Derners Beaulne inc. t800, avem~e McGill Coilege, b~~rem~ 8OO Montréal ((],,!ébec} Canada H3A S J6 t6iéphone 514.878.963I té]6cop;eur 514.393.8794 CANADA PROVïNCE DE QUÉBEC DISTRICT DE MONTRÉAL N DE L ACTIF 41-1778810 N DE COUR " 500-11-045122-138 DANS L AFFAIRE DE LA FAILLITE DE COUR SUPÉRIEURE «Chambre commerciale» 516023 N. B. INC. (LE PIMENT ROUGE) Société légalement constituée ayant fait affaires au 1170, rue Peel, bureau 101, Montréal (Québec) H3B 4P2 Débitrice AVIS DE LA FAILLITE ET DE LA PREMIÈRE ASSEMBLÉE DES CRÉANCIERS (paragraphe 102(1)- Formulaire 67) Avis est donné de ce qui suit 516023 N. B. INC. (LE PIMENT ROUGE) a déposé une cession de ses biens le 16 août 2013 et que le séquestre officiel a désigné DEMERS BEAULNE INC. à titre de syndic des biens, sous réserve de la confirmation par les créanciers de sa nomination ou sous réserve de la nomination par ceux-ci d un syndic de remplacement. 2o La première assemblée des créanciers de la débitrice sera tenue le 9 septembre 2013, à 14 h 30, au bureau du syndic, au 1800, avenue McGill College, bureau 600, Montréal (Québec). Chaque créancier doit, pour avoir le droit de voter à l assemblée, déposer auprès du syndic avant l assemblée une preuve de réclamation et, au besoin, une procuration. Sont annexées au présent avis une formule de preuve de réclamation et une formule de procuration générale.... 2 BUREAUX SECONDA~BES Sai{,t-Léonard o 8822, i)m~ieva~d La~~ge}iel, buieau 201, Sail~>Léonard (Québec} H!P 3H2 o télépi~or~e : 514878.8831 o té~ëcopieur : 514393.8794 Mont~éabNo~d ~ 11903, boulevard Sa~nte-GertrL;de, bureau 200, Mont~éabNo~d (Québec} HiG 5R1 ~ dfiéphone : 5148789631 ~ të~éc~p~el;r : 514.393.8794 Sa~nt-E~~st~~che ~ 369, )t~e Rocheleau, Sain>Eustache (Q~ ëbec} J7R 2N9 ~ të{é?hone : 450.4732624 ~ té écopie~;; : 514.393.87%
-2- Les créanciers doivent prouver leur réclamation à l égard de l actif de la débitrice pour avoir droit de partage dans la distribution des montants réalisés provenant de l actif. 4o Sont annexés au présent avis un formulaire de preuve de réclamation et un formulaire de procuration et une liste des créanciers dont les réclamations se chiffrent à vingt-cinq dollars ou plus ainsi que le montant de leurs réclamations. DATÉ À MONTRÉAL, ce 16e jour du mois d août 2013. DEMERS BEAULNE INC. - SYNDIC André Hébert, CPA, CA, CIRP Responsable de l actif demersbeaulne~~~
i800, avenue McGiii College, bureau 600 Montr~al(Quëbec}Canada H3A3J6 5!4.878.983"~ té~écopieur 514.393,8794 CANADA PROVINCE OF QUEBEC DISTRICT OF MONTREAL S UPERINTENDENT NO.: 41-1778810 COURT NO.: 500-11-045122-138 SUPERIOR COURT "Commercial division" IN THE MATTER OF THE BANKRUPTCY OF: 516023 N. B. INC., (LE PIMENT ROUGE) Corporation legally constituted having its business place at 1170, Peel Street., suite 101, Montreal (Quebec) J6W 1T5 NOTICE OF BANKRUPTCY AND FIRST MEETING OF CREDITORS (Subsection 102(1) - form 67) NOTICE IS HEREB Y GIVEN THAT: 516023 N. B. INC., (LE PIMENT ROUGE) filed an assignment on the 16~h day of August 2013, and the undersigned, DEMERS BEAULNE INC., was appointed as trustee of the estate of the banloupt by the Official Receiver, subject to the affirmation by the creditors of the trustee s appointment or the substitution of another trustee by the creditors. The first meeting of creditors of the bmoerupt will be held on September 9, 2013, at 14:30 p.m. at the Trustee office, 1800, McGill College avenue, suite 600, Montreal, Quebec. To be entitled to vote at the meeting, a creditor must lodge with the trustee, prior to the meeting, a proof of claim and, where necessary, a proxy.... 