Etude CTCB - QUAMIC Centre Toulousain pour le Contrôle qualité en Biologie Clinique Groupe QUAlité MICrobiologie Société Française de Microbiologie CTCB - QUAMIC 1
Sommaire Norme NF EN ISO 15189 (V 2012) SH GTA 06 Etude CTCB QUAMIC Méthode Données de l enquête / données CASFM Etude impact de la méthode d ensemencement Estimation des biais pour les utilisateurs Exemple d application Conclusion CTCB - QUAMIC 2
Norme NF EN ISO 15189 (V 2012) 5.6.2.2 Matériaux de contrôle qualité Le laboratoire doit utiliser les matériaux de contrôle qualité qui se comportent par rapport au système d analyse de manière à être le plus fidèle possible aux échantillons des patients. 5.6.2.3 Données du contrôle qualité Les données de contrôle qualité doivent être revues régulièrement pour détecter les tendances de réalisation d analyses qui peuvent indiquer des problèmes dans le système d analyse. CTCB - QUAMIC 3
Norme NF EN ISO 15189 (V 2012) 5.6.3 Comparaisons inter laboratoires 5.6.3.1 Participation Le laboratoire doit participer à des programmes de comparaison inter laboratoires (par exemple programme d évaluation externe de la qualité ou programme d essais d aptitude) appropriés aux analyses et interprétations des résultats d analyse. Le laboratoire doit surveiller les résultats des programmes de comparaison inter laboratoires et participer à la mise en œuvre des actions correctives lorsque les critères de performances préalablement déterminés ne sont pas satisfaits. CTCB - QUAMIC 4
SH GTA 06 10.1 Contrôle interne de qualité externalisé Lorsque le CIQ est réalisé par plusieurs laboratoires sur un même lot d échantillons de contrôles, les résultats des différents laboratoires peuvent être confrontés entre eux par établissement des moyennes (généralement mensuel) et permet d estimer la justesse (biais).lors de son choix, le laboratoire privilégie des CIQ externalisés intégrant des fournisseurs de réactifs d origines différentes afin d assurer la pertinence de cette estimation. CTCB - QUAMIC 5
Étude CTCB -QUAMIC Le groupe QUALMIC en partenariat avec le Centre Toulousain pour le Contrôle de qualité en Biologie clinique (CTCB) s est propose de mesurer sur un échantillon important de laboratoires la dispersion des valeurs obtenues dans le cadre de l antibiogramme, dans un premier temps sur deux souches (E. coli CIP 7624 et P.aeruginosa CIP 76110).Les biologistes participants ont saisi sur le site du CTCB les valeurs des diamètres mesurés en précisant les conditions techniques : distributeur des disques, milieux, méthodes d ensemencement et de mesures. 108 laboratoires ont participé à l enquête, en moyenne chaque laboratoire a testés 19 antibiotiques avec la souche d E.coli et 13 antibiotiques avec la souche de P.aeruginosa. CTCB - QUAMIC 6
Méthode Calculdesmoyennesrobustes,ETr,CVr: Méthode «dite robuste» qui repose sur l application de l Algorithme A de la norme NF ISO 13528 (programme développé par le CTCB sous 4D). L algorithme robuste permet de se passer de tests statistiques pour l élimination des résultats aberrants ou suspects(ex. test de GRUBBS). Statistiques descriptives et tests paramétriques: Utilisation du logiciel de traitement statistique XLSTAT-Pro (ADDINSOFT). Ce dernier permet la comparaison entre deux types de population afin de déterminer s il existe une différence significative ou non significative. CTCB - QUAMIC 7
