L alimentation des seniors. Prévenir la sarcopénie et la dénutrition

D O S S I E L alimentation des seniors Prévenir la sarcopénie et la dénutrition R

D O S S I E R SOMMAIRE 4 8 12 16 18 20 Sommaire 21 24 I. LE SENIOR, UN OMNIVORE PAS COMME LES AUTRES II. CONSOMMATION DE VIANDE CHEZ LES SENIORS ET CONTRIBUTION AUX APPORTS NUTRITIONNELS III. NUTRITION ET VIEILLISSEMENT : DES BESOINS SPÉCIFIQUES IV. PRÉVENIR LA SARCOPÉNIE V. PRÉVENIR LA DÉNUTRITION VI. OUTILS D ÉVALUATION DE L ÉTAT NUTRITIONNEL VII. BIBLIOGRAPHIE LE POINT SUR LA VIANDE : EVOLUTION DES CONSOMMATIONS ET VALEURS NUTRITIONNELLES REMERCIEMENTS À : - PR BRUNO LESOURD, CLAIRE SULMONT-ROSSÉ, PR YVES BOIRIE POUR LEURS CONTRIBUTIONS À CE NUMÉRO ; - DR BERNARD CHARDON ET PR STÉPHANE SCHNEIDER POUR LEURS RELECTURES ATTENTIVES. 3

I. LE SENIOR, UN OMNIVORE PAS COMME LES AUTRES Vieillissement oblige, le senior doit répondre à des besoins nutritionnels très spécifiques. Regards croisés Pr Bruno Lesourd, gériatre nutritionniste au CHU de Clermont-Ferrand, et Claire Sulmont-Rossé, chercheur en sciences du goût et de l alimentation à l Inra de Dijon. de deux spécialistes : le Derrière le terme de «senior», il est nécessaire de distinguer deux réalités très différentes : le jeune senior, la soixantaine, bien en forme et actif, chez lequel il convient néanmoins de prévenir certaines pathologies comme l ostéoporose ou la sarcopénie ; et le senior plus âgé (on parle parfois de «quatrième âge» pour ces personnes généralement âgées de plus de 75 ans), qui peut être fragilisé. Quelles sont les spécificités à prendre en compte quand on s intéresse à l alimentation des seniors? Professeur Bruno Lesourd : La première spécificité me semble être la perte d appétit. Une partie des personnes âgées ne mange plus assez : 2 à 4 % des hommes vers 70 ans, et 10 à 20 % des femmes par exemple à 75 ans (De Groot et al., 1999, 2002). Après 80 ans, ces chiffres s élèvent à plus de 10 %. Les causes sont multiples : perte de goût et d odorat, difficultés de mastication ou de dentition, etc. Mais la première cause me semble être la difficulté pour le senior à réguler son appétit : si on se rapporte aux travaux de la Tufts Université de Boston (Roberts et al., 1994), après une période de restriction alimentaire de l ordre de 30 % les sujets de 20 ans compensent en mangeant davantage, tandis que les personnes de 68 ans restent sur le même niveau d apports. Même constat dans l autre sens : après une période d abondance, 4 les jeunes réduisent leurs apports et perdent le surpoids acquis, tandis que les personnes âgées continuent à manger davantage. Ainsi, la régulation n existe plus passé un certain âge, avec un corollaire négatif (le danger d une anorexie qui s installe) et positif (en forçant l appétit, on peut relancer une alimentation suffisante). Mais dans tous les cas, la présence d intervenants extérieurs incitant à manger est indispensable, la personne âgée LES BESOINS NUTRITIONNELS ne pouvant plus DES SENIORS NE SONT PAS compter sur les DIMINUÉS MALGRÉ UNE signaux que lui ACTIVITÉ PHYSIQUE MOINDRE. envoie son corps. Autre spécificité : à l inverse de croyances malheureusement encore profondément enracinées, les besoins nutritionnels des seniors, notamment en termes de calories et de protéines, ne sont pas diminués, malgré une activité physique généralement moindre. En effet, la baisse physiologique du rendement énergétique compense des dépenses inférieures. Pourtant, beaucoup de paramètres convergent pour entraîner la personne âgée vers l attitude contraire, et donc la sous-alimentation : le corps qui, par fatigue et diminution de la sensation de faim, pousse la personne âgée à des dîners trop légers ; le désœuvrement qui conduit facilement au grignotage, cassant le rythme des repas et réduisant l appétit au dîner ; les établissements où la standardisation des plateaux peut amener à supprimer certains aliments que la personne avait pour habitude de consommer chez elle (morceau de fromage ou tranche de saucisson matinale par exemple) et qui participaient à la couverture des besoins quotidiens en

D O S S I E R protéines et en calories ; et enfin, la baisse de l activité physique, alors que cette dernière augmenterait les besoins et l appétit. Claire Sulmont-Rossé : D un point de vue sensoriel, le vieillissement peut s accompagner d une modification de la capacité à percevoir les caractéristiques organoleptiques d un aliment, à savoir son arôme, sa saveur et sa texture. En effet, l âge favorise un déclin des sens de l olfaction et de la gustation et une dégradation de l état bucco-dentaire (perte de dents, modification de la salive, apparition de troubles de la déglutition). Au-delà de ces modifications physiologiques, la vie d une personne âgée est marquée par des «moments de rupture» (retraite, apparition d incapacités physiques ou psychiques, veuvage, etc.) susceptibles de bouleverser ses habitudes de vie et en particulier ses habitudes alimentaires (Cardon, 2009). Cardon et Gojard (2009) ont, par exemple, montré que la délégation à un tiers (membre de la famille ou aide ménagère) d une partie des activités alimentaires suite à l apparition d incapacités physiques ou psychiques entraînait une diminution de la variété alimentaire. Cardon (2009) a également montré que le veuvage modifiait les habitudes alimentaires de la personne restante avec une disparition des plats «mijotés» et des pâtisserie maison, porteurs de convivialité et de sociabilité, et chez les veufs, une augmentation de la consommation de plats préparés ou surgelés. Enfin, l apparition de troubles psychologiques (dépression, déficience intellectuelle liée à l âge) peut également affecter l appétit et la prise alimentaire des personnes âgées (Huffman, 2002). Les seniors ont-ils des besoins nutritionnels spécifiques? Professeur Bruno Lesourd : Outre leurs besoins caloriques élevés, les seniors ont également des besoins spécifiques, notamment en protéines, calcium et eau. En ce qui concerne les protéines et le risque de sarcopénie, on observe, à partir de cinquante ans environ, une petite diminution de l anabolisme protéique, notamment en LE SENIOR EN CHIFFRES Ü Conséquence directe de l augmentation de l espérance de vie, qui a atteint en 2010, selon l Insee (chiffres provisoires) 78,0 ans pour les hommes (seulement 63,4 ans en 1950) et 84,7 ans pour les femmes (69,2 en 1950) : la proportion des plus de 60 ans augmente en France, représentant 22,6 % de la population au 1 er janvier 2010. On prévoit ainsi que près d un Français sur trois en 2050 aura plus de 60 ans. La majorité d entre eux vit à domicile et est en bonne santé. Source : Insee, statistiques de l état civil et estimations de population raison de l extraction splanchnique des acides aminés ingérés : ces derniers, en passant par la muqueuse intestinale puis le foie avant de rejoindre la circulation générale, sont utilisés par les tissus traversés et n atteignent pas la périphérie. Or, si l anabolisme diminue, le catabolisme demeure tout aussi important : en résulte une lente diminution de la masse musculaire, évaluée entre 5 et 15 kg entre 50 et 80 ans (Janssen et al., 2000). En outre, plus souvent malade, le sujet âgé se retrouve régulièrement dans une période de besoins LA MASSE MUSCULAIRE augmentés. C est la raison pour laquelle DIMINUE LENTEMENT ENTRE les sujets âgés, dès 50 ET 80 ANS, DE 5 À 15 KG. 60 ans, doivent consommer 1 g/kg de poids corporel/ jour de protéines, contre 0,8 chez un sujet plus jeune (Afssa, 2007). Concernant le calcium et le risque d ostéoporose, on observe avec l âge une perte calcique osseuse de 20 à 30 % autour de la ménopause et de 1 à 2 % /an chez les deux sexes après 65 ans. C est la raison pour laquelle les recommandations grimpent à 1 200 mg/j de calcium après 55 ans chez la femme et 65 ans chez l homme, contre 900 mg/j avant (Cynober et al., 2000 ; Martin, 2001). Enfin, avec l âge, l organisme perd de l eau. Le risque de déshydratation augmente donc, d autant que le signal d alerte de la soif régresse fortement entre 60 et 70 ans. La personne âgée doit donc apprendre à boire 1 litre à 1 litre ½ par jour, de manière volontaire, sans attendre un signal de soif qui n arrivera pas ou tard. 5

