10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page10 10 ( MATÉRIAU DE RESTAURATION ) Compobonds : quels fotolia DENTOSCOPE 71-25 10 2010
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page11 11 avantages cliniques? Les composites, à l instar des amalgames, peuvent être posés en une seule fois, en éliminant les possibilités d erreurs, les modes d emploi confus, tout en améliorant la prédictibilité et la longévité des restaurations. Les compobonds permettent également d éliminer l étape initiale du bonding. Démonstration par des cas. Actuellement, les systèmes adhésifs dentinaires sont basés sur les systèmes SE (auto-mordançants) qui évitent de procéder à une phase initiale de mordançage tout en créant des forces de liaison comparables à celles obtenues sur l émail. La dernière avancée technologique des composites est l introduction des composites nano et nano-hybrides. Les progrès, tant pour les systèmes adhésifs que pour les composites, ont permis d allier ces deux matériaux pour créer un nouveau produit de restauration dentaire : les compobonds qui tirent parti des SE DBA (Dentin Bonding Agent = adhésif dentinaire) et des composites nano-chargées en éliminant le bonding, nécessaire pour l adhésion du composite à la substance dentaire, ce que l on nomme les composites auto-adhésifs. CAS N 1 Le premier compobond a été lancé en 2009 sous le nom de Vertise Flow (Kerr Corp., E.U.), il s agissait d un composite fluide auto-adhésif associant un composite et un agent automordançant (SE) de 7e génération, OptiBond All-in-One (Kerr Corp., E.U.). Ce matériau est un composite photopolymérisable dont les propriétés sont semblables à celles des composites classiques, mais présentant en plus l avantage de supprimer l étape adhésive nécessaire avant utilisation de tout matériau de restauration composite ; (Fig.1). Un double mécanisme Le produit intègre les propriétés du système adhésif dentinaire OptiBond, le premier système adhésif chargé, lancé en 1992 (Fig.2), qui ait apporté la possibilité d utiliser un adhésif chargé qui joue un rôle d amortisseur sous les restaurations composite. Le mécanisme du système adhésif d OptiBond sur la dentine est double. L adhésion chimique est en premier lieu réalisée par la fonction du groupement fonctionnel phosphate du monomère Gpdm (glycérol phosphate diméthacrylate) qui se lie aux ions calcium de la dent, puis par l adhésion micromécanique résultant de la formation de la couche hybride issue de l imprégnation par le composite des fibres de collagènes et de la couche de boue dentinaire (Smear Layer). Les premiers résultats observés en MEB (Microscopie Électronique à Balayage) et MET (Microscopie Électronique à Transmission) à l Université de Louvain (Belgique), montrent l étroite adaptation du matériau à la dentine et à l émail. De plus, les tests de micro-infiltration ont montré que l intégrité marginale des obturations en Vertise Flow est comparable à celle d autres systèmes adhésifs automordançants (SE), associés à des composites fluides classiques, non adhésifs. Inconvénients du pré-mordançage La résistance au cisaillement obtenue entre le produit et la dentine est d environ 25 MPa, ce qui est comparable à l adhésion obtenue sur de l émail prismatique fraîchement préparé. Cependant, la résistance au cisaillement est moindre en présence d émail non préparé ou aprismatique et est identique à Diplômé de l Université de Liverpool, il exerce en pratique privée à Londres. Il se voue à une dentisterie esthétique restauratrice et implantaire. Il est reconnu internationalement et souvent invité dans de nombreux congrès à travers le monde. Il est l auteur de plus de 160 publications et de quatre livres, dont deux publiés par Quintessence International, et a participé comme coauteur à des ouvrages signés par d éminents praticiens. C est un membre actif de la prestigieuse académie européenne de dentisterie esthétique. Il est également enseignant. celle d un agent auto-mordançant (SE) utilisé seul. C est pourquoi il est conseillé de préalablement, soit biseauter, soit mordancer l émail aprismatique pour assurer une étan-
