Trouble de l usage avec ou sans substances Dépendance

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1 Option psychologie clinique Mme Amélie Dentz Trouble de l usage avec ou sans substances Dépendance On en parle pour tout trouble de l usage avec ou sans abus de substances. Elle n est pas liée à la quantité de substance consommée. Type de relation -incapacité de réduire sa consommation -une obligation comportementale Les signes de la dépendance : Une quantité et/ou durée de la prise plus importante que prévue, Incapacité de contrôler Augmentation du temps passé à se procurer, utiliser ou récupérer des effets. Conséquence sur activités (sociales, professionnelles, loisirs) réduites. Poursuite de l utilisation malgré un problème physiologique, physique. Les signes de tolérances et de sevrage sont des critères de dépendance. Tolérance : augmentation de la quantité nécessaire pour obtenir le même effet ou effet réduit si on garde la même dose. Des signes de sevrage : lors d un sevrage complet ou partiel -consommer pour éviter les symptômes de sevrage. Ex : jeu pathologique, nervosité et impulsions. Ex : alcool. Tremblements, anxiété, agitation, dépression nerveuse, nausées, malaise. Entre 6 à 48 heures après un sevrage Se dissipe entre 2 à 5 jours. Complications : crise toxico-chimiques Crises : contorsion au niveau des mouvements DSM-V Réalisé à partir de entretiens. Association A.P. Trouble de l usage avec ou sans substance (Substance Use Disorder). Remplace le terme de dépendance ou d addiction. Critère important de «craving» : désir impétueux de consommer. Début intégration trouble de l usage sans substance Dans le futur, une même catégorie pour les troubles liés aux substances et sans substance. Quels sont les troubles classés dans le DSMV? Substance-related Substance-Related Disorders Alcohol-Related Disorders Cafeine-Related Disorders

2 Cannabis-RD Particular marijuana Hallucinogen-RD Inhalant : troubles liés à l utilisation des solvants volatiles EX. hydrocarbures comme le toluène ou l essence Opioid Related Disorders Dérivé de l opium (morphine, codéine) Sedative, Hypnotic or Anxiolytiques TobacoRD Other SRD Non substance RD comme le gambling (jeu pathologique) 4 catégories Dépresseurs : alcool, sédatif, hypnotique, solvant volatile Stimulant : nicotine, cocaïne, amphétamine, ecstasy Opicide : morphine, héroïne Hallucinogène : LSD Par rapport au DSM IV : Début d une classification des troubles de l usage sans substance : Seulement le jeu pathologique Pas assez de recherche pour Internet, jeu vidéo, sexe, travail, achat compulsif 11 critères du DSM-V : Il faut que cela ait lieu durant 12 mois continu. Trouble de l usage Altération significative du fonctionnement Souffrance significative 1. La substance objet de l usage est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu. 2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux pour dominer ou contrôler l utilisation de cette substance. 3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, utiliser la substance objet de l usage ou récupérer de ses effets. 4. Il existe une envie intense de consommer la substance. 5. Utilisation répétée de la substance objet de l usage, incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l école, ou à la maison. 6. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents causés ou exacerbés par les effets de la substance. 7. Abandon des activités importantes. 8. Consommation dans des situations dangereuses. 9. On continue à consommer même si l on sait que l on a un problème psychologique ou physique important causé ou exacerbé par la substance. 10. Il existe une tolérance définie par l un des symptômes suivants :

3 - Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet désiré. - Effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de la substance 11. Il existe un sevrage caractérisé par l une ou l autre des manifestations suivantes : -syndrome de sevrage caractérisé à la substance -la substance (ou une substance proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage Résultats 7/11 : trouble sévère A partir de 5/11 : trouble modéré 2/11 trouble léger Rémission Rémission précoce : pas de critères depuis au moins trois mois, mais moins de 12 mois. Rémission prolongée (pas de critère depuis au moins 12 mois, sauf le critère craving. A préciser : l accès à la substance objet de l usage limité par l environnement (par exemple séjour à l hôpital) Ou traitement de substitution ex : patch. Autre classification CIM 10 Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. OMS Troubles mentaux classés F (F10-F19) : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives Polyconsommation Choix des substances Dans l alcool : incapable de réduire la prise, oppression, tolérance, perte de contrôle, incapable de réduire la consommation Dans la CIM 10 : troubles mentaux et du comportement liés à l utilisation de substances psychoactives Troubles variés Tous liés à l utilisation d une ou de plusieurs substances psychoactives prescrites ou non par un médecin) Troubles liés à l utilisation de substances multiples Le troisième caractère : la substance ex. F12 cannabis Le quatrième caractère : les tableaux cliniques Diagnostic : Informations fournies par le sujet (analyse de sang, d urine) Des symptômes physiques et psychologiques Les signes et comportements cliniques Les drogues trouvées chez le patient Les renseignements de tierce personne

4 Tout cela ensemble permet d établir un diagnostic. Une intoxication Des conséquences nocives Une dépendance D autres troubles Intoxication aigüe : Des perturbations Conscience Cognitive Perceptive Affect Comportement Dissipe avec le temps Complications possibles. Ex : les convulsions. Utilisation nocive pour la santé Fatigue chronique, dépression, hépatite, abus d une substance psychoactive Syndromes de dépendance : Comportementaux Cognitifs Physiologiques Une consommation répétée Un désir puissant de prise Une difficulté à contrôler Poursuite de la consommation malgré des conséquences Troubles psychotiques liés à la prise de substance : -phénomène psychotiques survenant durant ou immédiatement après la consommation d une substance -hallucinations -une distorsion des perceptions -idées délirantes -perturbations psychomotrices (agitation ou stupeur) -affect anormaux Syndrome amnésique Troubles chroniques de la mémoire (faits récents et anciens) Perturbations de la perception du temps et de la chronologie des événements (Fini pour la CIM10) Eléments communs aux troubles de l usage Notion de plaisir et de récompense

5 Apprentissage Conditionnement Le circuit de la récompense Connections nerveuses : groupes de neurones Zones de cerveau communiquent (aire segmentale ventrale, et noyau accumbens) le messager chimique est le neurotransmetteur dopamine. Communication entre neurones. Libération de la dopamine au niveau des synapses. Ex : la cocaïne, augmentation de la dopamine au niveau du noyau accumbens (motivation et renforcement du comportement) Le noyau accumbens, est un ensemble de neurones situés à l'intérieur de la zone corticale prosencéphale. Il semble qu'il joue un rôle important dans le système de récompense, le rire, le plaisir, l'assuétude (accoutumance, dépendance ("addiction")), la peur et l'effet placebo. Motivation Le trouble de l usage active les systèmes motivationnels du cerveau normalement activé pour des besoins primaires : manger, boire, activité sexuelle. L objet de l usage, stimuli associés, devient biologiquement nécessaire. Répétition de l exposition, association est renforcée et génère une réponse comportementale neurochimique de plus en plus forte. Plus on en reprend, plus on a besoin d alcool. Apprentissage contexte Apprentissage associatif (personnage ou environnement associé à l objet de l usage), désir impérieux après une période d abstinence. C est pourquoi des personnes sevrées peuvent rechuter selon le contexte. Résumé : Le système de récompense va générer un apprentissage par association et comme le comportement entraîne une conséquence positive, on a envie de le répéter. Ex : un individu achète un gâteau, qu il apprécie. Cela active son système de récompense, Par apprentissage, on garde en mémoire la conséquence positive du comportement qu il reproduira. Agit sur les processus motivationnels. Commun aux troubles de l usage Forte comorbidités : cooccurrence (En psychiatrie, la comorbidité est la présence simultanée de plusieurs diagnostics. Elle n'implique pas nécessairement la présence de multiples maladies, mais l'impossibilité d'émettre un seul diagnostic.) -50% trouble mental trouble de l usage On a 4,5 fois de risque plus élevé d avoir un trouble de l usage si l on a déjà trouble mental. Comorbidité entre troubles de l usage : Troubles alimentaires Jeu pathologique

6 Trouble des conduites Dépression Anxiété trouble du déficit de l attention avec ou sans hyperactivité POURQUOI? Cela implique des zones similaires dans le cerveau. Trouble de l usage car trouble mental comme la dépression. Mais le trouble de l usage peut accélérer la survenue d un trouble mental (ex : cocaïne donc symptôme psychotique) Le sevrage peut également entraîner des modifications d humeur, qui conduisent à la dépression. Egalement commun aux troubles de l usage : Altération cognitive (inhibition, mémoire, prise de décision, anticipation, planification, raisonnement) OMS (2004) Facteurs de risque Environnementaux, facilité de se procurer la substance, pauvreté, changement sociaux, influence de la culture des pairs, normes et attitudes culturelles, politiques Facteurs individuels Prédisposition génétique possible, maltraitance pendant l enfance, troubles de la personnalité, personnalité dépendante, structure familiale perturbée, mauvais résultats scolaires, exclusion sociale, dépression et comportement suicidaire Difficulté d inhibition, impulsivité, faible tolérance au stress, faible estime de soi, isolement, inactivité Traits de personnalité : Recherche de sensation, nouveauté, forte impulsivité, décision rapide, manque de planification, anticipation, névrosisme (=Prédisposition d'un individu à ressentir des émotions négatives. Une personne ayant un névrosisme important est facilement encline à la colère, à l anxiété ou encore à la dépression. ), introversion, alexithymie (difficulté pour communiquer verbalement les émotions et discours répétitif) recoder, exprimer des émotions, hostilité, trouble du comportement, attention, persistance persévérance ou comportement en dépit de la frustration ou fatigue. Hérédité La cocaïne ou stimulants (70%), alcool ou tabac (60%, hallucinogènes (40% d hérédité) La part génétique est associée à des sous-groupes : Age de début précoce avant 20 ans Sévérité Une tolérance initiale à l alcool Des traits psychopathiques associés Recherche de sensation : besoin nouveauté, se lasse vite Dans ce cas, héritabilité estimée à 88%. L environnement peut favoriser ou réprimer une vulnérabilité génétique.