2 BUREAUX SECONBAIRES Sai/t-Luona~d» 8822, boulevard Lange)le, bureau 201, Saint-Léonard (Q{~ébec} R1 P 3H2 té!(..phol~e : 514 878.963] o tél(~cop eut : 51439387,94 Mo/~tré~/i-/~.~o d t 1~03, bo~i~~.~~,, ald Sainte-6ertrude, burea~~ 200, Mo~~~rdal@4o~d { 2u@ec} H16 5R1 o @/@horle : 5!4878.9631 o ~d/ëca~ieu~ : 5ï4.393 8794 Saint-Eustac! e o 269, i(~e Roche}eau, Sai~st-Eustache (Québec} J7R 2N9 o tëléphone : 4504732624 ~ téiécople~~r : 514393.8794
-2- Enclosed with this notice is a form of proof of claim and a form of proxy, and a list of creditors with claires amounting to twenty-five dollars or more, showing the amounts of their claires. Creditors must prove their claires against the estate of the banl«upt in order to share in any distribution of the proceeds realized from the estate. DATED AT MONTRÉAL, this 16th day of August 2013. DEMERS BEAULNE INC. - TRUSTEE André Hébert, CPA, CA, CIRP Estate administrator deme~ sbeaulne ~
Court No. -- FORM 21 -- Assignment for the General Benefit of Creditors (Section 49 of the Act) In the matter of the bankruptcy of 516023 N.B. INC. of the city of Montréal in the Province of Quebec This indenture made this 15th day of August 2013 between 516023 N.B. INC. 1170, rue Peel, bureau 101 Montréal QC H3B 4P2 hereinafter called "the debtor" and Demers Beaulne Inc. hereinafter called "the trustee." [] Natural person [] Corporate or other legal entity Whereas the debtor is insolvent and desires to assign and to abandon ail his/her property for distribution among his/her creditors, in pursuance of the Act, This indenture witnesses that the debtor does hereby assign to the trustee ail the debtor s property for the uses, intents and purposes provided by the Act. Signed at the Ville of Montréal in the Province of Quebec, in the presence of André Hébert. 15-Aug-2013 ~ André Hébert Date 23 N.B. INC. Witness Debtor Page 1 of 1
CouFt No. [~Original I1 Form 78 -- Statement of Affairs (Business Bankruptcy) made by an entity (Subsection 49(2) and Paragraph 158(d) of the Actl Subsections 50(2) and 62(1) of the Act) []Amended In the matter of the bankruptcy of 516023 N.B. INC. of the city of Montréal in the Province of Quebec To the bankrupt: You are required to carefully and accurately complete this form and the applicable attachments showing the state of your aflairs on the date of the bankruptcy, on the 15th day of August 2013. When completed, this form and the applicable attachments will constitute the Statement of Affairs and must be verified by oath or solemn declaration. LIABILITIES (as stated and estimated by the officer) 1. Unsecured creditors as per list "A".... 245,019.19 Balance of secured claims as per list "B".... 103,935.36 Total unsecured creditors... 348,954.55 2. Secured creditors as per list "B.... 105,00 3. Preferred creditors as per list "C".... 4. Contingent, trust claims or other liabilities as per list "D" estimated to be reclaimable for.. Total liabilities... 453,954.55 Surplus... NIL ASSETS (as stated and estimated by the officer) 1. Inventory... 020 2. Trade fixtures, etc... 3. AccounB receivable and other receivables, as per list "E" Good... Doubtful... Bad... Estimated to produce... 4. Bills of exchange, promissory note, etc., as per list "F"... 