OFFRE DE SERVICES POUR DEVENIR RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL Projet présenté à : Projet présenté par : Date de présentation :
CONSIGNES GÉNÉRALES L évaluation de votre projet de ressource de type familial débutera à compter du moment où nous recevrons le présent formulaire dûment complété. Nous prendrons des références à votre sujet auprès des personnes et/ou des établissements que vous aurez désignés dans le questionnaire. Ces références sont obligatoires et confidentielles. Chaque postulant et /ou responsable de résidence doit signer une «Autorisation à obtenir des informations» auprès des autres établissements. Nous utiliserons ces autorisations au besoin. Les informations transmises sont confidentielles et à l usage du Comité de sélection et du CSSS de la Haute-Yamaska dans leur mandat d évaluation vers une reconnaissance de la ressource de type familial.
Offre de services pour devenir RTF 3 1. IDENTIFICATION DU OU DES POSTULANTS POSTULANT(E) POSTULANT(E) Nom (naissance) : Nom (naissance) : Nom (usuel) : Nom (usuel) : Prénom : Prénom : Date de naissance : Date de naissance : Pays d origine : Pays d origine : Citoyenneté : Citoyenneté : Etat civil : Etat civil : Scolarité : Scolarité : No assurance sociale : No assurance sociale : Langue(s) parlée(s) : Français Anglais Autres : Langage gestuel : Oui Non Langue de correspondance : Français Anglais Adresse : Depuis quand? Code postal Téléphone : ( ) - (Résidence) ( ) - (Travail) Avez-vous déménagé depuis les cinq dernières années? Oui Non Si oui, combien de fois?
Offre de services pour devenir RTF 4 2. COMPOSITION FAMILIALE Couple Durée de vie commune Personne seule Avec enfants Sans enfants Autre (préciser) Noms Prénoms ENFANTS Date naissance Occupation Au foyer Hors foyer Noms AUTRES PERSONNES AU FOYER Date Prénoms naissance Lien Avez-vous des animaux? Oui Non Si oui, lesquels?
Offre de services pour devenir RTF 5 3. DONNÉES COMPLÉMENTAIRES A. SANTÉ Avez-vous déjà eu ou avez-vous actuellement une incapacité, un handicap, une maladie physique ou mentale? Oui Non Si oui, nature : Médication actuelle : Oui Non Si oui, nature : Médication actuelle : ENFANTS AU FOYER : Si oui, Oui Non Nom(s) Nature Médication actuelle
Offre de services pour devenir RTF 6 3. DONNÉES COMPLÉMENTAIRES (suite) B. FUMEURS Y a-t-il des fumeurs chez vous? Oui Non Accepteriez-vous des fumeurs chez vous? Oui Non C. RELIGION Pratiquant Non pratiquant Pratiquant Non pratiquant Remarques : D. ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES Avez-vous des antécédents judiciaires? Oui Non Si oui, nature Oui Non Si oui, nature AUTRES PERSONNES AU FOYER : Oui Non Si oui, nature Avez-vous fait l objet d une enquête policière? Oui Non Si oui, pourquoi? Oui Non Si oui, pourquoi? AUTRES PERSONNES AU FOYER : Oui Non Si oui, pourquoi?
Offre de services pour devenir RTF 7 3. DONNÉES COMPLÉMENTAIRES (suite) E. SITUATION FINANCIÈRE SITUATION FINANCIÈRE POSTULANT(E) CONJOINT(E) REVENU MENSUEL Salaire net après déduction d impôt Sécurité du revenu Assurance-chômage Autres précisez : Loyer ou hypothèque Taxes Électricité Chauffage Nourriture Dépenses automobile(s) Téléphone Assurances Autres précisez : TOTAL DÉPENSES MENSUELLES TOTAL EMPRUNTS Montant de l hypothèque Montant des autres dettes précisez : TOTAL
Offre de services pour devenir RTF 8 3. DONNÉES COMPLÉMENTAIRES (suite) F. OCCUPATION ACTUELLE Occupation actuelle (étude emploi - sans emploi) Nombre d heures Jour / soir / nuit Depuis quand? Nombre d emploi(s) depuis les 5 dernières années : Occupation actuelle (étude emploi - sans emploi) Depuis quand? Nombre d emploi(s) depuis les 5 dernières années : G. LOISIRS ET PARTICIPATION SOCIALE Faites-vous partie de divers organismes, club social, association paroissiale, autres? Participation sociale : Indiquez vos loisirs : Participation sociale : Indiquez vos loisirs : ENFANTS : Participation sociale : Indiquez vos loisirs : H. TRANSPORT Avez-vous une automobile? POSTULANT(E) Oui Non POSTULANT(E) Oui Non Accepterez-vous de l utiliser régulièrement pour POSTULANT(E) Oui Non transporter les usagers? POSTULANT(E) Oui Non
Offre de services pour devenir RTF 9 4. DESCRIPTION DE VOTRE HABITATION A. SITUATION GÉOGRAPHIQUE Urbain Semi-urbain Rural Distance à parcourir pour avoir accès : Aux magasins Km À l église Km A l hôpital Km Au CLSC Km Transports publics disponibles à proximité? Oui Non Transports adaptés (pour personnes handicapées)? Oui Non B. TYPE DE PROPRIÉTÉ Maison unifamiliale Duplex - triplex Semi-détaché Condo Logements multiples C. INTÉRIEUR Nombre de pièces Nombre d étages Nombre de chambres Double : Simple : Les chambres sont situées : Rez-de-chaussée : Étage : Demi sous-sol : Sous-sol : Nombre de chambres disponibles pour le projet : Nombre de salles de bain complètes : Nombre de toilettes : Ascenseur : Adaptation à l intérieur, énumérez : Autres pièces de la maison :
