ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE Le site du Docteur Patrick BOULLAND Adresse du site : www.docvadis.fr/boullandpatrick L allergie aux protéines du lait de vache est fréquente chez le nourrisson et l enfant. Il existe une amélioration dans la standardisation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. L allergie aux protéines de lait de vache représente 13% des cas d allergies alimentaires chez lenfant et affecte environ 2 à 3% des nourrissons âgés de moins de 2 ans. Plus de la moitié des enfants qui présentent une allergie alimentaire sont allergiques à de multiples aliments, tels que le lait de vache, les arachides, les oeufs, etc. Si votre bébé présente une allergie aux protéines de lait de vache, vous pourrez observer des symptômes de réaction allergique après la consommation de lait de vache, de produits laitiers ou tout autre aliment contenant des protéines de lait de vache Signes et symptômes à rechercher Il existe deux types d'allergie aux protéines de lait de vache se manifestent par des symptômes légèrement différents : les allergies IgE ou non dépendantes.
IgE ou non dépendantes. Une allergie IgE dépendante se manifeste par des symptômes survenant quelques minutes à quelques heures après avoir mangé ou bu un aliment contenant des protéines de lait de vache. Dans une allergie non IgE dépendante, les symptômes peuvent apparaître plusieurs heures et jusqu'à quelques jours plus tard. LE DIAGNOSTIC Les examens L exploration allergologique d une allergie aux protéines du lait de vache IgEdépendante comporte les tests cutanés, le dosage des IgE spécifiques et le test de provocation par voie orale Les tests épicutanés ou patch tests sont utiles dans le cas d une allergie non IgE-dépendante Les tests cutanés à lecture immédiate réalisés par prick tests et/ou le dosage des IgE spécifiques aux protéines de lait de vache (PLV) constituent la première étape de l exploration allergologique. L extrait allergénique a été retiré du marché et les tests cutanés sont dorénavant effectués à l aide d une goutte de lait de vache pur (extrait natif). Certains auteurs ont suggéré une corrélation entre le taux des IgE spécifiques et la réalité de l APLV. Cependant, selon des recommandations pédiatriques françaises récentes, on ne peut retenir de valeur seuil pour les IgE spécifiques dont la variation est fonction de l âge de l enfant au moment du diagnostic et du tableau clinique. Dans le cas de manifestations immédiates, la positivité de ces 2 tests signe une APLV et conduit à la mise en place d un régime d éviction pendant au moins 6 mois. Cependant leur négativité ne permet pas d éliminer formellement le diagnostic d APLV. Si les tests allergologiques sont négatifs, le diagnostic
d APLV ne peut être retenu. La persistance des symptômes sous régime alimentaire normal devra faire poser l indication d un test de provocation orale qui permettra de diagnostiquer une éventuelle APLV. Dans certains cas d anaphylaxie grave, les tests peuvent être négatifs ; un régime d éviction sera donc proposé et réévalué à distance. Dans le cas de manifestations retardées, les prick tests et/ou les IgE spécifiques peuvent être négatifs. Devant une symptomatologie digestive chronique et /ou un eczéma résistant au traitement, ces examens seront complétés par un patch-test au lait dont la sensibilité augmente avec l âge de l enfant. Pour certaines équipes, ce test p rêt à l emploi et non remboursé appelé Diallertest est préconisé en première intention dans les réactions retardées. Ce test a une meilleure sensibilité que le patch test classique réalisé avec des Finn Chamber. Si les tests allergologiques sont tous négatifs, le diagnostic d APLV ne peut être retenu et il convient de rechercher une autre cause. En l absence d autre cause, un régime d épreuve sans PLV peut malgré tout, être proposé pendant 4 à 6 semaines avec une réintroduction du lait ensuite.. Les signes cliniques Quels sont les signes lors des allergies à IgE dépendantes Les manifestations immédiates survenant moins de 2 heures après l ingestion de lait, dont le mécanisme est principalement IgE dépendant. Les signes peuvent être cutanés (urticaire aiguë, angio œ dème), digestifs (diarrhée, vomissements) et/ou respiratoires (rhinite, conjonctivite voire crise d asthme). Une réaction allergique sévère généralisée ou systémique (choc anaphylactique) peut survenir et définit l anaphylaxie.
