Demande de diplôme ou de titre délivré par la Validation des Acquis de l Expérience (VAE) Livret 1 : Livret de recevabilité à retourner avant le 10 mars 2017 au CESMD, cachet de la poste faisant foi Diplôme d État de professeur de musique (DE) Discipline :... Domaine :... Option :... à remplir impérativement selon la répartition précisée dans l annexe 2 de l arrêté du 29 juillet 2016 Nom :... Prénom :... Adresse :...... Code postal :... Ville :... Tél. fixe :... Tél. portable :... E-mail :... Cadre réservé au CESMD de Poitou-Charentes Livret de recevabilité reçu le : Date limite d envoi notification de recevabilité : Dossier complet oui non Date d envoi notification :
DEMANDE DE DIPLOME OU DE TITRE DELIVRE PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPERIENCE AU NOM D UN MINISTERE N 12818 Q 01 LIVRET DE RECEVABILITE Code de l éducation art. R335-5 à R335-11 Intitulé complet du diplôme ou titre que vous souhaitez obtenir: Attention, vérifiez avec précision le libellé du titre ou du diplôme. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque ministère ou sur le site Internet vae.gouv.fr M. Mme Nom de naissance : Nom d épouse : Premier prénom : Autres prénoms : Adresse : RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant Code Postal : Commune : Pays de résidence : Tél. domicile : Tél. travail : Tél. mobile : Date de naissance : Nationalité : française ressortissant européen Autre Commune de naissance : Département de naissance : ou pays de naissance : Dernier emploi occupé ou dernière fonction : Votre situation actuelle : Exercez-vous une activité de bénévole dans une association, un syndicat? oui non Vous êtes actuellement: En situation d emploi, CDI CDD ou Interim travailleur indépendant, artisan, profession libérale fonctionnaire Militaire contrat aidé ou contrat en alternance En situation d inactivité : En recherche d emploi : Inscrit(e) à l ANPE non oui, depuis: -1 an 1 an à - 2 ans 2 ans à - 3 ans 3 ans ou plus Etes-vous indemnisé au titre de l assurance chômage (ARE)? oui non Etes-vous allocataire du RMI? oui non Etes-vous allocataire d autres minima sociaux que le RMI? (ASS, API, AI, veuvage, AAH...): oui non Etes-vous reconnu travailleur handicapé? oui non Renseignements concernant votre niveau de formation : (cochez les cases qui correspondent à votre situation) Dernière classe suivie : Primaire ou 6 ème, 5 ème, 4 ème du collège 3 ème ou première année de CAP ou BEP 2 nde, 1 ère de l enseignement général ou dernière année de CAP ou de BEP Terminale 1 ère ou 2 eme année de DEUG, DUT, BTS, ou équivalent 2 ème ou 3 e cycle de l enseignement supérieur ou équivalent Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l issue d une formation professionnelle? Si oui, lequel : Diplôme le plus élevé obtenu : Aucun diplôme Certificat d étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC), DNB ou équivalent CAP, BEP ou autre certification de même niveau Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise) Diplôme de niveau I : master, titre d ingénieur diplômé (ou DESS, DEA) Cadre réservé à l administration Dossier reçu le : Dossier complet le : N d identifiant : Code du diplôme : CSP du dernier emploi occupé : niveau du diplôme obtenu à l issue de la formation professionnelle Décision de recevabilité : favorable défavorable Date de décision de la recevabilité : IT 951 452 Astron-Imprimerie Nationale - (07-07) - 03 27 08 27 50
RUBRIQUE N 2 : Informations concernant l expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente) Emploi ou fonction bénévole occupée Nom et lieu de l entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées Secteur d activité, de l entreprise ou de la structure Statut dans cet emploi: 1: salarié 2: bénévole 3: travailleur indépendant, artisan, profession libérale Temps de travail: 1: temps complet 2: temps partiel (indiquer le nombre d heures effectuées par mois) Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi Périodes d emploi Principales activités exercées en rapport avec le diplôme ou le titre professionnel visé Date de début Date de fin Exemple: Aide à domicile Association "Repotel" Alençon/Orne Social, prise en charge à domicile 1 2 1200 h 0 1 0 3 9 9 3 0 0 6 0 2 (20 heures par mois) Assistance à domicile auprès de 3 personnes âgées et 2 personnes handicapées: toilette, courses, ménage, repas Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire (5* la notice d utilisation ou le document d information sur la certification vous indiquent si le nombre d heure doit être ou non fourni).