7 Les règles morales et religieuses familiales Un climat familial Facteur de protection : Famille, définition de règle claire, support familial, expression des émotions, cohésion familiale, adaptabilité Facteur protecteur OMS : environnement (situation économique, maîtrise des situations, soutien social, intégration sociale, événements positifs de la vie) Facteurs protecteurs individuels (surmonter les difficulté, efficacité personnelle, perception des risques, optimisme, comportements favorables à la santé, résister à la pression sociale) Rapport de l OMS substance abuse publications neuroscience. Cours du 23/09/2014 Trouble de l usage : la semaine dernière, nous avions étudié cela avec deux manuels (DSM5 et CIM10) Substances psychoactives Notion d évitement (on en consomme pour s empêcher de penser à quelque chose de désagréable. Cela peut être lié aux rapports sociaux (on se sent désinhibé). On va trouver une perturbation du fonctionnement cérébral. Circuit de la récompense. IMPACTS : L abus va avoir un impact sur la perception (visuelle ou auditive). Au niveau cognitif, aura un impact sur la mémoire (difficulté à retenir de nouvelles informations) Aura aussi un impact sur l émotion. Aussi sur la motivation (on a envie de consommer la substance, on est motivé pour cela, et on se démotive pour d autres activités). On a des données différentes selon les pays. Les comparaisons sont difficiles, les critères sont différents. Les résultats sont difficiles à comparer, les questions posées dans les études sont différentes). Le moyen pour comparer, va être de s appuyer sur les données de l OMS : même méthodologie Pays les plus consommateurs en matière de substances psychoactives : Ukraine (6,5%) Etats-Unis (4%) Pays-Bas (3%) France 12 ème position (0,7%)

8 La consommation peut-elle varier selon le sexe? Oui. Risque est plus bas chez la femme, mais tend d être moins important pour la tranche ans. Là, la consommation commence à se rapprocher entre hommes et femmes, surtout en Europe, Japon et Chine pour l alcool. Dans une moindre mesure pour le Cannabis. Augmentation du nombre de consultations pour troubles de l usage. Polyconsommation : étude de cas Livre psychopathologie des addictions : 12 cas cliniques. Addictions et dépression : le double diagnostic. Cas de Melle S. Il faut savoir répertorier le motif de la consultation, les troubles mentaux associés, la consommation, le motif de la consommation, le facteur risque (famille ou social, travail ) Description clinique : exemple : tremblements, se gratte etc Motif consultation : symptômes de sevrage, dépression. Sa demande concerne un sevrage héroïne et alcool Troubles mentaux associés : dépression réactionnaire, suite à échec du CAP, départ du conjoint, décès de la mère Consommation : commence tôt, dès 14 ans, tabac, alcool, cannabis, médication (héroïne à 25 ans) un paquet de cigarette par jour, alcool parfois, cannabis début de soirée ou matin, médicament (accès facile) Motif consommation : Pour diminuer les émotions négatives qu elle ressent. Envie irrésistible de consommer, aussi pour s évader, se relaxer, pour dormir (médicament), pour éviter des pensées négatives, combattre l anxiété et augmenter l estime de soi. Facteur risque : famille environnement familial «insécure», antécédents alcooliques, problème de communication, violence, grands-parents et parents se battent. Facteur risque social, travail, célibataire, frère distant, a quand même une amie, échec scolaire avant CAP, travail précaire (petits boulots, AAH, est sous curatelle) Description clinique : signe de dépression, visage figé, dos courbe, mains crispées, tremblement, peut-être lié au sevrage. BILAN : début de consommation festive mais vulnérabilité individuelle. Fonctionnement intellectuel dans la moyenne. Attention, peut-être idées suicidaires. Entretien avec la patiente : Anamnèse Information santé : quel est le produit consommé? Evaluation questionnaire, évaluation intellectuel, projectif. Attention, certains patients mentent.

9 Données de l HAS et OFDT importantes pour faire des études Qu est-ce que la polyconsommation? Def : Au moins deux substances de façon simultanée ou rapprochée, pour au moins l une de ces substances, la conduite doit être d un usage nocif ou de dépendance. Association à des troubles de l usage sans substance possible. Usage concomitant : c est consommer plusieurs produits à une même occasion. (On boit de la bière et on fume). N inclut pas la dépendance. En épidémiologie, la prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné. Pour une affection donnée. Prévalence de la polyconsommation : 15% de la population des ans. Polyconsommation prévalence (en France) ans (11%) ans (9%) 65 ans (5%) En France, on consomme le plus souvent ensemble l alcool et le tabac pour un usage concomitant. (5,9%) Ensuite, c est le tabac et le cannabis (1,6%). La tranche d âge la plus touchée c est les ans (11,6%) Troisième, encore plus rare, c est l alcool et cannabis (0,1%) Tabac, alcool, cannabis (0,7%) Polyconsommation incluant le cannabis est très rare au-delà de 34 ans. Le cannabis est plus lié à l ecstasy (51%). En France : Association chez les femmes de l alcool/tabac est en légère diminution, alors que le tabac/cannabis est en augmentation. Association chez les hommes de l alcool-tabac et alcool/tabac/cannabis augmente, alors que le tabac/cannabis baisse. Adolescents : facteur risque Absentéisme scolaire. On préconise dans ce cas des thérapies familiales pour l aider à s en sortir. Il faut aller chercher les implications sociales et les comorbidités connues et en rechercher d autres. Entretien

10 Recommandations : ne jamais refuser la prise en charge de l usage problématique d une seule SPA (substance psychoactive). Interventions privilégiées : de type pluridisciplinaire interventions psychologiques, psychiatrie, psychothérapiques, socio-éducatif, association entraide ou groupe de parole Cas sévère : traitements résidentiels sur plusieurs mois (hospitalisation). Population sensible : -femmes enceintes, prendre en charge la femme dès le début de la grossesse, après le départ de la maternité, projet de soin pour la femme et l enfant. -Egalement les personnes âgées. Compliqué car c est tabou. Il peut y avoir des troubles associés, comme la dépression, l isolement, la vie en institution, perte des liens familiaux, les médicaments. -Egalement les sportifs (produits dopants ) -Population carcérale Exemple de questionnaire que l on peut utiliser questionnaire ADOSPA Usage nocif de substances psychoactives chez l adolescent. Auto-questionnaire, rapide (1mn), réponse par oui ou non, score supérieur ou égal à 2 = risque modéré, 3 ou plus = risque élevé. Exemples de questions : «Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (auto, moto, scooter) conduit par quelqu un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé(e)?» «Utilisez-vous de l alcool ou d autres drogues pour vous détendre, vous sentir mieux ou tenir le coup?» «Avez-vous oublié des choses que vous deviez faire (ou fait des choses que vous n auriez pas faites) quand vous utilisez de l alcool ou d autres drogues?» «Consommez-vous de l alcool et d autres drogues quand vous êtes seul(e)?» «Avez-vous déjà eu des problèmes en consommant de l alcool ou d autres drogues?» «Vos amis ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d autres drogues? Cours du 30/09/2014 Que se passe-t-il quand on boit? Quelle est la consommation à risque? PLAN du cours : Facteurs de risque Décès Fonction cognitive Ivresse Binge Drinking ALCOOL

11 Population sensible DSMV Deux questionnaires Traitements Molécule chimique : éthanol (alcool éthylique est un psychotrope) Un psychotrope est une substance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux, sans préjuger de sa capacité à induire des phénomènes de dépendance, ni de son éventuelle toxicité 1. En altérant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la conscience (états modifiés de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et comportementales. L alcool pénètre d abord dans la muqueuse buccale, œsophage, intestin et intestin grêle. Il passe directement dans le sang et il est éliminé à 95% par le foie, et dans l urine à 5%. Qu est-ce qui accélère le passage dans le sang? La chaleur, le gaz carbonique, le sucre, la vitesse d absorption, (cf. «eating is cheating»), à jeun, l alcool circule plus vite dans le sang, les facteurs individuels (maladies, fatigue, poids et masse graisseuse et musculaire). Consommation à risque 2 verres par jour en moyenne chez les femmes et 3 verres pour les hommes. 21 verres/ semaines pour les hommes et 14 verres par semaine pour les femmes ou bien une fois 4 verres. 3 types d usagers : Expérimentateurs (déjà essayé) Usagers réguliers (3 verres par semaine.) Usagers quotidiens Equivalences en verre : Un verre standard Une chope de bière à 5) (25cl) = une coupe de champagne à 12 (10cl) = un verre de vin à 12 (cl) = un verre de whisky à 40 (13cl) Mais le verre est plus important à la maison, chez des amis qu au restaurant. Où la personne a-t-elle consommé? Précision pour les cocktails ou le whisky, le goût est dilué mais pas l alcool. Les bières n ont pas le même taux d alcool. Certaines sont à 2 ou 3 et d autres jusqu à 65 Calcul du taux d alcoolémie

12 Alcool pur ingéré (en gramme) / poids x coefficient de diffusion Coefficient de diffusion est à 0,7 pour un homme et 0,6 pour une femme. En fonction de cela, on détermine le taux d alcoolémie (de 0,1 à max 5g.) 5g = coma et mort Une bouteille de vin qui contient 72 g d alcool pour une femme de 50 kg, bu en deux heures, cela donne 2,25 g/litre dans le sang. Il lui faudra 11 heures pour revenir à 0,5 g/l et 15 heures pour avoir évacué tout l alcool. Idées reçues sur le taux d alcoolémie. Le café ou la douche froide. Le seul moyen, c est d attendre l évacuation. Pourquoi boit-on? - Pour se relaxer, pour apaiser une tension, le stress quotidien, pour se désinhiber dans une soirée, cela a un effet sur la souffrance psychologique et éprouver un sentiment de toute puissance. - Dans le cas de douleurs chroniques, (fibromyalgie, arthrose ) - Pour des notions de plaisir, prise de risque, recherche de sensations et transgresser des interdits. En France, c est la substance la plus consommée en France en matière de substance psychoactive. Il y a 6,4 millions d usagers quotidiens. Avant, il existait une forte consommation de vin de table et légère baisse de la bière. Toujours autant de consommation pour les spiritueux. 5 ème pays européen en terme de consommation. Parmi les facteurs à risque : Les jeunes actifs ont tendance à consommer davantage que les étudiants. Le chômage Les ans, épisode dépressif majeur peut être un facteur de précipitation. Tentative de suicide et personne bipolaires (oscillation entre différents états : dépression et maniaque) Chez les ans, côté anxiolytiques de l alcool. Phobie, trouble panique. Suicide : 10-15% des suicides sont pratiqués sous alcool. Isolement social, et troubles mentaux associés (dépression) Personnalité antisociale (mépris, transgression) Personnalité antisociale : elle a des comportements qui enfreignent la loi, elle trompe autrui de manière intentionnelle, avec de la manipulation, une préoccupation pour autrui est réduite. Trouble des conduites ou un TOP (trouble oppositionnel et provocation) avant 15 ans. On peut poser ce diagnostic chez les adultes. Manque d empathie, difficulté de se mettre à la place d autrui, difficulté à être responsable, et beaucoup d impulsivité et beaucoup de recherche de sensations.

13 Répartition de la consommation d alcool dépend de beaucoup de facteurs. Chez les jeunes, plus de consommation dans les pays de la Loire, par exemple. Si la variable est ivresse répétée : très important en Bretagne. La prévalence (pourcentage maladie) 10% usage problématique 15% hommes vs 5% pour les femmes et 4-5 % alcoolo-dépendants Hospitalisation en 2007 : séjours Décès : sur l ensemble des décès en France, 7 % sont liés à l alcool, 3 ème position en terme de mortalité, complications/an et 30% décès accident de la route ( )- 0,20g/l -travail (10-20%) -Accidents domestiques (20%) Délits et violences Délits et crimes : 40% Violences conjugales : 30% Complications possibles Cancers, cirrhose du foie et psychose alcoolique (3000 décès par an) Décès selon l âge et le sexe 1 personne sur deux va décéder avant 65 ans pour les alcooliques importants Diminue l espérance de vie de 10 à 15 ans, surtout chez l homme. Fonctionnement cognitif : 50 % des alcooliques vont avoir des troubles (mémoire, raisonnement, planification ) Cela peut s aggraver (syndrome de Wernicke et de Korsakoff), liés à une carence en thiamine (vitamines B1) Syndrome de Wernicke : trouble oculaire, trouble cognitif, altération de la conscience, trouble moteur (titube, a du mal à marcher) Syndrome Korsakoff est un syndrome plus grave -L'amnésie antérograde est un trouble de la mémoire caractérisé par l'incapacité à se rappeler d'événements qui suivent le début de l'amnésie. L'amnésie antérograde se distingue de l'amnésie rétrograde, qui désigne l'incapacité à se rappeler des événements survenus avant le début de l'amnésie), - Désorientation spatio-temporelle (quel jour on est, où l on est), - parfois délire, parfois coma Ivresse : (video sur binge drinking et ivresse) Première ivresse : 14,9 ans chez les hommes 15,3 chez les femmes Au moins une fois dans leur vie pour les gens en général: 59,8%, environ 17 ans.

