Étude originale Corrélation radio-histologique des lésions mammaires infracliniques à partir de la classification BI-RADS (étude gabonaise) Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 37.44.207.18 le 06/02/2017. Sosthène Mayi-Tsonga 1 Jean-François Meye 1 Jean-Pierre Ngou-Mve-Ngou 2 Gabriel Mendome 1 Mathieu Mounanga 1 1 Centre hospitalier de Libreville (CHL), BP 2758, Libreville Gabon <smayi3@yahoo.fr> 2 Fondation Jeanne Ebori de Libreville (FJE), Service de gynécologie-obstétrique, BP 4847, Libreville Gabon <jpngoumvengou@i.france.com> Résumé L attitude diagnostique devant une lésion mammaire infraclinique impose encore trop souvent une tumorectomie. Objectif : valider la classification de l American College of Radiology (ACR) qui utilise une description standardisée permettant d homogénéiser la conduite à tenir face à une anomalie mammographique afin de réduire le nombre de tumorectomies diagnostiques inutiles. Matériel et méthode : étude prospective sur 4 ans conduite dans le service de gynécologie-obstétrique du Centre hospitalier de Libreville (Gabon). Nous avons comparé le résultat histologique de 150 lésions mammaires infracliniques, prélevées par tumorectomie, à leur classification ACR dans le but d évaluer la corrélation radio-histologique et de proposer une conduite standard à tenir. Résultats : nous avons relevé 90 cas (60 %) de lésions ACR2 (bénignité d emblée), 28 cas (18 %) d ACR3 (bénignité probable, à surveiller), 6 cas (4 %) d ACR4 (suspect et à biopsier) et 26 cas (17 %) d ACR5 (malignité d emblée). L histologie a été la suivante : 3 % de lésions malignes parmi les ACR2, 11 % de malignité parmi les ACR3, 67 % parmi les ACR4 et 92 % de malignité dans les ACR5. Conclusion : la classification ACR montre une excellente fiabilité pour les opacités bénignes (ACR2) et malignes (ACR5). Elle offre la possibilité d optimiser leur prise en charge thérapeutique. Les lésions ACR3 et ACR4 imposent une attention toute particulière. L implication de tous les radiologues africains est à renforcer. Mots clés : cancer, diagnostic, Gabon, imagerie médicale, mammographie, sein. Abstract Nonpalpable breast lesions: Correlation of the BI-RADS classification and histologic findings Diagnosis of nonpalpable breast lesions too often requires a breast biopsy or tumorectomy. Objective: To validate the American College of Radiology (ACR) classification and lexicon using a standardized description to improve the uniformity of management of abnormal mammographic lesions and reduce the number of unnecessary tumorectomies. Material and methods: This prospective study was conducted in Libreville Hospital Center over a 4-year period and compared the histologic results of 150 nonpalpable masses identified by mammography and their ACR classification to assess the correlation between the radiographic and histologic findings. Results: There were 90 cases (60%) of ACR2 lesions, 28 cases (18%) of ACR3, 6 cases (4%) of ACR4 and 26 cases (17%) of ACR5 lesions. Histologic results showed that 3% of the ACR2 lesions were malignant, 11% of the ACR3, 67% of the ACR4 and 92% of the ACR5 lesions. Conclusion: The correlations showed that the ACR classification was highly reliable for ACR2 and ACR5 lesions and makes it possible to optimize their treatment. ACR3 and ACR4 lesions must be watched carefully. Key words: breast, cancer, diagnosis, Gabon, mammography, medical imaging. doi: 10.1684/san.2006.0027 Tirés à part : S. Mayi-Tsonga 179
