DATE DE DEPÔT DU DOSSIER Organisme de Formation N 31620259362 www.professionsport62.com DOSSIER D INCRIPTION AU TESTS DE SELECTION DU «BPJEPS AGFF» MENTION C ET D Session 2016 / 2018 Brevet Professionnel de la Jeunesse, Sports et Education Populaire «Activités Gymniques, de la Forme et de la Force» Mention C «Forme en cours collectif» et Mention D «Haltères, musculation et forme sur plateau» Formation en cours d habilitation auprès de la DRJSCS de Lille Date limite de dépôt de dossier : 10 OCTOBRE 2016 1 A COMPLETER Madame Monsieur PHOTO D IDENTITE NOM : PRENOM : A COLLER Obligatoire Frais de constitution et de gestion du dossier administratif : 60 Coût pédagogique de la formation : 9,15 Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF où autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un Contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service, Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA (AGEFOS PME, Uniformation ) Un organisme (Structure commerciale, Collectivité, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation, Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande) Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Association Profession Sport dans le Pas de Calais Dossier à renvoyer à l adresse suivante : Association Profession Sport 62 Form@sport 62 09, Rue Jean Bart 62 143 ANGRES
2 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT (Aucun dossier ne sera recevable sans ces pièces) Deux photos d identité (mettre vos nom / prénom au dos), Un justificatif de domicile, La photocopie de votre Carte Nationale d identité (pour les étrangers : Carte de Séjour), Attestation de Sécurité Sociale en cours de validité (à retirer auprès de votre caisse d assurance maladie, Attestation d assurance à responsabilité civile en cours de validité (à retirer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule), Une photocopie de votre PSC 1 ou Sauveteur Secouriste au Travail, Un Curriculum vitae et une lettre de motivation, Un certificat médical de non contre-indication à la «pratique et à l enseignement des activités physiques pour tous» datant de moins de 3 mois. (Utiliser le modèle joint obligatoirement), Un chèque de 60 correspondant aux frais de constitution et de gestion de dossier qui restera acquis à l établissement (Ordre : Association Profession Sport 62), Les justificatifs de votre prise en charge financière ou de vos démarches en cours, Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif ). L attestation de la VEP (Vérification aux Exigences Préalable) dans les mentions C et D du BPJEPS AGFF si détenteur. Photocopies des diplômes ou attestations ou titres donnant droit à équivalence avec certaines UC du BPJEPS AGFF mentions C et D (BEES 1 er degré, Licence STAPS, BPJEPS dans un autre domaine d activité). Les documents justifiant l obtention de vos diplômes. 2 enveloppes longues (22x11cm) autocollantes timbrées (au tarif prioritaire en vigueur pour 40g). Une attestation d assuré(e) social(e) valide pendant la formation (voir notice explicative jointe). Pour les moins de 25 ans : Une photocopie du Certificat individuel de participation à la journée d Appel de Préparation à la Défense / Journée Défense Citoyenneté. Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel), Pour les bénéficiaires du RSA : Le numéro d identifiant : ATTENTION! Le dossier de présentation du projet professionnel est à déposer auprès du jury le jour de Form@sport 62 l épreuve écrite BPJEPS des AGFF tests de 2016 sélection / 2018 en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet d insertion à l emploi dans le secteur de la forme). Ce sera le document support à l entretien oral.
Brevet Professionnel de la Jeunesse, Sports et Education Populaire «Activités Gymniques, de la Forme et de la Force» Mention C «Forme en cours collectif» et Mention D «Haltères, musculation et forme sur plateau» CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de trois mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE ET A L ENSEIGNEMENT DES ACTIVITES PHYSIQUES POUR TOUS Je soussigné (e),. Docteur en médecine, demeurant (ou cachet) :.. Certifie avoir examiné ce jour : Mr, Madame, Melle, Et n avoir constaté aucune contre-indication à La pratique et l enseignement des activités physiques pour tous A.. Le.20 (Cachet et n d inscription à l ordre des médecins et signature obligatoires)
3 L ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de structure) Nom et Prénom du Stagiaire :.. STRUCTURE ENVISAGEE : Dénomination : Statut : Domaine d activité principal : N d agrément Jeunesse et Sport : SIRET : Code APE : Convention Collective : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone :./../../../.. Nom du Président / Directeur :. Mail :.@... TUTEUR ENVISAGE : Madame, Monsieur, Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone :./../../../.. Mail :.@... Fonction Actuelle :. Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et carte professionnel) : ACTIVITE ENVISAGEE : Lieu (x) des interventions : Volume horaire par semaine : Type de public : Projet d action en responsabilité envisagé : Fait le :../../.. A :. Accord sur le principe de l accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Form@sport 62 Je certifie sur l honneur BPJEPS AGFF l exactitude 2016 / 2018 des renseignements fournis (signature du candidat)
DIRECTION REGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 95, Boulevard Carnot 59 000 LILLE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : «Activités Gymniques, de la Forme et de la Force» Mention C «Forme en cours collectif» et Mention D «Haltères, musculation et forme sur plateau» Organisme de Formation : Form@sport 62 Numéro d habilitation : En cours au 12 Juillet 2016 Candidat NOM :... PRENOM :.. Nom d usage (d épouse)!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCEDURE A SUIVRE (A l attention du candidat et de l organisme de formation) 1 Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf.pg.3) 2 Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (Association Profession Sport 62, Form@sport 62, 9 rue Jean Bart, 62 143 ANGRES) le 16 SEPTEMBRE 2016 dernier délai. Attention ; le candidat ne transmet pas son dossier directement à la DRJSCS. 3- L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS avant le 20 SEPTEMBRE 2016 (cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit un mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (VEP) (Article A.212-78 du code du sport) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVE HORS DELAI SERA RETOURNE ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