14 15 minutes entre le moment où l on boit et celui on l on mesure les effets. Binge drinking : consommer beaucoup d alcool en peu de temps. Faire cela régulièrement a des effets neurologiques. Phase de l ivresse : désinhibition, vomissement, endormissement progressif et phase de coma. Si coma position latérale de sécurité, afin qu elle ne ravale pas le vomis. Ivresse devient problématique quand elle se répète (10 ivresses/an). Cela concerne plus les hommes. Qu est-ce que l ivresse exactement? 3 phases : 1. Phase de l excitation, fonctionnement intellectuel renforcé, bien-être psychologique, on se sent désinhibé (ex : logorrhée, on parle beaucoup) Ensuite, changement d humeur, irritabilité 2. Phase de l ébriété troubles moteurs (maladresse), on devient obsessionnel, on a des difficultés d élocution, incohérence, instabilité émotionnelle on rit puis on pleure. 3. Parfois : paralysie, anesthésie, coma (différente intensité possible) Ivresse à risque si l on commence tôt, beaucoup d ivresses conduisent aussi à la dépendance. Être à jeun. Troubles organiques et mentaux accentuent encore les risques, froid ou chaleur (hydratation). Quand on est en sevrage, quand on est polyconsommateur ou lorsque l on prend des médicaments. Cours du 06/10/2014 Petit rappel avec questions sur le cours précédent : Consommation à risque : 2 verres pour les femmes et 3 verres pour les hommes Calcul du taux d alcoolémie? Pourquoi boit-on? Décès? Syndrome de Wernicke Syndrome de Korsakoff 3 phases de l ivresse? BINGE DRINKING C est le fait de consommer beaucoup d alcool en peu de temps. Ce n est pas un trouble mental, pas un diagnostic, c est un phénomène de société. Elle n est pas de l alcoolo-dépendance. Car elle peut se suivre d une période d abstinence. Critères : 5 consos rapides pour un homme et 4 pour une femme. En une fois : au moins 0,80g en deux heures, plus de trois fois sur les deux dernières semaines. Cela peut avoir des effets neurologiques importants si l on fait cela pendant plusieurs années, même si pas de dépendance. Seuil de risque? On n a pas assez d études. C est pourquoi il est conseillé aux femmes enceintes la tolérance et la recommandation alcool : 0.

15 Alcool chez les personnes âgées : Facile d accès. C est ce qui est le plus consommé par les aînés avec les benzodiazépines (anesthésiants). C est compliqué car c est tabou, caché. Paradoxe entre image de la sagesse, expérience, dignité et alcool. Elles en ont honte et ne vont pas demander de l aide. Personne âgée tolère moins l alcool, parfois elle a moins de tissu adipeux et moins de masse musculaire. Donc le taux d alcoolémie est plus élevé, l élimination est plus lente (foie, reins fonctionnent moins bien, donc mettent plus de temps à éliminer) Ils tolèrent moins car la maladie, les troubles du sommeil font qu ils sont moins tolérants à l alcool, et également l alimentation et les médicaments. Vin, bières : hausse de consommateurs réguliers et les dépendants sont en hausse chez les plus de 60 ans. Consommation à risque : Plus de 65 ans : 1 à 2 verres par jour pour les hommes et les femmes (21 verres/semaine), pas plus de 3 verres en une seule occasion, ans moins d un ou zéro verre. Pourquoi boivent-elles? Dernier plaisir, désir de mort inconscient (conduite presque suicidaire avec l alcool), si l alcool est présent depuis longtemps, que faire? Changement des habitudes quotidiennes. Le deuil, la solitude, l isolement : difficulté à le gérer, donc on boit. Ce qui est difficile, c est qu elles ne vont pas demander de l aide. Elles viennent consulter, mais pour d autres raisons (chute, malaise, trouble de l humeur, conscience?) Ou bien pour intoxication. On en doute car les conséquences sont faibles : pas de travail, peu de famille, les quantités sont faibles, les critères de dépendance sont non-présents. Critères du DSM-5 : Alcohol Intoxication : Chez les ans survenue de l intoxication arrive au moins par an. 44% en fin d étude, 70% au lycée. Cela induit des changements comportementaux et psychologiques (humeur ) Difficulté motrice, d élocution, nausée, maux de tête, mouvements involontaires Au niveau cognitif : difficultés à se concentrer, trouble de la mémoire, perte de conscience, distorsion du jugement, comportement sexuel à risque, changement d humeur, comas. Traitement en urgence, ils viennent car ils viennent d avoir un accident ou un trouble chronique. Alcohol Withdrawal (sevrage) Syndrome de sevrage chez 50% des dépendants

16 Présence de délire associé ou non? Delirium Symptômes mineurs de 6 à 12 heures après la prise d alcool. Etat de stupeur, anxiété, agitation et vomissement. Ce sont les premiers symptômes qui apparaissent. Craving. On peut également avoir des maux de tête, de la sueur, des palpitations, de l anorexie de la dépression, du craving (désir impérieux de consommer). C est ce désir qui est très important dans le sevrage. Il faut avoir au moins 2 symptômes : Répercussion : souffrance, sociale, professions, loisir : Arrêt de l alcool, mais par d autres troubles mentaux ou autres substances. Delirium associé, s il y a hallucination (c est un cas sur 20), elles apparaissent 24 à 48 heures après la consommation d alcool, et delirium tremens (48 à 72 heures) Si on arrête soudainement, le syndrome de sevrage peut mal se passer, si l on réduit la consommation trop rapidement, si l on ne mange pas assez, si l on a un traumatisme crânien, une maladie, infection. Des patients viennent pour autre chose, ils sont hospitalisés et souffrent d un symptôme de sevrage. Donc il faut gérer le symptôme de sevrage Alcohol-Induced Persisting Dementia On boit régulièrement pendant une longue période et la prise d alcool va perturber le fonctionnement cognitif (planification, pensée, jugement). On retrouve les deux syndromes Wernicke-Korsakoff. C est difficile de déterminer si c est dû à l alcool. Difficile d apprendre de nouvelles informations, confusion mentale, problème de langage et apraxie, (incapacité à effectuer un mouvement, on ne sait plus quel est le but d un mouvement (faire ses lacets)) On ne reconnaît plus un objet, on est désorienté, on souffre d agitation et de paranoïa, des troubles oculaires, changements d humeur et de personnalité, peur d être seul, ce qui est important, c est les troubles de la mémoire et tout ce qui y est attaché. Ce type de démence est lié à une carence en vitamine B1 (thiamine), fonctionnement cérébral, c est grave et cela peut se poursuivre plusieurs années Alcohol-Induced Persisting Amnestic Trouble important, qui concerne les plus de 40 ans, quand c est un alcoolisme prolongé. Trouble transitoire de la mémoire chez les plus de 50 ans. Demande des proches. Elles disent qu elles sont malades, mais elles ont du mal à ressentir de l émotion, elles sont détachées de ce trouble. On retrouve des changements de personnalité, de l apathie (indifférence à l envie, la motivation, l émotion), confabulation (Trouble de la mémoire se manifestant comme une fabulation dite «compensatrice» des lacunes amnésiques intéressant surtout le

17 présent ou le passé récent, lors des amnésies globales du type syndrome de Korsakov, on prend des événements pour des autres), on a des amnésies transitoires (épisodes soudains et courts) Alcohol-Induced-Psychotic Disorder With delusions Psychose : induite par périodes d intoxication ou de sevrage avec ou sans delirium tremens Arrêt abstinence on distingue par exemple la schizophrénie : -dépression, anxiété, insight. C est l alcool qui présente cela. (Par rapport à des patients qui sont simplement psychotiques) Cela peut être l intoxication qui va induire un délire transitoire dans ce diagnostic. On peut avoir des épisodes courts et rapides (minutes, heure). Ou de l amnésie. Délire possible sans ou avec hallucination 0,6 à 0,7 % des personnes qui s alcoolisent vont avoir des hallucinations. Pookala S.Bhat, VSSR Ryali, [ ], and Ankit Singal Etude de cas : Homme de 43 ans, ancien soldat, vient consulter en Son service demande une évaluation psychiatrique : parle seul, ne dort pas et consomme de l alcool (1984). Syndrome de sevrage. Il a commencé à boire beaucoup en 1996 (36cl de rhum par jour). Il est à 76g/l en 10 heures. A quel état d ivresse est-il? (entre titube et boit rouge) Son temps de réaction est de plus en plus lent, son temps de réaction diminue. En 2004, sa consommation double, il en est à 60cl. Quasiment une bouteille de rhum. Il est à 3,3 g en 6 heures, 2,73 g/l en 10 heures. Quel état d ivresse? Il a toujours de l alcool dans le sang. Beaucoup de mal à éliminer. Incapable de coordonner ses mouvements de conduite. C est sa famille qui décide d en parler. Il parle à lui-même, il ne prend plus soin de lui, il est irritable, entend des voix de membres de sa famille même quand il est seul. Sentiment très fort de persécution. Au début, sa réaction est agressive, il répond aux voix qu il entend, puis il arrête. Il pense que quelqu un lui touche les parties génitales. Il arrête de travailler, a un comportement sexuel à risque. Pas d antécédent familial, ni histoire. Il se sent de plus en plus déprimé, dépression, perte de la capacité à ressentir des émotions positives = anhédonie, intérêt Alcohol-Induced Mood Disorder Troubles de l humeur induits par l alcool. On peut trouver des patients qui souffrent de dépression ou des phases maniaques où il est très joyeux, ou bien quelqu un qui présente les deux. Dépression : perte de plaisir, anhédonie, intérêt Troubles de l humeur concerne 80 % des personnes qui commencent ce traitement. Sevrage : changement d humeur, mais là, c est très fort. Gros troubles de l humeur, grosses mélancolie ou alors très contents.