Finalement, il faut donc que la personne âgée apprenne à ne plus être à l écoute de son corps, car son organisme vieillissant devient de mauvais conseil. Comment évoluent les perceptions sensorielles des seniors? Claire Sulmont-Rossé : De nombreux auteurs ont montré que le processus de vieillissement, même lorsqu il se déroule normalement, s accompagne d une baisse de la capacité à détecter, discriminer et identifier les odeurs et les saveurs (Murphy, 1986 ; Larsson, 1996). Cependant, cette diminution moyenne des capacités chimiosensorielles avec l âge cache une grande variabilité interindividuelle. Ainsi, si quelques seniors présentent une altération sévère de l olfaction, à la limite de l anosmie, d autres présentent des capacités chimiosensorielles préservées, proches de celles observées chez un groupe de sujets plus jeunes. Entre les deux, certains seniors perçoivent plutôt moins bien les odeurs tandis que d autres perçoivent plutôt moins bien les saveurs, ces personnes restant néanmoins capables de percevoir les stimuli sensoriels dès lors que ces derniers sont présentés à des intensités un peu plus élevées (SulmontRossé et al., 2012). Cette baisse de la capacité à percevoir les odeurs et les saveurs résulte d un «vieillissement» de nos organes sensoriels (de la même façon que ce «vieillissement» affecte les organes de la vue et de l ouïe), mais peut être aggravée par d autres facteurs, tels de multiples inflammations ORL, la prise de certains médicaments ou l apparition d une maladie neurodégénérative. Quelles sont les conséquences de ces évolutions sur les préférences ou les habitudes alimentaires? Claire Sulmont-Rossé :Même si cela reste à confirmer, le déclin des capacités sensorielles et la dégradation de l état bucco-dentaire ont sans doute davantage d impact sur l appétit et les habitudes alimentaires (la nature et la quantité d aliments consommés) que sur les préférences en tant que telles (les aliments, les plats qu une personne apprécie ou n apprécie pas). Ainsi, dans le cadre d un programme 6 européen ayant impliqué notre laboratoire (programme HealthSense), nous nous sommes intéressés à l impact de l âge sur l appréciation de différentes sortes de soupes, de riz et de biscuits (Gourillon-Cordelle et al., 2001). Les résultats ont montré peu de différences entre les notes d appréciation des classes d âges interrogées (de 20 à 70 ans) : les variantes les moins appréciées des classes d âge les plus jeunes étaient aussi les moins appréciées des seniors, et de même concernant LE VIEILLISSEMENT SEMBLE les variantes les plus AVOIR DAVANTAGE D IMPACT appréciées. Toujours SUR LES HABITUDES dans cette étude, ALIMENTAIRES QUE SUR LES aucun lien n a été PRÉFÉRENCES. observé entre la capacité à percevoir les odeurs et les saveurs et l appréciation de telle ou telle variante. Ces résultats sont à mettre en regard de ceux obtenus par Jolivet et al. (1998) sur la viande. Ces auteurs ont réalisé une enquête auprès de 50 jeunes adultes (18-28 ans) et 50 seniors (60-70 ans) sur leur viande préférée, ainsi que sur leur mode de cuisson et leur texture de viande préférés. Les résultats ont montré peu de différences entre ces deux groupes d âge, adeptes des mêmes viandes (bœuf et volaille), de préférence grillées. De même, tous les participants préféraient une viande présentant une texture «tendre», quel que soit leur âge ou leur état bucco-dentaire. En revanche, il est fort possible que la perte de la capacité à «sentir» et «goûter» les aliments contribue à la diminution de l appétit, mentionnée plus haut par le Pr Lesourd, cette baisse d appétit contribuant à réduire les quantités ingérées. En fait, plus que les modifications sensorielles, d autres facteurs, tels que la dépendance, sont susceptibles de modifier les préférences, mais pas toujours dans le sens attendu. Ainsi, davantage de seniors en institution déclarent aimer la viande grillée que de seniors vivant à domicile (programme Aupalesens). Il est certes possible que ce résultat soit lié à un effet générationnel. Mais il est aussi possible qu il reflète une attirance d autant plus forte que ce type de mets est peu proposé dans les systèmes de restauration collective.

D O S S I E R Peut-on compenser la perte de goût observée chez les personnes âgées? Claire Sulmont-Rossé : Etant donné que la saveur et l odeur contribuent pour une large part au plaisir associé à l ingestion d un aliment, plusieurs auteurs ont proposé de présenter aux seniors des aliments ayant une flaveur plus intense afin de compenser le déclin des capacités chimiosensorielles. Les résultats montrent que si à un instant t, les seniors apprécient davantage les aliments ayant une flaveur plus intense, augmenter la concentration des arômes ou des composés sapides dans un plat ne semble pas avoir d effet systématique sur la quantité consommée de cet aliment par les seniors (Mathey et al., 2001 ; Essed et al., 2007 ; voir Sulmont-Rossé et al., 2010, pour une revue complète). En fait, dans le cadre d un vieillissement normal, il est possible que le déclin progressif de la gustation et de l olfaction s accompagne d une «remise à jour» permanente des représentations internes des aliments, des souvenirs alimentaires, sans qu il y ait une conscience explicite de la perte de goût et d odorat. Quelles principales recommandations aimeriez-vous que les médecins relaient à leurs patients âgés? Professeur Bruno Lesourd : En tout premier lieu, il convient de s assurer que le patient mange assez, ce qui suppose de le peser souvent et de prescrire un dosage d albumine chez le patient en surpoids au moindre doute : la perte de quelques kilos, ramenée en pourcentage du poids corporel comme le suggèrent les recommandations officielles, est plus visible chez quelqu un de 50 kg que de 120 kg. Il faut aussi prendre le temps d interroger la personne âgée pour savoir ce qu elle mange réellement : un interrogatoire quantifié sur les dernières 24 h est indispensable. Lorsque le patient ne mange plus assez, il s avère important de l aider à auto-enrichir son alimentation en lui suggérant d augmenter par exemple le nombre d œufs d un gratin par rapport à la recette originale, de rajouter du beurre sur les légumes cuits, d augmenter les assaisonnements en ail et persil pour stimuler EN INSTITUTION ET EN MILIEU HOSPITALIER Ü La qualité des repas servis à l hôpital ou en institution se heurte parfois à des considérations d organisation ou économiques. La vigilance du personnel médical vis-à-vis des menus proposés est alors importante. l appétit et conserver le plaisir du repas. Il faut remettre une véritable alimentation autour de la personne, en encourageant une convivialité familiale ou amicale autour des repas aussi souvent que possible. Claire Sulmont-Rossé : En plus d un manque d appétit, de nombreuses personnes perçoivent aussi moins bien le goût et l odeur des aliments. Il semble donc d autant plus important que ces personnes aient accès à des plats appétissants, qui leur donnent envie de manger. Comme l ont exprimé certaines personnes âgées au cours d une enquête menée dans notre laboratoire, manger est un moment de plaisir. Pour qu il le reste, il faut veiller à la fois au contenu de l assiette mais aussi aux dimensions sociales et affectives des repas. En effet, au-delà du contenu nutritionnel et sensoriel de l assiette, DE NOMBREUSES PERSONNES ÂGÉES PERÇOIVENT MOINS BIEN LE GOÛT ET L ODEUR DES ALIMENTS. la dimension «plaisir» d un repas peut aller du plaisir à le préparer pour soi-même ou pour les autres (fonction de la mère «nourricière», se sentir utile), à la décoration de la salle à manger ou de la table, et à la façon dont les plats sont présentés, jusqu au plaisir de le partager avec d autres. Enfin, lorsqu un «régime» est nécessaire (prise en charge du diabète, alimentation texturée, etc.), il est important de discuter avec chaque personne pour prendre en considération ses goûts et l aider à trouver le régime le plus adapté non seulement à ses besoins nutritionnels mais aussi à ses préférences sensorielles et à ses habitudes alimentaires une tâche d autant plus compliquée que la génération actuelle de seniors n est pas une génération qui se «plaint» beaucoup. 7

