Informations générales Les renseignements demandés dans ce document ont pour but de permettre au service qui étudiera votre projet de mieux le cerner. Un dossier complet et bien préparé raccourcira les délais de réponse. Date du contrôle Date de la demande Date de la demande de permis de construire (sauf pour réhabilitation) COMMUNE DE : N Dossier : Adresse Habitation Code postal Commune Référence cadastrale Nom, prénom Adresse (Si différente de celle de l'habitation) Propriétaire Code postal Commune Téléphone Occupant de l'immeuble (si différent du propriétaire) Nom, prénom Téléphone Adresse Service de Contrôle Code postal Commune Téléphone Pièces à fournir par le propriétaire Partie réservée au contrôleur Un plan de situation de la parcelle (1/ 25 000ème) Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif, sur base cadastrale, selon les prescriptions de la page 3 Un plan en coupe de la filière et de l habitation est recommandé (cf. page 3) Le présent formulaire dûment complété (6 pages) Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 1/8
Une étude de définition de la filière d assainissement non collectif comprenant : Une étude de sol est recommandée permettant de caractériser l aptitude des sols à l épuration et/ou l infiltration des eaux usées domestiques. Elle comporte : o sondages à la tarière, o test(s) de perméabilité, o tranchées ou horizon pédologique Une étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente, ) Description et dimensionnement de la filière (collecte, prétraitement, traitement, évacuation) Eventuellement : Un exemplaire de la notice technique de chaque appareil avec plans et coupes Un schéma type du dispositif à installer Les conclusions de l étude de zonage d assainissement lorsqu elles sont disponibles pour le secteur concerné Une copie des articles du règlement du lotissement concernant l assainissement (eaux usées et eaux pluviales) Nature du Projet Construction neuve Réhabilitation de l existant Partie réservée au contrôleur Construction neuve ou rénovation Certificat d urbanisme N Délivré le : Construction faisant l objet de la demande de permis de construire N : Réalisation d une installation sanitaire sans demande de permis de construire (déclaration de travaux). Réalisation du projet Nom et adresse du concepteur : Tél. : Nom et Adresse de l installateur prévu : Tél. : Mode d'emploi pour le contrôleur : Prendre connaissance de la totalité du dossier avant de remplir la partie réservée au contrôleur Cocher la réponse adéquate Considérer que toute réponse dans la colonne de droite entraîne un avis défavorable pour le projet Caractéristiques de l'habitation Nombre de chambres : Nombre de pièces principales : Nombre de personnes présentes : Nombre d habitants potentiels : Résidence : principale secondaire Location Comportant d autres locaux que ceux d habitation : Nature des locaux (hôtel, restaurant, atelier, ). Préciser : Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 2/8
Etudes réalisées sur le terrain Une étude de définition de la filière d'assainissement a-telle été réalisée? Si oui, joindre 2copies du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pour remplir ce formulaire. Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si oui, joindre 2copies du rapport au présent dossier et utiliser les résultats de l étude pour remplir ce formulaire. Une étude de sol a-t-elle été réalisée? Si non, la connaissance du sol est-elle suffisante pour contrôler le projet? Caractéristiques du terrain et de son environnement Superficie totale de la parcelle : Superficie construite : m² Superficie disponible pour l assainissement : Le terrain est il desservi par un réseau public d eau potable? Pente du terrain prévu pour les ouvrages d assainissement : Faible <5% Moyenne entre 5 et 10% Forte >10% Perméabilité : faible moyenne très bonne La superficie disponible est-elle suffisante pour le dispositif? Présence d un captage (puits ou forage) sur le terrain? Est-il destiné à la consommation humaine? Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement : m La filière est-elle dans un périmètre de protection d un captage d eau potable? Y a t- il des contraintes discriminatoires dans la définition du périmètre de protection? Présence d un captage (puits ou forage) sur un terrain mitoyen? Ne sait pas Est-il destiné à la consommation humaine? Ne sait pas Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement : m Respect d une distance minimale de 35 m? (Arrêté du 6 mai 1996 sur les prescriptions techniques) Nappe d eau souterraine à moins de 1 mètre : oui non Présence d un point d eau (faire apparaître les points d eau sur les plans) cours d eau plan d eau source à moins de 35 mètres A usage : à moins de 100 mètres d alimentation humaine d alimentation animale autres : Le terrain est-il situé dans un périmètre de protection de captage d eau potable? oui non Si oui, lequel? Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 3/8