5. Deposits in financial institutions... 0.% 6. Cash... 5,00 7. Livestock... 8. Machinery, equipment and plant... 25,00 9. Real property or immovable as per list "G".... 10. Fumiture... 75,00 11. RRSPs, RRIFs, life insurance, etc... 12. Securities (shares, bonds, debentures, etc.)... 13. Interests under wills... 14. Vehicles... 15. Other property, as per list "H".... If bankrupt is a corporation, add: Amount of subscribed capital... 1,00 Amount paid on capital... 1,00 Balance subscribed and unpaid... Estimated to produce... Total assets... Deficiency... 105,00 348,954.55 I, Hazel Mah, of the Ville of Westmount in the Province of Qaebec, do swear (or solemnly declare) that this statement and the attached lists are to the best of my knowledge, a ful~, true and complete statement of my affairs on the 15th da}, of August 2013 and fully disclose ail propedy of every description that is in my possession or that may devolve on me in accordance with the Act. SWORN (or SOLEMNLY DECLARED) before me at the Ville of Montréal in the Province of Quebec, on this 15th day of August 2013. Is-àbé#e4._ ab~nté;; Commissionér of Oâ [l~s For the Province of Quebec Expires Jun. 19, 2015 LINDA ~ ~Æ DUGAS ~~ Page 1
Court No. FORM 78 -- Continued List "A" Unsecured Creditors 516023 N.B. INC. No. Name of creditor 1 (E) Chao Ming Guan 2 (E) Chun Li 3 (E) Chun-Yin Leung 4 (E) Guang Yuan Gao 5 (E) Huang Du 6 (E) Li Ching Lin 7 (E) Man Cheuk Yu 8 (E) Shawn Kuy 9 (E) Tong Hong 10 (E) Weiying Liang 11 (E) Yinghua Wei 12 Agence du revenu du Quëbec Attn: Direction régionale du recouvrement 1003604329 TQ0001 13 Agence du revenu du Québec Attn: Direction rëgionale du recouvrement NEQ : 1142939272 14 Allard Elevator 15 ARC - Agence du revenu du Canada - Québec Attn: CAR!/Centre d arrivage régional dïnsolvabilitë 121919930RP0001 16 Banque Laurentienne- Visa Attn: Centre de recouvrement 17 Ben JeskeAttorney 16 DiverseyCanada Inc 19 Fuller Landau 20 Kaufman Laramee LLP 21 Labatt 22 LaurentienneWelogaS.E.C. 23 Les Moteurs Decarie Address 619 Rougemont Montréal QC H1N 2R2 1625 de Maisonneuve West #1103 Montréal QC H3H 2N4 9094 rue D aiglon Saint-Leonard QC H1R 3L9 2605 boul. Des Trinitaires #41 Montreal QC H4E 2R7 8700 Oceanie Are Brossard QC H4B 2K7 1852 rue Prefontaine Longueuil QC J4K 3X4 6567 Park Avenue Montréal QC H2V 4J1 3169 Sherbrooke Est#2 Montreal QC H1W 1B8 8420 23 Avenue Montréal QC HIZ 3Y1 480 Abelard Apt M Verdun QC H3E 1B5 2260 av. Madison Apt.17 Montreal QC H4B 2T6 Secteur R23CPF - 3ième étage 1600 Rene-Lévesque Ouest Montréal QC H3H 2V2 Secteur R23CPF - 3ième étage 1600 Rene-Lévesque Ouest Montréal QC H3H 2V2 1842 est,avenue Laurierm Montreal QC H2H 1B2 2250 rue St-Olivier Trois-rivières QC G9A 4E9 900-425 Boulevard de Maisonneuve Ouest Montréal QC H3A 3G5 1010, de la Gauchetière Ouest Montréal QC H3B 2N2 P.O Box number 15218 Station A, Toronto ON M5W 1C1 1010 rue de la Gauchetiere ouest,bureau 200 Montréal QC H3B 2S1 800 Rene-Levesque BIvd. W,Suite 2220 Montréal QC H3B 1X9 445 Export Boulevard Mississauga ON L5S 0Al 1170 Peel Montreal QC H3B 4P2 8255 Bougainville Montreal QC H4P 2T3 Unsecured claim 5,615,63 6,441.71 5,740.86 11,324.51 5,922.20 2,165.08 6,178.18 5,646.66 6,601.04 4,393.921 5,644.09 27,001.67 0,00 Balance of claire 22,362.28 1,017.65 5,00 5,00 1,701.72 30,00 30,00 2,308.78 62,00 8,629.32 13,656.35 0,00 0,00 Total claire 5,615.63 6,441.71 5,740.86 11,324.51 5,922.20 2,165.08 6,178.18 