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page12 12 CAS N 1 1 2 3 4 5 6 Fig.1 : Un composite fluide auto-adhésif* associant un agent auto-mordançant avec un composite (*Vertise Flow). Fig.2 : Le système adhésif (Vertise Flow) provient des progrès de l OptiBond, le premier agent d adhésion dentinaire lancé en 1992, qui a maintenant évolué vers un système auto-mordançant. Fig.3 : Il est conseillé, soit de biseauter, soit de mordancer, les marges d émail aprismatique de la cavité. Fig.4 : Le fond de cavité joue un rôle d absorption des contraintes de par son faible module d élasticité. Fig.5 : Le produit assure la réparation en bouche des fractures de céramique. Fig.6 : La teinte translucide permet la détection des caries sous les scellements de sillons. CAS N 2 (Fig.1 à 6) 1 2 3 4 5 6 Fig.1 : Isolation par la digue de la première molaire permanente inférieure en utilisant un SoftClamp (KerrHawe). Remarquer la présence de restes d un ancien composite de scellement de sillon. Fig.2 : La dent est sablée à l alumine pour éliminer la plaque et la carie, ainsi que les restes de résine de scellement de sillons. Fig.3 : Une brossette permet de nettoyer la dent avec de la pierre ponce. Fig.4 : La ponce élimine les restes de poudre d alumine. Fig.5 : La dent après nettoyage et rinçage. Fig.6 : Application du gel de mordançage dans les fissures DENTOSCOPE 71-25 10 2010
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page13 chéité marginale fiable et durable ; (Fig.3). Inversement, un pré-mordançage de la dentine avant la pose du produit, réduit sa résistance au cisaillement et est donc contre-indiqué. Un autre inconvénient du pré-mordançage est l ouverture des tubuli dentinaires qui ne seront pas hermétiquement scellés aussi profondément lors de l insertion du matériau, ce qui pourrait être à l origine de sensibilités postopératoires. La composition chimique du produit comprend quatre types de charges représentant un total de 70 %. L inclusion de nano fluorure d ytterbium donne une excellente radio-opacité et une libération de fluor (meilleure bioactivité) ; les charges prépolymérisées réduisent les microinfiltrations et les nanoparticules améliorent la polissabilité et les propriétés thixotropiques. La résistance à la flexion est de 120 MPa, ce qui évite les fractures de masse et détermine un faible Module d Élasticité, d environ 7 GPa, qui donne une capacité d absorption des contraintes (Fig.4). Le produit étant à la fois un adhésif dentinaire et un composite de restauration, le temps de photopolymérisation devra nécessairement être augmenté pour être certain que les deux constituants soient totalement polymérisés. De plus, la réaction de photopolymérisation arrête le processus de mordançage de l agent automordançant (SE), faisant passer son ph d environ 2 à 7 : ce qui évite la présence continue d une acidité qui affaiblirait l adhésion sur la dentine. Réparation des fractures de porcelaine Un autre avantage est l inclusion d un monomère phosphate acide qui détermine l adhésion chimique sur les différentes surfaces rugueuses des prothèses indirectes, qu elles soient en alliage non-précieux, en or, en alumine, en céramique siliceuse (feldspathique) en disilicate de lithium ou en tout autre système de céramique pressée. Cette propriété adhésive est particulièrement utile pour la réparation en bouche des fractures de porcelaine : couronnes tout-céramique, inlays ou onlays, réparations des éclats de porcelaine, le tout sans avoir à remplacer toute la prothèse (Fig.5). Exigences esthétiques et libération de fluor La manipulation du produit favorise de nombreuses applications. Par exemple, sa viscosité est intermédiaire : ni trop visqueuse, ni trop fluide ; elle offre ainsi un large éventail d utilisations : fond de cavité / scellement de sillons et obturation des petites cavités dans leur totalité. Le composite existe en plusieurs teintes pour satisfaire les exigences esthétiques, allant de XL pour les dents blanchies, au translucide pour le scellement des fissures, ce qui permet de discerner toute reprise de carie (Fig.6). Les compobonds offrent une adhésion aux tissus dentaires similaire à celle des verres-ionomères et à leurs différentes