UNIVERSITE PARIS VI MEMOIRE POUR LE DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ÉTUDE DE LA CONNAISSANCE DE L'ALGORITHME

UNIVERSITE PARIS VI Année 2009 MEMOIRE POUR LE DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ÉTUDE DE LA CONNAISSANCE DE L'ALGORITHME DE L'INTUBATION DIFFICILE SUR SIMULATEUR HPS DE METI. Dr. Emmanuel ROBIN Praticien Hospitalier Pôle d Anesthésie-Réanimation Cardiothoracique CHU de Lille

Résumé : Introduction : L'intubation difficile (ID) non prévue est une situation rare mais potentiellement grave. Une conférence d'experts réactualisée en 2006 a défini une stratégie de prise en charge basée sur des algorithmes qui doit être complétée par une formation-évaluation des médecins sur mannequins fixes ou simulateurs réalistes. Le but de cette étude prospective, monocentrique, randomisée, était d'évaluer, sur simulateur réaliste, des internes de 4-5 années d'anesthésie-réanimation (A/R) sur leur connaissance de l'algorithme de l'id. Méthodes : Le simulateur HPS de METI (Dräger TM ) a été programmé avec deux scénarii d'id non prévue : - n 1 ventilable et non intubable ; - n 2 non ventilable et non intubable. Les internes d'a/r de notre centre universitaire étaient invités à participer à une séance de simulation sans précision particulière. Une grille d'évaluation binaire a été établie pour chacun des deux scénarii. Une randomisation affectait les internes à l'une des deux situations. Les grilles étaient remplies par deux enseignants. Les internes répondaient ensuite à un questionnaire sur l'id et évaluaient la séance. Résultats : Parmi les 44 internes en formation, 38 ont répondu positivement à l'invitation et 28 ont participé à l'étude. Seize ont été évalués sur le scénario n 1 et 12 sur le n 2. Parmi l'ensemble des internes, 1 seul n'a pas vérifié la possibilité de ventilation au masque facial avant l'intubation, 28,6% (n=8) ont appelé à l'aide face à ces 2 situations à risque. 82,1% (n=23) ont surveillé la FeO 2 lors de la préoxygénation qui a duré au moins 3 minutes pour 42,9% (n=12) des internes. Les critères de la conférence d'experts de 2006 repris ou non par les internes sont présentés dans le tableau. 71,4% (n=20) déclarent avoir eu connaissance de l'algorithme mais seuls 46,4% (n=13) l'ont lu. La simulation a été qualifiée de bien à excellent à 89,3% (n=25) pour le réalisme des scénarii et 92,9% (n=26) pour les réponses physiologiques du mannequin. 96,5% (n=27) jugent de bien à excellent l'intérêt du simulateur dans leur formation d'a/r. Conclusion : Il faut accentuer la formation des internes sur la prise en charge de l'id non prévue. La simulation réaliste est un outil de sensibilisation permettant à la fois la formation et l'évaluation à l'id. n 1 : Ventilable, non intubable (n=16) n 2 : Non ventilable, non intubable (n=12) Appel à l'aide % (n) 31,3% (5) 25,0% (3) Dispositif Supra-Laryngé % (n) 62,5% (10) 83,3% (10) Intubation par Fastrach % (n) 43,8% (7) 33,3% (4) Réveil % (n) 12,5% (2) 58,3% (7) O 2 Trans-Trachéal % (n) 0% (0) 16,7% (2) Intercricothyrotomie % (n) 0% (0) 8,3% (1)

1) INTRODUCTION Une des plus grandes craintes en anesthésie-réanimation est la survenue non prévues d'une intubation difficile (ID) accompagnée ou non d une ventilation difficile voire même impossible et cela d'autant plus s'il s'agit d'une indication opératoire non urgente et non vitale. Il y a 10 ans, en France, un quart des décès imputables à l'anesthésie étaient dus à l'id 1. On estimait à 1000 morts par an, dans les pays développés, les décès causés par l'id en 1990 2. Les actions menées par les différentes sociétés savantes ont permis de baisser cette mortalité. En France, la SFAR a réactualisé en 2006 sa conférence d'experts publiée en 1996. Les recommandations de bonnes pratiques et des algorithmes de prise en charge sont revus dans cette conférence. On y distingue la prise en charge d'une ID prévue et d'une ID non prévue. Il y a deux niveaux à prendre en compte, la ventilation et l'intubation. Un algorithme d'oxygénation existe lorsque la ventilation est compromise. La force de ces algorithmes réside dans le fait qu'ils sont simples et recommandent un nombre limité de techniques. Cependant la diffusion de ces algorithmes ne suffit pas, il faut réaliser un enseignement et une sensibilisation à la prise en charge des ID. Cette formation doit évidemment commencer dès l'enseignement dispensé aux internes de spécialité d'anesthésieréanimation. Dernièrement des outils de formation-évaluation de mises en situations à risques se sont développés. Il s'agit de mannequins fixes et de simulateurs réalistes. Ces outils permettent à la fois de former, de dispenser un enseignement pratique et d'évaluer les professionnels. On peut ainsi reproduire les gestes en toute sécurité, les répéter et vérifier si une prise en charge est adaptée à la situation. Au sein de notre faculté de médecine, au pôle recherche, il existe un simulateur réaliste d'anesthésie-réanimation, le Human Patient Simulator (HPS) de chez Medical Education Technologies, Inc. (METI, Sarasota, Floride, USA), qui est distribué en France par le laboratoire Dräger. Afin d'estimer, d'évaluer et de parfaire la formation et la sensibilisation des internes d'anesthésie-réanimation du CHU de Lille à l'égard de l'id, il leur a été proposé de participer à une séance de mise en situation sur simulateur HPS de METI. Ce travail a un double objectif : le premier est d'évaluer la capacité des internes sur la prise en charge d'une ID non prévue au bloc opératoire, le deuxième est de montrer l'intérêt de l'utilisation d'un simulateur réaliste comme outil de sensibilisation, de formation et d'évaluation.