II. C ONSOMMATION DE VIANDE CHEZ LES SENIORS ET CONTRIBUTION AUX APPORTS NUTRITIONNELS Les chiffres parlent d eux-mêmes : les seniors sont en majorité de petits consommateurs de viande, ce qui ne facilite pas la couverture de leurs besoins en protéines, fer, vitamine B6, etc. 89 % des plus de 65 ans pensent que leur alimentation a une influence sur leur état de santé, et mettent ce principe en application : 78 % en évitant les fritures et matières grasses cuites, 76 % en privilégiant les légumes... et paradoxalement 17 % en évitant la viande rouge (Credoc, 2007). DIFFÉRENCES ENTRE PORTION DE VIANDE CRUE ET PORTION DE VIANDE CUITE Selon les morceaux et le mode de cuisson, une portion d environ 200 g de viande crue correspond en moyenne à 140 g une fois cuite. Selon les morceaux et le mode de cuisson, une portion d environ 100 g de viande crue correspond en moyenne à 70 g une fois cuite. 8 Influence du sexe et de l âge En 2010, une nouvelle enquête CCAF a passé au crible les habitudes alimentaires des Français. Sans surprise, tous âges confondus, les hommes se révèlent de plus gros consommateurs de viandes de boucherie que les femmes, que ce soit en fréquence (3,3 fois par semaine en moyenne chez les hommes contre 2,9 fois par semaine chez les femmes) ou en portion (136 g/portion contre 118 g/portion). Rappelons que les quantités correspondent au poids de viande consommée (voir encadré ci-contre). Si l on s intéresse à l âge, il s avère que les jeunes (18-34 ans) et les seniors (après 65 ans) sont les plus petits consommateurs de viandes de boucherie en termes de fréquence (3 fois par semaine). Cette fréquence croît LES HOMMES CONSOMMENT progressivement DE PLUS GROSSES PORTIONS jusqu à un pic autour de 40 ans (3,3 fois par DE VIANDES, PLUS SOUVENT. semaine chez les 4554 ans) puis redescend avec l avancée en âge (graphique 1). A noter que, sans doute en raison d un effet de génération sur les habitudes alimentaires, les produits tripiers sont un peu plus souvent consommés au fur et à mesure de l avancée en âge du consommateur (0,1 fois par semaine chez les 18-34 ans contre 0,4 fois par semaine chez les plus de 55 ans). En termes de portion cette fois, il s avère que le coup de fourchette entre 18 et 55 ans est relativement constant : une portion de viande de boucherie pèse alors entre 130 et 136 g, après cuisson. Mais après 55 ans, cette portion se réduit : 123 g en moyenne chez les

D O S S I E R 55-64 ans, puis seulement 111 g chez les plus de 65 ans (graphique 2). 25 % des seniors en deçà des ANC Ainsi, après 65 ans, les Français réduisent leur consommation de viande de boucherie tant en fréquence de consommation qu en portion, à l heure même où leurs besoins en protéines augmentent physiologiquement. Conséquence directe : les apports nutritionnels conseillés (ANC), considérés pour les protéines comme un apport minimal (Afssa 2007), ne sont pas couverts dans une partie non négligeable de cette population (graphique 3). Ainsi, selon l enquête CCAF 2010, un quart des seniors de plus de 60 ans se situent en deçà des ANC en protéines. Sans surprise, cette même enquête relève qu il s agit surtout de femmes : par exemple, 29 % des LA TERMINOLOGIE Ü Viande de boucherie : tous les morceaux de muscle de bœuf, veau, porc, mouton, agneau, et viande chevaline (rumsteck, entrecôte, gigot, rôti, filet, escalope, macreuse, collier, paleron, etc.). Ü Produits tripiers : tous les morceaux qui ne sont pas rattachés à la carcasse : organes (foie, coeur, rognons, etc.), viscères, glandes ainsi que la queue et certains muscles (joue, hampe, onglet, etc.). Ü Charcuteries : préparation crue ou cuite principalement à base de viande de porc et d abats. Les techniques de préparation sont très variées : salage, saumurage, séchage, hachage, émulsions, cuissons (jambons, saucisses à cuire, saucissons, pâtés, etc.). Ü Viande de basse-cour : volailles (poulet, pintade, canard, oie, etc.) mais également le lapin et le pigeon. Ü Gibiers : animaux chassés (chevreuil, sanglier, perdrix, etc.). femmes de 60-64 ans (contre 9 % chez les hommes de cette tranche d âge) ont des apports inférieurs aux ANC. Néanmoins, Graphique 1. Fréquences de consommation hebdomadaire de viande de boucherie selon l âge (nombre d actes de consommation par semaine) Graphique 2. Portion moyenne de viande de boucherie (quantité moyenne en grammes par acte de consommation) 18-24 ans 2,8 18-24 ans 129,6 25-34 ans 3 25-34 ans 133,2 35-44 ans 3,1 35-44 ans 136,5 45-54 ans 3,3 45-54 ans 131,1 55-64 ans 3,1 55-64 ans 122,8 Plus de 65 ans 3 Plus de 65 ans 111,2 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0 30 60 90 120 150 Source : Crédoc, enquête CCAF 2010 Nombre d'actes de consommation / semaine Portion moyenne (en g/acte de consommation) 9