RUBRIQUE N 3 : Pièces à joindre obligatoirement à votre demande Attention, pour certains titres ou diplômes, il peut vous être demandé des pièces complémentaires. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou diplôme que vous visez s il y a lieu. 1.Pour justifier de votre identité, vous fournissez : - une photocopie recto/verso de votre carte d identité - ou une photocopie de votre passeport - ou une photocopie de votre titre de séjour 2. Pour justifier de chacune de vos activités : Pour vos activités salariées, vous fournissez : - soit une attestation signée de votre employeur (modèle joint dans le document annexe) - soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d attestation à votre employeur. - vous pouvez joindre un relevé de carrière (demandé à la CNAV des travailleurs salariés pour Paris et sa région et à la CRAM pour la province) en complément ou à la place. Pour vos activités bénévoles, vous fournissez : - une attestation signée par deux responsables de l association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. (modèle joint dans le document annexe). Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles soient prises en compte. Pour vos activités non salariés (libérales), vous fournissez : - l inscription auprès des organismes habilités et les justificatifs de la durée de cette inscription (registre du commerce ou des sociétés, registre des métiers, URSAFF ou tout autre document pouvant attester de votre activité professionnnelle indépendante). RUBRIQUE N 4 : Déclaration sur l honneur Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Déclaration sur l honneur Je soussigné(e),..., déclare sur l honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l expérience en vue de l obtention du......(diplôme visé) constitue l unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. Fait à,... Signature du candidat : le... La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : "Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d amende (code pénal, art.441-1). Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de 30000 euros d amende" (code pénal art.441-6). NB : Précisez dans la rubrique n 4, la déclinaison du diplôme visé les discipline, domaine et option du DE de professeur de musique que vous ciblez.
Validation des Acquis de l Expérience VAE - Validation des acquis de l expérience - 2017 Modèle attestation responsable structure/établissement dans le cadre d une activité bénévole Je soussigné(e), Madame, Monsieur*. agissant en qualité de.... et Madame, Monsieur*. agissant en qualité de. au nom de la structure.... nom et adresse complète certifient sur l honneur que Monsieur ou Madame.... demeurant à. * est bénévole dans l association - Nature des fonctions exercées :....... Merci de préciser l option lorsqu il s agit d un enseignement d un instrument (excepté formation musicale et accompagnement). Il est également indispensable de préciser le domaine pour la musique ancienne, les musiques traditionnelles, le jazz et les musiques actuelles amplifiées. Merci de vous reporter à la répartition des disciplines, domaines et options selon l arrêté de juillet 2016. Par ex : professeur de guitare - jazz - Depuis le : - Volume horaire hebdomadaire / mensuel / annuel * : - Nombre total d heures effectuées (merci de préciser la période concernée) : * a été bénévole dans l association : - Nature des fonctions exercées :....... Se reporter au paragraphe en rouge ci-dessus. - Du :... /... /... (jj/mm/aa) au :... /... /... (jj/mm/aa) - Volume horaire hebdomadaire / mensuel / annuel * : - Nombre total d heures effectuées (merci de préciser la période concernée) : Les activités décrites ci-dessus ne peuvent pas s étendre au-delà du 28 février 2017 * rayer la mention inutile Cachet obligatoire et signatures des deux responsables : Fait à... Le...