18 Il faut dans ce cas faire très attention au suicide, quand il y a alternance des deux états. La personne s épuise. Quand on arrête de boire, on arrête d avoir ce genre de troubles de l humeur. Ces troubles n étaient pas présents avant l intoxication ou le sevrage Alcohol-Induced-Anxiety Disorder Troubles anxieux. Même à faible dose, un verre a un effet anxiolytique. 98% des cas les patients sont très anxieux. Vrais symptômes d anxiété, plus importants que pour l intoxication, le sevrage. L anxiété ne doit pas être présente avant la consommation d alcool. Crise de panique, phobie, on n arrive plus à voir des gens. Pour que ces symptômes soient posés, il faut qu ils n aient pas été là avant (Important!). Etat de stress post-traumatiques (ESPT): comme beaucoup de militaires par exemple. 28% des personnes qui ont vécu les attentats du 11 septembre 2001 en sont victimes. Pour les ¾ des vétérans de la guerre du Vietnam. L ESPT va être lié à l alcool. On observe la conduite défensive de l alcool dans le cas d un stress post-traumatique. Parfois, la dépendance ou l abus existait déjà et l EPST va l aggraver Alcohol-Induced Sexual Dysfunction Trouble de la sexualité. Même une faible dose d alcool entraîne une excitation sexuelle. On observe chez les patients un trouble de l excitation, du désir, de l orgasme, une douleur sexuelle, un conflit interpersonnel. Plus de comportement sexuel à risque Alcohol Induced Sleep Disorder L alcool peut fonctionner comme un sédatif, un endormissement. Mais il peut y avoir des cauchemars, un sommeil non réparateur. Les rêves sont très réels, le sommeil est fragmenté, saccadé. Quand il y a abstinence, il y a une baisse des troubles du sommeil. Cela peut apparaître pendant le sevrage, continuer plusieurs mois, un an après le sevrage, mais normalement cela baisse avec le sevrage Alcohol-related-Disorder Not Otherwise Specified Troubles non spécifiés Questionnaire CAGE-DATA : 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? 3. Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop? 4. Avez-vous déjà eu besoin d alcool dès le matin?

19 Si le patient répond ou à 2/4 des questions, il présente un trouble. Cours du 14/10/2014 (Suite alcool) Questionnaire AUDIT (Alcohol use disorder test) 1. Fréquence de consommation? (jamais, une fois par mois ou moins, 2 à 4 fois par mois, 2 à 3 fois par semaine, au moins 4 fois par semaine. La cotation se fait en 1,2,3,4) 2. Pour un jour type, combien de verres allez-vous boire? (3 ou 4, 5 ou 6, 7 ou 8, 10 ou plus. Alcoolo-dépendance importante à partir de 7 ou 8) 3. A quelle fréquence allez-vous boire beaucoup (6 verres) lors d une occasion particulière? (jamais, moins d une fois par mois, deux fois par mois, une fois par semaine, tous les jours ou presque) 4. Au cours de l année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n étiez plus capable de vous arrêter une fois que vous aviez commencé? (jamais, moins d une fois par mois, une fois par mois, une fois par semaine, tous les jours ou presque). 5. Au cours de l année écoulée, combien de fois votre consommation d alcool vous a-telle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous? (jamais, moins d une fois par mois, une fois par mois une fois par semaine, tous les jours ou presque) 6. Au cours de l année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille? 7. Au cours de l année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu? 8. Au cours de l année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu? 9. Avez-vous été blessé ou quelqu un d autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu? (Non, oui, mais pas au cours de l année écoulée, oui, au cours de l année) 10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s est-il inquiété de votre consommation d alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez? (Non, oui, oui, mais pas au cours de l année écoulée) Cotation : > ou = à 8 points pour un homme (7 pour une femme) = risque de mésusage >Ou = 12 pour un homme (11 pour une femme) = dépendance à l alcool. Traitement Médication (substitut de traitement) Psychothérapies, Thérapies cognitives et comportementales, entretien motivationnel Implication des proches Association de patient. Cas VIDEO

20 Traits de personnalité de cette dame Hyperémotivité, difficulté à décider, ressentir et gérer des émotions. Raisons de l alcoolisation Pouvoir anesthésiant, pour calmer les émotions négatives, combler un vide. Elle plane quand elle boit, au départ, c est quelque chose de festif. Situation professionnelle Au début, elle n aime pas son travail. Elle boit depuis 5 ans. Famille? Elle divorce de son mari au bout de 3 mois d abstinence. Il constitue une menace de sobriété. Après 23 ans de vie commune. Elle a deux personnes importantes dans sa vie, qui sont un support : son fils et son parrain Enfance? On en sait peu sur son enfance. On s occupe peu d elle. Difficulté à gérer la réalité, les émotions pendant l enfance. Symptômes passés? Gueule de bois le matin, transformations corporelles (visage bouffi, yeux congestionnés), passe beaucoup de temps à vomir, beaucoup de honte. Symptômes de sevrage? Crises d hypoglycémie. Avait très froid. Malaise physique, perte de poids (15 kg) Après deux mois elle voit des effets positifs du sevrage, des yeux : au bout de 2 mois. Après 4 mois, elle reprend une activité physique. Quels sont les rechutes possibles? Complication amoureuse, rechute possible. Elle a eu envie de boire. A encore du mal à gérer ses émotions. Elle a appelé son parrain (support social) pour l aider. Que lui a-t-on proposé en matière de traitement? Lecture presque compulsive, coaching personnel, l écriture. Elle dit à 5 mois d abstinence qu elle voudrait entreprendre une psychothérapie. Etude de cas : Madame T.

21 Milieu familial dans lequel l alcool est important. Parents meurent quand elle a 13 ans. A été avec un mari souvent absent. Ne trouve pas sa place dans son foyer. Quand enfants ont quitté le foyer, elle se sent abandonnée quand son mari travaille. Consommation : ½ bouteille de whisky et une bouteille de vin par jour. Famille : dès son enfance. Ivresse festive à 15 ans et après lors des soirées avec ses amis. 18 ans de mariage et trois enfants. Elle souffre de solitude et elle est au foyer. Sans enfants, plus d occupation. Désinhibition sociale. Boit pour chasser les idées noires qui lui viennent. Souffre de dépression. Etude de cas : Monsieur S. A connu plusieurs hospitalisations depuis 18 ans. Antécédents de troubles psychiatriques importants et de troubles de l humeur. Dépression. Perte de volonté, de désir, d envie. Diagnostic principal : troubles de l humeur. Symptômes principaux : idées noires, suicide, angoisse, accès de violence. Les parents sont décédés tous deux à cause de l alcoolisme. Un mariage, divorce, 2 ans plus tard, un second mariage duquel il a un fils. Consommation : 15 bières et 1 à 2 litres de vin par jour + 2 paquets de cigarettes par jour. Maintient malgré tout un travail. Pourquoi boit-il? Pour contrer la dépression. Cela lui évite de penser et de se laisser aller aux idées noires. Incohérence : son comportement avec sa femme. Il l aide à avoir un appartement avec son fils, et il le lui reproche. Difficultés à le traiter car il souffrait déjà de troubles de l humeur. Il ne pourra jamais arrêter de boire s il est dépressif. Diversité des addictions chez le sujet âgé. Etude de cas. Particularité : aucune conscience du trouble. 86 ans, Maire et Président de la fanfare Marié assez jeune. A beaucoup d enfants et petits-enfants. Support social important. On peut penser que l alcoolisme a augmenté avec le décès de sa femme. Chutes et perte d équilibre. Est en dépression, plus envie de faire certaines choses, de moins en moins de motivation. Délaisse ses activités. Symptômes organiques : a des problèmes au foie. Pourquoi boit-il? Pour gérer sa vie sociale. Mais c est devenu une habitude, un trait de sa personnalité. 4 à 5 verres de vin/ chaque repas + apéritif midi et soir. Contre-indication avec les médicaments.

22 Il faut travailler les idées reçues en lien avec l alcool. Il pense que c est bon pour la santé. Difficulté : l entourage a du mal à y croire, même ses fils. Idée reçue : La perte de l équilibre est liée à l âge et non pas à l alcool. Cours du 21/10/2014 Le cannabis Description générale : c est une plante (Sativa, chanve indien). En Europe, on en trouve sous forme de résine, (shit ou haschich), principalement au Maroc. On en trouve également aux Etats-Unis, Mexique. On en consomme sous forme de joint (avec tabac) ou en huile que l on inhale (plus rare) ou space cakes ou en infusions (rare).on trouve également un cannabis de synthèse (Spice). Cannabis et médication En France, c est interdit, sauf pour le Marinol utilisé dans des cas de sclérose en plaques ou chimiothérapie. Aux Etats-Unis, c est plus fréquent. Principe actif : le Tétra hydrocannabinol. Plus la concentration est élevée en Tétra hydrocannabinol, plus la dépendance va être forte. C est lui qui va être à l origine de la dépendance (Ex : sinsemilla). Données de l OFDT pour les troubles de l usage. (Observatoire français des drogues et des toxicomanies.) Législation C est un stupéfiant et il est interdit. Donc cela diffère en matière de consommation par rapport à l alcool. 40% de l herbe, 12% produite en France. On note usagers qui consomment chez eux. (Mais il est difficile d avoir des données légales car c est interdit) personnes feraient de la cannabiculture. Afin d échapper au deal, à la répression. On voit de plus en plus des «cannabis social clubs» où l on trouve des informations concernant le cannabis, la culture, des conseils, des forums etc Quelle est la prévalence? C est le produit illicite le plus consommé en France (8,4% de la population). 12% d hommes et 5% femmes. Avec l âge, on a de moins en moins de consommation. Chez les ans, on a 9% avec un usage problématique. Chez les ans, on a 33% d expérimentateurs. Ce sont les naissances après 1976 principalement. Actuels : 3,8 millions de personnes Usage régulier : 1,2 millions. Généralement les hommes achètent et cultivent davantage que les femmes. En revanche, les femmes vont davantage en recevoir (cadeau, occasions festives). La prévalence est plus importante chez les chômeurs et les étudiants que chez les actifs. Les effets du cannabis :

23 Effet de relaxation, parfois effet de perception, parfois euphorique, également un apaisement, une somnolence. Symptômes physiques : malaise, tremblements, envie de vomir, état de confusion, de concentration, de mémoire immédiate, de réflexe. Cela a un effet anti-angoisse, mais cela peut paradoxalement créer de l angoisse par la suite. Usage problématique Autrement dit, les conséquences négatives sur la santé (sans être dans la dépendance). Troubles cognitifs, psychomoteurs (on a du mal à accélérer), respiratoires. Effet sur les relations sociales (on a moins envie de voir autrui), facteur d échec scolaire. Syndrome amotivationnel (on le retrouve dans plusieurs études), on observe une perte d envie, d énergie. Cela a donc des répercussions au niveau scolaire et professionnel (on perd l envie d aller à l école et au travail). On observe un retrait social. Le syndrome est proportionnel à la consommation. Cannabis : intoxication importante Troubles moteurs sont importants, troubles au niveau de l élocution, les yeux rouges, pupilles dilatées. Les effets sont réversibles. Si l on arrête de fumer durant quelques semaines, on a une diminution des effets. Cependant, à long terme, cela peut avoir un effet durable sur le fonctionnement cognitif. On trouve un lien entre la consommation de cannabis et des troubles anxieux. On peut également avoir des psychoses cannabiques (rare, mais cela arrive). Fumer du cannabis pourrait accélérer ou provoquer des troubles psychotiques (comme la schizophrénie ou les troubles anxieux tels que la dépression). Quels sont les risques pour la santé? 4 x plus de goudron que pour le tabac, il est pire d inhaler, les brûlures sont plus importantes lorsque l on inhale. Risques proches du tabac, risques du cancer, des poumons de la gorge, parfois cancer de la vessie, voies aérodigestives, bronchites chroniques, cela a un impact au niveau cardiaque, risque d hypertension, baisse le taux de fertilité. Egalement contreindications avec certaines contraceptions féminines, telles que la pilule, et risque relatifs à la périnatalité. La prise de cannabis n est pas mortelle, mais peut provoquer des accidents de la route. Facteurs de risque : La famille, les troubles mentaux peuvent augmenter les risques, les conduites à risque, telles que l impulsivité, le besoin de rechercher des sensations. Si l on présente un traumatisme, cela peut être un facteur de risque, comme l isolement social, ou la déscolarisation. Inactivité (recherche d emploi) ou la délinquance. Motifs : pourquoi consomme-t-on? C est parfois contradictoire et variable d un individu à un autre. On fume pour se relaxer et en même temps, c est un stimulant. Certains patients disent qu ils en consomment pour mieux dormir. Mais en même temps, ils sont dépendants au tabac. Ils comblent le manque du tabac et bénéficient de la propriété relaxante du cannabis.