2) POPULATION ET METHODES Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique et randomisée (pour le choix entre les deux scenarii). Elle s'est déroulée en Février 2009 sur deux journées consécutives afin d'éviter que les participants ne communiquent entre eux à propos des scénarii. Le simulateur utilisé est le HPS de METI qui existe au sein de notre faculté de médecine au pôle recherche au laboratoire SIMED. Tous les internes de 4 ème et 5 ème années inscrit au DES d'anesthésie-réanimation chirurgical (A/R) étaient invités à participer à cette étude. Il n'y avait aucune précision quant aux scénarii éventuels. Une convocation par e-mail puis par courrier leur était adressée (annexe 4). Ils étaient libres de refuser. La convocation précisait cependant que l interne était mis en situation en tant que médecin sénior, dans une salle d opération avec un IADE présent. Il devait mener le déroulement d une anesthésie générale pour un acte opératoire, de l induction jusqu au réveil du patient. Deux IADE se sont relayés pour assister les participants dans la prise en charge du patient simulé. Leur rôle était d'aider l'interne à conduire une induction anesthésique comme il l'est quotidiennement au bloc opératoire. A leur arrivée dans le laboratoire de simulation, une présentation des locaux leur était faite. Une randomisation par tirage leur attribuait un des deux scénarii d'id. Une fiche de consultation anesthésique du patient simulé (annexes 1 et 2) ainsi qu une fiche de mise en situation leurs étaient alors données (annexe 3). Afin de pouvoir mieux expliquer les résultats de cette évaluation un questionnaire sur l ID a été distribué à tous les internes (annexe 5). a. Scénario n 1 : ID non prévue, ventilable, non intubable. Il s'agit d'un patient de 40 ans, 1m75 pour 75 Kg, BMI à 24.5, sans antécédents particuliers. Il n a pas d allergie connue et ne prend aucun traitement à domicile. Il va bénéficier d une intervention chirurgicale sous AG pour cholécystectomie par cœlioscopie. La feuille d anesthésie à disposition présentait en conclusion un patient ASA 1, avec un score d intubation à 6 (annexe1). Le patient simulé était prémédiqué. Le scénario évoluait vers une intubation difficile mais la ventilation restait possible et efficace. Dans la prise en charge optimale, un fastrach était utilisé et l intubation était alors possible. Il était mis fin au scénario au moment où le candidat commençait à intuber par le fastrach, le but étant d évaluer simplement la connaissance de l algorithme et non le savoir faire d une technique.

b. Scénario n 2 : ID non prévue, non ventilable, non intubable. Ce scénario représente un patient âgé de 56 ans qui mesure 1m75 pour 83 Kg, soit un BMI à 27, sans d antécédents particuliers. Il n a pas d allergie connue et ne prend aucun traitement à domicile. Il va bénéficier d une intervention chirurgicale sous AG pour cholécystectomie par cœlioscopie. Il présente un score ASA à 1, avec un score d intubation à 6 (annexe 2). Le patient était prémédiqué. Le scénario évoluait vers une ventilation difficile et une intubation impossible même à l aide d un fastrach. Pour des raisons pédagogiques, le scénario n évoluait jamais vers un arrêt cardiaque hypoxique quelle que soit la qualité de la prise en charge du patient simulé. La saturation restait toujours supérieure à 78 %. On ne laissait pas décéder le patient simulé. Dans une prise en charge optimale, le candidat devait adopter une stratégie d oxygénation de sauvetage et donc réalisait une oxygénation transtrachéale ou une intercricothyrotomie. Il était mis fin au scénario dès lors que l'interne exprimait la volonté de procéder à une technique d'oxygénation de sauvetage, l'objectif étant d évaluer la connaissance de l algorithme et non le savoir faire d une technique. c. Débriefing Une séance de débriefing était organisée pour chaque interne. L objectif de ce débriefing était de décrire les deux algorithmes de prise en charge correspondant aux deux scénarii. Une démonstration des techniques d oxygénation transtrachéale et intercrycothyroïdienne était également faite, les internes ayant rarement été témoin de tels gestes en pratique clinique. Enfin le ressenti des internes sur les difficultés rencontrées au cours de la simulation était recueilli. d. Evaluation de la simulation En plus du débriefing, un questionnaire était distribué afin de recueillir les impressions des internes sur le réalisme de la simulation. Au total il s agit donc d une évaluation formative, sans aucune notation individuelle dont le but est d améliorer la formation des internes vis à vis d une problématique qu ils rencontreront obligatoirement au cours de leur vie professionnelle.