PETITS ET GRANDS CONSOMMATEURS DE VIANDE Tous âges confondus, ont été définis différents profils de consommateurs de viande avec, d un côté, les grands consommateurs de viande de boucherie (> 70 g/jour) qui représentent environ un quart de la population française adulte ; et de l autre, les petits consommateurs (moins de 45 g/j). sont surtout des célibataires (61 %), des individus au budget alimentaire faible (57 %), des personnes âgées de 65 ans et plus (56 %) et des femmes (53 %). A l inverse, les grands consommateurs de viande de boucherie (29 % de la population) sont plutôt des familles nombreuses (36 %), des hommes (36 %), des obèses (36 %) et des pluri-actifs (35 %). Qui sont-ils? Les petits consommateurs (voire non consommateurs) de viande de boucherie (soit 47 % de la population) Source : Crédoc, enquête CCAF 2010. l inégalité s estompe avec les années supplémentaires, tant et si bien que ce sont 30 % des hommes et tout autant de femmes de plus de 70 ans qui se situent en deçà des ANC en protéines. En termes de micro-nutriments, nombreux sont les seniors dont l alimentation apporte des quantités de vitamines et minéraux inférieures aux ANC : un senior de plus de 65 ans sur cinq en ce qui concerne le fer ; un sur deux concernant la vitamine B6 ; trois sur quatre pour les apports en zinc ; et pratiquement neuf sur dix en ce qui concerne le sélénium. Or, les viandes de boucherie représentent une des meilleures sources alimentaires de fer biodisponible, de vitamine B6, de zinc et de sélénium (graphique 4). Identifier les petits consommateurs de viande Si les seniors apparaissent comme de plus petits consommateurs de viande, cette Graphique 3. P ourcentage d individus dont les apports en protéines sont inférieurs aux apports nutritionnels conseillés (ANC) chez les adultes, selon le sexe et l âge 50% 40% % individus < ANC en protéines (1) : - entre 18 et 59 ans : apports < 0,83 x poids - au-delà de 60 ans : apports < 1,00 x poids 25 % des 60 ans et plus se situent en-deçà des ANC en protéines 30 % 30 % 29 % 30% 23 % 20 % 20% 9% 10% 3% 0% 9% 5% 2% 18-24 ans 0% 25-34 ans Hommes Femmes 5% 1% 35-44 ans 2% 45-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 70 ans et plus Source : Crédoc, enquête CCAF 2010 (1) Afssa, 2007 10

D O S S I E R Graphique 4. Couverture des apports nutritionnels conseillés - ANC (1) en certains macro et micronutriments chez les plus de 65 ans, en France ANC couverts ANC non couverts Protéines 73 % 27 % Fer 79 % 21 % Vitamine B6 46 % 54 % Zinc 22 % 78 % Sélénium 12 % 88 % 0% 20% 40% 60% 80% 100% Source : Crédoc, enquête CCAF 2010 (1) Afssa, 2007 et Martin et al., 2001 tendance moyenne cache néanmoins de grandes disparités, avec, d un côté, des grands consommateurs et de l autre, des petits consommateurs devenus majoritaires. Ainsi, après 65 ans, les «grands consommateurs» de viandes de boucherie, qui en consomment 500 g ou plus par semaine, ne représentent que 20 % des consommateurs. La majorité des seniors (56 %) relève de la catégorie des petits consommateurs, avec une consommation moyenne inférieure à 45 g/j et donc une consommation hebdomadaire inférieure à 315 g, soit l équivalent de deux beaux steaks tels qu un quadragénaire les conçoit... ou de trois steaks si l on raisonne comme un plus de 65 ans, pour qui une portion moyenne pèse 110 g. Pour faciliter l identification des petits consommateurs lors d une consultation médicale, il convient, outre le fait de les interroger sur leurs fréquences de consommation, de comprendre ce qu ils appellent «une portion». Pour ce faire, des visuels peuvent être montrés aux patients. Les consommations déclarées doivent être mises en regard des recommandations LES «PETITS CONSOMMATEURS» CONSOMMENT EN MOYENNE MOINS DE 45 g/j DE VIANDE. du Programme National Nutrition Santé (PNNS), à savoir : Ü pour les seniors (à partir de 55 ans), on recommande la consommation quotidienne d un ou deux aliments de la catégorie des viandes-poissons-oeufs (VPO). Cela équivaut à 7 à 10 portions hebdomadaires de VPO. Ainsi, par exemple, la consommation de viande de boucherie 3 ou 4 fois par semaine, de poisson 2 fois par semaine, de volaille 2 fois par semaine, d œuf une fois par semaine et de charcuterie une fois par semaine apporterait 9 à 10 portions hebdomadaires de VPO. Ü pour les personnes plus âgées ou fragilisées, on recommande la consommation deux fois par jour de viande-poisson-oeufs, soit 14 portions hebdomadaires de VPO. En alternance avec du poisson et des oeufs, la personne âgée peut consommer de la volaille, de la charcuterie, et, un peu plus souvent, des viandes de boucherie, avec par exemple, au cours d une semaine, une portion de bœuf bourguignon, une escalope de veau, une tranche de gigot d agneau, une portion de filet mignon de porc et une tranche de rôti de viande chevaline. 11

III. NUTRITION ET VIEILLISSEMENT : DES BESOINS SPÉCIFIQUES A table, le senior ne doit pas être considéré comme un adulte avec des besoins amoindris du fait de sa plus grande sédentarité par exemple. Il a des besoins spécifiques, dont certains plus élevés que ceux d un adulte de 30 ans de moins. Le terme de «senior» recouvre des réalités bien différentes : le jeune senior, la soixantaine, encore en forme et actif, mais aussi le senior plus âgé, qui peut être fragilisé. Or, même au sein de cette seconde catégorie, également appelée «quatrième âge», IL NE FAUT PAS LAISSER il existe différents types de S INSTALLER DE MANIÈRE personnes, qui ne devront DURABLE L ÉVICTION D UNE pas être prises en charge de PARTIE DE L ALIMENTATION. la même manière, comme le rappelle le Pr Bruno Lesourd, professeur de nutrition et gériatrie, au CHU de Clermont-Ferrand. «On peut simplifier les choses en distinguant deux grands types : d un côté, le senior âgé qui restreint son champ alimentaire parce que, soit-disant, il digère mal, ou est allergique, ou parce qu il rencontre des difficultés à préparer ses repas. Face à un tel patient, il faut, progressivement, remettre un à un les aliments évités dans son régime alimentaire, par exemple en remplaçant les fruits jugés trop durs par des compotes de fruits frais ou cuits. Quand une personne dit ne plus pouvoir ramener un pack d eau chez soi, on peut l encourager à se faire livrer ses courses. Dans tous les cas, il faut trouver une solution à chaque problème et ne surtout pas laisser s installer de manière durable l éviction d une partie de l alimentation. Second cas de figure, au sein de cette population du quatrième âge : le senior âgé obèse et pourtant dénutri, qui, comme beaucoup de gens forts, voit d un bon œil sa perte de poids. Or, chez la personne âgée, la perte concerne surtout du muscle et non du gras. Pour perdre de la masse grasse à 75 ans, il faut réaliser 45 minutes d exercice physique continu. De fait, chez le patient âgé en surpoids, la perte de quelques kilos est donc le plus souvent synonyme de dénutrition. Il est impératif de faire passer ce message : passé 70 ou 75 ans, on ne doit pas maigrir, même lorsque l on est en surpoids, la conséquence principale étant une surmortalité. La perte de poids exigée par certains prothésistes ou cardiologues n a de sens que si elle est obtenue via ASTUCES POUR COMPENSER LA PERTE D APPÉTIT Ü S assurer que réfrigérateur, congélateur et placards sont toujours bien remplis, en respectant les goûts et préférences du senior. Ü Encourager le senior à faire un peu de marche avant les repas, en allant chercher le pain par exemple, car bouger ouvre l appétit. plus souvent ses plats Ü Préparer préférés. Penser à en surgeler une partie (en portion pour une ou deux personnes) qu il suffira de passer au 12 micro-ondes pour se faire plaisir avec un voisin ou un proche. car cet ingrédient relève le goût des aliments. Ü Si possible, ne pas laisser la personne âgée manger seule. Si nécessaire, proposer une aide temporaire (insister sur son caractère temporaire pour qu elle soit mieux acceptée). les modes de cuisson et les Ü Varier textures pour éviter la monotonie. l appétit en parfumant Ü Stimuler les plats avec des épices ou des herbes aromatiques. Ne pas réduire drastiquement le sel de l alimentation sauf en cas de prescription médicale Ü Prendre le temps de décorer un peu la table (nappe, vaisselle, fleurs), ou de transvaser des barquettes de portage à domicile dans une jolie assiette. Ü Encourager l utilisation du microondes qui facilite le quotidien de la personne âgée.