5,646,66 6,601.04 4,393.92 5,644.09 27,001.67 22,362,28 1,017.65 13,656.35 5,00 5,00 1,701.72 30,00 30,00 2,308.78 62,00 8,629.32 15-Au9-2013 Date "~l:4azêl Mah Page 2 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "A" Unsecured Creditors 516023 N.B. INC. No. Naine of creditor Address Unsecured claim Balance of claire Total claim 24 Nordeaca Ressources 6000 code des neiges suite 580 Montreal QC H3S 1Z8 4,890.80 4,890.80 25 Scotiabank 1900, Ste-Catherine Ouest, bureau 300 Montréal QC H3H 1M4 67,916.73 67,916.73 26 United Seafood 6575 des Grandes-Prairies 315.25 315.25 St-Leonard QC H1P 3G8 27 Vinum Design Inc. 1480 City Councillors Montrëal QC H3A 2E5 1,242.42 1,242.42 28 Wing Noodle Ltd 1009 rue Cote Street 237.70 237.70 Montreal QC H2Z 1L1 Total: 245,019.19 103,935.36 348,954.55 15-Aug-2013 Date ~ Hazel Mah Page 3 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "B" Secured Creditors 516023 N.B. INC. [~O. Naine of creditor IAgence du revenu du Québec Attn: Direction régionale du recouvrement NEQ: 1142939272 Address Secteur R23CPF - 3ième étage 1600 Rene-Lévesque Ouest Montrëal QC H3H 2V2 Amountof claim 22,362.28 Particulars of security Business Assets - Machinery - Machinery Furniture - Furniture When given Estimated valueof security Estimated surplus from security Balance of claim unsecured Cash on Hand 22,362.28 ARC - Agence du revenu du Canada- Québec Attn: CARI/Centre d arr vage I régional d insolvabilité 121919930RP0001 2250 rue St-Olivier Trois-rivières QC GgA 4E9 13,656.35 Business Assets - Machinery - Machinery Furniture - Fumiture Cash on Hand 13,656.35 Scotiabank 1900, Ste-Catherine Ouest, bureau 300 Montréal QC H3H 1M4 172,916.73 Business Assets - Machinery - Machinery Furniture - Furniture 25,00 75,00 Cash on Hand 5,00 67,916.73 Total: 208,935.3t 105,00 103,935.36 15-Aug-2013 Date / Hazel Mah Page 4 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "C" Preferred Creditors for Wages, Rent, etc. 516023 N.B. INC. NO. Name of creditor Address and occupation Nature of claire =eriod during which claim accrued Amount of claim Difference Amount ranking for payable in full dividend Total: 15-Aug-2013 Date Page 5 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "D" Contingent or Other Liabilities 516023 N.B. INC. NO. Name of creditor or claimant Address and occupation Amountof liability or claim Amount expected to tank for dividend Date when liability incurred Nature of liability Total: 15-Aug-2013 Date ~Hazel Mah Page 6 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "E" Debts Due to the Bankrupt 516023 N.B. INC. ~Io. Name of debtor Address and occupation Amount of debt Folio of ledgers or Nature of debt (good, doubtful, other book where bad) particulars to be round When contracted Estimated to produce Particulars of any securities held for debt Total: 15-Aug-2013 Date Page 7 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "F" Bills of Exchange, Promissory Notes, Lien Notes, Chattel Morigages, etc., Availabie as Assets 516023 N.B. INC. Name of all promissory, acceptors, endorsers, modgagors, and guarantors Address Occupation ~,mount of bill or note, etc. Date when due Estimated to produce Particulars of any property held as security for payment of bill or note, etc. Total: 15-Aug-2013 Date Page 8 of 10