Réactions cutanées Elles peuvent inclure une éruption cutanée avec rougeurs et démangeaisons, une urticaire (boules d'œdème rouges induisant souvent des démangeaisons localisées dans une région ou disséminées sur tout le corps) et gonflement des lèvres, du visage et autour des yeux. Douleurs abdominales de type coliques Les bébés présentant une douleur abdominale de type coliques peuvent souffrir de crampes, de douleurs sévères dans l'abdomen avec émission de gaz, ds ballonnements, un visage qui rougit, les poings de bébé peuvent être serrés sur son ventre avec les jambes repliées et le plus souvent en fin de journée. Nausées / vomissements Les bébés peuvent avoir mal au cœur ou présentaient des vomissements en jet. Diarrhées Les selles d'un bébé allaité sont généralement liquides et non moulées, tandis que les selles d'un bébé recevant une préparation pour nourrissons ont tendance à être plus formées. Si votre bébé a la diarrhée, vous noterez des selles plus fréquentes,aqueuses, malodorantes et liquides. Dans ce cas, vous devez rapidement prendre contact avec votre médecin ou un professionnel de santé car votre enfant pourrait rapidement se déshydrater. Symptômes évoquant le rhume des foins Ils peuvent se manifester par des éternuements et des démangeaisons, un écoulement ou une congestion du nez.
Difficultés respiratoires ou respiration sifflante Elles comprennent une toux, une oppression thoracique, une respiration sifflante et un essoufflement. Anaphylaxie L'anaphylaxie (choc anaphylactique) est la forme la plus grave possible d'une réaction allergique elle se manifeste rapidement, affecte tout l'organisme et peut engager le pronostic vital. Les signes comprennent: difficultés respiratoires, perte de connaissance, irritation cutanée et gonflement, en particulier du visage. Heureusement, ce type de réaction allergique est peu fréquent chez les nourrissons. Si vous suspectez une anaphylaxie, appelez le SAMU au 15 et mentionnez immédiatement le mot «ANAPHYLAXIE». Si votre bébé est inconscient, vérifiez sa respiration puis placez-le en position latérale de sécurité. Si votre bébé est conscient, il peut être utile de le mettre en position assise pour l'aider à respirer plus facilement. Quels sont les signes lors des allergies à IgE non dépendantes Les manifestations retardées sont principalement l eczéma et les troubles digestifs à type de diarrhée, de régurgitations persistantes, de rectorragies, de prise de poids insuffisante Coliques Le terme médical de coliques est utilisé pour décrire des pleurs fréquents et excessifs chez les nourrissons qui apparaissent par ailleurs en bonne santé et en bon état général. Les pleurs sont généralement très intenses, et le visage du bébé peut être rouge et congestionné, il peut serrer ses poings, plier les genoux et cambrer le dos. Les coliques suivent généralement le schéma des 3+3+3 à savoir, des pleurs pendant plus de 3 heures par jour (généralement le
soir), pendant plus de 3 jours par semaine et pendant plus de 3 semaines. Réactions cutanées / eczéma L' eczéma est une affection au cours de laquelle la peau démange, elle est rouge, sèche et présente des fissures. Elle affecte souvent les plis cutanés, par exemple derrière les genoux, à l'intérieur des coudes, sur le côté du cou et autour des yeux et des oreilles. Reflux Le reflux est la remontée du contenu de l'estomac vers la bouche. Il est parfois désigné par le terme de «régurgitations» ou «crachouillis». Cela se produit de façon modérée chez pratiquement tous les bébés, mais, dans les cas sévères, ils peuvent régurgiter de grandes quantités de liquide, présenter des vomissements violents, s'étrangler ou avoir des hauts le cœur, se cambrer pour s'éloigner du biberon ou du sein, sembler irritables pendant et après les repas ou avoir des difficultés à prendre du poids. Selles inhabituelles Les bébés présentant une allergie aux protéines de lait de vache peuvent avoir des selles liquides ou fréquentes, mais également du sang et/ou du mucus dans les selles. Le sang peut être dû à un saignement au niveau de l'anus ou provenir des intestins, et il est important d'en parler à votre médecin pour déterminer la cause du saignement. Douleurs abdominales Les bébés peuvent souffrir de crampes ou de douleurs sévères dans la région abdominale, et cambrer leur dos. Constipation Les selles d'un bébé constipé peuvent avoir l'aspect de petites crottes de lapin ou de balles dures. Votre bébé peut passer plusieurs jours sans avoir de selles ou qu'il est des difficultés à les expulser. Vous pourrez également observer la présence de sang. Vous ne devez pas juger de la constipation de