D O S S I E R LES RECOMMANDATIONS DU PNNS Deux objectifs du PNNS 3 (Programme national nutrition santé) concernent spécifiquement les personnes âgées : Ü Réduire en cinq ans, le pourcentage de personnes âgées dénutries vivant à domicile ou en institution o De 15 % au moins pour les plus de 60 ans o De 30 % au moins pour les plus de 80 ans Ü Augmenter les apports en calcium dans les groupes à risque o Diminuer de 10 % au moins la proportion de personnes âgées ayant des apports en calcium alimentaire inférieurs au BNM (besoin nutritionnel moyen). Personnes de plus de 55 ans Les fruits et légumes «Au moins 5 par jour» Les produits laitiers «3 ou 4 par jour» Les féculents «A chaque repas et selon l appétit» Personnes âgées fragiles Viande, poisson, œuf «1 à 2 fois par jour» «2 fois par jour» Matières grasses «En limiter la consommation» «Sans en abuser» Produits sucrés «En limiter la consommation» «Sans en abuser» Sel «A limiter» «Pas de conseil spécifique» Eau «1 litre à 1,5 litre par jour» Activité physique «Au moins l équivalent de 30 min. de marche rapide par jour» «Bouger chaque jour, le plus possible» Pour atteindre ces objectifs, 9 repères ont été définis comme recommandations pour les personnes de plus de 55 ans, avec pour certains, des repères spécifiques aux personnes âgées fragiles. un programme standardisé reposant sur un effort physique continu, ce qui est malheureusement rarement le cas.» Lutter contre la fonte musculaire Autre spécificité du senior : la perte progressive de sa masse musculaire, en raison d un anabolisme réduit et d un catabolisme souvent accru par des maladies plus fréquentes. D où la recommandation de consommer 1 g/kg de poids corporel et par jour de protéines chez le sujet âgé, contre 0,7 à 0,8 g/kg/j chez le sujet jeune (Cynober et al, 2000 ; Martin, 2001 ; Afssa, 2007). Reste que de la théorie à la pratique, il y a un grand pas. «Il s avère difficile pour une personne âgée de compenser des besoins augmentés à l heure même où l on a souvent perdu une appétence pour les aliments sources de protéines (viande, poisson, etc.), surtout chez la femme, confirme Bruno Lesourd. Pour aider au maintien de l équilibre entre anabolisme et catabolisme, il faut commencer par augmenter l anabolisme en encourageant le patient à conserver une activité physique qui favorisera la synthèse protéique et stimulera l appétit. Second cheval de bataille pour éviter la perte musculaire : réduire le catabolisme, et donc les phases de maladie, périodes de besoins accrus qui se prolongent chez la personne âgée durant la phase de convalescence. Par conséquent, il faut non seulement traiter le plus efficacement possible la pathologie, mais aussi ne pas tarder à traiter la dénutrition voire si possible, la prendre en charge en même temps.» DE L IMPORTANCE DE LA QUALITÉ DES PROTÉINES La prévention de la sarcopénie repose sur la consommation alimentaire de protéines de haute valeur biologique riches en acides aminés indispensables (AAI), et notamment en acides aminés ramifiés dont la leucine (Paddon-Jones D. et al., 2006 ; Rieu et al., 2006, Volpi E et al., 2003). Il convient donc de favoriser les protéines d origine animale car, contrairement aux protéines végétales, elles contiennent tous les AAI et sont riches en acides aminés ramifiés. L autre avantage des protéines de viande pour favoriser la synthèse protéique repose sur leur bonne vitesse d absorption (protéines dites «rapides») (Symons TB et al,. 2007, Rémond et al., 2007). A titre d exemple, une portion de 113 g de viande de bœuf contient 30 g d acides aminés, dont 10 g d acides aminés indispensables et 1,98 g de leucine ; cette portion fournit à elle seule assez d AAI et de leucine pour rétablir une synthèse protéique musculaire chez le sujet âgé comparable à celle d un sujet plus jeune (Symons TB et al., 2007). 13

REPÈRES... 1 g /kg/j DE PROTÉINES, CELA CORRESPOND À QUOI? Une personne âgée devrait manger 1 g de protéines par kg de poids corporel et par jour. Soit 60 g de protéines par jour pour une personne de 60 kg. Comment y parvenir? Les protéines représentent de l ordre de 20 % de la chair d un poisson ou d une viande. Donc une petite portion de 100 g de poisson ou de viande apporte 20 g de protéines. C est de loin la source essentielle de protéines de notre alimentation. Mais ce n est pas la seule source : un yaourt apporte 5 g de protéines ; la moitié d une tranche de jambon ajoute 5 g de protéines ; une bonne pincée de gruyère râpé sur des pâtes ou un gratin en apporte 5 g et une portion de 30 g de camembert, 7 g ; un jaune d oeuf ajouté à une recette représente 3 g de protéines ; une petite portion de 100 g de lentilles cuites en apporte 8 g supplémentaires, mais de qualité nutritionnelle moindre. On arrive ainsi à environ 53 g de protéines. De même, d autres aliments consommés dans la journée en apportent en plus petite quantité (pain, pâtes, biscuits, etc.) ce qui permet d atteindre les 60 g conseillés. 1 200 mg DE CALCIUM, CELA CORRESPOND À QUOI? Difficile pour une personne âgée de consommer 1 200 mg de calcium chaque jour. Pour y parvenir, il est rare de pouvoir compter sur un bol de lait au petit déjeuner (250 ml de lait demi-écrémé UHT apportent 285 mg de calcium). A défaut, on peut conseiller un petit morceau de fromage le matin (360 mg de calcium / 30 g d emmental). Au déjeuner et au dîner, il faut promouvoir la consommation systématique d un produit laitier. Au total, ces trois produits laitiers quotidiens apportent de l ordre de 600 mg de calcium. S y ajoute le calcium issu des eaux de boisson, des desserts de type entremets (flans, riz-aulait), des fruits et légumes (160 mg/100g de figues séchées, 100 mg/100 g de fenouil, d épinards ou de brocolis). Pour parvenir à atteindre les 1 200 mg conseillés, il s avère néanmoins souvent nécessaire de donner des petits coups de pouce : saupoudrer les préparations de gruyère râpé ; prendre l habitude de verser une cuillère de lait en poudre dans son yaourt, etc. Enfin, pour bien métaboliser les protéines, l organisme a besoin de glucides complexes. «Les glucides devraient représenter 55 % de l apport énergétique. Les études (Martin, 2001) montrent que les seniors en consomment non seulement à peine 45 %, mais aussi qu ils consomment surtout des sucres simples produits sucrés - au détriment des glucides complexes - les féculents -, car se sentent d un 14 petit appétit. Reste le pain, encore largement consommé dans cette tranche d âge, pour lequel il faut conserver ce réflexe.» Lutter contre la perte d appétit La perte d appétit de la personne âgée a des causes multiples. Sur le plan physiologique, les premières d entre elles sont liées à la disparition des mécanismes de régulation de l appétit et l absence de compensation et d ajustement après une période d anorexie ou au contraire de surconsommation. S y ajoutent également des questions de déclin de la perception des paramètres organoleptiques des aliments, à savoir leurs saveurs, odeurs et textures (cf. pages 5 à 7). D autres éléments doivent également être pris en compte, comme les problèmes de mastication ou de dentition. «Il importe surtout de valider que le patient ne souffre pas de sécheresse LES PERSONNES AGÉES buccale ou de douleurs DÉLAISSENT LES FÉCULENTS durant la mastication ET LÉGUMINEUSES, CAR SE et de ne pas laisser des SENTENT D UN PETIT APPÉTIT. mycoses et infections buccales non soignées, met en garde le Pr Bruno Lesourd. En revanche, la question de la mauvaise dentition doit être relativisée : on peut manger sans dents. D ailleurs, beaucoup de nos aînés posent leur dentier à table et mangent sur leurs gencives.» Pour autant, il est classique que les personnes âgées se détournent des aliments durs et donc de la viande, voire des légumes et des fruits. «Il convient alors d adapter les courses et la préparation culinaire en fonction, tout simplement en optant pour des viandes plus tendres ou coupées en petits morceaux, voire hachées (cf. pages 25 à 26), des légumes bien cuits et des fruits plus mûrs. Les sujets âgés n étant pas toujours capables d opérer cette adaptation, il est important que l entourage ou une aide à domicile accompagne ce changement nécessaire des habitudes.» Enfin, la perte d appétit s explique également par une digestion modifiée. «Les personnes âgées sécrètent moins d acide chlorhydrique au niveau stomacal, induisant un ralentissement de la vidange gastrique et donc de la digestion. La phase d anorexie post-prandiale s allonge donc avec les années, au point de nécessiter au moins