Données de l enquête / données CASFM ESCHERICHIA coli CIP 7624 / ATCC 25922 Antibiotique Acide nalidixique Effectif Moyenne CTCB Référence Moyenne CASFM p-value (bilatérale) Différence * Effectif dans l intervalle cible CASFM (m ± 1 ET) 86 28,71 28 0,007 S 68 79,07% Amikacine 91 23,3 23,75 0,067 NS 72 79,12% Amoxicilline 88 24,58 24,25 0,802 NS 76 85,39% Amoxicilline /Ac. Clavulanique 103 24,48 24,5 0,373 NS 92 89,32% Céfalotine 97 21,09 20,5 0,008 S 85 87,63% Céfotaxime 97 34,92 35 0,198 NS 70 72,16% Ciprofloxacine 92 35,02 34,50 0,197 NS 81 88,04% Cotrimoxazole 85 28,83 28 0,000 S 70 82,35% Gentamicine 99 23,73 24,25 0,022 S 75 75,76% (* S = différence significative; NS = différence non significative) CTCB - QUAMIC 8
Données de l enquête / données CASFM ESCHERICHIA coli CIP 7624 / ATCC 25922 Les moyennes sont différentes pour les antibiotiques : Acide nalidixique, Céfalotine, Cotrimoxazole et Gentamicine. Cependant pour ces molécules, les résultats de l étude montrentqueplusde75 %desvaleurssontinclusdans les intervalles cibles du CASFM (Moyenne CASFM +- 1 Ecart Type), ce qui traduit que la population «CTCB» estinclusedanslapopulation«casfm». CTCB - QUAMIC 9
Données de l enquête / données CASFM PSEUDOMONAS aeruginosa CIP76110 / ATCC 27853 Antibiotique Effectif Moyenne CTCB Référence Moyenne CASFM p-value (bilatérale) Différence * Effectif dans l intervalle cible CASFM (m ± 1 ET) Amikacine 98 24,06 23 < 0,0001 S 85 86,73% Ceftazidime 102 29,03 28,5 0,091 NS 79 77,45% Ciprofloxacine 100 32,7 32,75 0,667 NS 86 86,00% Colistine 74 19,67 19,5 0,286 NS Gentamicine 94 21,35 19 < 0,0001 S 65 69,15% Imipénème 101 24,82 27 < 0,0001 S 56 55,45% Pipéracilline 92 30,19 30 0,200 NS 71 77,17% Ticarcilline 98 27,23 27,75 0,017 S 85 86,73% Tobramycine 94 23,86 2,5 0,156 NS 76 80,85% (* S = différence significative; NS = différence non significative) CTCB - QUAMIC 10
Données de l enquête / données CASFM PSEUDOMONAS aeruginosa CIP76110 / ATCC 27853 Pour Amikacine et Ticarcililine les résultats de l étude montrent que plus de 75 % des valeurs sont inclus dans les intervalles cibles du CASFM (Moyenne CASFM +- 1 Ecart Type), ce qui traduit que la population «CTCB» est incluse dans la population «CASFM». Pour Imipenème et Gentamicine les résultats traduisent une inadéquation entre les valeurs recommandées par le CASFM et les valeurs produites par les utilisateurs. CTCB - QUAMIC 11
Etude impact de la méthode d ensemencement ESCHERICHIA coli CIP 7624 / ATCC 25922 Disque BIORAD Inondation Ecouvillon Comparaison des moyennes Antibiotique N* m CTCB ET CTCB N* m CTCB ET CTCB Student Différence* Test T de Ticarcilline 30 28,667 2,496 21 30,381 2,692 0,024 S Ceftazidime 31 31,032 2,627 24 32,804 2,646 0,017 S Céfépime 23 33,870 3,721 23 36,174 2,534 0,018 S Aztréonam 13 33,846 3,625 17 36,165 1,540 0,024 S Acide nalidixique 33 28,424 2,236 26 29,715 2,374 0,036 S Ciprofloxacine 34 33,941 3,293 29 35,421 2,175 0,028 S Cotrimoxazole 32 28,125 1,918 24 30,167 1,755 < 0,0001 S Colistine 15 17,867 1,767 13 20,308 2,175 0,003 S (* S = différence significative; NS = différence non significative) Les moyennes ont significativement différé entre les deux méthodes d ensemencement (inondation / écouvillonnage) pour Ticarcilline Ceftazidime, Aztréonam, Acide nalidixique, Ciprofloxacine, Cotrimoxazole, Fosfomycine et Colistine. CTCB - QUAMIC 12
Etude impact de la méthode d ensemencement ESCHERICHIA coli CIP 7624 / ATCC 25922 Disque BIORAD Inondation Ecouvillon Comparaison des moyennes Antibiotique N* m CTCB ET CTCB N* m CTCB ET CTCB Fisher Différence* Test de Amoxicilline 33 24,409 1,433 28 24,975 2,175 0,025 S Aztréonam 13 33,846 3,625 17 36,165 1,540 0,002 S Ciprofloxacine 34 33,941 3,293 29 35,421 2,175 0,028 S Fosfomycine 20 27,600 2,644 13 28,923 1,038 0,002 S (* S = différence significative; NS = différence non significative) Les résultats des écarts types différent significativement entre les deux méthodes pour l Amoxicilline, l Aztréonam,la ciprofloxacine et la fosfomycine. CTCB - QUAMIC 13