Deuxième cancer féminin en Afrique, le cancer du sein est de mieux en mieux connu par les populations urbaines des pays en développement. Depuis 2002, nous avons mis en place une consultation de sénologie au Centre hospitalier de Libreville (CHL), centre de référence en matière de santé de la reproduction au Gabon. Par l intermédiaire de certains médias nationaux, nous avons mené plusieurs campagnes d information et de sensibilisation sur le dépistage volontaire du cancer du sein. En dépit des coûts encore élevés de la mammographie dans notre pays, de nombreuses patientes consentent néanmoins à réaliser un dépistage individuel moyennant un councelling bien conduit. De nombreuses lésions infracliniques sont ainsi découvertes fortuitement et la conduite à tenir vis-à-vis de celles-ci demeure difficile compte tenu de nos limites en matière de diagnostic non invasif. La classique tumorectomie, voire la quadrantectomie, demeure encore et trop souvent notre seul moyen diagnostique contrairement aux praticiens des pays occidentaux qui ont recours au mammotome ou aux procédures stéréotaxiques. Le lexique BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) del American College of Radiology (ACR), adopté en France en 1998 par l Agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (Anaes), peut nous permettre de cibler les lésions à biopsier afin de limiter le recours à la tumorectomie pour des lésions souvent bénignes. Cette situation nous a conduits à mener une étude de validation de la classification ACR à Libreville (Gabon) afin d évaluer la corrélation entre l interprétation radiologique et le résultat histologique et de proposer une attitude thérapeutique standard. Matériel et méthode Il s agit d une étude prospective et descriptive. Elle a été menée dans le service de gynécologie-obstétrique du CHL du 1 er janvier 2002 au 31 décembre 2005, soit sur une durée de 4 années. Durant cette période, nous avons systématiquement proposé aux patientes âgées de plus de 40 ans et vues en consultation de gynécologie, un councelling de sénologie afin de les sensibiliser sur l intérêt d un dépistage individuel du cancer du sein. Au cours de cette consultation, chaque patiente a reçu une information verbale simple portant sur le cancer du sein et sa gravité. Cet entretien s est terminé par la visualisation d images de cancer du sein. En cas d adhésion, la patiente a alors subi un examen sénologique à la suite de l examen clinique qui a motivé sa consultation. Une mammographie de dépistage a été prescrite à toutes ces patientes sensibilisées, quel que soit le résultat de l examen sénologique. Libreville compte cinq centres de radiologie équipés d un mammographe. Nous avons sensibilisé les radiologues de ces centres sur la nécessité d utiliser le lexique BI-RADS lors de la rédaction de leur compte rendu mammographique. Seuls deux centres ont accepté de changer leurs habitudes. Les mammographies des trois autres centres ont été exclues de l étude. Les mammographies ont ainsi été classées en ACR : ACR1 (normale), ACR2 (bénignité certaine), ACR3 (bénignité probable, à surveiller), ACR4 (forte suspicion) et ACR5 (malignité certaine). Hormis les ACR1, toutes les autres lésions ont été biopsiées afin de lever le doute et d atténuer l angoisse des patientes. Une fiche de recueil de données a été établie pour chaque patiente en prenant en compte l âge, les antécédents mammaires personnels ou familiaux, la taille et la localisation de la lésion, le type de lésion, la classification et le résultat histologique. La saisie et l analyse des données ont été faites sous Excel 2000. Résultats Échantillon Parmi les 483 patientes qui ont accepté le dépistage, seules 280 (58 %) ont pu pratiquer leur mammographie. Parmi cellesci, 130 (46 %) ont été exclues, soit parce qu elles étaient normales (58 cas d ACR1) soit parce qu elles étaient non classées selon l ACR. Les 150 autres mammographies (54 %) ont été classées entre ACR2 et ACR5. Ces 150 cas ont constitué notre échantillon. Âge L âge moyen des patientes a été de 41 +/- 7 ans avec des extrêmes de 29 et 69 ans. L âge moyen des femmes dont l histologie s est révélée maligne a été de 42 +/- 6 ans avec des