3) RESULTATS a. Participation La participation des internes est résumée dans le tableau 1. Au total, 28 internes ont été évalués sur les 44 internes de 4 ème et 5 ème années. Tableau 1 : la participation des internes. Total Déclinant l'invitation Acceptant l'invitation Non évalués pour raisons personnelles Non évalués pour raisons techniques du simulateurs Évalués Internes 4 et 5 années au CHU Lille 44 6 38 8 2 28 b. Matériovigilance et interrogatoire On retrouve les points faibles et les points marquants dans le tableau 2 : Tableau 2 : matériovigilance et interrogatoire du patient en salle. Vérifié % (n) Non vérifié % (n) Matériovigilance Aspiration 50% (14) 50% (14) Matériel d'intubation 57,1% (16) 42,9% (12) Matériel intubation difficile 14,3% (4) 85,7% (24) Respirateur 50% (14) 50% (14) Drogues d'urgence 28,6% (8) 71,4% (20) Interrogatoire du patient Identité 53,6% (15) 46,4% (13) Jeûne 75% (21) 25% (7) Allergies 60,7% (17) 39,3% (11) Critères de ventilation 28,6% (8) 71,4% (20) Critères d'intubation 10,7% (3) 89,3% (25) c. Induction Tout comme la matériovigilance et l'interrogatoire du patient, l'induction peut être étudiée de manière commune aux 2 scénarii. Trois points forts se démarquent à la phase d'induction :

aucun internes ne prend le parti de ne pas préoxygéner et tous sauf un vérifie la ventilation avant de prendre la décision de curariser ou de tenter une intubation. Le troisième point est le monitorage de la FeO 2, 82,1% (n=23) ont voulu préoxygéner en fonction de la FeO 2. Si 100% des internes préoxygènent leur patient, seuls 42,9% (n=12) ne le font que plus de 3 minutes. La majorité, 46,4% (n=13) préoxygènent entre 1 et 3 minutes. Le reste, 10,7% (n=3), le font moins d'une minute. Un élément également colligé a été leur protocole anesthésique utilisé. Tous les internes ont utilisé comme hypnotique le propofol et comme morphinique le sufentanyl. d. Scénario n 1 : ID non prévue, ventilable, non intubable Seize internes ont été évalués sur ce scénario. A) Gestion de la ventilation Au cours de ce scénario, la ventilation était rendue possible. Aucun interne n'a rencontré de difficultés à maintenir une ventilation efficace. Cependant, 25% ont utilisé une canule oropharyngée de type Guedel, et 25% ont eu le besoin de ventiler avec l'aide de l'iade, pour l'entretien de la ventilation. B) Gestion de l'intubation L'intubation du mannequin était rendue impossible par l'activation de l'occlusion des voies aériennes et d'une chute de langue. Lors de la préparation de la salle, une lame plastique taille 3 était montée sur le laryngoscope de façon volontaire. Lors de la prise en main initial, ont été utilisées les techniques d'optimisation de l'exposition glottique suivantes : changement de la lame plastique pour une métallique (87,5%) ou pour une taille supérieure (75%) ; réinstallation de la tête du mannequin en position amendée de Jackson (12,5%) ; manœuvre de BURP (43,8%). Devant la difficulté d intubation les techniques d intubation alternatives utilisées par les internes sont résumées dans le tableau 3 : Tableau 3 : les différentes attitudes des internes face à l'intubation difficile. Taux d'internes Nombre d'internes Mandrin béquillé 68,8% 11 Essai intubation traumatique 18,8% 3 Approfondissement anesthésie 12,5% 2 Demande de chariot d'id 0,0% 0 DSL/Fastrach 62,5% 10

Intubation par Fastrach 43,8% 7 Fibroscope 0,0% 0 Décision de réveil 12,5% 2 Appel à l'aide 31,3% 5 C) Comportement face à la situation à risque Face à cette situation à risque, il a été apprécié de manière subjective le comportement de l'interne. Leur comportement été qualifié de calme, stressé ou paniqué par les deux enseignants encadrant la séance. Il était très rassurant de voir qu'aucun n'a paniqué, 81,3% étant restés calmes et seulement 18,7% présentant des signes de stress. D) Durée du scénario Le temps de gestion de ce scénario par les internes a été en moyenne de 11,37 minutes, avec des extrémités de 9,15 minutes et 18 minutes. e. Scénario n 2 : ID non prévue, non ventilable, non intubable Douze internes ont participé à ce scénario. A) Gestion de la ventilation Ce scénario rendait impossible la ventilation. Tous les internes ont préoxygéné leur patient dont 50% au moins 3 minutes. Excepté un seul, tous ont vérifié la possibilité de ventilation au masque facial avant une éventuelle curarisation. Le seul qui n'a pas vérifié n'a pas curarisé son patient. Devant ces difficultés de ventilation les mesures prises par les internes sont résumée dans le tableau 4. Tableau 4 : mesures effectuées par les internes devant la ventilation difficile. Ratio des internes Nombre d'internes Prise en main 83,3% 10 Canule oro-pharyngée 75% 9 Ventilation à 4 mains 33,3% 4 Approfondissement 41,7% 5 Succinylcholine 16,7% 2 Curare non dépolarisant 8,3% 1 Appel à l'aide 25% 3

Tentative d'exposition glottique 91,7% 11 B) Gestion de l'intubation Devant une ventilation impossible, tous sauf un interne, soit 91,7%, ont réalisé une laryngoscopie directe afin de tenter une intubation. Ces tentatives se sont bien sûr révélées impossible (stade 4 de Cormack et Lehane à la laryngoscopie). Les différentes solutions alors adoptées par les internes sont résumées dans le tableau 5. Tableau 5 : initiatives des internes face à une intubation difficile. Ratio des internes Nombre d'internes Tentative d'exposition 91,7% 11 Position amendée de Jackson 8,3% 1 BURP 8,3% 1 Lame métallique 58,3% 7 Lame supérieure 25% 3 Mandrin béquillé 25% 3 Fastrach 41,7% 5 Intubation par fastrach 41,7% 5 Tentative traumatique 8,3% 1 Demande de fibroscope 8,3% 1 C) Algorithme de l'oxygénation Afin de vérifier la connaissance de l'algorithme complet, la ventilation et l intubation par fastrach ou masque laryngée était de toute façon impossible. Il faut alors passer à une technique d'oxygénation de sauvetage qui consiste à administrer de l'oxygène en transtrachéal et ou en réalisant une intercricothyrotomie. Pour des raisons de logistique et de maintenance du mannequin, les internes n avaient qu à émettre la volonté de procéder à l une ou l autre des techniques d oxygénation, l objectif de ces séances étant de vérifier la connaissance des algorithmes et non le savoir faire technique. Le tableau 6 résume les attitudes adoptées par les internes. Tableau 6 : attitudes adoptées par les internes devant une intubation impossible avec ventilation impossible:

Ratio d'internes Nombre d'internes Fastrach / DSL 83,3% 10 Oxygénation transtrachéale 16,7% 2 Intercricothyrotomie 8,3% 1 Décision de réveil 58,3% 7 D) Comportement face à la situation à risque De même que pour le scénario n 1, les deux enseignants ont apprécié de manière subjective le comportement de l'interne face à cette situation à risque. Cette évaluation est résumée dans le tableau 7. Tableau 7 : comparaison du comportement des internes face à ces deux situations à risque. Scénario n 1 Scénario n 2 Calme 81,3% 33,3% Stressé 18,7% 66,7% Paniqué 0% 0% E) Durée du scénario La prise en charge du scénario n 2 par les internes a été en moyenne de 12,45 minutes avec des extrémités allant de 10 minutes à 21 minutes. f. Résultats du questionnaire Afin d expliquer le comportement des internes au cours de ces séances de simulateur, chaque interne répondait à un questionnaire [annexe 5] portant sur l'intubation difficile. Il est composé de 20 questions portant sur l'expérience de la prise en charge des voies aériennes, sur les critères prédictifs de ventilation et d'intubation difficiles et sur la formation à la prise en charge de l'id. A) Expérience de prise en charge d'une intubation difficile Le questionnaire montre que 92,86% (n=26) des internes interrogés ont déjà été confrontés à un cas d'intubation difficile et 71,43% (n=20) à un cas de ventilation difficile. Les questions n 19 et 20 portent sur le score de Cormack et Lehane. Bien que 89,29% (25) des internes ont

répondu connaître ce score, ils ne sont que 68% et 84% à être capable de citer les mots clés laryngoscopie directe et exposition glottique. B) Connaissance des critères prédictifs de ventilation et d intubation difficile D'après le questionnaire, 96,43% (27) des internes ont dit connaître les différents critères de ventilation difficile (VD) et 78,57% (22) ont répondu les rechercher. Cependant seuls 2 items sur les 5 bons (âge > 55 ans, barbe, ronflement, édenté et IMC > 26 Kg/m²) sont cités à plus de 80%. QUESTION N 3 Critères de ventilation difficile Age > 55 ans 10 35,71% IMC > 35 Kg/m² 18 64,29 Barbe 28 100,00% DTM < 6 cm 6 21,43% SAS 16 57,14% édenté 24 85,71% Ronflement 20 71,43% IMC > 26 Kg/m² 7 25,00% Mallampati > 2 2 7,14% OB < 35 mm 2 7,14% Pré-éclampsie 2 7,14% Brûlure face 6 21,43% En ce qui concerne l'id, 96,43% déclarent connaître les critères d'id et tous disent les rechercher. Les principaux items prédictifs d ID ont été cités à plus de 90%. QUESTION N 7 Critères d'intubation difficile Age > 55 ans 0 0,00% IMC > 35 Kg/m² 13 46,43% Barbe 1 3,57% DTM < 6 cm 25 89,29% SAS 3 10,71% édenté 0 0,00% Ronflement 3 10,71% IMC > 26 Kg/m² 1 3,57% Mallampati > 2 27 96,43% OB < 35 mm 24 85,71% Pré-éclampsie 7 25,00% Brûlure face 7 25,00% C) Pré-oxygénation Les questions n 12, 13, 14 et 15 portent sur la conduite d'une bonne pré-oxygénation. Tous disent pré-oxygéner leurs patients avant l'induction et utilisent la FeO 2 comme monitorage avec la bonne valeur seuil de 90%. Cependant il n'y a que 50% des internes qui le font au moins 3 minutes comme dans les recommandations. D) Connaissance de la conférence de consensus de 2006 Vingt internes sur les 28, soit 71,43%, ont répondu avoir connaissance de cette dernière conférence, mais seul 46,43% (13) l'ont lue.

E) Formation à la prise en charge de l'id Les questions n 16, 17 et 18 portent sur la formation pratique et théorique de l'id. Seul 39,29% des internes se sont déjà entraînés à l'id sur mannequin fixe, 67,86% ont eu une formation théorique et 32,14% une formation pratique sur l'id. 4) DISCUSSION a. Evaluation des internes A) Participation Le taux de participation, pour cette étude non obligatoire, est assez bon même si on estime que seul 73,7% des internes éligibles à l'étude se sont présentés. Dans d'autres études sur simulateur, l'adhésion était en effet du même ordre voire moins importante. L'évaluation sur simulateur réalisée en 2004 dans ce même centre universitaire a eu un taux d'adhésion de 66,6% alors qu'elle s'adressait à tous les internes en formation (1 à 4 année) et s'étalait sur une période de 2 mois 3. Une étude canadienne portant sur 15 centres universitaires et incluant 169 internes, a eu une adhésion de 79,9% 4. Il faut également noter que l organisation en deux journées consécutives sans autre proposition de date n a pas pu permettre à certains internes de se rendre disponible. B) Gestion de la ventilation Dans le scénario 1, la ventilation était rendue possible, aisée, sans difficultés. Les quelques difficultés ressenties à la ventilation par certains internes, sont dues à l'interface du mannequin qui peut perturber la prise en main. C'est ainsi que la canule ou une aide à la ventilation ont été sollicitée par quelques uns. Le scénario 2 représente une situation beaucoup plus grave (patient non ventilable) mais aussi bien plus rare. Presque tous les internes ont eu le même réflexe adapté à la situation: vérifier l'exposition glottique et tenter d'intuber. Une grande majorité a alors eu recours au Fastrach conformément à l algorithme d ID (83%). Mais ce pourcentage doit être encore amélioré car il s agit d une étape clé de l algorithme. C) Gestion de l intubation Selon la littérature, l'intubation est définie comme difficile quand elle nécessite plus de dix

