Transverse : ORL NEZ ET FACE : SOINS INFIRMIERS I/- Les traitements locaux sinusiens. Le nettoyage des fosses nasales : Il est nécessaire avant toute administration locale de médicaments (aérosol, gouttes, ). o Le mouchage : il doit être pratiqué de façon douce et une narine après l autre. o Le lavage de nez : il est indiqué lors de sécrétions abondantes ou épaisses, et aussi lors de la plupart des interventions sur le nez pour évacuer croutes et caillots. Il doit être pratiqué 3 à 5 fois par jour minimum. Il s effectue de la manière suivante : avec du sérum physiologique ou des solutions prêtes à l emploi en aérosol ou flacon et ce à température ensemble, une seringue de 20cc (pas overlock). L administration se fait sans forte pression pour ne pas être traumatique. Le patient doit être placé si possible au dessus du lavabo ou bien au dessus d une cuvette. On place une alaise sur le patient. On lui demande d inspirer profondément puis de dire «quéquéquéquéquéquéqué». La tête est penchée soit vers l avant, soit du coté de la narine instillée (surtout pas en arrière). Le lavage peut être abondant (300 à 600cc par jour). Il est important de donner l aspect du liquide de retour. On le pratique jusqu à que l eau de retour soit claire. On fait moucher doucement en fin de soin pour éliminer les dernières croutes qui pourraient se décoller. On peut alors instiller au besoin des gouttes ou pulvérisations. Chez le tout petit ce soin est associé à une aspiration. o Ablation de croute à la pince : il est réalisé en cas d importantes croutes en période post opératoire. Elle se fait sous contrôle de la vue au spéculum nasal mais peut aussi être réalisé sous contrôle endoscopique, notamment lors de l ablation de corps étrangers. Administration locale de médicaments : o Les gouttes et pulvérisations nasales : elles se font une narine après l autre, la tête penchée sur le côté afin de permettre une diffusion vers le sinus. Elle se fait toujours après avoir mouché le patient. Toute administration locale peut entrainer des éternuements. o Les aérosols : ils sont plus efficaces que les pulvérisations nasales puisqu il y a une pénétration dans les sinus. Il faut d abord faire moucher le patient et doivent durer au moins de 10 à 15 minutes. o Les fumigations : elles sont plus efficaces que les aérosols. Se sont des inhalations de vapeurs d eau chaude et d un médicament volatile. La ponction lavage du sinus maxillaire : elle s effectue au niveau du meat inférieur en trépanant la cloison sinuso-nasale très fine à ce niveau. L indication principale est
la visée diagnostique le plus souvent par sinuso-scopie avec isolement des germes mais aussi à visée thérapeutique par drainage lavage lors de sinusite aigue, notamment après échec du traitement, ou bien lors de chirurgies endo-nasale. Ce geste est effectué sous anesthésie locale. o Matériel : Trocart à ponction avec mandrin Matériel d anesthésie locale Miroir de Clar Spéculum nasal Si besoin endoscope rigide 2 drains de sinus de type Albertini avec obturateurs 2 seringues de 10 ou 20cc Tubes stériles à prélèvements Du sérum physiologique Solution antibiotique et corticoïdes o Déroulement : On pratique une anesthésie locale Prémédication si besoin Contrôle de la vue au spéculum ou endoscope Introduction du trocart avec craquement lors du franchissement de la cloison. Le mandrin est enlevé Il y a ensuite aspiration à la seringue et prélèvement Mise en place du drain de sinus maxillaire. o Le lavage (acte infirmier sur prescription) : Il consiste par l intermédiaire du drain à laver le sinus maxillaire et à instiller des médications. Matériel : Gants non stériles Protection pour le patient Seringues de 10cc avec embout Eau stérile Bétadine Médicaments (souvent antibiotiques). Déroulement : le patient est en position demi-assise, tête penchée en avant, protection avec absorbex. Il aura fallu au préalable expliquer le déroulement de l examen. On injecte d un côté puis de l autre la solution de lavage avec la seringue par le drain, en demandant au patient de souffler par le nez et en bouchant l autre narine. Le liquide va s écouler par la narine. On renouvelle le geste jusqu à que le liquide redevienne clair. Il ne faut pas injecter d air avec pression dans la sonde au vu de la muqueuse très vascularisée (embolie gazeuse). On peut à la fin du lavage instiller la solution médicamenteuse. Le patient ne doit pas se moucher juste après le geste. Complications : migration du drain
œdème de la joue par perforation de la paroi antéro latérale du sinus maxillaire Anesthésie nasale : pratiquée avant tout acte endoscopique ou l utilisation de la pince, avant la cautérisation ou avant toute ablation de corps étrangers. Elle consiste à la mise en place pendant 10 minutes dans chaque fosse nasale, d un coton ou d une mèche imprégnée d un anesthésique local associé à un vasoconstricteur qui induit une rétraction de la muqueuse. II/Soins Infirmiers lors d épistaxis L épistaxis n est pas une maladie mais un symptôme. C est une hémorragie d origine nasale, avec une grande fréquence qui s explique par une grande richesse de vascularisation de la muqueuse nasale issue d une branche de l artère carotide interne qui donne les ethmoïdales antérieures et postérieures et carotides externes qui donnent les sphénopalatines. Il ne faut pas négliger l épistaxis car l hémorragie peut être très importante et gravissime (rare). On distingue les hémorragies antérieures qui proviennes de la partie antérieure des fosses nasales jusqu à la partie antérieure de la