extrêmes de 29 et 59 ans. Parité La parité moyenne a été de 4 +/- 2 pares avec des extrêmes de 0 et 8 pares. Antécédents de cancer mammaire Antécédent personnel Neuf patientes (6 %) avaient un antécédent de cancer mammaire traité. Nous avons diagnostiqué 4 cas de récidive controlatérale et 5 cas de récidive homo latérale. Antécédent familial Trente-cinq femmes (23 %) avaient un antécédent familial de cancer du sein : 15 cas au premier degré et 20 autres au second degré. Statut hormonal Contraception hormonale Vingt-cinq patientes (16 %) prenaient la pilule avec une durée moyenne de 2 années et des extrêmes de 6 mois et 5 ans. Aucune d entre elles n avait eu une histologie maligne. Ménopause Trente patientes (20 %) étaient ménopausées. Aucune ne prenait un traitement hormonal substitutif. La durée moyenne de cet état carentiel était de 5 +/- 3 ans, avec des extrêmes de 1 et 18 années. Huit (27 %) d entre elles avaient eu une histologie maligne. Statut socioprofessionnel Quatre-vingt-quatre patientes étaient des fonctionnaires (56 %), 30 patientes étaient élèves (20 %), 18 femmes étaient au foyer (12 %) et les 18 restantes étaient commerçantes (12 %). Localisation de la lésion Le sein droit était atteint dans 85 cas (57 %). La répartition selon les quadrants était la suivante : 105 cas (71 %) dans le quadrant supéro-externe, 20 cas (13 %) dans le supéro-interne, 20 cas dans l inféro-externe (13 %) et 5 cas dans l inféro-interne (3 %). Taille radiologique de la lésion Elle était en moyenne de 15 +/- 5 mm avec des extrêmes de 10 et 25 mm. Il n y a pas eu de lésions multifocales. 180
Tableau 1. Classification des opacités mammographiques d après l Agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (Anaes) et le lexique BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) de l American College of Radiology (ACR) (ACR 1 et 2 exclus). Table 1. Classification of mammographic lesions according to the Agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (Anaes) and to the BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)oftheAmerican College of Radiology (ACR) (excluding ACR1 and ACR3). Lésion ACR 3 ACR 4 ACR 5 Séméiologie radiologique des lésions Ilyaeu110casd opacités isolées (73 %), 25 cas d opacités associées à un foyer de microcalcifications (17 %) et 15 cas de foyers circonscrits de microcalcifications (10 %). Classification ACR des lésions mammographiques Nous avons relevé 90 lésions ACR2 (60 %), 28 lésions ACR3 (18 %), 6 lésions ACR4 (4 %) et 26 lésions ACR5 (17 %) (tableau 1). Type de chirurgie pratiquée Les 110 opacités isolées ont été traitées par une tumorectomie, de même que les 25 opacités associées à un foyer de microcalcifications. Les 15 cas de foyer isolé de microcalcifications ont été extirpés grâce à une quadrantectomie, faute de repérage préopératoire. Résultats histologiques Nous avons relevé 117 lésions bénignes (78 %) et 33 malignes (22 %). La répartition des lésions bénignes était la suivante : 102 cas d adénofibrome (87 %), 10 cas de mastose fibrokystique (8,5 %) et 5 cas d hyperplasie épithéliale atypique Séméiologie mammographique - Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites - Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse - Images spiculées sans centre dense - Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contours microlobulés ou masqués - Distorsions architecturales - Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes - Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers - Opacités spiculées à centre dense (4,5 %). Celle des lésions malignes était la suivante : 26 cas de carcinome canalaire invasif (79 %), 2 cas de carcinome lobulaire invasif (6 %) et 5 cas de carcinome canalaire in situ (15 %). Corrélation radio-histologique Les différentes corrélations radiohistologiques sont répertoriées dans le