24 Cela diminue l anxiété (même si, paradoxalement, cela peut induire l anxiété), cela peut avoir des effets antidouleur. Les gens vont se l auto-prescrire. Cela libère de la dopamine et cela induit au niveau du circuit de la récompense une sensation de plaisir. A la fin de l adolescence, et au début de l âge adulte, la consommation est observée, et en général cela ne perdure pas. La consommation est plus festive. Cela aide à la création artistique par exemple. Cela permet de se souvenir des expériences que l on a eues sous cannabis. Afin d éviter la morosité. Cela peut aider à mieux entendre des sons, pour un musicien. Cela permet de se déconnecter de la réalité. C est plus rapide que l alcool, en quelques minutes. Cela exerce un soulagement au niveau psychologique, l esprit flotte. Les effets au long terme : on devient plus solitaire, on en a besoin pour se détendre. Donc on arrive en retard, on renonce à aller en cours etc Reconnaissance du sevrage par le DSM-V Symptômes lorsqu on arrête de manière massive et prolongée - Irritabilité, colère, agressivité, - Nervosité, anxiété - Baisse d appétit ou perte de poids - Insomnie - Agitation - Effets au niveau de l humeur, de l appétit - Humeur dysphorique ou dépressive Symptômes somatiques entraînant une souffrance. Il faut qu il y ait au moins un des symptômes suivants : -Douleur épigastrique -Tremblements -Sueurs -Fièvre, frissons, céphalées (maux de tête) Pour que le sevrage soit diagnostiqué, il faut qu il y ait une altération au niveau social, professionnel, scolaire. Il faut qu il y ait une diminution au bout de 1,2, ou 3 semaines de ces symptômes physiques. En revanche, la dépendance psychologique va perdurer. Cannabis évaluation CAST Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé du cannabis? avant midi? lorsque vous étiez seul? jamais rarement De temps en temps Assez souvent Très souvent

25 Avez-vous eu des problèmes de mémoire dus à la consommation de cannabis? des amis ou membres de famille vous ont-ils dit que vous devriez réduire votre consommation? Avez-vous déjà essayé de réduire d arrêter votre consommation sans y arriver? Avez-vous eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, mauvais résultats à l école )? Prise en charge Consultations pour les jeunes consommateurs (CJC). Elles sont gratuites, anonymes. C est principalement pour le cannabis. Les Centres de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie en ambulatoire (CSAPA). On peut avoir un bilan et des informations. Des conseils sur la façon dont on peut réduire sa consommation. Seulement 11% des médecins généralistes vont effectuer un dépistage. Dans l avenir, il est conseillé de former les intervenants (médecins généralistes ou intervenants scolaires). Traitements motivationnels Thérapies cognito-comportementales, thérapie familiale brève, thérapie de groupe Pour un professionnel, il faut apprendre à conseiller et encourager le sevrage. Adapter le double sevrage (tabac et cannabis).

26 Etude de cas L impact du cannabis à l adolescence sur la transition psychotique de l adulte Emmanuel, 19 ans, motifs de consultations : -difficultés scolaires, depuis un an environ, redouble sa L2 d économie. A des visions étranges. Anamnèse : Bac 3 ans plus tôt, tout allait bien. Ses parents sont divorcés. Ils sont médecins. Son père présente des troubles bipolaires. Il a une sœur de 12 ans et deux demi-sœurs. Symptômes : - Psychotiques, tels que la désorganisation de la pensée, des angoisses persistantes - Isolement social important - Dépersonnalisation - Déréalisation - Distorsion perceptive au niveau du réel. (Tout cela peut faire penser à des troubles psychotiques, donc c est très délicat à mesurer) - Discours pauvre - Difficulté d introspection - Difficulté à exprimer des émotions - Dépression - Le patient est apragmatique (difficulté à prendre des décisions, à entreprendre des choses) Consommation, il fume depuis la seconde. C est quotidien depuis 2 ans. Il a déjà essayé d autres choses (champignons et ecstasy, qui provoquent également des hallucinations). Il a été hospitalisé pour un sevrage. A obtenu une médication thymorégulateur, antipsychotique. Quelques semaines plus tard : son état s améliore et le sujet reprend les études. Deux mois plus tard, le patient retourne aux urgences car il a des hallucinations. Rechute. Les symptômes sont des hallucinations acoustico-verbales et visuelles («Des formes passent devant moi et me gênent.»). Il a des délires de persécution. Il pense que l on essaie de nuire à sa personne. Symptômes : vol de la pensée, automatisme mental, c est-à-dire qu il a le sentiment qu on parle de lui, qu on le juge, qu on le menace et que lui ne peut rien contrôler. Il ne contrôle pas ses pensées ni ses émotions. Il a repris le cannabis et a arrêté le traitement de substitution car il ne sentait pas bien. 2 hospitalisations pour un sevrage au cannabis et un traitement antipsychotique. A sa sortie, il se sent mieux, même s il a encore quelques effractions psychotiques. Il va arrêter la substance pendant 3 mois. Traitement :

27 Entretien motivationnels. On travaille sur l estime de soi, sur la peur de la rechute et les idées associées. Il faut repérer, anticiper et gérer les symptômes. On ne sait pas si le cannabis aggrave ou est à l origine des symptômes psychotiques. Le patient a tout de suite eu un traitement antipsychotique. La complexité ici est de savoir s il s agit de l évolution d une psychose cannabique ou d un trouble psychotique. Type de travail que l on pourrait faire, c est travailler au niveau cognitif. Comment gère-t-il ses consommations? Comment peut-il exprimer ses émotions, identifier et déterminer les situations à risque? Il est nécessaire d identifier les symptômes de rechutes. Cours 7 : Héroïne L héro appartient à la famille des opiacés. C est le dérivé de l opium qui est le pavot. On extrait le latex du pavot qui est l opium (peut se consommer) A partir de l opium, on peut extraire la morphine qui agit comme analgésique (=anti douleur). On peut aussi extraire la codéine de l opium. A partir de la morphine, on peut synthétiser l héroïne (sous forme de poudre, de granule). L héro a différentes couleurs dues à la pureté (exemple couleur brune car elle est mélangée à la caféine) Les prix : 1 gramme pour 40 euros On consomme 0,75 à 1,25 grammes lors d une prise. En 1898, la compagnie pharmaceutique allemande Bayer commercialisait l héro pour des raisons médicales, pour traiter les gens contre leur dépendance à la morphine. On pensait aussi que ça pouvait soigner la tuberculose, que ça pouvait remplacer la morphine à cause des effets secondaires importants. On a fini par reconnaître l impact négatif de l héro (la dépendance) autour des années L interdiction totale a été faite en : 1956 aux USA 1963 en France L héro est reconnu comme un psychotrope (interdit), il y a plus d effet négatif et entraine une dépendance plus rapide et plus forte par rapport à la morphine. Prévalence : En 2010 : o personnes ont essayé au moins une fois dans leur vie (1,2% de la population des 18 à 64 ans). Par exemple lors d une fête. Genre : o 1,9% pour les hommes contre 0,6% des femmes qui auraient essayé une fois dans leur vie Il y a une légère augmentation des expérimentateurs :

28 o 0,7% en 2000, 0,8% en 2005 et 0,9% en 2011 Consommation : o Deux catégories principales sont créées à cause de la consommation : Consommation traditionnelle/régulière, concerne les hommes, se fait par injections, entre 35 et 50 ans. Les injections comportent des risques. On va proposer un traitement de substitution aux opiacés. Les symptômes de sevrage sont très douloureux. Ce sont des personnes qui ont une situation précaire. Consommation récréative/festive, concerne les jeunes (avant 35 ans), lors des raves techno par exemple, la motivation est pour se stimuler pendant une fête, l héro sera sniffée ou fumée, il n y a pas de dépendance. Cette consommation a augmenté peut-être à cause d une destigmatisation de l héro. Elle est associé à des polyconsommations comme le cannabis, le tabac, l alcool Les effets qui sont recherchés : Flash : plaisir intense qu on va ressentir, extase, bien-être extrême. Puis une phase de ralentissement moteur des gestes, état planant, où on rêve. Le flash dure peu de temps. Propriété analgésique (douleur), sédatif (sommeil). Extase Anxiolytique : effet sur l anxiété, ça la diminue Effet sur la dépression Si on l injecte, l effet va être immédiat Les symptômes : Effet sur le système respiratoire : on a du mal à respirer Effet sur la tension avec des baisses de tensions importantes Diminution du rythme cardiaque On fait de l hyperthermie Il y a une sécheresse buccale Vomissements Accélération ou amplification des crises d asthme Fièvres Effet au niveau de la peau avec des démangeaisons Effet sur la digestion avec des constipations Il y a aussi des rétentions urinaires Nausées, maux de tête Vertiges Myosis : rétrécissement au niveau de la pupille Sommeil : phase d insomnie Ralentissement moteur, temps de réaction plus faible Alimentation : on cesse de manger pendant une période ou on mange beaucoup en peu de temps Trouble du comportement sexuel, comportement à risque

29 Cognitif : altération du jugement (capacité à prendre une décision par exemple), temps de réactions très faibles, effet sur l humeur (avec des euphories, dysphories) En overdose pour l héro : Diminution voir arrêt respiratoire qui entraine un arrêt cardiaque donc un décès. L overdose : ça peut être une consommation très forte d héro une fois (après une période de sevrage par exemple) ou quand on rechute, quand on associe l héro à d autres substances comme l alcool ou quand on a des maladies organiques, des infections. En usage chronique : Obstruction, détérioration de la cloison nasale si l on sniffe. Rétention au niveau des reins Au niveau des muscles, on va en perdre Impact au niveau cérébral Lors du sevrage : Sevrage très douloureux. Le syndrome de sevrage débute au bout de 6h après la dernière prise, ça peut durer environ une semaine et c est très douloureux. Il y a des symptômes plus ou moins graves : bâillement, écoulement nasal, sudation, tremblement, trouble du sommeil (somnolence, période d insomnie), trouble alimentaire (perte d appétit, phase d hippophagie), il y a aussi des douleurs musculaires (courbatures par exemple), excitation de la personne qui n est pas habituelle, il y a des bouffées de chaleur, on régule mal notre température corporelle, on a des troubles respiratoires (mal à respirer, crise d asthme). Ainsi que des troubles cardiaques (mal au cœur, mauvaise régulation du rythme cardiaque), dilatation de la pupille, des troubles de l humeur (dépression, anxiété, irritable, nervosité). Au niveau psychologique, le sevrage peut prendre des années si on va dans un lieu où l on consommait, ou si l on croise qqn avec qui on consommait, ça va être dur de ne pas rechuter. Lors d une grossesse : Prématurité de l enfant. L enfant va être malnutri poids plus faible à la naissance, difficulté du développement de l enfant VIH : par injection, on a des risques de l avoir et donc transmissible à l enfant ainsi que les hépatites A la naissance : L enfant va présenter un syndrome de sevrage avec des troubles du sommeil, des troubles respiratoires, cardiaques, il peut être irritable, etc. il va pleurer, trembler, il sera hyperactif, il peut y avoir des vomissements, des troubles au niveau alimentaire. Les risques de l héroïne : En injection : risque de contamination d hépatite, de VIH On a fait des campagnes pour avoir des salles de consommation à moindre de risque : l idée est d avoir un contrôle sanitaire, les gens peuvent se piquer ici avec des