minutes et ou plus de deux laryngoscopies directes dans la position amendée de Jackson avec ou sans compression laryngée (BURP) 5. Le fait marquant concernant cette évaluation est le faible recours lors des deux premières laryngoscopies aux «petits moyens» utilisés pour tenter d'améliorer l'exposition glottique, et cela dans les deux scénarios. Avec le mandrin long béquillé, le taux de succès face à une ID est de 99% 6, 7, or on ne peut que constater le peu de recours à cet outil. Combes et al. 8 a mis en évidence que l'utilisation d'un long mandrin béquillé et d'un dispositif supra-laryngé peut résoudre la plupart des intubations difficiles non prévues. De même, il est recommandé de changer de lame, prendre une lame n 4 et métallique, en cas de difficulté d'exposition 9. En fonction de la gestion de l'induction anesthésique, des posologies utilisées et de la durée de la préoxygénation, certains internes ont préconisé le réveil. D'où l'intérêt de ce type de mannequin qui permet dans des conditions physiologiques humaines d'étudier la vraisemblance des différentes stratégies adoptées. D) Gestion de l oxygénation transtrachéale Selon la conférence de consensus, l'algorithme d'oxygénation doit être entrepris dès qu'un patient est non ventilable et non intubable. Les deux techniques recommandées, pour l'adulte, sont l'oxygénation trans-transtrachéale ou l'intercricothyrotomie. Or un très faible taux d'internes ont verbalisé ces techniques et de façon trop tardive. Dans une enquête postale 10, Fischler et al. ont montré, en 2005, que chez les internes en DES d'anesthésie d'île de France, en fin de cursus, 8% n'ont jamais manipulé un fibroscope, 40% ne savent pas utiliser la jet ventilation, 5% n'ont jamais utilisé de mandrin long béquillé et 12% n'ont jamais posé de Fastrach. Ce sont des données régionales mais il ne semble pas déraisonnable de les extrapoler aux autres régions de France. Une étude réalisée par Wiel et al. 11 chez des médecins urgentistes sur simulateur Airman (Laerdal) a montré également que la décision de réaliser une cricothyroïdotomie est trop souvent retardée. E) Notion de travail d équipe Une prise en charge médicale moderne nécessite obligatoirement d apprendre à travailler en équipe. Si l expérience acquise au cours des stages hospitalier représente le lieu d apprentissage privilégié de ce travaille en équipe, il n existe par contre pas d enseignement spécifique à ce sujet au cours des études médicales. Ce travail d'équipe est bien reconnu dans l'aviation civile où tout pilote de ligne doit posséder un certificat de travail en équipage. Les pilotes reçoivent un enseignement basé sur la répartition des rôles et la communication 12. Ceci est appelé le «Crew ressource Management». Ce type de formation pourrait s avérer

fort utile en anesthésie car plusieurs erreurs imputable à une mauvaise gestion du travail en équipe ont été commises par les internes pourtant en fin de formation. La plus grosse erreur est le faible taux d appel à l aide, notamment au cours du scénario 2 (environ 30%). Lorsqu il a été fait, cela fut de façon trop tardive, bien après ce qui est recommandé (au moment même du diagnostique d ID avec ventilation impossible. A la décharge des internes les locaux ne simule pas un bloc avec plusieurs salles, et il a certainement été difficile pour certains de se mettre en situation et de se représenter un bloc opératoire centralisé avec des collègues disponible si besoin autour d eux. Par ailleurs, la prise en main de l'intubation n'a pas été systématique ou souvent tardive. Lors du débriefing, certains internes ont expliqué qu il n avait pas pris la main en raison de la confiance portée à l'iade présent avec lequel certains avaient déjà travaillé. Il a donc été difficile pour certains internes de trouver le juste milieu entre sa fonction de médecin en responsabilité, et la nécessité de ne pas déresponsabiliser les autres membres de son équipe (ici l IADE). Une équipe qui a l'habitude de travailler conjointement ne réagira différemment par rapport à une équipe constituée d'inconnus. Gaba et al. 13 l'ont transcrit à l'anesthésie en 1992 en qualifiant d' «Anesthesia Crisis Resource Management» (ACRM). Les auteurs pensent que l'acrm doit faire partie de la formation initiale et continue des anesthésistes. F) Comportement de l interne face à la situation de crise Il n'y avait pas de critères précis pour juger du comportement calme, stressé ou paniqué des internes. L'évaluation de leur attitude était faite de manière subjective par les deux enseignants présents. Il est rassurant de savoir qu'aucun interne n'a paniqué devant ces situations à risque. Ils ont été calmes dans la majorité à plus de 60%. On ne peut prétendre extrapoler ces attitudes face à un cas réel mais il est sûr qu'un entraînement sur simulateur ne peut que renforcer une attitude plus sereine. Matveeskii et al. 14 a montré qu'un entraînement sur simulateur ne peut que créer des anesthésistes plus sûrs. G) Connaissance théorique sur la prise en charge d une ID Le questionnaire permet de se rendre compte que les internes d'anesthésies en 4 et 5 année ont des connaissances incomplètes concernant la prise en charge de l ID : si les principaux critères prédictifs d ID sont bien maitrisés il n en va pas de même pour les critères prédictifs de ventilation. Par ailleurs, 30 % des internes ne savent pas qu'il existe une réactualisation de la conférence d'experts sur l'intubation difficile et moins de 50% l'ont lue. Seuls les deux tiers des internes disent avoir bénéficié d une formation théorique sur la prise en charge d une ID,