Court No. FORM 78 -- Continued List "G" Real Proper[y or Immovables Owned by Bankrupt Description of property Nature of bankrupt interest 516023 N.B, INC, In whose naine does title stand Totalvalue Particulars of mortgages, ~ypothecs, or other encumbrances (naine, address, amount) Equity or surplus Total: 15-Aug-2013 Date Page 9 of 10
Court No. FORM 78 -- Concluded List "H" Property 516023 N,B. INC, FULL STATEMENT OF PROPERTY Nature of property Location Details of property Original cost Estimated to produce (a) Stock-in-trade (b) Trade fixtures, etc. (c) Cash in financial institutions (d) Cash on hand Cash on hand 5,00 5,00 (e) Livestock (f) Machinery, equipment and plant Machinery 25,00 (g) Fumiture Furniture 75,00 (h) Lire insurance policies, RRSPs, etc. (i) Securities (j) Interests under wills, etc. (k) Vehicles (I) Taxes (m) Other Total: 105,00 15-Aug-2013 Date Hazel Mah Page 10 of 10
Preuve de réclamation (Loi sur la faillite et l insolvabilité) (article 50.1.8 t.5 et 81.6, paragraphes 65.2(4), 81.2( 1 ), 81.3(8), 8 t.4(8), 102(2), 124(2) el 128( 1 et alinéas 51(1)e) et 66.14b) de la Loi) Dans l affaire de la faillite (ou de la proposition ou de la mise sous séquestre) de (nom du et de la réclamation de de, créancier. Expédier tout: avis ou toute correspondance concernant la présente réclamation à l adresse suivante Je, (nom du créancier ou du rq~rësemam du créancier), de (ville et province), certifie ce qui suit 1. Je suis le créancier du débiteur susnommé (ou je suis) de (préciser le po~te ou la jbnclion) Je suis au courant de toutes les circonstances entourant la réclamation visée par le présent formulaire. Le débiteur était, à la date de la faillite (ou à la date de mise sous séquestre ou, s il s agit d une proposiuon, à la date de l avis d intention ou, à défaut, de la proposition), soit le, endetté envers le créancier et l est toujours, pour la somme de $, comme l indique l état de compte (ou la déclaration solennelle) ci-annexé et désigné annexe A, après déduction du montant de toute créance compensatoire à laquelle le débiteur a droit. Cochez la catégorie qui s applique et remplissez les parties requises. [ ] A. RÉCLAMATION NON GARANTIE AU MONTANT DE (Autre qu %ne réclamation d %n client visée par l article 262 de la Loi) En ce qui concerne celle créance, je ne détiens aucun avoir du débiteur à titre de garantie et : pour le montant de $, je ne revendique aucun droit à un rang prioritaire; pour le monlant de $, je revendique le droit à un rang prioritaire en vertu de Fart. 136 de la Loi. (Indiquez s,r une feuille amzexde les renseignements à l appui de la rdclamation prioritaire. B. RÉCLAMATION DU LOÇATEUR SUITE À LA RÉSILIATION D UN BAIL, AU MONTANT DE $. J ai une rdclamation en vertu du paragraphe 65.2(4) de la Loi, dont les détails sont mentionnes ci-après : (Donner to.s les détails de la réclamation, y compris les calculs s ) rapportant). BUF~EAU SECONDAIRES Sai~bLècm~ d ~ 8822, }o@!,~,/1~ tsgeiïe, } ~~eall 201, S;~ ~t L6ona@ (Qu@be) HlP 3H2 ~ é~6[}~,o~ e 514878%3 «t{~ éc H:lhS ~r : 5!S 393 879,S,