votre bébé par la fréquence des selles parfois, les nourrissons sont en bonne santé et ne font pas de selles pendant plusieurs jours. Difficultés respiratoires ou respiration sifflante Cela peut se manifester par une toux, une oppression thoracique, une respiration sifflante et un e ssoufflement. Développement insuffisant Il apparaît lorsque l'enfant allergique au lait ne prend pas suffisamment de poids, se retrouvant en-dessous de sa courbe de poids. Il peut alors être léthargique, ne pas avoir d'appétit et témoigner d'un retard de développement. Que faire si mon bébé présente ces symptômes? Si vous pensez que votre bébé peut montrer des signes et des symptômes d'allergie aux protéines de lait de vache, consultez votre médecin. En attendant la consultation, commencer à tenir un carnet de suivi des symptômes de votre bébé en l'utilisant pour consigner les symptômes que vous observez et indiquer à quel moment de la journée ils surviennent.indiquez également les aliments consommés par votre enfant allaitement, préparation pour nourrissons ou aliments solides. Ensuite, apportez ce journal à votre médecin afin de discuter avec lui de vos préoccupations et faciliter le diagnostic. LE TRAITEMENT Si un des tests allergologiques est positif, un régime d éviction des PLV sera mis en place.le régime d éviction fait appel chez le nourrisson à un hydrolysat poussé de caséine ou de protéines du lactosérum. Le lait de soja n est pas recommandé chez les nourrissons. Seule l efficacité du régime évaluée après 4 semaines et une réintroduction des PLV dans un deuxième temps, permettra de porter le diagnostic d APLV. En revanche si les symptômes cliniques initiaux persistent, il ne s agit pas d une
APLV. Le traitement repose en premier lieu sur l'éviction complète des protéines du lait de vache. Celles-ci se trouvent dans; Le lait sous toutes ses formes (lait de tous les animaux, laits HA, laits pour nourrissons 1er et 2 ieme âge, lait de croissance,lait parfumé, lait végétaux) Produits dérivés ( yaourt, petit suisse, crème dessert, crème fraîche, chantilly, fromages) Produits diététique infantiles, Céréales lactées et biscuitees Produits d origine animale Toutes les viandes cuisinées en conserve et surgelées. Tous les produits panés et cuisinés. Poudre d oeuf Toutes les autres charcuteries (eentre autres tous les jambons blancs de qualité non supérieure) Féculents Purée du commerce Biscottes Pain de mie Pain brioché, pain au lait Produits de boulangerie Légumes verts et secs Légumes cuisinés du commerce Potage du commerce Certains petits pots de légumes homogeneises Matières grasses Beurre crème fraîche Margarine courantes du commerce Produits sucrés et desserts Tous les chocolats instantanés en poudre Chocolat au lait, blanc Entremets et glaces Chantilly Dessert du commerce Bonbons (caramel, nougat, guimauve) Biscuits Boissons
Toutes les boissons lactées Poudre pour boissons instanees café en poudre Divers Condiments en poudre Sauces du commerce Etiquetage Les traces de protéines de lait de vache sont désormais mentionnés sur toutes les étiquettes. La directive européenne de Novembre 2005 précise désormais la liste des aliments qui doivent être notés sur toutes les étiquettes, même s'ils sont présents que sous la forme de traces. Le lait de vache fait partie des allergènes alimentaires devant être notés sur les étiquettes. Bien connaitre les dénominations des protéines de lait de vache Les protéines de lait de vache sont présentes dans l'alimentation sous différentes formes : Lait et poudre de lait. caséine. caséinate. lactoglobine, lactalbumine, lactoserum, etc. Par quoi remplace-t-on ces aliments? En première intention, ce sont les hydrolysats poussés de Protéines au Lait de Vache (PLV) qui doivent être prescrits. Ce sont des aliments diététiques connus sous les noms commerciaux suivants : Allernova, Nutramigen, Nutriben A P L V, Pregestimil, Alfare, Galliagene, Pepti-junior. Ils sont remboursés par la S. S. En deuxième intention lorsque les symptômes d'allergie persistent malgré la
mise de l 'enfant sous hydrolysat poussé de P L V, on peut donner pour les enfants de moins d'un an, Neocate, pour les plus d un an, Neocate Advance, ou Nutramigen AA. préparations à base d acides aminés. En alternance au HPLV on peut prescrire des hydrolysats poussés de proteines de riz, (Mobilac expert riz 1 er et 2 ieme âge ) qui montre une bonne qualité nutritionnelle et une bonne acceptabilité par les nourrissons. En résumé La chronologie et le type de symptômes présentés par l enfant guident l exploration allergologique. L histoire clinique et les tests allergologiques suffisent le plus souvent pour diagnostiquer une APLV. Cependant, dans certains cas, c est l évolution après éviction stricte des PLV, voire le TPO qui apporte la preuve de l APLV. L évolution de l APLV se fait le plus souvent vers la guérison spontanée.