déclinaisons. Toutefois, alors que ces deux matériaux ont les mêmes indications, leurs propriétés et leurs caractéristiques sont extrêmement différentes. Les verres ionomères adhèrent essentiellement à la dentine, ont une faible résistance mécanique, un rendu esthétique moyen, une faible résistance à l usure mais s ils libèrent aussi du fluor. Ils ont en plus la possibilité de se recharger en fluor. La réaction de prise est fonction du taux d humidité de la dentine et implique une mise en place en deux temps cliniques. Les compobonds, en revanche, offrent une adhésion dentinaire et amélaire, une forte résistance, une faible usure, une meilleure esthétique, une insertion en un temps et une libération de fluor, mais pas de possibilité de recharge en fluor. Le matériau s utilise comme les autres composites fluides, mais possède l avantage de supprimer l étape adhésive. Différentes utilisations sont énumérées ci-dessous. CAS N 2 Scellement de sillons L un des traitements de base de la dentisterie préventive est le scellement des sillons des molaires permanentes postérieures sitôt après leur éruption. Ceci était classiquement obtenu par un mordançage de l émail, plus un sealent apportant une rétention micromécanique : selon le régime alimentaire, les produits de scellement nécessitent un remplacement périodique des réparations. L utilisation du produit en lieu et place des composites de scellement des sillons apporte, non seulement, une rétention micro mécanique, mais aussi une adhésion chimique sur l émail grâce à la liaison de l agent automordançant avec les ions calcium de la matrice d hydroxyapatite. Le cas suivant illustre le scellement des fissures d une première molaire permanente sur un enfant de 14 ans. L isolation doit idéalement se faire par la pose de la digue pour éviter toute contamination et assurer une bonne vision du champ opératoire ; (Fig.1). La dent sera au départ sablée avec de la poudre d alumine pour nettoyer puits et fissures, éliminer le biofilm de la plaque et les caries superficielles débutantes ainsi que les éventuels restes de scellements de sillons précédents ;
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page14 14 CAS N 2 FIN (Fig.7 à 16) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Fig.7 : et sur l émail aprismatique environnant, non préparé. Fig.8 : Aspect blanc crayeux classique de l émail mordancé (comparer avec la Fig.2). Fig.9 : Application du produit dans les fissures... Fig.10 : et sur toute la surface occlusale (Vertise Flow). Fig.11 : Le matérieu est fermement appliqué sur toute la surface de l émail pendant 15 à 20 secondes Fig.12 : pour obtenir une couche inférieure à 0,5 mm d épaisseur (Vertise Flow). Fig.13 : Le produit est maintenant photopolymérisé (Vertise Flow). Fig.14 : Le papier à articuler permet de vérifier les contacts occlusaux. Remarquer l excédent de matériau en distal de la molaire permanente. Fig.15 : Sur les dents mandibulaires, tous les contacts occlusaux sont éliminés, à l exception de ceux situés sur les cuspides vestibulaires travaillantes. Remarquez que l excédent de matériau en distal a été éliminé. Fig.16 : Vue postopératoire montrant le scellement des fissures et le poli obtenu par l action des polisseurs (Opti1Step) ; (comparer avec la Fig.1). CAS N 3 (Fig.1 à 3) 1 2 3 Fig.1 : Vue préopératoire montrant la présence de cavités occlusales sur la molaire et la prémolaire ; une obturation défectueuse doit aussi être remplacée sur la molaire. Fig.2 : Préparation des cavités à l aide de micro-fraises diamantées pour réduire au minimum la perte de tissus dentaires. Fig.3 : Toutes les marges d émail aprismatique sont soigneusement biseautées. DENTOSCOPE 71-25 10 2010