30 règles d hygiène pour éviter les contaminations. En France, ces salles ont été interdites en Traitements : Les gens vont consulter la première fois pour une consommation excessive, trois ans après le début de la consommation en moyenne. On va consulter dans les CAARUD (Centres d Accueil et d Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues), c est anonyme et gratuit. Il y a ce type d établissement partout en France. C est financé par l état grâce aux assurances maladies. Ces centres sont associatifs ou publiques. C est un lieu où on s informe grâce à des brochures, des conseils, etc. Mais aussi un lieu pour les premiers soins, on peut aussi se dépister (savoir si on est dépendant), des lieux de préventions. Les CSAPA (Centres de Soins d Accompagnement et de Prévention en Addictologie en ambulatoire). C est anonyme et gratuit, il y en a partout en France. Ici on a une équipe pluridisciplinaire, c est un endroit médico-social, ils peuvent être public ou associatif. Des lieux où on a des informations, on peut faire des bilans, il y a une première prise en charge médicale grâce à un médecin, prise en charge par des psychologues, par des assistances sociales. Pour se sevrer à l héro : o Souvent on propose une hospitalisation, ou se faire sevrer à domicile (en fonction du niveau de dépendance). o On propose aussi des foyers post-cure où on héberge les gens pendant plusieurs mois pour pas qu ils ne rechutent. Il y a des activités comme le dessin, la musique, des sorties, etc. Les traitements de substitution : On propose la méthadone comme médicament ainsi que le buprénorphine. Ces médicaments vont diminuer les symptômes de sevrage et la personne ne va pas ressentir le syndrome de sevrage ni ce qu elle ressentait sous héro. Ces deux médicaments sont des opiacés de synthèse donc des dérivés de la morphine, de l héro. L intérêt de les utiliser c est de sécuriser le sevrage de la personne et limiter les injections pour l héro, on les prend par voie oral. Méthadone : il y a des effets secondaires comme la sédation (on est ramolli, somnolant), la sudation, la constipation, des troubles sexuels (perturbation de la libido). On peut avoir une espèce de dépendance et quand on arrête, avoir un syndrome de sevrage qui dure 2 à 10 jours. C est aussi addictif. Il y a du mésusage il dilue le médicament dans de l eau pour se l injecter. Il faut contrôler la prise de ce médicament, il peut y avoir surdose, il peut y avoir des marché noir et donc développer une addiction à ce médicament. Buprénorphine : plus prescrit que la méthadone. Il y a des effets secondaires comme la constipation, des céphalées (maux de tête), des troubles du sommeil, des nausées, vertiges, des sudations. Ça peut développer une dépendance qui amène à un syndrome de sevrage de 3 à 15 jours selon les personnes. Il y a un mésusage car ce n est pas cher donc ils vont s en procurer et en acheter au marché noir, il y a risque d overdose, de revente. Si on le couple avec de l alcool, des benzodiazépines, risque très fort d overdose. Les gens vont entamer un traitement sans consulter donc pas encadrées.

31 Traitement si il y a un trouble mental associé qui apparait lors du sevrage. Parfois on va ajouter un traitement comme des antidépresseurs, des antipsychotiques. Le traitement doit : o Etre contrôlé tous les jours o Il faut éviter de donner les substituts aux membres de la famille o Il faut essayer de s appuyer sur le soutien familial qu on a, il faut sortir du milieu de la drogue. o Il faut une prise en charge multidisciplinaire (soutien psychologie, thérapie) o Il faut que le sevrage se face petit à petit, grâce aux médicaments par exemple Etude de cas : Motif de la consultation : semi-comas, elle vient aux urgences deux fois, elle a consommé de l héro avec des médicaments et de l alcool. Ce qui la motive est la récupération de ses enfants. Symptômes : dépendance important depuis plusieurs années, il y a polyconsommation Antécédents familles : importants, il y a des difficultés financières dans sa famille, c est un environnement peu sécure (conflit, violence à la maison), père et mère alcoolique, violence conjugale, le frère consomme de l héro. A l âge de 10 ans elle fait sa première fuite. Consommation : polyconsommation, consomme de l héro depuis l âge de 16 ans avec des seringues, surement en sniffant avant, il y a aussi consommation d alcool, de médicament, du cannabis à 16 ans. Effets : elle ressent un bien-être, elle oublie ses soucis Traitement : il y a un traitement de substitution qu elle a arrêté à cause de son milieu difficile Précarité : enfance difficile, ses enfants produisent le même schéma, ils lui sont retirés et placés en famille d accueil. Elle a un problème de logement, ainsi qu au niveau de travail, elle se prostitue. Elle n a pas de diplôme. Elle a une situation financière précaire, ce qu elle a, elle le met dans l héro.

32 Le Tabac Le tabac est une plante d Amérique centrale, le produit actif est la nicotine. On l obtient en faisant sécher les feuilles et en les fermant, en 1560 Colomb le rapporte, sous forme de tabac à chiquer; en 1830, apparaissent les premières cigarettes qui deviennent populaires après la première guerre mondiale. Dans les 1979, apparaissent les roulés et les industriels, ainsi que d autres modes d utilisations comme les cigarillos (petits cigares venant de Cuba). Après les années 50, les femmes commencent à fumer. C est donc lié à l émancipation des femmes. Après les années 50, on constate que le tabac est nocif, on ajoute alors des filtres, aujourd hui on sait que ce n est pas suffisant. Simone Veil, en 1976, propage des pubs signalant que l abus est dangereux, donc la consommation va se stabiliser, la loi Evin de 1991 a un impact sur les prix, la vente aux mineurs, sur les paquets enfants et la consommation dans les lieux publics. Tout cela a un effet sur la diminution de la consommation. En 2006, l interdiction s étend à d autres lieux communs. Épidémiologie En France chez les ans les expérimentateurs sont au nombre de 35 millions, A peu près 13,4 millions de consommateurs réguliers. Les expérimentateur sont ceux qui ont essayé une fois dans leur vie, les actuels sont ceux qui en fument une fois par mois et les réguliers sont ceux qui fument une fois par jour. Chez les ans, 30% fument quotidiennement, 33% chez les hommes et 26,6% chez les femmes sur la tranche d'âge ans il y a plus de femmes qui fument que d'hommes. 60,8% des hommes veulent arrêter contre 53,6% des femmes. L'âge de la première cigarette a diminué pour les hommes mais pas pour les femmes, l'homme et la femme commencent à peu près au même âge, avant la femme commençait plus tard mais maintenant c'est pareil, donc la femme commence plus jeune qu'avant. Vers 15 ans et demi c'est la première cigarette et deux ans après il y a une consommation régulière. La consommation quotidienne se fait vers ans. Risques Ce qui crée la dépendance est la nicotine qui est le principe actif, elle a un effet stimulant elle nous aide à nous concentrer, elle agit sur l'anxiété, déstresse, relaxe et est aussi un coupefaim (donc ne peut pas arrêter car prise de poids à l'arrêt). Risque qui vont être associés à la cigarette tels que les saveurs les textures, il y a 4800 substances toxiques (dans les cigarettes de type industriel, en paquet ou roulées). Notamment le monoxyde de carbone ou le goudron qui est toxique à cause de la combustion. Il y a des risques vasculaires notamment à cause de l'augmentation artérielle et du rythme cardiaque qui peut amener à un infarctus, il peut être augmenté par la prise de contraception, c'est une contre-indication chez les femmes de plus de 35 ans. Il y a un impact sur le système respiratoire, il y a un effet sur l'asthme. Cela peut accélérer sa venue, engendrer des toux parfois chroniques et également des bronchites chronique mais aussi des cancers des poumons. La nicotine a un effet au niveau de la digestion notamment laxatif encore plus si on ajoute le café, a un effet au niveau des acides gastriques qui peuvent induire des ulcères. Le fait de fumer fait que le cerveau les muscles sont moins oxygénés, cela peut engendrer des maux de tête et des vertiges surtout quand on commence à fumer. A donc un impact sur les

33 performances physiques. A long terme peut avoir un impact sur la mémoire et sur la vigilance, il y aurait un lien avec la survenue d'alzheimer, augmenterait par deux la possibilité d'avoir cette maladie. Il y a un lien entre présence de trouble mentaux et le tabac, notamment la dépression, les troubles anxieux. A un effet sur la vision et cancer des lèvres de la bouche, effet sur les dents qui deviennent jaunes. Impact sur le système urinaire, peut provoquer un dysfonctionnement au niveau des reins. Au niveau de la fertilité il y a un impact, il y a une baisse de fertilité, peut entraîner des effets sur la peau, teint plus terne plus de boutons. Comme pour l'asthme fumer peut avoir des effets sur les allergies, il peut être un accélérateur d'ostéoporose et accélérer la survenue de la ménopause. Un cancer sur trois serait lié au tabac, on voit aussi que le tabagisme passif a un lien avec les cancers. La femme enceinte, fumer engendre une diminution du poids du bébé, avoir une effet sur les organes du bébé, la motricité, sur son système immunitaire, traverse la barrière au niveau du placenta. Favorise les maladies périnatale et à long terme on voit des corrélations entre le fait d'avoir fumé pendant la grossesse et des troubles neuropsychologiques (difficulté de mémoire, d'attention ) Dépendance Lié à la nicotine, met 10 secondes pour agir au niveau cérébral sur le circuit de la récompense. La dépendance pour le tabac est psychologique, a un effet sur l'anxiété ou sur la dépression, il y a une dépendance, rien que le geste devient une habitude ainsi que l'habitude des horaires tout cela devient une habitude sociale. Le sevrage Au bout de deux heures ressenti de manque, envie de fumer, il y a une baisse du taux de nicotine, ressent le syndrome de sevrage, le désir impétueux de re-fumer, devient irritable, nerveux, agité, il y a plus d'anxiété, trouble du sommeil, difficulté de concentration, constipation, l'appétit est augmenté, une plus grande sensation de faim, on sent plus le goût des aliments lorsque l'on arrête de fumer. Pour supprimer ça les fumeurs cherchent des paquets dans la nuit, épicerie de nuit, ou fument des mégots. Motifs Notion de plaisir, pour apaiser les affects négatifs ou lutter contre la dépression, réduire l'anxiété, le stress, pour se relaxer, pour les effets de stimulation car augmente la vigilance et la concentration, car c'est un coupe faim, effet laxatif. Test de Fagerström simplifié en deux question Combien de cigarette fumez-vous par jour? 10 ou moins = 0 11 à 20 = 1 21 à 30 = 2 31 ou plus = 3 1- Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 minutes = 3 Dans les 30 minutes = 2 Dans les 60 minutes = 1 Plus de 60 minutes = 0

