Candidature 2011-2012 Réservé au secrétariat de L INSTITUTION Matricule : Photo d identité MASTER EN MODÉLISATION MATHÉMATIQUE ET APPLICATIONS Informations personnelles NOM 1 : Prénom : Prénom du père : NOM de jeune fille et Prénom de la mère : Sexe : Homme Femme Date de naissance : / / Lieu de naissance : Pays de naissance : Nationalité : N du registre d'état civil : Circonscription : Adresse Immeuble : Rue : Quartier : Tél. (Domicile) : Tél. (Portable) : Mail : Groupe Sanguin : A+ B+ O+ AB+ Donneur : Oui Non A- B- O- AB- Profession du père : Tél. (Bureau) : Tél. (Portable) : Profession de la mère : Tél. (Bureau) : Tél. (Portable) : 1 Lettres majuscules, NOM de jeune fille pour les candidates mariées
Informations scolaires Établissement scolaire de préparation du Baccalauréat : Adresse de l établissement scolaire : Téléphone de l établissement scolaire : Baccalauréat Libanais Non libanais, spécifiez : Année : Session : N de candidat : Attestation N : Équivalence Date (pour un Baccalauréat non libanais) : / / N : Sécurité sociale L étudiant(e) est-il(elle) inscrit(e) par le biais de ses parents : à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale : Oui Non Si oui N : à la Mutuelle des employés de l État : Oui Non Si oui N : à la Mutuelle des enseignants de l Université Libanaise : Oui Non Si oui N : à l armée libanaise, F.S.I, Sûreté générale : Oui Non Si oui, précisez : N : Personnes à contacter en cas d urgence NOM & Prénom Téléphones (autres que ceux précédemment cités)
Études supérieures 1 Date Établissement Pays Diplômes obtenus 2 Langue d enseignement Moyenne Mention Diplômes en cours Stages effectués Date Durée Lieu (centre de recherche, entreprise, O.N.G, université, ) Nature du stage Projets Date Durée Lieu (centre de recherche, entreprise, O.N.G, université, ) Type du projet : rapport de stage, projet de fin d études universitaires, Activités professionnelles Date Durée Établissement Profil de l activité 1 Des plus récentes au plus anciennes 2 Pas d abréviation
Autres activités (sportives, culturelles, sociales, ) Date Durée Établissement Type d activité LANGUES A : Bon B : Moyen C : Faible Langue Parlée Lue Écrite Informatique A : Bon B : Moyen C : Faible D : Aucune Notion Langages Logiciels C C++ Java Visual Basic HTML Autres: Word Excel Power Point Maple Mat Lab SPSS Statistica Statgraphics Quelles sont vos motivations pour vous présenter à ce Master? Avez-vous présenté un dossier de candidature dans d autres établissements au Liban ou à l étranger? Si oui, à quelles formations? Justifiez. Ajoutez ici les renseignements qu il vous semble intéressant de communiquer au jury. Je certifie exactes et conformes les informations portées sur cette fiche. Date : Signature de l étudiant(e) Signature du responsable Cachet de la Faculté
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2011 2012 Lors du dépôt de son dossier, tout(e) candidat(e) doit se munir des pièces suivantes : Un dossier de candidature au Master Deux photographies d identité récente Une photocopie de la carte d identité ou de l extrait d état civil datant de moins d un an Une photocopie de l extrait d état familial datant de moins d un an Une copie conforme du Baccalauréat libanais (deuxième partie) ou d un diplôme officiellement reconnu équivalent Une copie des diplômes universitaires acquis, certifiée conforme Un certificat de scolarité ou d inscription si les études sont en cours Un relevé officiel des notes universitaires Un descriptif des cours suivis, certifié conforme Une photocopie des attestations de stages (s il y a lieu) Attestation d affiliation à l une des institutions suivantes : Caisse Nationale de Sécurité Sociale Mutuelle des juges Coopérative des fonctionnaires de l État Mutuelle des enseignants de l Université Libanaise Armée libanaise Sûreté générale Sûreté interne Sûreté de l État Douanes Municipalités Remarque À l exception des diplômes décernés par l Université Libanaise, l Université Saint-Esprit de Kaslik et l Université Saint- Joseph, tout diplôme remis lors de l inscription doit être soumis à la commission d équivalence de l État libanais et légalisé par les autorités compétentes. Note : Le formulaire de demande d admission à ce Master peut être retiré dès le 15 mai 2011, des pages Web suivantes : www.ul.edu.lb, www.usek.edu.lb, www.usj.edu.lb Le dossier, accompagné des pièces justificatives requises, peut être déposé au secrétariat des trois établissements concernés. Pour plus d informations, veuillez contacter les numéros suivants : Université Libanaise Bureau du doyen (3 e étage) Campus Universitaire Rafic Hariri Hadath Tél. : +961 (5) 462 225 Mél. : doyenfs@ul.edu.lb Université Saint-Joseph Campus des sciences et technologies Mar Roukos - Mkallès Tél. : +961 (1) 421 367 421 371 Fax : +961 (4) 532 657 Mél. : fs@usj.edu.lb Université Saint-Esprit de Kaslik Campus principal de l USEK Tél. : +961 (9) 600 900 Fax : +961 (9) 600 901 Mél. : usek@usek.edu.lb