Validation des Acquis de l Expérience VAE - Modèle attestation employeur dans le cadre d une activité salariée Je soussigné(e), Madame, Monsieur*. agissant en qualité de.... au nom de l employeur.... certifie que Madame ou Monsieur.... demeurant à. a été employé dans notre structure en qualité de.. Merci de préciser ici la fonction occupée aux dates suivantes :.. et certifie l exactitude des renseignements suivants : - Raison sociale de l employeur :..... - Emploi occupé par le salarié :..... Merci de préciser l option lorsqu il s agit d un enseignement d un instrument (excepté formation musicale et accompagnement). Il est également indispensable de préciser le domaine pour la musique ancienne, les musiques traditionnelles, le jazz et les musiques actuelles amplifiées. Merci de vous reporter à la répartition des disciplines, domaines et options selon l arrêté de mai 2011. Par ex : professeur de guitare - jazz - Nature du contrat en précisant les dates :... - Nombre d heures hebdomadaires :... - Volume total d heures effectuées :... Fait à... Le... Signature et cachet de l employeur :
Demande prévisionnelle d accompagnement à joindre à votre Livret 1 Dans le cas où votre candidature serait déclarée recevable, vous pouvez bénéficier si vous le souhaitez, d un accompagnement pour vous aider à constituer votre livret de compétences (Livret 2) et à vous préparer à l entretien. Cet accompagnement n est pas obligatoire et le choix du prestataire est totalement libre. Le CESMD de Poitou-Charentes propose un accompagnement composé de séances collectives, semi collectives et d entretiens individuels, pour un total de 22 heures : - Période : de juillet à décembre 2017 - Contenu : méthodologie, aide à la mise en forme de l expérience au regard du référentiel, aide à la rédaction du dossier et préparation à l entretien. - Coût : 450 euros L accompagnement peut être financé dans le cadre de différents dispositifs de financement et donner lieu à un congé. En cas de recevabilité de votre candidature, envisagez-vous de vous inscrire auprès du CESMD de Poitou- Charentes pour suivre ce programme d accompagnement? r oui r non Si vous envisagez d opter pour l accompagnement proposé par le CESMD, nous vous conseillons de vous rapprocher très rapidement de nos services (Delphine Lavalley / 05 49 39 00 38 / d.lavalley@cesmd.fr) afin de faire établir les documents et devis nécessaires à vos démarches de recherche de financement. Nom :... Prénom :... Fait à..., le... Signature :
Récapitulatif pièces à fournir date limite dépôt Attention! Il est impératif de préciser la discipline, le domaine et l'option* du DE pour lequel vous postulez dans la rubrique n 4 "Déclaration sur l'honneur" du Cerfa 3e page et de signer cette rubrique. Par exemple : DE de professeur de musique, discipline enseignement instrumental ou vocal, domaine musiques actuelles amplifiées, option batterie. * se reporter à la liste détaillée des disciplines, domaines et options. Le livret de recevabilité, dûment rempli et signé par vos soins, doit être accompagné des pièces suivantes : Pour les salariés : joindre les attestations d employeurs (cf modèle) précisant le nombre d heures ou les copies des contrats de travail (le cas échéant les bulletins de salaire). L ensemble des documents fournis doit indiquer l option lorsqu il s agit d un enseignement d un instrument (excepté formation musicale et accompagnement). Il doit préciser le domaine pour la musique ancienne, le jazz et les musiques actuelles amplifiées. Merci de vous reporter à la répartition des disciplines, domaines et options selon l annexe du 29 juillet 2016. Par ex : professeur de guitare - jazz Pour les bénévoles : joindre les attestations (cf modèle) précisant le nombre d heures y compris les pratiques artistiques. Pour les artistes éligibles au régime spécifique des annexes 8 et 10 de l assurance chômage : joindre les contrats de travail. La demande prévisionnelle d accompagnement Un curriculum vitae détaillant la partie formation et la partie professionnelle La photocopie de la carte nationale d identité ou passeport en cours de validité ou toute pièce justifiant l identité du candidat, notamment pour les candidats étrangers Le règlement de 10 correspondant à une participation aux frais d envoi. Le règlement des droits de 80 correspondant à l étude de la recevabilité, première partie du dossier de demande de VAE. Le chèque sera libellé à l ordre du CESMD de Poitou-Charentes. Cette somme restera acquise au CESMD en cas de non recevabilité quelle qu en soit la raison ou en cas d abandon. Les deux montants de 80 et 10 euros peuvent être cumulés sur le même règlement. Le livret 1 - Livret de recevabilité complet accompagné des pièces justificatives est à retourner au : CESMD de Poitou-Charentes - 10 rue de la Tête Noire - BP 30015-86001 POITIERS CEDEX 1 DATE LIMITE DE DÉPÔT : 10 mars 2017, cachet de la poste faisant foi. Tout dossier parvenu hors délai sera refusé. Si vous souhaitez vous inscrire à la procédure pour plusieurs disciplines ou plusieurs domaines ou plusieurs options, vous devez remplir autant de dossier que de disciplines ou domaines ou options concernés.