et 32% ont suivi une formation pratique. Or il s agit d une situation clinique qu ils rencontreront nécessairement. Nos résultats sont cependant relativement conforment aux résultats de la littérature. Une étude scandinave 15 portant sur 36 internes a montré que seuls 17% ont correctement répondu à un questionnaire sur la prise en charge des voies aériennes, 97% ont affirmé mal connaître l'algorithme de l'asa et 53% ont répondu ne pas savoir comment réaliser une oxygénation de sauvetage par une technique intercricothyroïdienne. Une autre étude scandinave de Kristensen et al. 16 utilisant également un questionnaire envoyé à des médecins anesthésistes séniors démontre qu'il existe une connaissance imparfaite des algorithmes. Seuls 50 à 70% ont affirmé connaître le principe de l'algorithme de l'id de l'asa, et 18 à 46% ne savent pas réaliser une oxygénation de sauvetage. b. Evaluation de la simulation A) Critique méthodologique Selon Gaba et al. 17, la simulation est d'autant plus réaliste et productive que les acteurs intervenants, les conditions et l'environnement se rapprochent et reproduisent la réalité. Deux «vrais» IADE se sont relayés pour assister les internes dans la conduite de l'anesthésie. Bien que complices et connaissant les scénarii, ils n'ont ni «sur-joué» leur rôle ni aidé ou défavorisé les participants. Comme l'a fait Weksler et al. 18, pour avoir un impact pédagogique plus important, cette étude aurait pu comporter une deuxième phase où les algorithmes auraient été expliqués et enseignés sur mannequin, puis la réalisation d'une deuxième évaluation à distance (entre 3 et 6 mois). C'est de cette façon qu'avait procédé Kuduvalli et al. sur SimMan 19. De même, dans notre centre universitaire, Jourdain et al. 20 a réalisé un travail sur l'apprentissage et l'évaluation de l'algorithme de la prise en charge d'un arrêt cardiaque. Il comportait 3 phases, un premier passage sur mannequin pour identifier les points faibles, puis un cours magistral six jours après et enfin une nouvelle évaluation à six semaines sur le même mannequin. B) Pourquoi utiliser un simulateur pour l apprentissage de l ID Les simulateurs réalistes sont des outils privilégiés de l apprentissage et de l évaluation de l ID pour plusieurs raisons : Si l ID n est pas une situation rare, par contre l ID avec ventilation impossible est une situation beaucoup plus rarement rencontrée par les internes.

L ID représente une situation de crise car le pronostic vital du patient est potentiellement mis en jeu. Par conséquent, pour des raisons éthiques totalement compréhensibles, les anesthésistes séniors reprennent très rapidement la main et les internes ont donc rarement l occasion de gérer de type de situation d un bout à l autre de la prise en charge. L industrie aéronautique est un très bonne exemple d apprentissage des situations à crise et elle utilise très largement les simulateurs tant pour l évaluation que pour la formation des pilotes. Les deux scénarii sur l'id créés et joués sur simulateur font partis des scénarii validés pour la simulation. L'étude canadienne de Morgan 4 qui fait participer 15 centres universitaires, a retenu 5 scénarii sur 10 pour la simulation, dont l'id. La simulation et les simulateurs réalistes sont des outils très utilisés pour former, évaluer, s'assurer des connaissances des algorithmes d'id comme l a montré Kuduvalli et al. sur simulateur SimMan 19. Timmermann a décrit que la simulation améliore le comportement face à des situations à risques dont la prise en charge des ID 21. L anesthésie-réanimation au bloc opératoire est en permanence un travail d équipe (anesthésiste ; chirurgien ; IADE ; IBODE). En situation de crise, la répartition des taches est primordiale pour une prise en charge optimale du patient. On a vu les difficultés rencontrées par certains internes dans ce domaine. C) Evaluation de la simulation par les internes D une façon générale l évaluation du simulateur et de la simulation par les internes est excellente. Ils sont 89,3% à avoir jugé excellent le réalisme des deux scénarii. L apparence du mannequin est jugée bonne à excellent pour 82,1% d entre eux. Plus important les réponses physiologiques du mannequin sont ressenties comme bonnes ou excellente par 92,9% des internes. Au cours d'une simulation, l'environnement a une importance capitale. Il a été jugé bon à excellent par 78,6% des internes même si l on est très loin du degré de réalisme atteint par le centre de simulation de l université de Nice. Pour conclure ils sont environ 90% à être favorable à l utilisation du simulateur non seulement pour l évaluation et la formation à l ID mais également dans le cadre plus général du DES d anesthésie-réanimation. Cette évaluation par les internes confirme donc l intérêt des simulateurs réalistes pour ce type de formation.