D O S S I E R trois heures entre deux prises alimentaires. Un goûter pris à 16h30 risque donc de limiter la sensation de faim au dîner.» Lutter contre la perte osseuse La lutte contre l ostéoporose repose sur quatre leviers d action : augmenter la consommation de calcium, ne pas hésiter à supplémenter en vitamine D, veiller à un apport protéique suffisant et encourager la pratique d une activité physique. Mais tout n est pas aussi simple en pratique, comme le rappelle le Pr Bruno Lesourd. «Les études montrent que, en dépit des conseils donnés, il s avère difficile de modifier les habitudes alimentaires de la personne âgée. D autant que la hausse des apports conseillés est importante : 1 200 mg de calcium à partir de 55 ans pour les femmes et 65 ans pour les hommes, contre 900 mg avant cet âge. Autrement dit, un senior a les mêmes besoins en calcium qu un adolescent en plein pic de croissance! Pour y parvenir, la personne âgée doit augmenter sa consommation de produits laitiers et également boire des eaux riches en calcium.» Il faut également penser à la vitamine D. «De très gros déficits en vitamine D sont couramment observés dans la population âgée, confirme Bruno Lesourd. L alimentation apportant globalement peu de vitamine D, il importe de favoriser sa synthèse en encourageant les seniors à s exposer davantage au soleil avec la peau découverte, de l ordre de 15 minutes par jour avec les avant-bras découverts. En outre, la supplémentation en vitamine D devrait être systématique, sur la base de 100 000 UI de cholécalciférol tous les trois mois, en routine.» En outre, pour pouvoir fixer le calcium sur l os, encore faut-il entretenir la trame protéine du squelette... et donc non seulement conserver une consommation protéique suffisante mais aussi une activité physique régulière, de l ordre de 30 min de marche par jour (toute diminution de l activité physique favorise la perte osseuse). Prévenir la déshydratation Le vieillissement est caractérisé par une diminution de la masse maigre, surtout musculaire, et de l eau corporelle totale : à poids égal (70 kg), l eau corporelle représentera 600 UI (15 µg) DE VITAMINE D, CELA CORRESPOND À QUOI? L alimentation apporte globalement peu de vitamine D, la peau en fabriquant la plus grande partie, sous réserve de l exposer au soleil (15 minutes d exposition chaque jour ensoleillé, avant-bras découverts). Un nombre restreint d aliments contient de la vitamine D en quantités significatives. Les plus riches sont les poissons gras : les 15 microgrammes de vitamine D (ou 600 UI) quotidiens recommandés correspondent à 100 g de hareng, de saumon ou d anchois. On trouve aussi des aliments enrichis en vitamine D tels que certains laits, produits laitiers frais, huiles végétales 1,5 LITRE D APPORTS HYDRIQUES, CELA CORRESPOND À QUOI? 41 litres chez un sujet de 30 ans, et 35 litres chez un sujet de 70 ans (soit 15 % de moins). «Par conséquent, faute de disposer d importantes réserves, le senior se trouve vite exposé à un risque de déshydratation», met en garde le Pr Bruno Lesourd. Plusieurs altérations liées au vieillissement expliquent ce risque accru de déshydratation, à commencer par une capacité limitée à équilibrer leur balance hydrique, que ce soit en cas de déficit d apport ou d hyperhydratation, selon un schéma comparable à celui observé en ce qui concerne la balance énergétique : non seulement le signal de la soif est altéré (la soif est ressentie pour une intensité de déshydratation plus élevée), mais lorsque l on propose de l eau à une personne âgée déshydratée, elle en consomme significativement moins que les sujets jeunes, ne compensant donc que partiellement le déficit. REPÈRES Les recommandations varient selon les auteurs mais il est généralement conseillé de faire boire à la personne âgée 1 à 1,5 litre de boissons quotidiennes qui peuvent prendre des formes multiples : tous les types d eau (plate, gazeuse, aromatisée, robinet, source ), avec une feuille de menthe, un trait de citron, etc., mais aussi du bouillon ou des soupes, des jus de fruits, du lait, de la tisane, du café, du thé. Les personnes âgées buvant par petites quantités et ayant souvent perdu la sensation de la soif, il importe de leur conseiller de s obliger à boire un peu toutes les deux heures, qu elles en ressentent ou non le besoin. Le vin reste limité à deux verres quotidiens pour les femmes, trois pour les hommes. 15

IV. PRÉVENIR LA SARCOPÉNIE Comme l explique le Professeur Yves Boirie (Unité de Nutrition Humaine, INRA-Université d Auvergne, Clermont-Ferrand), la prévention de la sarcopénie doit combiner une stratégie nutritionnelle, au sein de laquelle le renforcement musculaire via des exercices et de plus d une personne sur deux (59 %) en sarcopénie modérée (Janssen et al. 2002). physiques et des apports appropriés en protéines joue un rôle majeur. Qu est-ce que la sarcopénie? Professeur Yves Boirie : La sarcopénie désigne la perte de masse et de fonction musculaires qui survient majoritairement chez la personne âgée (Cruz-Jengtoft et al., 2010). La perte de fonction peut être appréhendée par des tests cliniques mesurant la force (préhension, extension) ou la performance (vitesse de marche sur 4 mètres, capacité à se lever, etc.). Ainsi, la recherche d une sarcopénie chez le patient de plus de 65 ans peut commencer par une mesure de la vitesse de marche sur 4 mètres : si elle est inférieure à 0,8 mètre par seconde, il faut mesurer la masse musculaire ; si elle est supérieure, la force de préhension peut être évaluée par le grip-test. On s aperçoit aujourd hui que la sarcopénie n est pas uniquement un concept gériatrique : elle touche aussi d autres types de patients tels que les insuffisants cardiaques ou respiratoires, voire certains cas d obésité sarcopénique. Quelle est la prévalence de la sarcopénie? Professeur Yves Boirie : Les chiffres sont très variables et ils dépendent de la méthode utilisée pour évaluer la perte de masse maigre et très peu d études intègrent la fonction. Ainsi, en Europe, il n existe pas de chiffre basé sur une large population. Une étude chez 4 504 Américains de 60 ans et plus (National Health and Nutrition Examination Survey III ou NHANES II, 198894) fait état d environ 10 % de sarcopénie sévère, 16 Quelles en sont les conséquences? Professeur Yves Boirie : Fonte musculaire signifie mobilité réduite, fatigabilité, chutes. De l immobilisme forcé découle une réduction de la vie sociale, une diminution de l exercice physique quotidien et une altération de la vie sociale en raison de la difficulté à faire les courses, à cuisiner, à couper la viande Or, inactivité et malnutrition induisent une perte musculaire. Dès lors, tout s enchaîne, d autant plus que le rôle du muscle ne se réduit pas à sa seule capacité contractile, pouvant aussi «brûler» les acides gras. Le maintien d une bonne masse musculaire favorise donc la formation de l os, la fonction INACTIVITÉ ET MALNUTRITION cardio-respiratoire, ENGENDRENT UNE PERTE la vascularisation MUSCULAIRE. cérébrale mais aussi et surtout l oxydation des acides gras et la sensibilité à l insuline. La sarcopénie est donc concomitante avec l ostéoporose, l essoufflement, l accumulation lipidique et le diabète de type 2. En outre, parce que le muscle constitue une réserve d acides aminés nécessaires à la fabrication des anticorps, la fonte musculaire s accompagne d une réduction des défenses immunitaires. Le muscle s impose donc comme un élément central de la santé, étonnamment sous-estimé. Quelles sont les causes? Professeur Yves Boirie : Parmi les causes, on peut citer l inactivité, l inflammation chronique, les modifications hormonales (diminution des androgènes chez l homme, baisse de l IGF-1, hyperthyroïdie, etc.), l augmentation de l insulinorésistance, certains médicaments