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page15 (Fig.2). Le nettoyage sera poursuivi avec de la pierre ponce pour éliminer les restes de la poudre d alumine ; (Fig.3 et 4). Après avoir rincé la pierre ponce (Fig.5), les puits et fissures (Fig.6) et l émail environnant non préparé et aprismatique sont mordancés avec de l acide phosphorique à 37 % ; (Fig.7). L aspect blanc crayeux habituel de la surface mordancée apparaîtra nettement après rinçage du produit de mordançage et séchage de la surface occlusale ; (Fig.8). Le composite sera conservé au réfrigérateur pour lui assurer une plus longue durée de conservation et de meilleures performances, et il est conseillé de le sortir du réfrigérateur et de l utiliser au moment où il aura atteint la température ambiante. Une teinte translucide du produit sera largement étalée ; (Fig.9 et 10) au pinceau sur l émail pour assurer un contact intime avec la surface et former une fine couche de moins de 0,5 mm d épaisseur ; (Fig.11 et 12). Le composite est ensuite photopolymérisé pendant 20 secondes avec une lampe d une puissance de 800 MW / cm 2 ; (Fig.13). La digue est déposée et les points de contacts occlusaux sont vérifiés au papier à articuler ; (Fig.14). Tous les points marqués par le papier à articuler, à l exception de ceux des cuspides vestibulaires mandibulaires et palatines maxillaires, sont réglés et polis en utilisant des polisseurs Opti1Step (KerrHawe SA, Suisse) ; (Fig.15 et 16). CAS N 3 Micro cavités exemptes de contacts occlusaux et non soumises aux forces d occlusion Les petites cavités situées dans des zones où les forces d occlusion sont réduites au minimum sont parfaites pour une micro-dentisterie peu agressive. Les caries débutantes peuvent soit être surveillées si le facteur risque du patient est faible, ou doivent être soignées dès que le patient présente une forte tendance à la carie. Le cas présenté ci-dessous est celui d une jeune fille de 13 ans, peu soucieuse de son état dentaire et se faisant peu soigner. L état antérieur montre la présence maxillaire de cavités occlusales sur une deuxième prémolaire, et une première molaire qui présente aussi une ancienne obturation composite en mauvais état ; (Fig.1). Les préparations sont pratiquées avec de petites fraises diamantées spécialement conçues pour minimiser l élimination des tissus dentaires ; (Fig.2). Les recherches actuelles montrent qu il n est pas nécessaire d éliminer la totalité de la dentine infiltrée. Il faut alors bien délimiter les contours de la cavité afin de réaliser un scellement hermétique qui protégera de l action négative du biofilm dentaire continuellement présent sur la surface dentaire. Ainsi qu il a été évoqué ci-dessus, l amélioration des forces de liaison sur l émail aprismatique s obtient : soit en mordançant les marges, soit en les biseautant ; (Fig.3). L épaisseur de la première couche de composite doit être inférieure à 0,5 mm ; elle doit par ailleurs combler les moindres recoins du plancher et des parois de la cavité ; (Fig.4 et 5). Cette première couche de matériau est d abord photopolymérisée (Fig.6), avant de procéder à l insertion de couches supplémentaires pour combler la cavité. La restauration est enfin polie avec les polisseurs (Opti1Step) et les brossettes (OptiShine ; KerrHawe SA, Suisse) pour en assurer le brillant ; (Fig.7). CAS N 4 Micro cavités et cavités de Classe V Les cavités de Classe V se présentent sous différents aspects. La mise à nu de la dentine visible dans les Classes V peut résulter d une perte d émail due à l érosion, l abrasion, l abfraction ou à la carie. Les réactions de la dentine sont très irrégulières, amenant souvent à l apparition d une dentine sclérotique hyperminéralisée résistante et moins propice à l adhésion dentinaire. C est pourquoi, en présence de cette dentine sclérotique, tous les systèmes adhésifs (DBA) perdent de leur efficacité et sont une entrave à l adhésion dentinaire. En conséquence, ce composite ne convient pas aux cavités de Classe V lorsque la dentine est visiblement hyperminéralisée, sclérotique. En l absence de dentine sclérotique, l adhésion dentinaire est supérieure pour les systèmes adhésifs (28 MPa), en comparaison d un compomère (15 MPa), ou d un verre-ionomère (15 MPa). Dans le cas suivant, une cavité vestibulaire fraîchement préparée, sans trace de dentine sclérotique, a été obturée avec le matériau. Les marques laissées par le papier à articuler ont permis de vérifier que cette lésion vestibulaire était exempte de contacts soumis à des forces occlusales ; (Fig.1). Une fois la digue posée, la dent a été nettoyée avec de la pierre ponce (Fig.2), puis la