Nutrition et Sujets âgés atteints de cancer. Dr Anne Ghisolfi-Marque Pôle gériatrie UTNC Toulouse
Épidémiologie > de 40 % des patients atteints de cancer ont plus de 70 ans Plus de 50 % de ces patients présenteront une dénutrition Vieillissement : facteur de fragilité
Épidémiologie À domicile : 2 à 4 % des 60 à 80 ans > 10 % des plus de 80 ans 25 % : perte d autonomie ou aide à domicile EHPA et EHPAD 30 % À l entrée à l hôpital > 50 % Ferry et al 2007 Inserm 1999, Euronut/Seneca, Enquête Val de Marne 1988
Point clef «Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins»
Diminution de la prise alimentaire Pas de modification de la DE rapportée à la masse maigre et à l activité physique. Faim : Le matin à jeun plus basse /adulte. Plus fortement inhibée en phase post prandiale. Défaut d hyperphagie compensatrice après une période de sous-alimentation.
Facteurs impliquées dans la diminution de la prise alimentaire. Augmentation des taux circulants de facteurs Anorexigène : CCK Augmentation des seuils gustatifs et olfactifs Diminution de la prise alimentaire Diminution des taux circulants de facteurs orexigènes Ghréline, neuropeptide Y Ralentissement de la vidange gastrique
Anorexie du vieillissement Odorat NPY Nitric oxide Diminution des prises alimentaires goût Testosterone masse grasse Leptine TNFα Cholesystokinin Nerf Vague Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995
Physiopathologie de la cachexie cancéreuse Tumeur traitements Compétition hôte/tumeur Facteurs tumoraux Anorexie Diminution des apports alimentaires Altérations métaboliques Inflammation Hypercatabolisme Altérations immunitaires Dénutrition
Physiopathologie de la cachexie Goût, odorat douleur cancéreuse Sdr dépressif Anorexie Ghrélino Résistance Produits de secrétion tumorale (PIF, LMF) Catabolisme musculaire lipolyse Inflammation contrôle de la prise alimentaire leptine Facteur liés à la tumeur Dysfonctionnement hypothalamique Réponse immune de l organisme
Conséquences de la dénutrition. Altération de l état général Perte de masse maigre, asthénie, anorexie 6 5 4 3 2 sain dénutri 1 0 infection mortalité
Médico-socio-économique fonctionnelle cutanée conséquences métabolique Neuro-psychiatrique Déficit immunitaire
Conséquence de la dénutrition sur le cancer. Augmentation de la fréquence des complications infectieuses Diminution de la tolérance aux traitements Altérations de la qualité de vie Gianotti 2001 La dénutrition et ses complications directes seraient responsables de 20 % des décès
Intérêt de la prise en charge nutritionnelle Relation entre pronostic et dénutrition Optimisation des traitements Dénutrition : traitements plus courts Doses plus faibles Efficacité de la prise en charge nutritionnelle Étude INOGAD Prise alimentaire augmentée : + 20 %
Modalités du dépistage HAS 2007 Toutes les personnes âgées 1 fois par an en ville 1 fois par mois en institution Lors de chaque hospitalisation Les personnes âgées à risque de dénutrition Surveillance plus fréquente à adapter aux risques. Cancer : facteur de risque majeur.
psycho-socio-environnementales agression Cancer dépendance Facteurs de risque iatrogénie Neuro-psychiatrique Trouble buccodentaire de la déglutition
Outils du dépistage Repérer les situations à risque Estimer l appétit, les prises alimentaires Mesurer le poids, déterminer la perte de poids ( % ). Calculer l IMC. MNA
Évaluation des consommations Noter la nature exacte des aliments et des boissons ainsi que les quantités réellement consommées (¼, ⅓, ½, ¾ ou 1 part) par le patient sans omettre les apports extérieurs. SERVICE DIETETIQUE Nom : DATE PETIT DEJEUNER 2/6/09 Café au lait 1 Biscottes 2 Beurre 1 Confiture ½ 3/6/09 Café au lait ½ Pain 1 Beurre 1 Confiture ½ FICHE ALIMENTAIRE DEJEUNER GOUTER DINER COLLATION Carottes rapées ½ Poulet 1 Purée ½ Yaourt 1 Sucre 1 Pain ¼ Taboulé ½ Roti 1 Carottes vichy 1 Flan 1 Compote 1 Pain 1 Croissant 1 Potage 1 Jambon 1 tr Haricot verts 1 Fromage 1 Pomme ½ Pain ¾ Bouillon vermicelle 1 Omelette ¼ Epinards ½ Fromage 1 Banane 1 Pain 1 Soda 1 TAUX CALORIQUE Code 400301
Le poids habituel Poids avant la maladie ou le séjour Combien pesiez-vous il y a 1 mois ou 6 mois?