D O S S I E R JOUER SUR LA CHRONOBIOLOGIE : EXEMPLE D UN APPORT DE CHARGE EXPÉRIMENTAL Dans cette étude, 80 % de l apport en protéines est concentré sur le déjeuner. Ü Petit déjeuner : - Cantal 38 g - Lait 1/2 écrémé 80 g - Flamby 100 g - Biscottes 32 g - Chocolat au lait 10 g - Beurre 8 g - Pain 30 g - Confiture 14 g Ü Dîner : Ü Déjeuner : - Potage mouliné 250 g - Salade tomate 78 g - Quiche 88 g - Thon 40 g - Ananas sirop 150 g - Entrecôte, beurre 83+4 g - Raisin blanc 130 g - Haricots verts, margarine - Pain 20 g 200+12 g Source : Arnal et al., 1999 Ces expérimentations ne sont pas forcément aisées à reproduire dans la vie quotidienne. Mais enrichir le petit déjeuner ou le déjeuner en protéines (blanc d œuf, fromage blanc, jambon, etc.) permet de s en approcher. (corticoïdes, etc.), etc. On peut d ailleurs estimer que les patients à risque sarcopénique sont les mêmes que ceux qui présentent un risque d ostéoporose. Les signes d alerte sont surtout le tabagisme, une alimentation pauvre en protéines, un taux de testostérone bas, une déficience en vitamine D. Comment prévenir la survenue de la sarcopénie? Professeur Yves Boirie : En prévention primaire comme secondaire, l approche doit être multimodale. Si l utilisation d hormones anaboliques ou de médicaments visant l insulinorésistance peut faire partie de la démarche, l activité physique et surtout la nutrition sont les axes majeurs de la prévention. En termes pratiques, il faut veiller aux apports en protéines : les besoins de la personne âgée sont de 1 g/kg/j (Afssa, 2007), voire 1,3 à 1,6 g/kg/j chez celle hospitalisée (Gaillard et al., 2008 ). Mais la quantité ne fait pas tout. Il faut, en complément de l aspect purement quantitatif, parvenir à améliorer la réponse anabolique en considérant les aspects chronobiologiques, et sans augmenter le catabolisme. Pour cela, des expérimentations cliniques ont été réalisées, notamment par des équipes françaises, avec un régime de charge qui consiste à regrouper 80 % des apports en protéines sur un seul repas, les calories restant réparties sur les quatre repas de la journée. Selon ces études, un tel apport de charge induit un anabolisme musculaire plus puissant qu un même apport réparti sur quatre repas. Autre critère important : la qualité des protéines. Plusieurs aspects sont à considérer : digestibilité, composition en acides aminés (richesse en acides aminés indispensables notamment) et comportement (protéine «lente» ou «rapide»). En effet, une protéine peut induire des réponses LES BESOINS EN PROTÉINES DE LA PERSONNE ÂGÉE SONT DE 1 g/kg/j, VOIRE 1,3 À 1,6 g/kg/j CHEZ CELLE HOSPITALISÉE. métaboliques différentes selon qu elle est lentement ou rapidement absorbée : les réponses anaboliques postprandiales sont modulées par ce paramètre temporel surtout chez les personnes âgées (Dangin et al. 2002). Ainsi des protéines rapidement assimilées du fait de leurs propriétés physico-chimiques (comme les protéines de lactosérum) ou suite à leur déstructuration liée à la mastication (protéines carnées) peuvent induire une meilleure réponse postprandiale en raison de leurs actions sur les taux plasmatiques en acides aminés. La richesse en leucine des protéines animales présente un intérêt, car cet acide aminé agit sur les voies de l insuline et joue donc un rôle particulier dans le muscle. En parallèle, le médecin doit aussi veiller à limiter au maximum le catabolisme protéique lié à une maladie ou à un traumatisme, car il engendre une perte musculaire difficile à récupérer chez la personne âgée. NE PAS NÉGLIGER L ACTIVITÉ PHYSIQUE La prévention de la sarcopénie nécessite de limiter la sédentarité avant tout. Elle passe également par le renforcement musculaire via : Ü des exercices de force et d endurance ; Ü de manière progressive et individualisée. Les résultats sont optimisés lorsque l exercice est associé à un apport en protéines de viande 1 h avant. 17

V. La P RÉVENIR LA DÉNUTRITION dénutrition protéino-énergétique entraîne ou aggrave, chez la personne âgée, un état de fragilité ou de dépendance, et favorise la survenue de morbidités. Prévalence de la dénutrition la dépister au plus tôt. Selon le rapport 2007 de la Haute autorité de santé, la prévalence de la dénutrition protéinoénergétique augmente avec l âge. Elle est de 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile, de 15 à 38 % chez celles vivant en institution et de 30 à 70 % chez les malades âgés hospitalisés. «Un dernier chiffre sans doute sous-estimé, considère le Pr Bruno Lesourd, car avant 2007, on ne repérait que rarement les obèses dénutris». Et ce dernier de préciser: «La prévalence de 3 à 4 % à domicile concerne les seniors de 70 ans de moyenne d âge. A 80 ans, elle dépasse les 10 %.» D où l importance de la prévenir et, le cas échéant, de «Les deux tiers des seniors de 75 ans qui ne sont pas malades mais dénutris meurent dans les cinq ans (Corti et al., 1994)». Un rappel du Pr Bruno Lesourd, professeur de nutrition et gériatrie au CHU de Clermont-Ferrand, qui sonne comme une mise en garde contre la dénutrition, étayée par de nombreuses autres études. A commencer par celle sur les sujets avec décompensation cardiaque (Cederholm et al., 1995) qui a souligné Dépister au plus tôt que la dénutrition augmentait d un facteur 4 le risque de mortalité dans l année. Plusieurs études Le dépistage de la dénutrition est recommandé ont montré que la fracture du col du fémur chez toutes les personnes âgées et doit être concernait presque toujours des personnes âgées réalisé au minimum une fois par an en médecine dénutries (Ponzer et al., 1999 ; Lumbers et al., de ville. Chez les personnes âgées à risque de 2001). La même conclusion concerne les seniors dénutrition, le dépistage est plus fréquent, en atteints de pneumopathie (Potter et al., 1995). La fonction de l état clinique de la personne et de dénutrition est clairement associée au risque de l importance du risque. survenue d escarres (Perneger et al., 1998 ; Pinchofsky-Devin et al., 1986). Enfin, au cours DIAGNOSTIQUER LA DÉNUTRITION de la maladie d Alzheimer, la perte de poids est associé Ü Le diagnostic repose sur un ou plusieurs des critères suivants : au déclin cognitif (Ousset Dénutrition Dénutrition sévère et al., 2008) et prédictif de la Perte de poids 5 % en 1 mois, 10 % en 1 mois mortalité (White et al. 1998). ou 10 % en 6 mois ou 15 % en 6 mois Autant d études qui soulignent Indice de masse corporelle IMC < 21 IMC < 18 que les décompensations 2 2 IMC = Poids (kg)/taille (m ) pathologiques chroniques Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l sont plus fréquentes chez les patients dénutris, avec des Test MNA (Mini Nutritional < 17 conséquences plus graves. Assessment) global (voir article D où l intérêt de dépister une suivant) Source : HAS, 2007 dénutrition le plus tôt possible. 18