Je soussigné (e), Mme, Mr,..(nom de naissance) Prénom : Nom d usage :.. Photo d identité Nationalité : N Sécurité Social : /.. Date de naissance :../../.. à.( ) Profession actuelle : Taille :.m. Poids :..Kg Adresse du candidat : CP :.. Ville :. Téléphone :../../..../../.. Adresse mail (obligatoire) :..@... Niveau d études ou de formation : Préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAS+5 et + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les option ou mention et dates d obtention (Joindre la copie) Diplôme fédéral BAFA BAFD B.A.S.E BAPAAT BEES BEATEP DEFA DEDPAD BP JEPS AUTRES DIPLOMES Demande mon inscription : Formation organisée par Form@sport 62 Lieu de formation : Méricourt (62) Complexe Jules Ladoumègue Début de la formation : 07/11/2016 Fin de formation : 01/06/2018 Je désire m inscrire à la formation BPJEPS AGFF OUI NON Je désire m inscrire à la mention C OUI NON Je désire m inscrire à la mention D OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables déjà obtenus OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date :./../.. Et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Form@sport 62 Fait à., BPJEPS AGFF 2016 / 2018 le. Signature du candidat Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnel ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31/08/1993, article.13-1)
Pratique sportive : Mention C : Forme en cours collectifs 1 Quelles activités pratiquez-vous? LIA HILO STEP BODY SCULPT STRECTCHING Autres précisez :. 2 Précisez le nombre de séances par semaine :. Durée des séances :.. 3 Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique? 4 Avez-vous, à titre personnel, participé à des stages de fitness? (si oui, précisez la durée, avec quel organisme et auprès de quel instructeur?) Mention D : Haltères, musculation et forme sur plateau 1 Quelles activités pratiquez-vous? Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation 2 Précisez le nombre de séance par semaine :.. Durée des séances :. 3 Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? (Developpement de la masse musculaire, de la force, de la puissance ou simple renforcement musculaire ) 4 Faites-vous de la compétition : en force athlétique Oui Non Projet professionnel Vous souhaitez intégrer la formation pour : En culturisme Oui Non Régulariser votre situation professionnelle Oui Non Obtenir un diplôme d état homologué pour ensuite Intégrer un centre de remise en forme Oui Non Devenir préparateur en musculation d équipes sportives Oui Non Exercer à titre libéral pour des cours particuliers, des cours en entreprise, Oui Non Créer votre propre entreprise de (re)mise en forme ou devenir associé d une SARL, SA Oui Non Intégrer une ou des associations pour y dispenser des cours particuliers ou collectif Oui Non Autre projet :
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription ou au plus tard le jour des tests d entrée en formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Une convention de formation professionnelle sera envoyée ou remise au candidat après la phase de positionnement de celui-ci (début de formation). Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure) : Statut du signataire :.. Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :..... Adresse complète :.... Téléphone : Fax : Courriel :..@... Atteste que Mme, Melle, Mr.. Candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation BP JEPS AGFF dispensée par l organisme de formation «Form@sport 62» sur la commune de Méricourt au complexe sportif Jules Ladoumègue aux dates suivantes : Vérification aux Exigences Préalables (VEP) le 20 Octobre 2016 à 08 heures 30. Tests d entrée en formation le 21 Octobre 2016 à 08 heures 30. Formation du 07 Novembre 2016 au 1 er Juin 2018, 783 heures en centre et 1810 heures de mise en situation professionnelle Sera pris en charge : Ou : Intégralement soit.. pour une durée de... Heures ( hors allégement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) Formation en centre : 783 heures à 9,15 /h soit 7 164,45 partiellement à hauteur de : 582 heures mention C à 9,15 soit 5 325,30 556 heures mention D à 9,15 soit 5 087,40 partiellement à hauteur de : La structure..... Un OPCA :. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à.le / / 2016 Pour faire valoir ce que de droit. NOM : PRENOM : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire :
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT au dossier d inscription de l Organisme de formation Une photo d identité (à coller ou agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu), La photocopie recto/verso de votre Carte Nationale d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité, Un certificat médical de non contre-indication à la «pratique et à l enseignement des activités physiques pour tous» datant de moins de 3 mois. (Utiliser le modèle joint obligatoirement), Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agrée par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d un timbre de 5,18 sur laquelle doit être collé : - 1 imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» à l adresse : Association Profession Sport dans le Pas de Calais, Form@sport 62 09, Rue Jean Bart 62 143 ANGRES - Une copie de l attestation de réussite à l unité d enseignement «Prévention et Secours Civiques de niveau 1» (PSC1) ou Sauveteur Secouriste au Travail, - Une copie du certificat individuel de participation à la journée d Appel de Préparation à la Défense (candidat français ayant entre 18 et 25 ans UNIQUEMENT) OU - Une copie de l attestation de recensement (seulement les candidats ayant au moins 18 ans, n ayant pas effectué la JAPD) - Une copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels) permettant d attester de dispenses ou d équivalences, CQP ALS, diplômes fédéraux ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN ORGANISME DE FORMATION!