les cahiers de La Médicale N 11 futurs praticiens Sommaire

N 11 les cahiers de La Médicale futurs praticiens Sommaire P. 2 Actualités professionnelles P. 4 Les données juridiques et morales liées au toucher du corps d un patient P. 9 Avec nous, étudier, pratiquer, riment avec sérénité

2 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Vers de nouvelles spécialités médicales? La Commission nationale de l internat et du post-internat (CNIPI) qui regroupe des représentants des doyens, des enseignements universitaires, des responsables de CME, de l Ordre, des étudiants et des internes travaille à l ouverture des diplômés d études spécialisés à de nouvelles disciplines : médecine d urgence, infectiologie et gériatrie. Plusieurs arguments plaident en la faveur d une telle mesure ; d abord les contours propres à ces disciplines qui impliquent une connaissance et un geste spécifiques, d où la formation diplômante en amont. Ensuite, l existence de ces DES éviterait le départ vers ces disciplines de praticiens et d internes de médecine générale. La mesure, si elle est suivie d effets, entrera en vigueur au plus tôt d ici à deux ans. Le nouvel internat qualifiant en odontologie Dès la rentrée universitaire d octobre 2011, l interne qualifiant en odontologie sera opérationnel. A l instar de ce qui se passe en médecine, il se conclura par un DES et débouchera sur trois spécialités : la chirurgie buccale, l ODF, la médecine bucco-dentaire. En ce qui concerne l ODF, seule spécialité odontologique jusqu ici, le DES cohabitera pendant plusieurs années avec le CESMO. L internat qualifiant sera accessible par concours aux étudiants ayant validé leur 5 e année d étude ainsi qu aux ressortissants européens ayant validé une formation de base en art dentaire. Le choix des orientations se fera en fonction du rang de classement au concours. La stabilité du numerus clausus Alors que sont pointés aujourd hui les évolutions de la démographie des professions de santé entraînant une contraction de l offre de soins et la création de déserts médicaux, on a constaté une stabilité du numerus clausus 2011 en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie : respectivement 7 400, 1 154, 1 015 et 3 090. Chacun ayant conscience des difficultés actuelles dues à un renouvellement insatisfaisant des générations de praticiens, l ouverture du numerus clausus est plébiscitée par principe, sachant que les effets bénéfiques ne se feront sentir que dans plusieurs années. Mais ouvrir le numerus clausus certes, encore faut-il disposer des moyens

ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES 3 (financier, en professeurs, en maîtres de stage, en matériel, en locaux) pour accueillir un l afflux d étudiants pouvant en résulter. Un premier bilan de la PACES Il est encore trop tôt pour tirer un bilan précis de la 1 re année de PACES. Tout au plus a-t-on pu constater que les inscriptions d étudiants n ont guère été supérieures, en nombre à ce que chaque filière enregistrait pour elle-même avant la mise en place du dispositif. C est aussi au niveau des réorientations que l on jugera de la pertinence du dispositif qui avait pour principal objectif, rappelons-le, de ne pas laisser comme par le passé sur le bord du chemin 85 % des recalés en fin de 1 re année. On prendra aussi note de la lettre ouverte adressée par l Association Nationale des Etudiants en Pharmacie de France (ANEPF) au ministre de l Enseignement supérieur, traditionnellement, à l instar de la profession en général à la réforme. Parmi plusieurs autres griefs, l ANEPF pointe le fait que la réforme tend à nuire, selon elle, à l attractivité des études de pharmacie, les étudiants qui s y orientent sont en diminution. Vers une réforme de la formation des masseurskinésithérapeutes? Avec les autres instances professionnelles, c est le souhait formulé par l Ordre national des masseurs-kinésithérapeutes, matérialisé dans son communiqué du 31/03 dernier. L objectif poursuivi consiste à conférer au diplôme d Etat le niveau Master. En amont, le souhait est d intégrer la formation à la PACES. Il est vrai que l art, à l instar de tous les autres «touchers du corps en souffrance» est pleinement évolutif et que nombreux praticiens en exercice sur le territoire ont suivi des cursus universitaire directement en phase avec leur discipline. De ce point de vue, l Ordre constate la position de retrait de la production scientifique française par rapport à d autres pays de l Union Européenne. D où sa demande à l Etat de caler, par une réforme, l enseignement français sur les standards européens et nord-américains les plus avancés.