D O S S I E R TRUCS ET ASTUCES POUR ENRICHIR LES REPAS D UNE PERSONNE ÂGÉE DÉNUTRIE - Les potages En y ajoutant des pâtes à potage, du tapioca, du pain, des croûtons, de la crème fraîche, du beurre, du fromage, du lait en poudre, des œufs, du jambon. Penser aux soupes de poissons, de lentilles ou de pois cassés. - Les entrées Compléter les crudités avec des œufs durs, du jambon émincé, des lardons, des dés de poulet, du thon, des sardines, des harengs, des crevettes, du surimi, des cubes de fromage, des croûtons. Varier avec du saucisson, des pâtés, du saumon fumé. - Le plat protidique Choisir des plats naturellement riches, tels que des viandes en sauce, des gratins de poisson, des quenelles, des lasagnes, des pâtes farcies - Les légumes Les servir plutôt en béchamel, ou en gratins enrichis avec du lait en poudre, du gruyère, de la crème fraîche, du beurre, des œufs, de la viande hachée - Les purées En ajoutant des jaunes d œufs, du gruyère ou autre fromage râpé, du lait en poudre - Les pâtes et le riz En les additionnant de parmesan ou gruyère râpé, de beurre, de crème fraîche, de jaunes d œufs, de lardons (façon Carbonara), de jambon, de viande hachée (façon bolognaise), de petits pois avec des morceaux d omelette (façon riz cantonnais). - Les laitages et desserts En incorporant du lait en poudre, du lait concentré, de la crème fraîche, et pour donner des goûts variés de la confiture, du miel, de la crème de marron, du caramel, du chocolat, des fruits au sirop, etc. - Les boissons Enrichir le lait avec du lait en poudre (soit une cuillère à soupe pour 100 ml de lait entier) à consommer chaud ou froid aromatisé (chocolat, café, sirop de fruits). Penser au lait de poule (un œuf battu avec du lait, du sucre, de la vanille ou du rhum), au milk-shake (lait battu avec crème fraîche et fruits). En pratique, le diagnostic de dénutrition repose sur des critères de perte de poids, d indice de masse corporelle, d albuminémie et de score au MNA (voir tableau page précédente). Il est utile de regarder aussi ce que la personne mange : «Cela suppose de prendre le temps de peser la personne, si possible en sous-vêtements, à chaque visite, et de l interroger sur son alimentation, par exemple en lui demandant de décrire, en composition et en taille de portions, les repas de ses dernières 24 heures», insiste le Pr Bruno Lesourd. Prévenir «Un senior qui ne mange manifestement pas assez doit être accompagné par son médecin vers une alimentation plus enrichie, plus diversifiée, et avec des portions plus importantes, explique le Pr Bruno Lesourd. Il convient d encourager une alimentation maison, avec des portions plus grosses, et auto-enrichies (voir encadré). Il faut aussi redonner des repères de consommation : 3 à 4 produits laitiers par jour, deux produits animaux riches en protéines (viande, poisson, œuf), un légume et un féculent par repas, au moins une portion journalière de crudités et des fruits... suffisamment mûrs pour pouvoir être consommés! C est une évidence, mais la nourriture doit être appétissante : il faut la relever en saveurs et odeurs, par exemple avec de l ail et du persil, très prisés à cet âge, en respectant la mémoire du goût, et prendre le temps de la présenter dans une vraie vaisselle. Enfin, la texture doit répondre aux désirs de la personne : inutile de tout mouliner, une viande bien choisie et cuite convenablement sera suffisamment tendre et facile à manger. Enfin, l apport hydrique doit représenter au moins 1,5 l/j.» Il est aussi important d encourager la convivialité des repas par la venue de membres de la famille ou d amis et de consacrer suffisamment de temps à l acte alimentaire. «Quand on n a pas faim, il faut prendre le temps de manger, insiste le Pr Bruno Lesourd. Les recommandations officielles de 2005 du Conseil national de l alimentation encouragent la personne âgée à consacrer au moins 30 minutes au petit déjeuner, une heure au repas de midi, et ¾ d heure au dîner.» LA PERSONNE ÂGÉE DEVRAIT CONSACRER AU MOINS 30 MINUTES AU PETIT-DÉJEUNER, UNE HEURE AU REPAS DE MIDI, ET ¾ D HEURE AU DÎNER. 19

VI. O UTILS D ÉVALUATION DE L ÉTAT NUTRITIONNEL Pour aider les praticiens à dépister au plus tôt un risque de dénutrition, des recommandations ont été émises et des outils développés. Deux types de situations peuvent placer les personnes âgées face à un risque de dénutrition : celles sans lien avec l âge et celles plus spécifiques aux seniors. Quel que soit son âge, une personne peut en effet être exposée à des situations pathologiques susceptibles d entraîner une diminution des apports alimentaires, une augmentation des besoins énergétiques, une malabsorption, ou les trois associées : cancer, défaillance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique, pathologies digestives, alcoolisme, pathologies infectieuses, etc. Mais du fait de leur âge, les personnes âgées sont également exposées à des risques de dénutrition plus spécifiques pour de multiples raisons : environnement psychosocial (isolement, deuil, difficultés financières, etc.) ; troubles bucco-dentaires (mauvais état dentaire, sécheresse buccale, etc.), de la déglutition, psychiatriques (démences séniles) ou neurologiques (syndrome confusionnel, syndrome parkinsonien) ; traitements médicamenteux au long cours ; dépendance pour les actes de la vie quotidienne ou encore régimes restrictifs (sans sel, diabète, cholestérol, etc.). Le professionnel de santé, tout comme l entourage, doit rester vigilant lorsqu un patient traverse une telle situation, a fortiori si plusieurs circonstances sont associées. Le test MNA Le test MNA, acronyme de Mini Nutritionnal Assessment, est un outil 20 simple et rapide d identification des patients âgés souffrant de malnutrition ou présentant un risque de malnutrition. Il identifie ce risque avant toute perte de poids grave ou tout changement du taux de protéines sériques. Dans la pratique, il est composé de deux parties. Le statut nutritionnel des personnes âgées se LE TEST MNA : UN définit par six questions OUTIL SIMPLE ET RAPIDE simples posées en D IDENTIFICATION DES moins de 5 minutes. PATIENTS ÂGÉS SOUFFRANT Par exemple, «Mangez- DE MALNUTRITION. vous moins que d habitude depuis les trois derniers mois»? Si oui, «est-ce en raison d un manque d appétit ou de difficultés à mâcher ou à avaler»? Si oui, «mangez-vous beaucoup moins qu auparavant ou seulement un peu moins»? Le score se définit alors au regard de la taille et du poids et évalue le risque de malnutrition, voire oriente vers de nouveaux dépistages à intervalles réguliers. DISPONIBLE EN LIGNE Ü L e formulaire du test peut être téléchargé en français sur le site anglophone : http://www.mna-elderly.com, dans la rubrique «MNA Forms». Il existe en version interactive qui calculera directement le score de votre patient. Une version simple et imprimable d une page est également téléchargeable, ainsi qu un guide d utilisation pour vous aider à formuler les questions ou à mesurer le poids et la taille de votre patient.