Destination des eaux pluviales rejet en surface (fossé, caniveaux,...) infiltration sur la parcelle rétention (cuve, mare...) autre, préciser : Le traitement des eaux usées et le rejet des eaux pluviales sontils bien séparés? RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fosse ou drains d infiltration) est interdit. LES CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif au 1/200 ou 1/500 Positionner et schématiser le plus clairement possible : l habitation et limites du terrain la sortie eaux usées de l habitation le pré traitement (fosse toutes eaux, ), et les ventilations associées le traitement (épandage, filtre, ) le cas échéant, le rejet eaux traitées les arbres, arbustes, haies, jardin potager les surfaces imperméabilisées ou destinées à l être (terrasses, allées...) les voies de passage de véhicules les bâtiments annexes (garage, piscine.) les puits, captages ou forages utilisés pour l alimentation en eau potable, à proximité de la parcelle ou sur la parcelle les cours d eau, fossé, mare, etc. le sens de la pente le système d évacuation des eaux de pluie Joindre le plan de masse à votre demande Plan en coupe du dispositif au 1/200 ou 1/500 Joindre à votre demande le plan en coupe, constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, la ligne cotée des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage. Partie réservée au contrôleur Le plan de masse est-il fourni? Si oui, les renseignements sont-ils suffisants pour contrôler le projet? Le plan en coupe est-il fourni? Si non, les renseignements sont-ils suffisants pour contrôler le projet? L écoulement correct des effluents d amont en aval est-il assuré? Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 4/8
DEFINITION DE LA FILIERE L ensemble des eaux usées, eaux vannes (WC) et toutes les eaux ménagères (cuisine, eaux de lavage, ) doivent être recueillies, traitées et évacuées. Les eaux pluviales ne sont jamais admises dans l installation. Le dispositif de pré traitement des eaux usées (cf. fiches 1 à 7) Les eaux ménagères et les eaux vannes sont-elles prétraitées séparément? Volume de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique? : m3 Ou volume de l installation biologique :.m3 Fosse Chimique : m3 Fosse d Accumulation : m3 Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre : Fosse : Une ventilation est elle prévue? : Un extracteur statique ou éolien est-il prévu? : Traitement séparé des eaux vannes et des eaux ménagères Le volume du prétraitement estil suffisant? Si non, volume suggéré : m3 Le propriétaire dispose t-il d une dérogation (autorisation départementale cosignée par le Maire et le Président du SPANC)? oui non L implantation de la fosse estelle cohérente avec l accès? Une ventilation est-elle prévue? Le positionnement de la ventilation est-il correct (entrée d air amont prétraitement, raccordement aval fosse, sortie au-dessus des locaux habités? Est-il prévu un préfiltre extérieur à la fosse? Si oui, volume : Fosse toutes eaux : est-elle située à plus de 10 m de l habitation?. Est-il prévu un bac à graisse? : Si oui, volume : Est-il prévu d immobiliser la fosse pour une dalle d amarrage? Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition?. Le volume du préfiltre est-il adapté? Un bac à graisse est-il souhaitable? Le volume du bac est-il adapté? Si présence de nappe, une dalle d amarrage est-elle prévue? Si fosse enfouie sous zone de circulation, une dalle de répartition est-elle prévue? Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 5/8