4 EXERCICE PROFESSIONNEL Les données juridiques et morales liées au toucher du corps d un patient Les professionnels de santé, en formation comme en exercice disposent d un privilège absolument exorbitant. Ils ont accès à un corps en souffrance, celui du patient. Eu égard au fait que le corps d une personne est intouchable et inviolable et ne peut donc faire l objet d aucune atteinte, on mesure la responsabilité juridique certes, mais plus encore la responsabilité morale qui accompagne cet accès au corps. A la base de tout, il y a la sécurité à laquelle le patient à droit, son consentement libre et éclairé recueilli par le soignant dans le cadre de ce qu il est convenu aujourd hui d appeler «la démocratie sanitaire». Déjà apparaissent ici des concepts de première importance : inviolabilité du corps, consentement du patient, démocratie sanitaire. Voilà qui va tendre à modifier la relation au sein de sphère de soins. Et à chacun d appréhender la place qui lui est ainsi allouée. 2011, année des patients et de leurs droits Sans doute convient-il d expliquer le concept un peu étrange de démocratie sanitaire par, sinon l émergence, du moins la consolidation d un certain nombre de droits régaliens propres au patient. A ce titre, l année 2011 doit être un marqueur de ces droits selon trois axes de réflexion, puis d action : - faire vivre les droits des patients ; - la bientraitance à l hôpital ; - les nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé. Il est prévu un rendu de ces travaux à la fin de cette année. D ici là, des débats dans les régions se seront déroulés, un Prix des droits du patient aura été remis et un site Internet créé. De façon concrète, il s agit de rendre plus visible la représentation du patient dans les instances de soins, un accès facilité à l information sur la santé, la certitude du consentement «libre et éclairé» de ce patient sur les soins proposés, l encouragement à ce qu il fasse valoir ses droits A l heure actuelle, on considère en effet que ces droits existent mais restent méconnus ou trop peu usités. A ce stade chacun l aura compris, c est dans toute sa singularité et non pas par le seul prisme de sa maladie qu il importe d aborder le patient. Ceci a une première conséquence immédiate dans le quotidien de chaque soignant : une approche «décompartimentée» de son action, une collaboration très étroite avec les autres praticiens en charge de ce malade. Se met alors en place une responsabilité solidaire pesant sur tous ceux qui ont accès «au corps en souffrance.» Sécurité du patient et responsabilité solidaire Chaque membre de la sphère de soins joue un rôle éminent en direction du patient ; éminent car indispensable. L erreur fautive de l un celle du médecin prescripteur pourra se