cavité a été préparée en ménageant des bords biseautés ; (Fig.3). On peut voir (Fig.4) le résultat final après utilisation du Vertise Flow, A3, et polissage avec les polisseurs (Opti1Step ; KerrHawe SA, Suisse). CAS N 5 Fonds de cavité anti-contraintes L utilisation de différents composites pour réaliser la restauration par couches est motivée par la volonté d avoir des matériaux qui possèdent des propriétés similaires à celles de la dentine et de l émail qu ils substituent. La dentine qui possède un module d élasticité plus faible que celui de l émail est donc plus à même d absorber les contraintes. C est pourquoi lorsque la cavité s étend jusque dans la dentine, la première couche de composite doit présenter des propriétés d absorption de ces contraintes similaires à celles de la dentine. OptiBond (Kerr Corp, E.U.), mis sur le marché en 1992, a été le premier système adhésif, chargé, à pouvoir absorber les contraintes sous les restaurations en composite. La libération des contraintes engendrées par la contraction de polymérisation des composites est en relation directe avec le volume de leur charge, elle-même responsable de ses propriétés mécaniques : résistance à l usure et module d élasticité (MOE). Une forte teneur en charge réduit la contraction qui, à son tour, agit sur l intégrité des marges de la restauration. Les composites fluides ont une charge inférieure d environ 25 % par rapport à leurs équivalents non fluides, et présentent en conséquence une contraction volumétrique supérieure. Toutefois, comme les composites fluides ont un MOE moitié inférieur à celui des non-fluides, ils peuvent absorber des contraintes supérieures et, en théorie, assurer une meilleure intégrité des marges. Le MOE d un composite fluide est compris entre des valeurs aussi basses que 1,4 GPa (volume de charge faible) pour atteindre des valeurs aussi importantes que 12,5 GPA (volume de charge élevé). En plus des charges, d autres composants tels que le type et la quantité du composite, les photoinitiateurs et les accélérateurs ont eux aussi une action sur le MOE final du matériau. De ma-
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page16 16 CAS N 3 FIN (Fig.4 à 7) CAS N 4 (Fig.1 à 4) 4 1 5 6 7 Fig.4 : La première couche ne doit pas dépasser 0,5 mm d épaisseur Fig.5 :...et être étalée avec une brossette pour un contact intime avec les parois de la cavité et les marges biseautées. Fig.6 : Cette première couche est photopolymérisée avant une nouvelle couche de matériau (Vertise Flow). Fig.7 : Le matériau est réparti contre les parois 2 3 4 Fig.1 : Mise en évidence préopératoire des contacts occlusaux pour vérifier que la cavité n est pas soumise aux forces occlusales. Fig.2 : Une fois la digue posée, la dent est nettoyée à la pierre ponce. Fig.3 : La cavité est préparée et les marges de l émail sont biseautées. Fig.4 : Vue postopératoire montrant la restauration effectuée (VertiseFlow A3). nière plus générale, les composites fluides possédant un MOE plus faible pourront jouer un rôle d absorption à l égard des contraintes lorsqu ils seront polymérisés avant l apport de couches ultérieures successives de composites non-fluides. Cependant, les études actuelles ne s accordent pas sur ces avantages, et de nouvelles recherches sont nécessaires pour trouver la solution Le cas suivant présente de grosses cavités de Classe I sur deux molaires mandibulaires où une première couche d absorption des contraintes du composite (Vertise Flow) a été utilisée avant de terminer l obturation avec des couches successives de composite non fluide. Nous avons ici une deuxième et une troisième molaire mandibulaire, dont les amalgames défectueux doivent être remplacés. De plus, on constate sur ces dents la présence d une perte d émail occlusal due à un bruxisme. Les contacts occlusaux ont été vérifiés (Fig.1) avant la pose de la digue et la dépose de l amalgame. Remarquer la carie importante sur la dent de sagesse ; (Fig.2). Les molaires étant soumises à des forces occlusales élevées, il n est pas indiqué de biseauter les marges de l émail : la fine couche de composite périphérique ayant tendance à se fracturer lors de la