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Confirmation du recrutement du candidat à l issue de sa formation complémentaire La signature du directeur des services professionnels de l établissement recruteur dans le formulaire atteste que la formation complémentaire répond aux besoins de l établissement et qu un poste au plan d effectifs médicaux (PEM) de la spécialité en cause a été réservé pour le candidat en vue de son recrutement à l issue de sa formation. Un poste est considéré comme étant réservé pour le candidat dans l une ou l autre des situations suivantes : le candidat figure déjà au PEM de l établissement; un poste au PEM est vacant et une demande d avis de conformité a été saisie par l établissement dans la liste nominative Web (aucun autre recrutement ne doit être prévu sur ce poste); le PEM est comblé, mais le départ d un médecin compté au PEM libèrera un poste en prévision de l arrivée du candidat. Dans ce cas, une copie d une résolution du conseil d administration de l établissement confirmant la démission du médecin en question et la date de sa prise d effet doit être jointe à la demande. Le médecin doit quitter son poste au plus tard dans les 6 mois suivant le retour du médecin de sa formation complémentaire. MSSS Formation complémentaire Version mai 2015 2

SECTION I Identification DEMANDE DE FORMATION COMPLÉMENTAIRE Nom du résident Téléphone Adresse (no civique, rue, ville) Courriel Programme actuel Niveau de résidence Cohorte Université d attache actuelle Date prévue de fin de formation pour la spécialité en cours SECTION II Nom, lieu et durée de la formation complémentaire Nom de la formation : Université : Établissement : Responsable du stage : Durée prévue : Date de début : Date de fin : (aaaa-mm-jj) (aaaa-mm-jj) SECTION III Description et justification de la formation Cette section doit être complétée pour décrire et justifier la formation complémentaire visée (Sans dépasser l espace prévu, mettre le plus de détails possible pour permettre l appréciation de la formation proposée) MSSS Formation complémentaire Version mai 2015 Page 1 de 4

SECTION IV Recrutement Cochez une seule case : Universitaire (centre hospitalier universitaire, institut universitaire, centre affilié universitaire) Dans le cas d une formation complémentaire pour un recrutement dans un établissement avec désignation universitaire, la faculté qui soumet votre demande est celle où vous serez recruté à l issue de cette formation Non-universitaire Dans le cas d une formation complémentaire pour un recrutement dans un établissement non universitaire, la faculté qui soumet votre demande est celle où vous allez suivre cette formation Nom de l établissement qui vous recrute : SECTION V Formation supplémentaire Veuillez indiquer si, au terme de cette formation complémentaire, vous prévoyez suivre une formation supplémentaire à l extérieur du Québec. Oui Complétez Non Allez à la section suivante Établissement ou université Ville Pays Durée prévue Description et justification de cette formation supplémentaire (ne pas dépasser l espace prévu) : SECTION VI Signature du résident Signature du résident MSSS Formation complémentaire Version mai 2015 Page 2 de 4

SECTION VII Approbation de l établissement recruteur Directeur des services professionnels (DSP) de l établissement recruteur J atteste que la formation complémentaire répond aux besoins de l établissement et qu un poste au PEM a été réservé pour le candidat en vue de son recrutement. De plus, je confirme que ce recrutement est conforme aux activités cliniques autorisées dans l établissement et que l établissement possède les infrastructures et l équipement nécessaires à la pratique du candidat. Nom Titre Signature Doyen ou vice-doyen responsable des recrutements universitaires (recrutement universitaire seulement) J appuie cette demande et atteste que le recrutement de ce candidat est approuvé par la faculté de médecine. Nom Titre Signature SECTION VIII Approbation de l établissement de formation Directeur des services professionnels (DSP) de l établissement de formation J atteste que les milieux de formation qui seront utilisés ont la capacité d accueil pour recevoir le candidat et que les stages proposés permettront l acquisition de la pointe d expertise visée. Nom Titre Signature MSSS Formation complémentaire Version mai 2015 Page 3 de 4

SECTION IX Ministère de la Santé et des Services sociaux Formation approuvée Formation refusée Nom Titre Signature Commentaires du MSSS: MSSS Formation complémentaire Version mai 2015 Page 4 de 4