34 2- Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui =1 Non = 0 A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement? La première de la journée = 1 Une autre = 0 Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui = 1 Non = 0 Fumez-vous lorsque vous-êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée? Oui = 1 Non = 0 De 0 à 2 on n a pas de dépendance 3 et 4: dépendance faible 5 et 6 dépendance moyenne 7 et 10 dépendance forte ou très forte Dépistage HAS 9 Utiliser un outil qui calcule le taux de monoxyde de carbone, quand deux personnes fument une cigarette ils ne vont pas inhaler la fumée de la même façon, ce test agit sur la motivation à arrêter. Déterminer la consommation et lutter contre les fausses croyances comme pour les cigarettes fines où il est dit qu'il y a un faible taux de nicotine, mais en fait il y a une inhalation plus profonde donc plus d'effets nocifs. La chicha plus de carbone que dans les cigarettes. Les cigarettes mentholées également où l'on pense que c'est moins nocif. Le menthol est présent dans la majorité des cigarettes même non mentholées. Il va diminuer l'effet irritant de la fumée de tabac, intéressant pour les nouveaux utilisateurs et ceux qui fument peu. Mais va créer une dépendance plus marquée chez les utilisateurs habituels. C'est une partie importante du marché qui augmente notamment pour les jeunes et les femmes. Ce type de cigarette a été interdit au Brésil mais pas en Europe. Recommandation à connaître: conseil cigarette électronique Contient du propylène glycol, glycérol qui provoque des dessèchements de la muqueuse (irritation) de l'eau et des arômes et de la nicotine que l'on peut doser. Au départ utiliser comme gadget mais maintenant c'est devenu c'est une mode de consommation. On ne trouve plus les effets nocifs de la cigarette industrielle. Mais on a toujours les effets de la nicotine qui vont quand même avoir un effet sur la santé, tel que les effets coupe-faim, laxatifs, sur le sommeil, la vigilance. Il va y avoir quand même de la dépendance puisqu'il y a présence de nicotine. Il y a toujours un impact sur la fertilité et la survenue de la ménopause, on est plus excité donc effet sur le rythme cardiaque, mais pas de cancer lié au système respiratoire. Le problème est que l'on n a pas beaucoup de recul et d'étude à long terme. Le vapotage passif, les études montrent qu'il n'y a pas de risques démontrables. Il y a des dangers d'absorption de e-liquide. La cigarette électronique avec ou sans nicotine n'est pas supérieure au timbre nicotinique, l'effet n'est pas prouvé il est préférable d'utilisé des patchs, des gommes.

35 Recommandation à connaître: Conseil médicament substitution Les médicaments d'aide à l'arrêt du tabac, doublent ou triplent le taux d'arrêt à six mois par rapport à un placebo. Les plus utilisés sont les traitements nicotiniques substitutifs (TNS), qui agissent de 24h à 16h, petite dose de nicotine diffuée en continu (patch, gomme à mâcher, pastilles). Avoir un sevrage sur six mois en général. Aide pour des dépendances moyennes à forte. Le tabagisme passif entraîne le risque d événement coronaire de 25 à 30 %. Justifie l'interdiction de fumer dans les lieux publics. Efficace pour réduire l'incidence des événements coronaires, a donc une efficacité pour les non-fumeurs. Le jeu pathologique Ils ont longtemps été interdits en France, légalisés fin XVIIIème siècle (Loterie royale). Les casinos ont été autorisés par un décret en C est un vrai problème de santé en France depuis C est le seul trouble de l usage sans substance classé dans le DSM5. Prévalence : 1% en niveau mondial. Prévalence du jeu pathologique en Île de France. Etude préliminaire. (Romo Legauffre, Genolini, Lucas, Morvannou, Lerel, Adès). 1,24% de jeu pathologique et 5,59% joueurs «à risque». Plus d hommes que de femmes. Il existe beaucoup de casinos en France. Les gains des casinos sont à peu près de 2,5 milliards en France. C est très lucratif. Ce sont souvent des inactifs, à 41%, sans emploi et retraités. Les + de 50 ans et les moins de 30 ans. Les machines à sous sont les jeux qui sont le plus susceptibles de rendre dépendant. Les paris sportifs, concernent les hommes âgés de 35 à 49 ans. Personnes modestes et 55% de ces personnes jouent régulièrement, 40 % occasionnels et 5 % de façon pathologique. C est également très lucratif (9,3 milliards d euros en 2009). Les jeux de grattage, lotto, Keno, paris sportifs etc Cela rapporte à l Etat 10,55 milliards et cela appartient à 70% à l Etat. Il y a également la possibilité de jouer en ligne. En France, il existe 27,8 millions de joueurs. 49% d hommes et 51% de femmes pour le grattage. 34% ont moins de 35 ans. Il y a eu une loi en 2012 qui contrôle les jeux sur Internet. L ARJEL (autorité de régulation des jeux en ligne). On compte 2,9 millions de joueurs et l âge moyen est de 26 ans. La mise peut être très variable. A 50%= 208 / an, 15% dépensent 520 et 10% 1200 par an. Les jeux de tirage + grattage en ligne, on trouve également du poker en ligne. 10% de machines à sous et jeux de casino virtuels. En France, c est interdit car cela incite fortement et l on risque de devenir un joueur pathologique.

36 Pourquoi note-t-on autant de succès? Car c est anonyme, pour ceux qui sont timides, inhibés. De plus, cela fonctionne 24/24h. Le côté «intime» incite à penser que c est moins dangereux. Illusion de contrôler les choses, on constate une banalisation du jeu car il a lieu chez soi. L isolement social favorise la dépendance. Des études sont effectuées sur l addiction à Internet, mais on n a pas encore assez de recherches. Ce qui compliqué avec les addictions, c est que l on remplace une addiction par une autre, par exemple le tabac est remplacé par le sport. Critères du DSM-5 Pratique répétée, qui persiste, dure dans le temps. On est un joueur pathologique si l on présente au moins 5 critères parmi les suivants : - La préoccupation par le jeu (par exemple on pense à la prochaine fois où l on jouera, comment se procurer de l argent pour pouvoir jouer etc ) - Besoin de jouer avec des sommes d argent croissantes pour atteindre l état d excitation désiré (tolérance) - Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu. - Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d arrêt de la pratique du jeu (sevrage). - On joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple des sentiments d impuissance, de culpabilité, d anxiété, de dépression). - Après avoir perdu de l argent au jeu, le joueur y retourne pour recouvrer ses pertes (pour se «refaire»). - Le joueur ment à sa famille, à son thérapeute ou à d autres pour dissimuler l ampleur réelle de ses habitudes de jeu. - Le joueur pathologique commet des actes illégaux, tels que des falsifications, des fraudes, des vols ou détournement d argent pour financer la pratique du jeu. - Le joueur met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d étude ou de carrière à cause du jeu. - Le joueur compte sur les autres pour obtenir de l argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu. - La pratique du jeu n est pas mieux expliquée par un épisode maniaque. Jouer est une activité normale. En général, un joueur habituel n a pas d attachement important à l argent et dépense peu. Il n a pas de passion et sait que la chance de gagner est faible. Or, un joueur pathologique rejoue pour gagner l argent (irrationnel), il ressent de l excitation. Il refuse la réalité (rêve, scénario, fantasme). Il ressent de l instabilité émotionnelle. Il est dans la position de toute puissance : «Je pourrais avoir sans travailler.» La personne a l impression qu elle va avoir plus de chance que les autres (optimisme en confiance en leurs capacités au jeu). Incapacité de s arrêter de jouer. Il ressent du frisson du jeu. En quoi est-ce pathologique?

37 Recherche de sensations chez ces personnes qui n aiment pas la routine, le quotidien. La tolérance à la frustration est nette. Besoin d une récompense immédiate. Ce sont des personnes qui n aiment pas attendre. Ces personnes ont des difficultés à prendre des décisions, à préméditer. Conséquences : Dettes, faillites, un sentiment de honte relatif à l emprunt répété d argent, un isolement social, du mensonge, des vols, éventuellement de la prison, et des suicides. C est souvent associé à des troubles de l usage (alcool, cannabis, tabac) à 57%. C est lié à une dépression à 37,9% et à l anxiété 37,4%. Troubles associés : le TDAH (trouble de l attention avec ou sans hyperactivité). Questionnaire SOGS South Oaks Gambling Screen Echelle où l on répond «pas du tout» à «moins d une fois par semaine» ou «au moins une fois par semaine». Types de jeux déjà joués dans votre vie a. Jouer aux cartes pour de l argent b. Parier sur des chevaux, des chiens ou d autres animaux (en ligne, à l hippodrome ou auprès d un preneur de paris ou d un preneur aux livres) c. Paris sportifs (parlay, preneur de paris ou Jai Alai) d. Jouer aux dés pour de l argent e. Jouer dans un casino (légal ou non) f. Parier sur des numéros ou jouer à la loterie. g. Jouer au bingo pour de l argent h. Jouer à la bourse i. Jouer dans des machines (par exemple machines à sous, vidéo, poker etc.) j. Jouer aux quilles, au billard, au golf ou à d autres jeux d adresse pour de l argent k. Acheter des billets à languette ou des billets autres que les billets de loterie l. Autres jeux La plus grosse somme d argent que vous ayez jamais misée en une journée? - Je n ai jamais joué - 1 dollar ou moins - Plus de 1 dollar mais moins de 10 dollars - Etc - Plus de dollars Veuillez cocher dans la liste suivante les personnes de votre entourage qui ont de problèmes de jeu. -Père, -Mère -Frère ou sœur - Grand-père ou grand-mère Conjoint ou conjointe enfant autre parent, ami ou autre être cher. Quand vous jouez, combien de fois retournez-vous à la maison de jeux pour récupérer l argent que vous avez perdu?

38 - Jamais - Quelquefois (moins de la moitié du nombre de fois où j ai perdu) - A peu près chaque fois que je perds - Chaque fois que je perds Avez-vous déjà dit avoir gagné de l argent au jeu quand en fait vous n en aviez pas réellement gagné ou que vous en aviez perdu? - Jamais (ou je n ai jamais joué) - Oui, moins de la moitié du nombre de fois où j ai perdu - Oui, la plupart du temps Croyez-vous avoir déjà eu un problème de jeu? -non -Oui, dans le passé Oui Avez-vous déjà joué plus que vous en aviez l intention? Oui ou NON. Des gens ont-ils critiqué vos habitudes de jeu ou vous ont-ils dit que vous aviez un problème de jeu, même si vous pensiez que ce n était pas le cas? Oui ou non. Vous êtes-vous déjà senti coupable à cause de vos habitudes de jeu ou de ce qui se passe quand vous jouez? Oui ou non. Avez-vous déjà eu l impression d être incapable d arrêter de jouer même si vous en aviez envie? Oui ou Non. Avez-vous déjà caché des bordereaux de pari, des billets de loterie, de l argent pour parier, des reconnaissances de dette, ou d autres signes de jeu à votre conjointe ou conjoint, à vos enfants ou à d autres êtres chers? Oui ou Non. Vous êtes-vous déjà disputé avec les personnes avec qui vous vivez au sujet de la façon dont vous gérez l argent? Oui ou Non. Si vous avez répondu «Oui» à la question précédente, ces disputes ont-elles déjà porté sur vos habitudes de jeu? Oui ou Non. Avez-vous déjà emprunté de l argent à une personne sans la rembourser à cause de vos habitudes de jeu? Oui ou Non.