mastication. Toutefois, pour obtenir une adhésion efficace sur l émail aprismatique, il est prudent de mordancer la périphérie et de conserver un angle de 90 entre la cavité et la surface dentaire ; (Fig.3). Après avoir abondamment rincé et séché, l émail périphérique mordancé apparaît nettement ; (Fig.4 et 5). Le produit est alors déposé dans la cavité et étalé à la brossette pour assurer qu il soit également réparti sur les parois et le plancher de la cavité tout en vérifiant que son épaisseur ne dépasse pas 0,5 mm ; (Fig.6 à 8). Cette première couche est photopolymérisée pendant 20 secondes et sert de fonds de cavité absorbant les contraintes ; (Fig.9). Les couches successives utilisées pour terminer la restauration seront réalisées avec un composite classique (Herculite XRV Ultra ; Kerr Corp, E.U.) pour remplacer la dentine et reconstruire les cuspides vestibulaires et linguales ; (Fig.10). Le maquillage des fissures prête à discussion : certains patients n y attachent pas d importance, alors que d autres refusent catégoriquement de voir leurs dents colorées. Pour les patients qui ne s y opposent pas, le maquillage et la sculpture donnent un aspect réaliste au composite. Cette technique implique l utilisation de plusieurs maquillants (tels que Kolor + Plus ; Kerr Corp, E.U.), qui sont insérés dans le com- DENTOSCOPE 71-25 10 2010
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10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:57 Page18 18 CAS N 5 (Fig.1 à 6) 1 2 3 Fig.1 : Vue préopératoire montrant des amalgames défectueux sur deux molaires mandibulaires. Les contacts occlusaux préopératoires sont marqués avant pose de la digue. Fig.2 : Les anciennes obturations sont déposées. Fig.3 : Après élimination de la dentine cariée, les marges amélaires sont finies avec un angle cavo-occlusal de 90, puis mordancées à l acide phosphorique pendant 15 secondes. posite, avant d être polymérisé, en s aidant d une broche à canaux ; (Fig.11 et 12). Une fois le résultat désiré obtenu, le composite est photopolymérisé (Fig.13 et 14) et la digue déposée. Les contacts occlusaux sont vérifiés au papier à articuler (Fig.15), et les réglages nécessaires sont faits pour établir une bonne harmonie occlusale. Le stade final est l obtention d un beau poli de surface et d une belle texture à l aide des polisseurs (Opti1Step ; KerrHawe SA, Suisse). Les photographies postopératoires montrent des obturations en composite imitant bien les cuspides naturels, le réseau des sillons et une transition imperceptible entre l obturation composite et l émail environnant ; (Fig.16). CAS N 6 Comblement des contre-dépouilles Une autre application intéressante des composites fluides est le comblement des contre-dépouilles indésirables avant de réaliser une obturation indirecte. Les contre-dépouilles sont souvent à l origine de complications en clinique et au laboratoire, notamment lors de la prise d empreinte ou de la fabrication des restaurations. Des angles aigus ou des manques indésirables peuvent être rapidement comblés et scellés avec des composites fluides faciles à adapter, que ce soit pour des préparations intra ou extra-coronaires. Le cas clinique suivant montre une obturation en amalgame importante avec une grosse récidive de carie sous-jacente qui devait être recouverte par un inlay en céramique. Une fois l amalgame déposé sous digue, la grosse carie a été mise en évidence ; (Fig.1). Toute la dentine cariée et ramollie a été excavée, laissant apparaître les contre-dépouilles ; (Fig.2). De grandes précautions ont été prises pour ne pas éliminer toute la dentine infiltrée, dure, et éviter tout risque d exposition pulpaire. Ici, le composite exerce une double fonction : combler les contre-dépouilles et servir à amortir les contraintes après le collage de l inlay céramique ; (Fig.3). CAS N 7 Réparations des fractures de céramique Enfin, le matériau (Vertise Flow) peut être utilisé pour de petites réparations, au fauteuil ou au laboratoire, de provisoires en résine : présence de bulles, d éclats ou de fractures de couronnes se produisant après un certain temps en bouche. Le protocole de réparation est encore une fois simple et fiable, en