Etude impact de la méthode d ensemencement PSEUDOMONAS aeruginosa CIP76110 / ATCC 27853 Disque BIORAD Inondation Ecouvillon Comparaison des moyennes Antibiotique N* m ET N* m ET Fisher Différence* Test de Ticarcilline Ac. Clavulanique 29 CTCB 27,310 CTCB 1,929 28 CTCB 27,179 CTCB 3,342 0,005 S (* S = différence significative; NS = différence non significative) Seule la dispersion des résultats pour l antibiotique Ticarcilline + Acide clavulanique apparait de manière significative plus importante pour la méthode par écouvillonnage CTCB - QUAMIC 14
Détermination des valeurs de références pour les antibiotiques absents du CASFM La norme ISO 5725 envisage trois sortes d évaluations: 1. Evaluation d un laboratoire en utilisant des matériaux de référence. 2. En l absence de matériaux de référence, évaluation indirecte d un laboratoire par comparaison avec un laboratoire de référence, dont le biais doit être connu. 3. Evaluation collective en comparant les résultats de chaque laboratoire avec ceux des autres laboratoires ayant participé à un essai interlaboratoires. L étude proposée par le groupe QUAMIC associe les deux derniers types d évaluation et permet de déterminer des diamètres et des CV de références pour des couples souche-antibiotique. CTCB - QUAMIC 15
Estimation des biais pour les utilisateurs Le biais est une estimation de l erreur ; elle se définit comme l étroitesse de l accord entre une valeur de référence et - soit une seule valeur mesurée(exactitude) - soit la moyenne d un nombre de valeur mesurée(justesse) Le biais peut être estimé soit par l utilisation de matériaux de référence soit par l utilisation d essais d aptitudes - l utilisation des résultats suppose une commutabilité entre souche de référence et souches issues de patients CTCB - QUAMIC 16
Estimation des biais pour les utilisateurs La justesse est exprime par le biais en valeur absolue ouen%: Avec: Biaisen%= (m v)x100 m=moyennedevosdiamètre v=valeurcasfmouctcb / QUAMIC v CTCB - QUAMIC 17
Estimation des biais pour les utilisateurs Par souche et par antibiotique : Calcul du Z score «Tous disques» Calcul du Z score «Par disques» Avec Z score = ( valeur laboratoire valeur moyenne robuste) écart type robuste Z score [0;1] A : accord parfait Z score [1;2] B : accord Z score [2;3] C :alarme : génère un signal d'avertissement Z score > 3 D : discordant: génère un signal d'action CTCB - QUAMIC 18
Exemple d application : ESCHERICHIA coli Tous disques Par disque Antibiotique Vous (mm) N Moy r ET r CV r Note Score N Moy r ET r CV r Note Score Amoxicilline 23 88 24,58 1,48 6 B- -1,07 61 24,75 1,47 5,9 B- -1,19 Céfotaxime 35 97 34,92 1,75 5 A+ +0,05 66 34,89 1,75 5 A+ +0,06 PSEUDOMONAS aeruginosa Tous disques Par disque Antibiotiqu e Vous (mm) N Moy r ET r CV r Note Score N Moy r ET r CV r Note Ticarcilline 28 98 27,23 1,7 6,3 A+ +0,45 67 27,39 Pipéracilline 29 92 30,19 2,15 7,1 A- -0,55 62 29,93 1,66 6,1 1,71 5,7 A+ A- CTCB - QUAMIC 19
Conclusion Le CQI externalisé est une méthode innovante en microbiologie clinique pour un programme d assurance qualité, le CTCB renouvellera régulièrement l expérience pour permettre au laboratoire d apprécier leur performance. Cet outil s inscrit avec les autres aspect de surveillance : CQI sous la forme de diagramme de SHEWART ou de courbe de GAUSS, EEQ, l entretien des équipement, l évaluation et l habilitation du personnel et surtout l examen critique de résultats des patients, en particulier des phénotypes rares. CTCB - QUAMIC 20