DépistageS : Le dépistage : tout a changé et ça ne se sait pas encore. Quelle stratégie de dépistage aujourd hui? France Lert, ANRS, Paris

Les moyens du contrôle de l infection VIH Une bonne compréhension des mécanismes de l infection et de la physiopathologie Des traitements de plus en plus efficaces, de plus en plus simples et de mieux en mieux tolérés Des tests très performants et faciles à utiliser : ELISA 4eme génération, test rapide, autotest Prévention barrière, PreP, PeP, traitement comme prévention

Le modèle conceptuel de l effet préventif du traitement ARV Wilson, 2012

Raisonnement de la prévention combinée basé sur des preuves Le traitement ARV dès le diagnostic a un bénéfice individuel certain il est d autant plus efficace qu il est initié tôt (2015 : Essai ANRS-Temprano, essai START) et améliore le pronostic à long terme s il est pris au plus près de la contamination (Essai ANRS OPTIPRIM, 2014, cohorte ANRS-VISCONTI, 2014) Le traitement prévient la transmission (nombreux résultats d observation depuis 2005, et HTPN052, 2011) Le dépistage à la base de tout (the gateway to everything)

2500 Cas nouvellement diagnostiqués entre 2003 et 2011 Une baisse insuffisante des cas hétérosexuels et une tendance à la hausse chez les HSH In 2011 HSH 40% 2000 1500 1000 500 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Année de diagnostic F. hétéro. nées à l'étranger H. hétéro. nés à l'étranger H. hétéro. nés en France F. hétéro. nées en France Usagers de drogues 40% 18% Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2011 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

«Cascade» VIH en France en 2010 UNAIDS Target 81% 74% 87% Supervie V. & Costagliola D. The spectrum of engagement in HIV care in France: strengths and gaps. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Atlanta, USA: March 2013. Abstract #: 1030.

En France, dans les années à venir qui dépister pour diagnostiquer les personnes contaminées plus tôt? Population générale adulte : 38,5 millions de personnes HSH Etrangers UDI

Retour sur l histoire du dépistage en France Des conceptions qui ont fortement évolué au cours du temps mais des principes constants

DES ANNÉES 80 A L AVENEMENT DES TRITHÉRAPIES

Mairie de Paris, 1991

Mairei de Paris, 1993

AFLS 1992

AVEC LES TRITHERAPIES

CFES 1998

FACE AU RETARD AU DIAGNOSTIC

Recommandations de dépistage HAS (2009) reprises par le plan national en France pour 2010-14 Des stratégies de dépistage différenciées selon l incidence Maintien d un fort accent sur le dépistage volontaire et son dispositif Dépistage proposé en population générale de 15 à 70 ans hors notion d exposition dans les services de santé- à réévaluer dans 5 ans. Dépistage répété pour certaines populations ou dans certaines circonstances Dépistage «hors les murs» par des volontaires formés non professionnels de santé

Recommandations de dépistage HAS (2009) Dépistage répété Dépistage régulier, une fois par an HSH > 1 partenaire dans les 12 mois Usagers de drogue IV Départements Antilles Guyane, insistance sur la Guyane Prostitution Partenaires de personnes séropositives Personnes originaires de pays de forte endémie Selon les circonstances : IST, Hépatites B ou C IVG Première prescription de contraception Viol Incarcération

Recommandations de dépistage HAS (2009) reprises par le plan national en France pour 2010-14 Des stratégies de dépistage différenciées selon l incidence Maintien d un fort accent sur le dépistage volontaire et son dispositif Dépistage proposé en population générale de 15 à 70 ans hors notion d exposition dans les services de santé- à réévaluer dans 5 ans. Dépistage répété pour certaines populations ou dans certaines circonstances Dépistage «hors les murs» par des volontaires formés non professionnels de santé

2011 Inpes 2010

ELEMENTS D EVALUATION DE LA STRATÉGIE HAS

Une incidence de l infection VIH extrêmement hétérogène selon les populations Incidence en 2008 pour 100 000 personnes, S.Le Vu, 2010 incidence pour 100 000; HSH; Mode de 1006 contamination incidence pour 100 000; UDI; 91 incidence pour 100 000; Hétérosex uels étranger incidence pour 100 000; Hétérosexue ls français; 5 Nationalité Source : InVS, incidence du VIH

Une géographie hétérogène Taux des cas suivis (ALD VIH) en Ile de France source ORS IDF Hommes Femmes

Evolution du nombre de tests réalisés en France entre 2003 et 2013 - base 100 en 2003

Faut-il dépister la population générale? non Des médecins généralistes majoritairement favorables au dépistage, surtout dans les zones de prévalence plus élevée, mais difficulté à le «systématiser» Les études menées aux urgences ne vont pas dans le sens d une efficacité du dépistage généralisée (Etudes ANRS urgences, Casalino, 2013, D almeida, 2012).

malgré un fort taux de dépistage en France Un taux de dépistage parmi les plus élevés d Europe Parmi les HSH, 52% se dépistent dans l année, 76% dans les deux ans mais 14% n ont jamais fait de test (enquête Presse Gay, INVS 2011) Parmi les migrants, le taux de dépistage est très élevé (Plus de 80% ont été testés)

Populations migrantes d Afrique sub-saharienne (étude ANRS Parcours) Des personnes immigrent en étant déjà séropositives et pour la plupart ne le savent pas Un tiers à la moitié des migrants africains sont infectés en France(Desgrées du Loû, sous presse) Le risque d infection est augmenté par la précarité des conditions de vie (Desgrées du Loû, soumis

Une implantation et une reconnaissance du dépistage communautaire Etude ANRS Com Test de AIDES (Champenois, 2012) Expérience Checkpoint, ARCAT, Paris. Forte attractivité pour la population HSH, notamment pour les personnes en primo-infection Un programme national d habilitation des volontaires et une diffusion du dépistage «hors les murs» par les associations (environ 50 000 tests en 2014)

UNE NOUVELLE STRATEGIE?

Promouvoir le dépistage dans la prévention combinée Informer clairement sur l effet préventif du traitement ARV (pas encore fait depuis le Swiss statement) Promouvoir la nouvelle offre de dépistage Ne pas différencier les outils de dépistage (tous efficaces) Mettre en synergie les différentes stratégies (médecine de ville, CeGIDD, dépistage communautaire par test rapide, autotest) Prendre en charge par l assurance maladie du test rapide pour faciliter son utilisation par le généraliste Cibler le dépistage selon les groupes et les caractéristiques individuelles Développer et cibler le dépistage communautaire hors les murs Promouvoir l autotest en mobilisant les pharmaciens

Brochure interassociative (CRIPS, AIDES, ARCAT) pour la promotion de l autotest en pharmacie

Plos one 2013 Besoin de plus : PreP

«Fast Track Cities» Penser global, agir local Déclaration de Paris, 1 er décembre 2014 par ONUSIDA, IAPAC, ONU-HABITAT, Ville de Paris Un engagement universel Environ 150 villes dans le monde Aller vers 90 90 90 et 0 discrimination en 2020 pour arrêter les nouvelles contaminations en 2030 «It s time to deliver»