] C. RÉCLAMATION GARANTIE AU MONTANT DE $. En ce qui concerne la créance pré@ée, je détiens des avoir du débiteur à titre de garantie, dont la valeur estimative s élève à $ et dont les détails sont mentionnés ci-après : (Dom~eg des re~lseiglleme~zts complets au sujet de la gara~~tie, y compris la date à laquelle elle a été domlée et la ~aleur que vau«hd attribuez et am~exe; m~e copie des docm,tents relatifs à la garantie.) D. RÉCLAMATION D UN AGRICULTEUR, D UN PÊCHEUR OU D UN AQUICULTEUR AU MONTANT DE $ J ai une réclamation en vertu dt/par. 81.2(1 ) de la Loi pour la somme impayée de,$. (V«~dllez joindre w~e copie de l acte de ve~lte et des teurs de livraison.) ] E. RÉCLAMATION D UN SALARIÉ AU MONTANT DE J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.3(8) de la Loi au montant de J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.4(8) de la Loi au moniant de ] F. RÉCLAMATION D UN EMPLOYÉ RELATIVE AU RÉGIME DE PENSION AU MONTANT DE [ ] J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.5 de la Loi au montant de $. [ ] J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.6 de la Loi au montant de $. [ ] G. RÉCLAMATION CONTRE LES ADMINISTRATEURS AU MONTANT DE (À compléter lorsque l(~ proposition vise m~e tra~~saclion qua~lt à la réclamatio~~ contre les adminislrateurs.) J ai une réclamation en vertu du paragraphe 50(13) de la Loi, dont les détails sont mentionnés ci-après : (Da,mer :o~~s les détails de la rd: ]a#~alio~~, y c o/ï~pris les ca]~ ttlr s ) /wpl)orla~~/. ) I H. RÉCLAMATION D UN CLIENT D UN ÇOURTIER EN VALEURS MOBILIÈRES FAILLI AU MONTANT DE $ J ai une réclamation en tant que client en conformité avec l article 262 de la Loi pour des capitaux nets, dont les détails sont mentionnés ci-après : (Dom,er tous les détçils de la réclamatio,z, 3 compris les calculs s y rapl)orlant.) Au meilleur de ma connaissance, je suis lié (ou le créaucier susnommé est lié) (ou je ne suis pas lié), (ou le créancier susnommé n est pas lié) au débiteur selon l article 4 de la Loi, et j ai (ou le créancier susmentionné a) (ou je n ai pas ou le créancier susnommé n a pas) un lien de dépendance avec le débiteur. Les montants suivants constituent les paiements que j ai reçus du débiteur, les crédits que j ai attribués à celui-ci et les opérations sous-évalués selon le paragraphe 2(!) de la Loi auxquelles j ai contribué ou été partie intéressée au cours des trois mois (ou, si le créancier et Ie débiteur so~~t de««persom~es li&s» au sens du paragraphe 4(2) de la Loi ou ont zm lien de dépendance, au cours de douze mois) précédant immédiatement l ouverture de la faillite, telle que dofini au paragraphe 2(I ) de la Loi (Dom~ez le«détails de«paiements, des crédits et des opérations sous-évahtéex.) demersbe~~u~~~e ~
(Apl)licable seulement dans le ca«de la faillite d une personne physique) ] Je demande qu une copie du rapport compl~té par!~ syndic quant à la demande de libération du débileur, en conformité avec le paragraphe 170(1) de la Loi, me soit expédiée à l adresse précitée. FA~T k (ville) le (daw) (Sig~tature Uu témoin) Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse électronique : (Signature du créancier) REMARQUE: Si un affidavit est joint au présen{ formulaire, il doit avoir été [ ait devant une personne autorisée à recevoir des affidavits. AVERTISSEMENTS : Le syndic peut, en vertu du par. 128(3) de la Loi, racheter une garantie sur paiement au créancier garanti de la créance ou de la valeur de la garanlie telle qu elle a été fixée par le créancier garanti dans la preuve de garantie. Le par. 201(1) de la Loi prévoit l imposition de peines sévères en cas de présentation de réclamations, de preuves, de déclarations ou d états de compte qui sont faux. REMARQUE : Lorsqu une copie du présent avis est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l expéditeur, tel que prescrit au formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du documenl. Formule