tableau 2. Discussion L incidence du cancer du sein est croissante dans de nombreux pays africains [1] et particulièrement au Gabon où il serait en passe de devenir le premier cancer gynécologique devant celui du col [2]. La mise en place d un dépistage organisé, ou du moins individuel, s impose un peu plus. Cinquante-huit pour cent des femmes sensibilisées ont pratiqué une mammographie de dépistage. Ce taux apparaît faible comparativement aux résultats des séries occidentales [3] mais il nous encourage à persévérer. Il est certainement lié au coût encore élevé de la mammographie dans notre pays (de 45 à 92 euros). L âge moyen de nos patientes est jeune mais nous avons volontairement ciblé la tranche des 40 ans compte tenu de l épidémiologie du cancer mammaire dans certains pays d Afrique [1, 2]. Il nous paraît ainsi licite d abaisser l âge du dépistage chez la femme de race noire contrairement aux auteurs occidentaux qui le préconisent après 50 ans [3]. La contraception hormonale n a pas été un facteur prédisposant dans notre échantillon mais la faiblesse de celui-ci ne permet aucune conclusion objective. En revanche, la ménopause est connue pour être un facteur prédisposant [3] et 27 % des femmes ménopausées de notre échantillon ont eu une histologie positive. Concernant la classification ACR, notre étude démontre que la valeur prédictive positive (VPP) de bénignité des lésions ACR2, c est-à-dire la proportion de lésions effectivement bénignes parmi les images classées ACR2, est de 75 % (88 cas parmi les 117 lésions bénignes). Ce taux est supérieur à 65 % et donc satisfaisant comme l évoque Wagon [4]. La VPP de malignité des lésions ACR5 est également satisfaisante puisque 73 % d entre elles étaient effectivement malignes (24 ACR5 parmi les 33 lésions malignes). De même, Tableau 2. Corrélation radio-histologique des lésions Table 2. Radiohistologic correlations of lesions. Lésion mammographique Histologie bénigne Histologie maligne ACR2 88/90 (97 %) 2/90 (3 %) n=90(60%) ACR3 25/28 (89 %) 3/28 (11 %) n=28(18%) ACR4 2/6 (33 %) 4/6 (67 %) n=6(4%) ACR5 2/26 (8 %) 24/26 (92 %) n=26(17%) Total n =150 117/150 (78 %) 33/150 (22 %) 181
cette classification en ACR5 a une bonne sensibilité (92 %, soit 24 ACR5 positifs sur les 26 cas classés ACR5). En d autres termes, les images ACR5 identifient correctement les lésions malignes. D autres études [5-9] ont retrouvé des taux variant de 60 à 85 % de malignité pour les lésions ACR5, confirmant cette excellente VPP. L existence de microcalcifications apparaît comme un facteur prédictif de malignité [10-12]. Elles traduisent la nécrose des lésions et sont particulièrement suspectes lorsqu elles sont irrégulières, pulvérulentes ou vermiculaires. Leur association à une opacité sous-jacente fait fortement suspecter un carcinome canalaire invasif [10]. Parmi les 40 lésions de notre série où existaient des microcalcifications, 28 cas (70 %) se sont révélés malins, confirmant ces données de la littérature. La VPP de bénignité des lésions ACR3 a été de 21 %, c est-à-dire que la probabilité qu une image ACR3 soit bénigne a été de 21 % (25 sur 117 cas), donc faible. La VPP de bénignité des ACR4 a été de 1,7 % (2 sur 117 cas), encore plus faible que celle des ACR3. En réalité, le problème des opacités mammaires infracliniques se pose plus souvent pour les lésions ACR3 et ACR4. Pour ces lésions, il existe un doute et leur interprétation peut être «opérateurdépendant» comme le constate Heilbrunn [13]. Pour cet auteur, le problème réel n est pas celui de la terminologie mais bien de la compétence des radiologues, même pour les plus expérimentés. Nos interprétations radiologiques apparaissent encourageantes puisque, parmi les 118 lésions diagnostiquées bénignes par les radiologues (ACR2 et ACR3), seules 5 d entre elles (4 %) se sont révélées malignes