5) CONCLUSION En 2006, la SFAR a édité une conférence d'expert avec de nouvelles recommandations et des algorithmes précis. Bien que beaucoup d'internes soient au courant de cette réactualisation et que certains l'aient lue, les résultats de ce travail montrent que le niveau des connaissances et de prise de décisions, concernant l'intubation difficile non prévue, reste moyen. La gestion de la prise en charge des voies aériennes doit être améliorée et complétée par des sensibilisations et des formations théoriques et pratiques. Cela peut s'inscrire dans une politique de formation initiale et ou continue de la gestion de situations à risque. Compte tenu des contraintes temporelles, du faible nombre de situations critiques, des implications éthiques et médico-légales, l'enseignement «sur la patient» est très difficile à mettre en œuvre. Depuis une dizaine d'année, la simulation médicale s'est développée avec l'amélioration de mannequins fixes ou réalistes. Ces outils peuvent s'intégrer dans l'enseignement universitaire tant pour l'apprentissage que pour l'évaluation des connaissances. La simulation présente actuellement des avantages par rapport aux méthodes pédagogiques classiques. Plusieurs travaux ont montré la pertinence des simulateurs pour l'enseignement et l'évaluation des situations à risques comme l'intubation difficile. L'utilisation des simulateurs apparaît comme une solution prometteuse pour la formation technique d'un médecin et l'évaluation de ses compétences.

ANNEXE 1 : feuille d anesthésie pour le scénario 1

ANNEXE 2 : feuille d anesthésie pour le scénario 2

ANNEXE 3 : MISE EN SITUTATION Vous êtes anesthésiste sénior au bloc SIMED. Un IADE est présent afin de vous aider tout au long de cette anesthésie. Vous devez pratiquer une anesthésie générale à un patient qui doit subir une cholécystectomie. Vous prenez connaissance de sa feuille de consultation d anesthésie ci-jointe. Afin d optimiser cette simulation, il vous est demandé de réfléchir, de formuler vos demandes et de commenter vos actions (médicaments utilisés, posologies, gestes, ) à haute voix.

ANNEXE 4 : lettre de convocation POLE D ANESTHÉSIE RÉANIMATION DE L HÔPITAL CLAUDE HURIEZ PROFESSEUR GILLES LEBUFFE Pôle d Anesthésie Réanimation HÔPITAL CLAUDE HURIEZ 1, Rue Michel Polonovski 59037 LILLE Cédex : (33) 03 20 44 40 46 : (33) 03 20 44 63 65 : g-lebuffe@chru-lille.fr Lille le 21 décembre 2008 Objet : Redémarrage du simulateur d anesthésie réanimation Chers Amis, Comme vous le savez très certainement, la Faculté de Médecine de Lille possède un simulateur d anesthésie-réanimation. Après plusieurs mois de difficultés techniques, nous avons désormais la possibilité de relancer les séances de simulation. Dans ce cadre, nous souhaiterions avec le Professeur Wiel vous convier à une séance de simulation qui se déroulera les 11 et 12 février 2009. Lors de cette séance, nous colligerons des données qui seront utilisées pour le travail de thèse de Frédérico NUNES et feront l objet également d une présentation à notre congrès national de la SFAR. Ce dernier vous contactera afin d établir le planning de passage sur le simulateur. En comptant sur votre participation, nous vous prions de croire, chers Amis, en nos sentiments les meilleurs. Pr Eric WIEL Pr Gilles LEBUFFE Dr Emmanuel ROBIN

ANNEXE 5 : questionnaire sur l intubation difficile 1) Avant cette simulation, avez-vous déjà été confronté à un cas de ventilation difficile? Oui Non 2) Connaissez-vous les différents critères de ventilation difficile? Oui Non 3) Si oui, cochez les items correspondant aux critères de ventilation difficile : âge > 55 ans ronflement IMC > 35 kg/m² IMC > 26 kg/m² barbe mallampati > 2 DTM < 6 cm OB < 35 mm SAS pré-éclampsie édenté brûlure face 4) Lors de la consultation d anesthésie, recherchez-vous les critères de ventilation difficile? Oui Non 5) Avant cette simulation, avez-vous déjà été confronté à un cas d intubation difficile? Oui Non 6) Connaissez-vous les différents critères d intubation difficile? Oui Non 7) Si oui, cochez les items correspondant aux critères d intubation difficile : âge > 55 ans ronflement IMC > 35 kg/m² IMC > 26 kg/m² barbe mallampati > 2 DTM < 6 cm OB < 35 mm SAS pré-éclampsie édenté brûlure face 8) Lors de la consultation d anesthésie, recherchez-vous les critères d ID? Oui Non 9) Quelles sont les 2 catégories d intubation difficile? Prévue Impossible Non prévue Possible

10) Avez-vous eu connaissance de la dernière conférence de consensus de la SFAR sur l ID? Oui Non 11) L avez-vous lue? Oui Non 12) Pré-oxygénez-vous toujours les patients? Oui Non 13) Si oui, combien de temps? < 1 min 2-3 min >3 min 14) À quel(s) paramètre(s) vous fiez-vous pour vous assurer de la bonne pré-oxygénation? FetO2 SpO2 EtCO2 FiO2 FeN2 15) Pour vous, une pré-oxygénation est correcte si : SpO2 > 95 % FetO2 > 90 % EtCO2 < 40 mmhg FeN2 < 10% 16) Vous êtes-vous déjà entraîné à l ID sur un mannequin? Oui Non 17) Avez-vous déjà suivi une formation théorique sur l ID? Oui Non 18) Avez-vous déjà suivi une formation pratique sur l ID? Oui Non 19) Connaissez-vous le score de Cormack et Lehane? Oui Non 20) Si oui, à quoi correspond-il?..