39 Vous êtes-vous déjà absenté du travail (ou de l école) pour jouer? Oui ou Non. Si vous avez déjà emprunté de l argent pour jouer ou pour rembourser des dettes de jeu, à qui l avez-vous emprunté? - Argent du ménage - Conjoint ou conjointe - Autres parents ou parents de la conjointe ou du conjoint - Banques, compagnies de prêts, caisses populaires ou crédit unions - Cartes de crédit - Prêteur sur gages - Encaissement d actions d obligations - Vente de biens personnes - Chèques sans provision etc Si l on a un score supérieur ou égal à 5 dans ce questionnaire, on est considéré comme un joueur pathologique, si l on a entre 2 et 4, un joueur à risque Etude de cas : Femme de 65 ans, infirmière retraitée. Relation de couple lui pèse. Neutralité affective dans laquelle elle ne ressent plus d émotions. Seul lieu où elle ressent une excitation, c est le casino. Le casino présente en effet un aspect hypnotique avec les lumières, les couleurs et les sons. Son mari a commencé à être agressif, avec la retraite, s est mis à être violent. Il boit davantage. Son père est décédé et lui a laissé un somme importante en héritage. La tolérance a augmenté. Elle joue quotidiennement 1500 par jour. Elle joue par besoin, ce n est plus un plaisir. Conduite tellement automatique qu elle en oublie les gains gagnés. Elle ressent une forte culpabilité et ne se sent bien que dans le casino où elle a l impression d être dans un cocon. Avec ce type de patient, il faut travailler sur la cognition. Elle doit prendre conscience de ses croyances, de ses «fausses consciences», tels que jeter les dés doucement = obtenir des chiffres bas. Distorsions cognitives. La patiente va être dans le déni des probabilités. Les chiffres montrent que la probabilité de gagner est très basse. Elle va nier cela. Les patients vont avoir des présages. Hypothèses fausses, telles que le gain sera plus important si l on n a pas joué depuis longtemps. Le patient pense qu il peut contrôler les choses. L endroit où l on joue a une influence sur les gains. («Dans CE casino, je n ai jamais perdu».) Contrôle talismanique (jouer avec un objet particulier), talent du joueur. Il interprète les choses de manière irrationnelle (j ai perdu car je n y croyais pas assez, ou bien je n avais pas mon gri-gri). Le joueur pense qu il a des capacités incroyables et que c est financièrement intéressant. Sous-échelle 4 : incapacité de s abstenir de jouer Techniques TCC (conditionnement Pavlov) Conditionnement classique et opérant, comportement du jeu, renforçateurs positifs (le gain)

40 Cours du 02/12/14 Plan Attitude du psychologue Entretien motivationnel TCC Attitude du psychologue Carl Rogers a conceptualisé cela. Comment se comporte le psychologue? On développe une alliance thérapeutique avec un patient. On est dans une écoute active, on est à l affut de tout ce que dit le patient. Ecoute empathique, qui reformule et rétroagit avec le patient. On doit être capable de se mettre à la place de l autre, d être empathique, de comprendre ses émotions. Les «4R» : 1)la reformulation. (Le psychologue reformule les propos du patient afin de l aider à entrer dans l alliance.) 2)le résumé (petite synthèse faite en fin de séance avec le patient), 3) le renforcement (on souligne lorsqu il y a un progrès, un changement dans la consommation), 4)recontextualiser (pour avoir plus de données sur la consommation de la personne). Tout cela permet de développer l alliance thérapeutique. Cela va permettre au patient d avoir envie de revenir. C est ce point qui va permettre de déterminer un bon début et une bonne prise en charge. Sur les 3 premières séances. Elle se développe très vite. Cela permet d avoir des informations cliniques, des données sur la vie du patient et de ses symptômes. C est le psychiatre qui pose le diagnostic, pas le psychologue. Le psychologue va émettre des hypothèses. Démarche : 1) Conseil d arrêt. On va voir le généraliste. C est souvent lui qui est confronté à des patients souffrant d une addiction. Environ 5% des personnes à qui l on a formulé un conseil d arrêt vont arriver à arrêter. Cela peut également être une infirmière scolaire. Exemple de conseil : «Vos problèmes de santé pourraient diminuer si vous arrêtiez de fumer.» 2) Motivation, entretien motivationnel. La première chose à faire avec des patients est de travailler sur la motivation. Si le patient n est pas motivé, il n y aura pas de sevrage. 3) Thérapie plus spécifique de type cognitivo-comportementale + substitut. Cela dépend du degré de dépendance. 1 er modèle de la motivation Il y a 6 stades dans la motivation. - La précontemplation. Le patient va voir le généraliste sans avoir l envie d arrêter.

41 - L intention. Le patient va dire : «Je vais arrêter de fumer. Quand? Quand j aurai un travail. Quand aurez-vous un travail? Je ne sais pas» - La préparation. Le patient a décidé d arrêter. On est encore dans l entretien motivationnel. - L action. Le patient arrête. On a des suivis réguliers. - Le maintien. On tente de maintenir le sevrage. Que se passera-t-il s il y a des rechutes? Des situations difficiles qui vont faire rechuter le patient? Stade 1 : La précontemplation : Elle est effectuée par le médecin généraliste, l infirmier scolaire, parfois psychologue. Le patient dit : «Je ne veux pas arrêter». Il consulte pour un autre trouble. Une grippe, une dépression etc On a un mécanisme de défense, un déni. C est la manière dont le patient se défend. Il faut travailler sur la pensée, l estime de soi, la méconnaissance concernant le produit, la honte. Au stade 1, le psychologue doit poser une question : il faut cibler la question : où en êtesvous par rapport au tabac? On peut essayer d objectiver sa consommation. Décrire un jour type, on peut l encourager à faire un dessin ou utiliser des échelles. Cela permet de voir s il y a une forte dépendance. Cela évite la «désirabilité sociale» (honte que l on éprouve, même face au psychologue). Comment passer du stade 1 au stade 2? On peut poser une question du type : «Avez-vous déjà essayé d arrêter?» On peut tenter de banaliser la rechute et déterminer en quoi la situation est maintenant différente. On peut questionner sur les effets du tabac. Que faire face à un patient au stade 1? Le conseil minimal. Surtout pas d attitude paternelle ou de jugement. On peut fournir des brochures d information. Si c est l entourage qui consulte, comment opérer? Technique de l affirmation de soi. «Je + sentiment + sincérité». Exemple : «Je sais que ça t énerve d en parler, mais je suis angoissée par les effets du tabac sur ta santé.» Stade 2 : l intention La personne est ambivalente. L intention est là, le patient prend conscience des choses, envisage le changement, l arrêt, mais ne sait pas quand. Que peut dire le psychologue à ce stade? Concrètement, si vous deviez arrêter de fumer, comment feriez-vous? Il faut parler des avantages et inconvénients du tabac. Stade 3 : la préparation (planification) Le patient planifie le changement. Il formule : «Je vais arrêter». Il réfléchit au mode d arrêt. On détermine les objectifs, les étapes. On prévoit un délai, un comportement alternatif. Il faut éviter de développer un autre comportement de dépendance. (sport, yoga, méditation, relaxation etc ) On travaille sur l estime de soi et la reconstruction cognitive. On travaille également sur la gestion des émotions Quelles sont les émotions ressenties quand je ne fume pas? Stade 4 : l action Pour le patient : je suis en train d arrêter. Le patient n est plus ambivalent. On entre dans la thérapie cognitivo-comportementale. On travaille sur les situations qui mènent le patient à

42 avoir envie de jouer/boire/ fumer etc Quelles sont les pensées associées? On suggère des comportements alternatifs. Il faut penser aux récidives, anticiper et planifier. On est à ce stade dans un suivi régulier. Stade 5 : le maintien Les habitudes doivent être changées. Que vais-je faire à la place de la pause cigarette du midi? Pour prévenir la rechute. Si je perds mon travail, que dois-je faire pour gérer mes émotions? On travaille sur la relaxation. On observe souvent les rechutes. On revient à un stade antérieur. On doit identifier l élément déclencheur, valoriser les efforts, il faut réessayer le plus rapidement possible. Il faut éviter la culpabilité. Il y a donc une série de stades, c est cyclique, parfois anarchique. Que fait le thérapeute? Il essaie de repérer à quel stade en est le patient? Il adapte les outils, les stratégies en fonction du stade. On anticipe les difficultés du prochain stade. Le psychologue est dans une écoute par rapport au médecin. C est différent de la relation au généraliste. Thérapie cognitivo-comportementale et tabac En 1920, thérapie comportementale, on travaille avec Skinner et Pavlov sur le conditionnement et apprentissage par conditionnement. Il s agit de modifier les comportements par apprentissage, par exemple par la relaxation. Si on se centre sur le tabac, on travaille sur la situation. Quand je révise, je me sens anxieuse donc je fume. Conséquence : je suis calmée, cela améliore ma concentration. Il y a un effet renforçateur. Donc je vais recommencer. On doit donc travailler sur ces 5 points. Savoir à quoi sont liées les cigarettes (effet stimulant ou anxiolytique). On travaille également sur les émotions associées. Si je ne fume pas au travail, je suis déprimé et je travaille mal. On travaille sur cet aspect : «Je travaille mal quand je ne fume pas.» Exemple de situation Soirée entre amis, tout le monde fume schéma sans fumer, je ne peux pas passer une bonne soirée sans fumer pensée automatique («Allez, j en allume une») émotion, plaisir comportement : j allume une cigarette conséquences : plaisir, renforcement social. On est sur des thérapies plutôt courtes, on cible le problème. C est un travail collaboratif et directif. On ne parle pas de l'enfance et on ne travaille pas sur la libre association. Il ne s agit pas d une psychanalyse. On travaille avec les 4 «R». Le patient a une idée de ce qu il va faire, on a un contrat, un objectif, et des exercices à faire, tels qu écrire ses pensées, ses émotions. On utilise des échelles et des questionnaires, des mesures objectives. On demande à la personne d avoir un journal de bord. On peut se servir de ces outils pour renforcer l estime de soi. La méthode des cercles vicieux bien adaptée à la synchronie. Situation déclenchante : on est coincé dans un embouteillage.

43 On travaille sur la restructuration cognitive par la pensée automatique. On essaie de prendre conscience de ses pensées. (On pense qu on est incapable de rester dans une voiture lors d un embouteillage sans fumer). Exemple de colonne de Beck (5 colonnes). Situation, pensées automatiques, émotions, pensées alternatives, émotions avec la pensée modifiée, comportement avec la pensée modifiée. Exemple de mise en évidence et modification des croyances de base. Croyance : fumer est indispensable pour se calmer quand on est énervé. Croyance modifiée : fumer peut être une solution, mais elle n est pas si pratique que cela. Les méthodes de relaxation sont aussi efficaces, plus simples et moins nuisibles. Action : Se relaxer régulièrement, anticiper. Technique d affirmation de soi. On doit apprendre à dire non. Rôle social de la cigarette. Il faut travailler sur le fait d être à l aise en groupe sans cigarette. On a souvent 4 rechutes avant l arrêt. On travaille sur les situations à risque, les décisions prises. Que se passe-t-il si le patient rechute? On travaille sur la maximalisation (c est fichu, j ai rechuté) et la minimalisation (ce n est pas grave, j ai juste bu un verre).