de procuration Dans l affaire de la faillite (ou de la proposition ou de la proposition de consommateur) de personne insolvable ou débiteur consommateur) : débiteur(ou susmentionnée, sauf la dividendes, celui-ci 6tant à sa Je, de, créancier dans l affaire susmentionnée, nomme dans l affaire de réception de. rrion fondé de pouvoir à tous égards habilité à nommer un autre fondé de pouvoir place (ou n 6tant pas habilité à nommer un autre fondé de pouvoir à sa place). FAIT À (ville), le (daw) Signature du témoin Signature du créancier Nom et titre du signataire autorisé
Mox ëal (O.uébec} Canada H3A 3J6 514.878.9631 i6~«~co[)eu 514393.8794 Proof of claim - Bankruptcy and Insolvency Act (Section 50.1, subsections 65.2(4), 81.2(1), 81.3(8), 81.4(8), 81.5.81.6, 102(2), 124(2), 128(1) and paragraphs 51( t )(e) and 66.14(b) of the Aci) In the marrer of the bankruptcy (or proposal or the receivership) of " and the claire of (naine qf debtor), of (ci O, and province) creditor. Ail notices or correspondence regarding this clairn musl be forwarded to the following address:, (naine ofcreditor or representative qfthe cred#or), of (cio~ and province), do hereby cerfify That I ara a creditor of the above-named debtor or that I ara of (/lame oj çredilor or rel?resenlative of the çredilor) (stale position or 2. That I have knowledge of ail the circumstances connected with the claire referred to in this form. That the said debtor was at the date of bankruptcy (or the date of the receivership, or in lhe case ofa proposal, the date of the notice of intention or of the proposal, if no notice of intention wasfiled), namely and still is, indebted to the creditor in the sure of $, as specified in the statement of account (or aj.!ïdavit) attached hereto and marked Schedule A, after deducting any counterclaims to which the debtor is entitled. (The attach«d statemem of account or qffidavit must,~7)ecify the vouchers or other «vide~me in sut)port of the claire.) 4. Check and complete appropriate category. I ] A. UNSECURED CLAIM OF $ (Olher tha~~ as a cus tomer comempiated by Sectio~~ 262 (af the Act) That in respect of the said debt, I do hot hold any assets of the debtor as security and (Check appropriate description) [ ] Regarding the amount of $ [ I Regarding the amount of $, I do hot claim a right to a priority. I claire a right to a priority under sect. 136 of the Act. (Sel out on attached sheet deiails to support priorib, claire.) S..., -, :x.., " 88[? boi@~n~ d Le~.4ei e,. breau 201, Sa~ ~t-léo~~~~ c QL 6 }e<j H~P 3H2 ~ të @b(~ e : s~-..8 o. Sa t Et~st{c} e ~ 369,, Roche}eat Sah~i-E si~~che (Q é}ec) J7R 2@ ~ ié}épboi~e :,1% 473 2824" è é c e 5 4 393 8794
B. ÇLAIM OF LANDLORD FOR DISCLAIMER OF A LEASE $ That l hereby make a claire under subsection 65.2(4) of the Ack particulars of which are as follows : (Giv«./hlI pm ti«~flars of fl~«claire, in«luding th«zal«~dations ~q~o~~ whi«h the claire is based). C. SECURED CLAIM OF$ Thal in respect ofthe said debt, 1 hold assets ofthe debtor valued at $ which are as follows: as security, particulars of (Givejhll parti«ulars of the secm io,, inch~ding the date on which the securi o, was given and lhe value al which vou assess the security, and attach a copy qf the se«~~rib~ documents.) D. CLAIM BY FARMER, FISHERMAN OR AQUACULTURIST OF $ That I hereby make a claimunder subsection81.2(i)oftheactfor the unpaid arnount of $ (At~ac h a «opy qfsales agreemen~ and deliv«p3~ reçeipts.) [ ] E. CLAIMBYWAGEEARNEROF$ [ ] That 1 hereby make a claire under subsection 81.3(8) of the Act in the amount of $ [ ] That I hereby make a claire under subsection 81.4(8) ofthe Act in the amount of $ F. CLAIM BY EMPLOYEE FOR UNPAID AMOUNT REGARDING PENSION PLAN OF $ I That I hereby make a claire under subsection 81.5 of the Act in the amount of $ I That I hereby make a claire under subsection 81.6 ofthe Act in the amount of $ ] G. CLA1M AGAINST DIRECTOR OF $ (Ï o be c omplei«d wh«n a proposal provides for the compromise qf claims against directors.) That I hereby make a claire under subsection 50(13) of the Act, particulars of which are as follows : (Give,fitll parli«ulars oj lhe claire, inc h«ting the calc ulalion.v upon the claire is baxed.) ] H. CI.,AIM OF A CUSTOMER OF A BANKRUPT SECURITIES FIRM $ That 1 hereby make claire as a customer lor net equity as contemplated by section 262 of the Act, particulars of which are as follows : (Gi~ejid/ pc~~ ti«ulars qf the claire, in«h~di~lg the «alculatio~ls upon the claire is based.) Thai, to the best of my knowledge and belief, I ara (or the above-named creditor is) (or ara hot or is hot) related fo the debtor within the meaning of section 4 of the Bankruptcy and Insolvency Act, and have (or has) (or have nol or bas hot) deah wi~l~ the debtor in a non-arm s-length manner. ThaI the following are the payments that I have received from, the credits that I have allowed fo, and the transfers at undervalue within the meaning of subsection 2( 1 ) of the Act that I have been privy to or a party to with the debtor within the three months (or, {f the creditor and the d«btor are related within the mea~fing qf Section 4 q! lhe Açt or were hot dealing with ectch other at arm s length, wilhin the 12 months) immediately belote the date of the initial bankrup~cy event within the meaning of subsection 2(1) of the Act: (P~wvide delails oj payments and credit and tran,~/èrs at undervah«e.)
(Applicable only tire case of the bankruptcy of an individual.) I request that a copy of the report filed by the tmstee regarding the bankmpt s application for discharge puvsuant to subsection 170(1) of the Act be sent to thè above addïêss. DATED AT, this day of (Witness signature) (Creditor signature) Phone Number Fax Number : Ernail Address NOTE : If an affidavit is attached, it must bavé been made belote a person qualified to take affidavits. WARNINGS: A trustee may, pursuant to subsection 128(3) ofthe Act, redeem a security on payment to the secured creditor of the debt or the value of the security as assessed, in a proof of security, by the secured creditor. Subsection 201(1) of the Act provides severe penalties for making any false claire, proof, declaration or statement of account. NOTE : If a copy of this Form is sent electronically by means such as email, the naine and contact information of the sender, prescribed in Form 1.1, must be added at the end of the document. Proxv In the matter of the bankruptcy (or proposal or consumer proposal) of. a bankrupt (or an insolvent person or a consumer debtor): I,, of, creditor in the above matter, hereby appoint, of. tobe my proxy in the above matter, except as to the receipt of dividends, witla (or without) power to appoint another proxy in his or her place. DATED AT. this day of (Witness signature) (Individual creditor signature) Narne and title of signing officer demersbeau[ne ~