Le dispositif de traitement des eaux usées (cf. fiches 8 à 13) Partie réservée au contrôleur Epandage à faible profondeur terrain plat (fiche n 2) (profondeur des tranchées de 1m maximum) Epandage à faible profondeur sol en pente (fiche n 2) (tranchées implantées perpendiculairement à la pente) La filière prévue est-elle autorisée dans la zone? Le dispositif est-il adapté aux contraintes de sol (perméabilité, nappe, pente )? Préciser : lit d épandage (fiche n 3) surface réservée au lit d épandage : nombre de drains : lit filtrant non drainé à flux vertical (fiche n 4) surface réservée à l infiltration : tertre d infiltration (fiche n 7) surface réservée à l infiltration au sommet : surface d infiltration à la base: lit filtrant drainé à flux horizontal lit filtrant drainé à flux vertical (fiche n 5) Le lit filtrant sera imperméabilisé? oui non surface réservée à l infiltration : Lit à massif de zéolite (fiche n 6) hors zone sensible surface réservée à l infiltration : Autres dispositifs agrées (fiche n 9) N d agrément : Fabricant : Dénomination commerciale : Capacité épuratoire : rhizofiltration : (sur dérogation) surface nécessaire : charge hydraulique : l/jour Le propriétaire dispose t-il d une dérogation (autorisation départementale cosignée par le Maire et le Président du SPANC)? oui non toilette sèche : oui non Bac à graisse : oui non volume : Bac à compost : oui non nombre : volume : Exutoire : type : surface : Une pompe de relevage est elle nécessaire (fiche n 8) : oui non Elle sera placée : avant la fosse après la fosse après le lit à massif de sable après le lit à massif de zéolite Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 6/8
Si tranchées d épandage : nombre de tranchées : longueur d une tranchée : Si autres systèmes : longueur : m largeur : m profondeur : m surface réservée à l infiltration : m Longueur d une tranchée > 30 m? Le dimensionnement est-il adapté au logement? Distance minimale : par rapport à l habitation : m par rapport à la limite de parcelle : m par rapport aux arbres : m Distance / habitation > 5m? Distance / limite parcelle > 3m? Distance / végétation > 3 m? L évacuation des effluents (dispositifs drainés Quel est le lieu prévu pour le rejet (fossé, cours d eau, puits d infiltration, au réseau de drainage agricole, au réseau pluvial,? au fossé au réseau pluvial au ruisseau/rivière puits d infiltration dans une zone de dispersion de m² autres : Rejet en milieu superficiel (fossé, cours d eau, ) : Si vous n en êtes pas vous-même propriétaire, avez-vous une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu? Si oui, la joindre à votre demande Rejet par puits d infiltration : Possédez-vous une dérogation préfectorale? Si oui, la joindre à votre demande Le mode d évacuation est-il autorisé dans la zone? Le lieu de rejet nécessite-t-il : une autorisation du propriétaire? une dérogation préfectorale? Rejet en milieu superficiel : Si une autorisation est nécessaire, le pétitionnaire la possède-t-il? Rejet par puits d infiltration : Existe-t-il une dérogation préfectorale sur la zone? Si non, le particulier a-t-il fourni une dérogation? Le propriétaire et l installateur s engage, sous leur responsabilité, à réaliser l installation en son entier, après réception de l autorisation, conformément au projet tel qu il aura été accepté et selon la réglementation en vigueur. Le propriétaire s engage également à entretenir son installation. Fait à : Tous les renseignements sont certifiés exacts Date et Signature du propriétaire : Le propriétaire autorise les agents chargés du contrôle à pénétrer sur la propriété pour les missions de contrôle technique de l assainissement non collectif. Le SPANC devra vérifier la conformité de la réalisation des travaux. Dans ce but, le SPANC devra être averti suffisamment tôt et impérativement avant tout recouvrement des installations pour lui permettre de vérifier le dispositif mis en place. REFERENCES : Arrêtés du 7 septembre 2009 Référence technique : XP DTU 64.1 P1-1 et P1-2 de mars 2007. Mise en œuvre des dispositifs d assainissement non collectif (dit autonome) diffusé par l AFNOR et le CSTB. Service Public d Assainissement Non Collectif (S.P.A.N.C) PONTRIEUX COMMUNAUTE Rue de Kérémarc h B.P. 64 22260 PONTRIEUX Tél : 02.96.95.39.89 Mail : environnement@pontrieuxcommunaute.fr Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 7/8
Proposition d avis du contrôleur Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Avis du responsable du service de contrôle Avis favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Commentaires : Commentaires : Date, nom et signature du contrôleur : Nom et signature du responsable du service en charge du contrôle : Service Public d Assainissement Non Collectif Pontrieux Communauté Page 8/8