une seule étape grâce à l avantage conféré par le système adhésif automordançant incorporé au produit. Une autre forme de réparation concerne le nombre en augmentation de fractures des prothèses céramiques : couronnes et inlays. Ces types de restaurations céramiques indirectes devenant de plus en plus populaires, le nombre de fractures devient à son tour également plus important, le remplacement est onéreux et souvent cliniquement difficile Traditionnellement, la réparation des céramiques comporte plusieurs étapes : mordançage à l acide fluorhydrique, silanisation et réparation avec des composites classiques fluides ou non. Ainsi que mentionné plus haut,
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:58 Page19 19 4 5 6 Fig.4 : Le mordançage de l émail périphérique est nettement visible sur la deuxième molaire mandibulaire. Fig.5 : La zone d émail mordancé est nettement visible sur la dent de sagesse. Fig.6 : Application du produit dans la cavité (Vertise Flow). le matériau contient un monomère phosphate acide qui peut réaliser une liaison chimique avec de nombreux composants des céramiques : silice, alumine et zircone. C est pourquoi, après avoir simplement rendu la fracture rugueuse avec une fraise diamantée, une seule étape est nécessaire avec ce composite, qui associe la liaison chimique et un composite de réparation qui va «cicatriser» la fracture. Le cas présenté illustre la réparation d une couronne à base alumineuse recouverte de porcelaine siliceuse (Feldspathique). Le patient consulte pour une fracture de la face distale d une couronne tout-céramique sur l incisive centrale supérieure gauche ; (Fig.1). Le teintier (Vita Classic ; Vita, Allemagne), nous donne la teinte A2 en Vertise Flow pour le corps de la couronne et une teinte translucide pour le bord incisif ; (Fig.2). Un premier nettoyage est effectué avec de la pierre ponce pour éliminer la plaque ; (Fig.3). Pour augmenter la surface d adhésion, la porcelaine fracturée doit auparavant être rendue rugueuse, soit mécaniquement, soit chimiquement. Le choix est totalement empirique et dépend de l expérience personnelle du praticien et de sa préférence pour l une ou l autre des techniques. La création d une rugosité mécanique implique d utiliser un instrument rotatif, puis de nettoyer le site à l acide phosphorique (Fig.4) qui ne mordance pas la porcelaine, mais élimine les débris qui pourraient subsister. Le procédé chimique est le mordançage de la porcelaine par l acide fluorhydrique pendant trois minutes. Il est important de savoir que seules les céramiques à base de silice peuvent être mordancées à l acide fluorhydrique ; si la fracture va plus profond jusqu à la base en alumine ou en zircone il faudra apporter une rugosité mécanique avec une fraise diamantée. Habituellement, l étape suivante est l application d acide fluorhydrique et de silane pour créer un lien silice-silane. Ceci devient superflu avec le matériau (Vertise Flow) car celui-ci contient un monomère phosphate acide qui adhère à la silice ainsi qu aux céramiques alumineuses et zircones. Du composite, teinte A2, est directement et fermement appliqué sur le site de fracture mordancé ; (Fig.7). Pour obtenir un bon rendu de la transparence du bord incisif, celui-ci est restauré à l aide du Translucent (Fig. 8) en léger surcontour, en prévision du polissage ; (Fig.9). Finition et polissage se feront à l aide de disques de grain de plus en plus fin (OptiDisc, KerrHawe SA, Suisse) ; (Fig.10), pour finir avec une rugosité de surface (Ra) voisine de 0,2 μm, soit une valeur égale ou inférieure au seuil nécessaire à l adhésion de la plaque bactérienne (Ra = 0,2 μm). Le résultat postopératoire montre la réparation polie s intégrant harmonieusement avec la porcelaine environnante ; (Fig.11). À l image des réparations de porcelaine, les composites écaillés ou présentant des colorations marginales (restaurations directes et indirectes) peuvent être facilement réparés. La procédure est peu invasive, peu onéreuse, rapide et évite au patient de longs rendez-vous si l on devait remplacer toute la restauration : il suffira de surveiller cette réparation lors des rendez-vous de suivi.