cloison nasale, et souvent due à un polype ou une irritation mécanique ; et les hémorragies postérieures qui proviennent de la partie postérieure des fosses nasales ou du Cavum avec des étiologies locales comme des infections nasales, tumeurs naso-sinusiennes (angiofibromes), les traumatismes de la face avec saignement minime. Un épistaxis récidivant à distance d un traumatisme peut être révélateur d un anévrisme carotidien. D autres causes sont l HTA, l angiomatose diffuse, le traitement par anticoagulants. Les moyens d hémostase : o Le tamponnement antérieur par comblement des fosses nasales : après une anesthésie locale à laquelle on associe une antibiothérapie à laquelle on associe des antalgiques. Il reste en place 48h. Il est réalisé par sonde à ballonnet perforé, facile à mettre en place mais d efficacité réduite et nécessitant de dégonfler et regonfler le ballonnet toutes les 6 heures afin d éviter la nécrose de la muqueuse nasale. Il peut se faire aussi par mèches grasses ou Surgicel : plus douloureux et plus difficile à mettre en place. Il est aussi plus efficace. o Le tamponnement postérieur : indiqué lors d échec du tamponnement antérieur. Méthode beaucoup plus douloureuse et qui peut nécessiter une anesthésie générale. Il y a 2 manières de le faire : Sonde à ballonnet : type sonde urinaire de Follet. On passe une sonde dans chaque fosse nasale jusqu au Cavum, on gonfle le ballonnet et on dire pour bloquer le ballonnet au niveau des choanes. Mèche grasse ou tulle gras, utilisation d une sonde de Nélaton : la sonde est introduite dans chaque fosse nasale, on la récupère dans la bouche, on y attache la mèche de tulle gras, on tire la sonde jusqu aux choanes. o Electrocoagulation : elle se pratique sous guidage endoscopique. En cas de saignements à l ablation des tamponnements on peut alors réaliser soit une embolisation bilatérale des carotides externes (maxillaires, sphénopalatines)
ou bien poser un clip au niveau de l artère ethmoïdale de manière chirurgicale. Si l épistaxis est du à des causes générales (HTA, ), la correction du trouble arrêtera généralement l épistaxis. Comportement infirmier lors d épistaxis : tout épistaxis est une urgence qui nécessite des gestes infirmiers avant l arrivée du médecin. Notamment rassurer le patient, apprécier la gravité de l hémorragie, l importance du saignement (sang extériorisé et dégluti). Rassurer le patient et expliquer les gestes qui vont être réalisés. Mettre en position demi assise la tête en avant, faire pincer le nez entre pouce et index (très efficace pour les hémorragies bénignes) et ce pendant 10 minutes. En fonction du saignement on peut être amené à poser une voie veineuse de bon calibre ; faire des prélèvements veineux. S il y a état de choc, il y aura traitement de cet état par perfusion de macro molécules, transfusions. Il faut penser à faire une oxygénothérapie buccale. Il faut préparer le matériel nécessaire pour un tamponnement, assister le médecin pendant le geste, surveiller les paramètres vitaux. A distance penser à donner une alimentation froide ou bien faire sucer des glaçons pour refroidir la zone par vasoconstriction. Il faut prévenir le patient que le goût alimentaire sera modifié, la respiration ne se fera que par la bouche (assèchement), et qu il aura des difficultés à respirer pendant qu il mange. Un repos strict au lit (HTA). Déméchage (acte médical) 48h après. III/- Soins infirmiers lors de fracture du nez Elles entrainent une douleur intense lors du traumatisme, ainsi qu à la palpation. Il va y avoir ecchymose s étendant progressivement sur les deux paupières inférieures. Il peut également y avoir une épistaxis minime d arrêt spontané, déformation du nez rapidement masquée par l œdème. Examen par le médecin, il faut pour cela attendre 4 à 5 jours pour que l œdème ai diminué. Le patient est souvent mis sous anti-inflammatoires. On peut à ce moment là pratiquer une radio. Le traitement associe antalgique/anti-inflammatoires pour faire diminuer l œdème. Une fois l œdème diminué, il y a réduction de la fracture sous anesthésie générale. Il y a contention par méchage des fosses nasales pendant 24 à 48h et plâtre pendant 10 jours. Comportement infirmier : o Période pré opératoire : on explique au patient l intervention, le méchage après l intervention, le fait qu il devra respirer par la bouche, souvent difficilement (hydratation +++). o Post opératoire : l hospitalisation est en moyenne de 48h après l ablation des mèches. Il pourra y avoir administration de traitement antalgique et antibiotique. Il faudra surveiller l état du plâtre, fragile pendant les 24 premières heures. Il est souvent renforcé par de l élastoplast. Vérifier la non apparition d hématome de la cloison nasale : le nez gonfle sous le plâtre, ecchymose sous les paupières. L épistaxis doit se tarir rapidement. o Déméchage : 24 à 48h après avec prise d antalgique. Prévenir le patient d une sensation désagréable lors de l ablation (antalgique donné 15 à 20 minutes avant). Mettre le patient en position demi assis, alèse sous le coup et
réniforme sous le nez. Prendre une pince de Pulitzer ou Cocher avec spéculum nasal. La mèche est enlevée progressivement. Surveiller pendant tout le déméchage le risque d apparition de saignements et ce pendant toutes les 10 minutes pendant 1h. Le patient peut sortir s il n a pas saigné pendant 6h. A la sortie continuer à faire des lavages de nez. Les activités violentes sont proscrites pendant 1 mois, il faut éviter de mouiller le plâtre. Consultation à J-10 à l ablation du plâtre.