Offre de services pour devenir RTF 10 4. DESCRIPTION DE VOTRE HABITATION (suite) D. EXTÉRIEUR Rampe d accès : Oui Non Si non, accepteriez-vous d en installer une si nécessaire? Oui Non Y a-t-il une cour? Y a-t-il un balcon? Clôturée? Un ascenseur? Y a-t-il une galerie? Une piscine? Creusée Hors terre E. CHAUFFAGE Electricité Huile Bois Autre système : F. SÉCURITÉ Avez-vous un ou des détecteurs de fumée? Oui Non A quel (s) endroit(s)? Avez-vous un extincteur? Oui Non Nombre de portes de sortie : Où sont-elles situées? Avez-vous des armes à feu à la maison? Oui Non Si oui, sont-elles enregistrées? Oui Non Si oui, sont-elles sous clé? Oui Non
Offre de services pour devenir RTF 11 5. PROJET RELIÉ À L OFFRE DE SERVICES COMBIEN DE PERSONNES DÉSIREZ-VOUS ACCUEILLIR? Indiquez le genre de personnes que vous aimeriez accueillir en marquant plus d un choix, si désié : Femme Homme Couple Mère avec enfants Enfants Sexe : F M GROUPE D ÂGE (notez par ordre de préférence) 0-5 ans 13-17 ans 36 64 ans 6 12 ans 18 35 ans 65 ans et plus GENRE DE CLIENTÈLE QUE VOUS SOUHAITERIEZ HÉBERGER (numérotez par ordre de préférence) Déficience physique Déficience sensorielle Déficience intellectuelle Santé mentale Alcoolisme et toxicomanie Mésadapté socio-affectif Maladie dégénératives (sclérose en plaques) Perte d autonomie (due à l âge) Sida-hépatite B, maladie transmissible A discuter TYES DE PLACEMENT Long terme Court terme Dépannage Répit Convalescence Commentaires :
Offre de services pour devenir RTF 12 5. PROJET RELIÉ À L OFFRE DE SERVICES (suite) PROJET RELIÉ À L OFFRE DE SERVICES (suite) Quelles sont les expériences de vie qui vous préparent à devenir une ressource de type familial? Quelles sont les motivations qui vous amènent à faire une offre de services pour devenir une ressource de type familial? Avez-vous déjà fait une demande semblable ailleurs? Oui A quel endroit? Non Oui A quel endroit? Non Avez-vous déjà été ressource de type familial? Oui Pour enfants Pour adultes Pour personnes âgées Non Si oui, pour quel établissement ou organisme? Précisez :
Offre de services pour devenir RTF 13 6. RÉFÉRENCES Nous devons vérifier ces références avant de vous reconnaître ressource de type familial. Il est à noter que vous avez à signer une autorisation de communiquer des renseignements. Veuillez fournir les noms de personnes et établissements qui peuvent nous fournir des références à votre sujet. Les renseignements que nous fourniront ces personnes seront gardés confidentiellement; vous n y aurez pas accès sans l autorisation de ces personnes. ÉCOLE(S) Si vous/vos enfants êtes connus de plusieurs écoles, donnez pour chacune des écoles : Nom Adresse et téléphones Nom des professeurs CONNAISSANCES (3 noms sans lien de parenté) Nom : Nom : Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Téléphone : Téléphone : Lien : Lien : Nom : Adresse : Code postal : Téléphone : Lien : EMPLOYEUR(S) Employeurs du postulant(e) Employeurs du postulant(e) Nom de la Compagnie : Nom de la Compagnie : Nom du supérieur immédiat : Nom du supérieur immédiat : Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Téléphone : Téléphone :
Offre de services pour devenir RTF 14 7. INFORMATIONS SÉCURITÉ DU REVENU (si vous êtes prestataire de la Sécurité du revenu «Aide sociale») précisez : Nom de l agent : Votre numéro de sécurité du revenu (Aide sociale) : Adresse du bureau : Code postal : Téléphone : MÉDECIN : Donnez le nom de votre médecin de famille ou de votre médecin personnel qui peut attester de votre état de santé. (le coût de cette attestation est aux frais du postulant). Médecin du postulant(e) Médecin du postulant(e) Nom : Nom : Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Téléphone : Téléphone : Nom : Adresse : Code postal : Téléphone : Médecin des enfants Fait à, le Signature
Offre de services pour devenir RTF 15 AUTORISATION D ACCÈS À DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Par la présente, j autorise les médecins, les établissements de santé ou de services sociaux, les services policiers, les institutions d enseignement, les institutions bancaires ou autres personnes qui détiennent à mon endroit des dossiers ou renseignements à communiquer toutes ces informations au : Centre de santé et services sociaux de la Haute-Yamaska Le présent formulaire (d autorisation d accès à des renseignements) est valide jusqu au classement (fermeture) du dossier de ressource de type familial. Cette autorisation permet également au Centre de santé et services sociaux de la Haute-Yamaska de fournir tous les renseignements contenus dans mon dossier aux personnes responsables du processus de reconnaissance d une ressource de type familial. UNE PHOTOCOPIE DE CETTE AUTORISATION AURA LA MÊME VALEUR QUE L ORIGINAL. Signature du postulant Date