EXERCICE PROFESSIONNEL 5 répercuter en aval de lui. Lorsqu un patient est victime d un accident médical, les tribunaux ne cherchent pas seulement à mettre en cause le médecin qui aurait établi une mauvaise ordonnance, commis une erreur dans l approche de tel ou tel examen. Attitude relativement récente mais qui tend à devenir désormais la norme, ils cherchent à établir une sorte de chaîne de responsabilité à tous les stades de l action thérapeutique. Cette chaîne de responsabilité peut ainsi se situer au niveau du pharmacien dispensateur du produit, puis de l infirmière ou du masseur-kinésithérapeute qui aurait honoré la prescription sans en vérifier le bien fondé ou sa conformité à la sécurité du patient. C est cela qui importe : la sécurité du patient, l un de ses fameux droits régaliens évoqués plus haut, et les conditions de mise en place puis de maintien de la situation la moins porteuse de dangerosité possible pour lui. Si le magistrat se persuade qu eu égard à son expertise matérialisée par un diplôme d Etat de haute plus value, chaque professionnel de santé situé en aval du médecin disposait des moyens de déceler le dysfonctionnement et n a pas agi en conséquence, sa responsabilité se verra engagée de façon quasi automatique solidairement avec elle du médecin. Dès lors, la sphère de soins exige une grande fluidité dans la relation entre les différents acteurs : soignants/patient mais aussi, chacun l aura compris, soignants/soignants. Cette fluidité implique confiance et respect réciproques. Protectrice du patient, la nécessité du dialogue soignant/soignant met aussi en valeur la réflexion et la compétence des membres de la sphère de soins en relation avec lui. Mais elles sont en pleine conformité avec des données aux effets plus amples encore. En effet, qu est-cequi rapproche les professionnels de santé? Quel est leur principal point commun? L humanisme bien entendu, signifiant écoute et toucher d un corps en souffrance. On en revient toujours au même point. Dès lors, unis par un tel lien, on ne peut concevoir un seul instant une absence ou un déficit de dialogue entre les praticiens que la technique la plus haute ne saurait jamais compenser. Une autre conséquence du toucher du corps : le consentement libre et éclairé Avant même d être une obligation légale, informer un patient sur les risques qu il encourt en relation avec les soins proposés constitue un devoir moral pour tout praticien, quel que soit l art qu il sert. Et, depuis son arrêt fondateur du 25/02/1997, la Cour de cassation n a eu de cesse de préciser les contours de cette obligation : que dire au patient? Comment rapporter la preuve de ce qui a été dit? Comment faire face au refus de soins?.. Mais qu en est-il lorsque n ayant pas informé le patient, un médecin a néanmoins conduit le geste technique dans les règles de l art? En d autres termes, le défaut d information en tant que tel peut-il être sanctionné tandis que l accomplissement du geste technique n a été entaché d aucune faute?

6 EXERCICE PROFESSIONNEL Faits et décisions de justice En avril 2001, un médecin urologue pratique une adénomectomie prostatique sur un patient souffrant de rétention d urine. A la suite de l intervention, ce patient demeure atteint d une impuissance sexuelle complète et définitive. Il recherche la responsabilité du praticien sur deux motifs : la faute technique et le défaut d information sur le risque d impuissance sexuelle lié à l opération. Pour le tribunal de grande instance, le médecin n a commis de faute ni dans le choix de la stratégie thérapeutique, ni dans la conduite du geste. En revanche, il considère que le médecin a violé son obligation d information. Il aurait dû sensibiliser le patient sur la nature du possible préjudice induit par un tel geste opératoire (risque ici évalué à moins de 5 % par la littérature). Conformément à la jurisprudence bien arrêtée en la matière, le tribunal estime que cette violation ouvre droit à réparation au titre de la perte de chance (réparation partielle à hauteur de 30 % du préjudice). Insatisfait de ce jugement, le patient fait appel. Par arrêt rendu le 9/04/2008, la cour d appel de Bordeaux le déboute de l ensemble de ses demandes. Les juges du fond retiennent le caractère nécessaire et sans alternative de l intervention réalisée, sauf à exposer le patient à un risque grave d infection. De surcroît, ils considèrent que le geste a été réalisé dans les règles de l art tout en reconnaissant le lien direct entre l opération et l impuissance sexuelle. La cour pointe le manquement du médecin à son devoir régalien d information mais elle écarte sa responsabilité au motif «qu il n existait pas d alternative à l adénomectomie pratiquée eu égard au danger d infection que faisait courir la sonde vésicale, qu il est peu probable que M. X (le patient) dûment averti des troubles érectiles qu il encourait du fait de l intervention, aurait renoncé à celle-ci et aurait continué à porter une sonde qui lui faisait courir des risques d infections graves» A ce stade, l arrêt suscite peu de commentaires. La cour d appel de Bordeaux ne fait qu appliquer la jurisprudence de la Cour de cassation, jurisprudence qui semble à ce moment bien établie et au titre de laquelle «Il n y a pas de responsabilité du médecin pour défaut d information s il apparaît que même informé, le patient n aurait pas refusé l opération» (Cour de Cass. Arrêt H. du 2/06/2000). Le patient forme un pourvoi devant la Cour de Cassation sur plusieurs branches : le geste, le suivi postopératoire et le défaut d information. Cour de Cassation Arrêt du 3/06/2010 Sans surprise, les deux premières branches du pourvoi sont rejetées. Reste la question du défaut d information. Même si le geste opératoire était nécessaire à la santé et peut-être à la survie du patient ne devait-il être précédé d une information «claire, loyale et appropriée» (art. 35 du Code de déontologie médicale) sur les risques encourus, notamment le risque d impuissance sexuelle complète et définitive? Et, en l absence de faute médicale prouvée, ce seul manquement induit-il à lui seul un préjudice indemnisable? En référence aux articles 16, 16-3 et 1382 du Code civil, la Cour de cassation répond par l affirmative à ce questionnement estimant ainsi recevable cette troisième branche du moyen dans les termes suivants : «Attendu que toute personne a le droit d être informée, préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, des risques inhérents à ceux-ci, et que son consentement doit être recueilli par le praticien, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle elle n est pas à même de consentir ; que le non-respect du devoir d information qui en découle, cause à celui auquel l information était légalement due, un préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation»