10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:58 Page20 20 CAS N 5 FIN (Fig.7 à 16) 7 8 9 Fig.7 : Le matériau est réparti contre les parois de la cavité Fig.8 : et son plancher, en s assurant une répartition homogène et une épaisseur inférieure à 0,5 mm (Vertise Flow). Fig.9 : La première couche est photopolymérisée. 10 11 12 Fig.10 : Un composite classique est appliqué par couches successives pour remplacer la dentine et reconstruire les cuspides vestibulaires et linguales (Herculite XRV Ultra). Fig.11 : Broche à canaux passée dans du maquillant brun et appliquée au travers du composite non-polymérisé pour créer le réseau de fissures de la restauration de la deuxième molaire. Fig.12 : Une broche à canaux passée du maquillant brun est appliquée au travers du composite non-polymérisé pour créer le réseau de fissures de la restauration de la dent de sagesse (Kolor + Plus). 13 14 15 Fig.13 : Une fois le maquillage des sillons réalisé, le composite est photopolymérisé sur la deuxième molaire. Fig.14: Une fois le maquillage des sillons réalisé, le composite est photopolymérisé sur la dent de sagesse. Fig.15 : Après dépose de la digue, les contacts occlusaux sont vérifiés au papier à articuler. Fig.16 : Les obturations sont alors polies (polisseurs Opti1Step) jusqu à obtention d un poli ne laissant pas discerner la transition entre le composite et la dent naturelle. 16 Efficacité des compobonds Cet article présente l évolution d un nouveau matériau de restauration dentaire : les compobonds. La discussion a porté sur les raisons qui ont mené au développement de ces compobonds, notamment les progrès technologiques, tant pour les systèmes adhésifs dentinaires, que pour les compositions des composites. De plus, un produit commercial, le Vertise Flow, est décrit comme étant la première génération des compobonds ayant des applications cliniques similaires à celles des composites fluides existants, ainsi que d autres utilisations originales telles que la réparation intrabuccale des fractures des porcelaines. Les avantages liés à l association d un système adhésif auto-mordançant avec un composite élimine les protocoles liés aux systèmes adhésifs dentinaires à la technique délicate, ce qui simplifie la totalité du processus pour le rendre plus fiable. Toutefois, comme avec tout nouveau matériau, ce sont les examens scientifiques rigoureux et les essais cliniques qui, finalement, détermineront l efficacité des compobonds et, s ils sont jugés efficaces, ouvriront la voie aux divers composites non-fluides vers une simplification des restaurations directes en composite. n Suite des photos (Cas n 6 et 7) page 22 DENTOSCOPE 71-25 10 2010
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10-Clinik I-D71_Mise en page 1 04/10/10 11:58 Page22 22 CAS N 6 (Fig.1 à 3) 1 2 3 Fig.1 : Sur cette molaire maxillaire, la reprise de carie est bien visible une fois l amalgame déposé. Fig.2 : Les contre-dépouilles sont nettement visibles après nettoyage de la carie. Fig.3 : Le produit comble les contre-dépouilles tout en jouant un rôle d amortisseur pour les contraintes (Vertise Flow). CAS N 7 (Fig.1 à 11) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fig.1 : Vue préopératoire : fracture distale d une couronne tout-céramique sur incisive centrale sup. gauche. Fig.2 : Prise de teinte. Vertise Flow «A2» et «translucide» son choisis pour la réparation de la porcelaine fracturée. Fig.3 : Pierre ponce utilisée pour nettoyer la couronne et éliminer la plaque dentaire. Fig.4 : La surface de la porcelaine est rendue rugueuse, mécaniquement avec une fraise diamantée, puis nettoyée à l acide phosphorique. Fig.5 : Site préparé. Fig.6 : Application de teinte (VF A2). Fig.7 : Le matériau est étendu avec un pinceau jusqu à recouvrir la zone fracturée. Fig.8 : Teinte translucide pour reconstruire le bord incisif. Fig.9 : Vue palatine des surcontours avant polissage. Fig.10 : Le polissage avec OptiDisc de grains différents pour un poli de qualité. Fig.11 : Vue postopératoire : réparation «invisible» lisse et polie, se mariant avec la porcelaine voisine. DENTOSCOPE 71-25 10 2010
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