après biopsie. De même que 67 % des lésions ACR4 ont été effectivement malignes, justifiant ainsi leur biopsie. Ce taux est conforme à celui de l ACR qui varie entre 10 et 70 % de malignité pour les ACR4 [14]. En définitive, on peut dire que la VPP de bénignité des lésions ACR2 et la VPP de malignité des ACR5 sont excellentes. Elles permettent, de ce fait, d éviter des tumorectomies inutiles pour les ACR2 qui peuvent être surveillées au long cours et de rassurer les patientes. Elles recommandent de pratiquer une chirurgie élargie pour les ACR5 avec des objectifs carcinologiques évidents, c est-à-dire l obtention de marges d exérèse satisfaisantes à l étude histologique. Pour les 33 patientes atteintes de lésions cancéreuses, nous avons pratiqué une seconde chirurgie systématique : 29 quadrantectomies et 4 mastectomies totales. Pour ce qui est des lésions ACR3 et ACR4, leur interprétation demeure délicate. La différence de classification entre ACR3 et ACR4 peut s avérer complexe. C est la clinique, les antécédents familiaux et personnels qui vont guider le sénologue dans sa décision de biopsier ou non la lésion. Pour ce qui concerne la femme noire, il nous paraît prudent de biopsier systématiquement ces lésions afin d en faire la preuve histologique. C est le cas notamment des ACR3 pour lesquelles nous avons retrouvé un taux de malignité plus élevé que celui rapporté dans la littérature qui est normalement inférieur à 5 % [7, 14-16]. Nous avons en effet retrouvé 11 % de malignité parmi les ACR3, soit le double du taux normal. Cela relève soit d une erreur d interprétation ayant classé ces lésions en ACR3 au lieu d ACR4, soit effectivement d une particularité supplémentaire du cancer du sein sur peau noire. Par conséquent, il nous paraît obligatoire de biopsier les ACR3 chez la femme de race noire et, a fortiori, les ACR4 compte tenu de l agressivité particulière du cancer mammaire chez les noires. Des études à grande échelle et/ou multicentriques, en Afrique noire, seraient souhaitables pour étayer cette observation. Le type de chirurgie diagnostique pose encore un problème dans nos pays en développement. Devant des lésions aussi minimes, nous ne devrions plus pratiquer de tumorectomies. Cette chirurgie, trop délabrante et potentiellement pourvoyeuse de chéloïde sur peau noire, devrait être abandonnée au profit de nouvelles techniques. C est justement dans le souci de minimiser ces désagréments esthétiques que de nouvelles procédures ont vu le jour en Occident, telles les biopsies stéréotaxiques par le système ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrument) ou par le Mammotome. Elles permettent de pratiquer des biopsies millimétriques, guidées par un ordinateur et peu invasives avec un défect du galbe mammaire très réduit. Il nous paraît nécessaire de sensibiliser nos décideurs africains en vue de nous permettre un arrimage à ces nouvelles technologies chirurgicales diagnostiques et thérapeutiques afin de faire bénéficier nos patientes de ces progrès en matière de prise en charge des lésions infracliniques du sein. Conclusion La corrélation radio-histologique des opacités mammaires infracliniques prises en charge au Centre hospitalier de Libreville est satisfaisante. Le lexique BI-RADS de l American College of Radiology est utile pour la sélection des indications de biopsie pour ces opacités. En revanche, les lésions de type ACR3 chez la femme noire devraient être systématiquement biopsiées et non surveillées à court terme comme le recommande l ACR Références 1. Anongba S, Toure S, Tegnan JA, et al. Traitement chirurgical du cancer du sein dans le service de gynécologie et d obstétrique du CHU de Treichville. Revue Internationale de Gynécologie et d Obstétrique de Côte d Ivoire 2004 : 27-9. 2. Mengue S. 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