7 Commentaires Contrairement à d autres observateurs, nous ne voyons rien de réellement surprenant dans le rendu de l arrêt du 3/06/2010. Cet arrêt ne constitue pas une inflexion de la jurisprudence. Il n est que le logique prolongement à la construction jurisprudentielle entreprise depuis le 25/02/1997. Il prend naturellement en compte les principes de notre droit en matière de protection de la personne humaine. La Haute cour fait tout d abord référence aux principes régis au livre I Chapitre 2 du Code civil «Du respect de la personne humaine». - Article 16 : «La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l être humain». - Article 16-3 : «Le consentement de l intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n est pas à même de consentir». Elle en appelle ensuite à l article 1382 tiré du livre III Chapitre 2 «Des délits et des quasi-délits» qui stipule que «Tout fait quelconque de l homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer». Et cet article n est que la traduction du fameux principe du primum non nocere. Ainsi la Cour de cassation n invente rien (ce qui échapperait à ses prérogatives par ailleurs!). Depuis fort longtemps, notre droit traite de façon autonome de la question éthique et du respect du corps. Nombre de textes internationaux comme, parmi d autres, La Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l homme (UNESCO 19/10/2005) font de même. Il est naturel qu au bout du compte, cette autonomie en matière de traitement se prolonge d une autonomie en matière de responsabilité on parlera alors de «responsabilité éthique» ou de «responsabilité morale» et d une autonomie en matière de faute avec obligation de réparer cette faute éthique ou cette faute morale. Reste à définir comment mais en lui-même le principe est acquis. En parallèle, la force considérable conférée au consentement par la loi du 4/03/2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé, loi qui régit aujourd hui la responsabilité médicale relève d une préoccupation identique du législateur. Il n est pas possible au praticien d intervenir sans le consentement «libre et éclairé» du patient et ce consentement peut être retiré à tout moment (art. L. 1111-4-3). Or ce consentement naît, nous l avons énoncé plus haut, d une information claire, loyale et appropriée sur les risques propres à la stratégie thérapeutique proposée. L absence de consentement est d évidence fautive au sens de ce texte. Même si l intervention est médicalement justifiée, voire indispensable à la santé du patient, dès lors qu en état de donner son consentement celui-ci n a pas été recherché par l homme de l art, la faute est là, patente, autonome. C est le message que nous adresse la Cour de cassation dans son arrêt du 3/06/2010. La Haute juridiction poursuit donc son travail d appréhension globale de la délicate question légale et déontologique de l information due au patient. Elle enrichit aujourd hui sa construction jurisprudentielle d éléments éthiques et moraux inhérents au respect du corps. Qui l en blâmera? Jean VILANOVA La Médicale 04 /2011

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