ANNEXE 6 EVALUATION DU SIMULATEUR Réalisme du scénario Utilité d'une évaluation sur simulateur Mauvais 1 3,6% Mauvais 1 3,57% Assez bien 2 7,1% Assez bien 2 7,14% Bien 17 60,7% Bien 2 7,14% Excellent 8 28,6% Excellent 23 82,15% Apparence mannequin Intérêt du simulateur dans la formation de l'intubation difficile Mauvais 0 0,00% Mauvais 1 3,57% Assez bien 5 17,86% Assez bien 2 7,14% Bien 16 57,14% Bien 2 7,14% Excellent 7 25,00% Excellent 23 82,15% Réponses physiologiques du mannequin Intérêt du simulateur dans la formation d'anesthésie-réanimation Mauvais 0 0,0% Mauvais 1 3,6% Assez bien 2 7,1% Assez bien 0 0,0% Bien 19 67,9% Bien 1 3,6% Excellent 7 25,0% Excellent 26 92,9% Ressenti du réalisme Intérêt du simulateur dans l'évaluation du DES d'anesthésie-réanimation Mauvais 1 3,57% Mauvais 1 3,57% Assez bien 8 28,57% Assez bien 1 3,57% Bien 16 57,14% Bien 13 46,43% Excellent 3 10,72% Excellent 13 46,43% Environnement du simulateur Intérêt du simulateur dans la formation de situations à risque Mauvais 1 3,57% Mauvais 0 0,00% Assez bien 5 17,86% Assez bien 7 25,00% Bien 15 53,57% Bien 4 14,28% Excellent 7 25,00% Excellent 17 60,72% Ressenti global de cette évaluation Mauvais 2 7,14% Assez bien 1 3,57% Bien 14 50,00% Excellent 11 39,29%

REFERENCES 1. Cros AM. [Update on the consensus conference on difficult airway management: what about the future?]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation. Jan 2008;27(1):1-2. 2. Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette V, Cros AM, Dubreuil M, Eurin B, Haberer JP, Pottecher T, Thorin D, Ravussin P, Riou B. [Difficult intubation. French Society of Anesthesia and Intensive Care. A collective expertise]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation. 1996;15(2):207-214. 3. Lebuffe G, Plateau S, Tytgat H, Vallet B, Scherpereel P. [Interest of mannequin based simulator to evaluate anaesthesia residents]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation. Mar 2005;24(3):260-269. 4. Morgan PJ, Cleave-Hogg D, DeSousa S, Tarshis J. High-fidelity patient simulation: validation of performance checklists. British journal of anaesthesia. Mar 2004;92(3):388-392. 5. SFAR. Intubation difficile. Paper presented at: Conférence d'expert, 2006. 6. Bair AE, Laurin EG, Schmitt BJ. An assessment of a tracheal tube introducer as an endotracheal tube placement confirmation device. The American journal of emergency medicine. Oct 2005;23(6):754-758. 7. Jabre P, Combes X, Leroux B, Aaron E, Auger H, Margenet A, Dhonneur G. Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation. The American journal of emergency medicine. Jul 2005;23(4):552-555. 8. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S, Duvaldestin P, Dhonneur G. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm. Anesthesiology. May 2004;100(5):1146-1150. 9. Amour J, Marmion F, Birenbaum A, Nicolas-Robin A, Coriat P, Riou B, Langeron O. Comparison of plastic single-use and metal reusable laryngoscope blades for orotracheal intubation during rapid sequence induction of anesthesia. Anesthesiology. Jan 2006;104(1):60-64. 10. Fischler M, Bourgain JL, Chastre J, Bally B, Ravussin P, Richard M. [Difficult airway; teaching strategies and techniques: question 7. Societe Francaise d'anesthesie et de Reanimation]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation. Jan 2008;27(1):54-62. 11. Wiel E, Lebuffe G, Erb C, Assez N, Menu H, Facon A, Goldstein P. [Mannequin-based simulation to evaluate difficult intubation training for emergency physicians]. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation. Jun 2009;28(6):542-548. 12. Amalberti R. Facteurs humains. : Institut Aéronautique Jean Mermoz 1996. 13. Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, Yang G, Sarnquist FH. Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviation, space, and environmental medicine. Sep 1992;63(9):763-770.

14. Matveevskii AS, Gravenstein N. Role of simulators, educational programs, and nontechnical skills in anesthesia resident selection, education, and competency assessment. Journal of critical care. Jun 2008;23(2):167-172. 15. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnau B, Rasmussen LS. Residents lack knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta anaesthesiologica Scandinavica. Sep 2004;48(8):1014-1018. 16. Kristensen MS, Moller J. Airway management behaviour, experience and knowledge among Danish anaesthesiologists--room for improvement. Acta anaesthesiologica Scandinavica. Oct 2001;45(9):1181-1185. 17. Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology. Sep 1988;69(3):387-394. 18. Weksler N, Tarnopolski A, Klein M, Schily M, Rozentsveig V, Shapira AR, Gurman GM. Insertion of the endotracheal tube, laryngeal mask airway and oesophageal-tracheal Combitube. A 6-month comparative prospective study of acquisition and retention skills by medical students. European journal of anaesthesiology. May 2005;22(5):337-340. 19. Kuduvalli PM, Jervis A, Tighe SQ, Robin NM. Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill retention. Anaesthesia. Apr 2008;63(4):364-369. 20. Jourdain M. Evaluation de l'algorithme de prise en charge de l'arrêt cardiaque sur simulateur HPS METI [DIU de Pédagogie Médicale, Interrégion Nord-Ouest], Université Lille 2; 2005. 21. Timmermann A, Eich C, Nickel E, Russo S, Barwing J, Heuer JF, Braun U. [Simulation and airway management]. Der Anaesthesist. Jun 2005;54(6):582-587.