Le poids A l entrée et une fois par semaine Pèse personne Tenue légère, sans chaussure, sans appui Lève malade ou chaise équipée d un système de pesée
La taille Toise murale Toise talon-genou
MNA TM
Critères diagnostiques de dénutrition chez le sujet âgé. HAS avril 2007
Évaluation gérontologique standardisée International Society of Oncogériatrie Évaluation globale Autres facteurs de risque de dénutrition MNA
Indication du traitement nutritionnel Projet thérapeutique Discussion éthique EGS
Objectifs de la prise en charge : Couvrir les besoins nutritionnels Traiter la dénutrition. Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace. Traiter le cancer
Recommandations Énergie Protéines 30 à 35 Kcal/kg/j autonome 20 à 25 Kcal/kg/j alité 1,2 g/kg/j Micronutriments : ANC
Repères PNNS
Modalités de la prise en charge Orale nutritionnelle. Conseils nutritionnels Aide à la prise alimentaire Alimentation enrichie CNO Entérale Parentérale
Quelle assistance nutritionnelle? Voie orale toujours privilégiée Nutrition entérale (NE) ou nutrition parentérale (NP)? Hiérarchie Pathologie en cause État nutritionnel
Hiérarchie Nutrition entérale toujours préférée Plus physiologique Plus simple Moindre morbidité Nutrition parentérale réservée aux situations où la nutrition entérale est : Impossible Insuffisante Contre indiquée.
Arbre décisionnel. SFNEP Évaluation de l état nutritionnel Normal Dénutrition Alimentation ingesta <2/3 ingesta > 2/3 ingesta < 2/3 adaptée des besoins des besoins des besoins Alimentation enrichie CNO Tube digestif fonctionnel Prise insuffisante oui non Nutrition entérale Nutrition parentérale
Alimentation «classique» Alimentation enrichie Augmenter la densité calorique et protidique sans modifier le volume Influence du volume sur la prise alimentaire Olin et coll. JPEN 1996
Alimentation enrichie Il est indispensable de majorer l apport calorique et non pas seulement l apport protidique 1800 à 2400 : + 600 kcal 72 à 90 : +18 g de prot soit 72 kcal Manque : 528 kcal.
Alimentation «classique» Alimentation fractionnée En cas de prises faibles aux repas principaux collations 5 à 6 prises par jour Au moins 2 heures avant/après repas
Compléments nutritionnels : Prescriptions médicales. Indications : Alimentation orale possible Alimentation classique ne couvrant pas les besoins nutritionnels.
Compléments nutritionnels oraux Lactée Jus de fruit Potage mixé mixé gâteaux céréales compote crème E : 1,25 à 2 kcal / ml P : 8 à 20 g/ portion
Surveillance évaluation HAS 2007 Poids et statut nutritionnel. Tolérance et observance du traitement Évolution des pathologies sous jacentes Estimation des apports alimentaires
Fréquence de surveillance normal dénutrition Dénutrition sévère Apports 1 mois 15 jours normaux Apports > 1/2 1mois 15 jours 1 semaine Apports < 1/2 1 semaine 1 semaine 1 semaine
Indication de la nutrition entérale Indications posées : Échec de la voie orale Impossibilité de la voie orale Éthique Choix de la voie Nasogastrique ( - de 3 à 6 semaines) gastrostomie
Chirurgie Gianotti 2001 Nutrition périopératoire Orale Entérale Perte de poids > 10 % en 6 mois Apports alimentaire < 60 % hypercatabolisme
Chirurgie Limiter le jeûne Limiter l alitement péri opératoire Chirurgie digestive carcinologique Immuno nutrition péri opératoire Impact, oral impact» AFSSAPS 2005
Chimiothérapie Renutrition avant chimiothérapie Pendant : controversé Nutrition parentérale : Complications +++ Effet négatif sur la réponse tumorale? Prise en charge des effets secondaires Mucite vomissements
Radiothérapie Fonction du site Nutrition entérale : ORL
Points Clés Grande fréquence de la dénutrition Dépistage systématique Traitement nutritionnel : projet thérapeutique global.