I. Informations générales Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : / / Adresse : Téléphone fixe :..... Portable parental :..... Adresse messagerie électronique : @... N de licence complet : Catégorie : Club : Comité départemental : Comité régional : II. Le sportif a. Niveau de performance - Avez-vous déjà eu des sélections en équipes de France (jeunes, A, scolaire, universitaire )? Oui Non - Si oui, précisez la date et le lieu : - Avez-vous pris part à une demi-finale ou une finale A ou B lors des derniers championnats de France (25 ou 50 m)? (Si oui, précisez la course, la date et le lieu) - Etes-vous de série nationale? Oui Non - Êtes-vous inscrit(e) sur les listes nationales d athlètes de haut-niveau ou Espoirs du Ministère de la Jeunesse et des Sports? Elite Senior Jeune Espoir
- Avez-vous déjà réalisé deux temps permettant l inscription sur l une des listes citées ci-dessus? Si oui, précisez laquelle.. b. Performances individuelles EPREUVES En bassin de 25 m En bassin de 50 m Saison précédente Saison actuelle Saison précédente Saison actuelle 50 m NL 100 m NL 200 m NL 400 m NL 800 m NL 1.500 m NL 50 m dos 100 m dos 200 m dos 50 m brasse 100 m brasse 200 m brasse 50 m papillon 100 m papillon 200 m papillon 200 m 4 nages 400 m 4 nages
c. Conditions d entraînement actuelles Structures : club / section sportive / centre d entraînement / pôle espoirs Bénéficiez-vous d horaires aménagés? oui non Bassin : 25 m 50 m Nombre d entraînement dans l eau / semaine :. Nombre d entraînement de renforcement musculaire / semaine :. Kilométrage : quotidien : km / hebdomadaire :.km annuel : km Durée moyenne des entraînements dans l eau : Nombre de compétitions par an : Unité de récupération : kinésithérapie - Ostéopathie / Jacuzzi / Sauna / autres : d. Objectifs personnels Quels sont vos objectifs : - Pour la saison : - D ici deux ans : - D ici quatre ans : - Merci de préciser les motivations qui vous poussent à intégrer le centre d entraînement d'angers : *Rayer les mentions inutiles
III. La scolarité Actuellement - Classe fréquentée actuellement : - Langue vivante 1 : - Langue vivante 2 :. - Options éventuelles : Orientation pour l année prochaine - Classe scolaire ou université : Post-bac - Université ou école supérieure : - Profession envisagée : Joindre IMPERATIVEMENT les photocopies des bulletins scolaires de l année en cours
IV. Le suivi médical Taille (cm) Poids (kg) Envergure (cm) Pointure Nageur Père Mère En intégrant le centre d entraînement d'angers, vous êtes peut-être déjà inscrit ou aller pouvoir vous inscrire sur les listes ministérielles de haut-niveau pour la saison. 1 er cas : Je suis inscrit sur liste : Merci de bien vérifier que vous êtes à jour dans votre suivi médical réglementaire 2 e cas : Vous devez procéder à différents examens obligatoires prévus par l arrêté de juin 2016 modifiant l arrêté du 11 février 2004. INSCRIPTION SUR LISTES PARTENAIRES-ESPOIRS-SHN EXAMENS MEDICAUX PREALABLES ET OBLIGATOIRES 1. Les sportifs de haut-niveau (jeunes, seniors, élites) et les Espoirs et Partenaires : pris en charge FFN 2. Les factures doivent être mentionnées obligatoirement «facture acquittée, feuille de soins non délivrée» dans le cas contraire pas de remboursement. 3. Merci de joindre une enveloppe portant l adresse du destinataire du chèque de remboursement. Le 1er bilan- SMR 2018 est à faire impérativement entre le 2 nov. et 31 déc. 2017 Prenez dès maintenant le RDV chez le médecin du sport. Au-delà de cette date, le bilan restera à la charge du sportif. Contenu du 1er bilan SMR : à effectuer par un médecin du sport uniquement 1. ECG de repos 2. Consultation clinique 3. Consultation psychologique 4. Bilan diététique 5. Recherche d'un état de surentrainement 6. Bilan biologique sanguin : NFS, CRP, ferritine et réticulocytes -Demande Fédérale- Pour les + de 15 ans Extrait de l'arrêté ministériel "A la demande du médecin du sport et sous sa responsabilité, les bilans psychologique et diététique mentionnés ci-dessus aux n 3 et 4 peuvent être effectués respectivement par un psychologue clinicien ou un diététicien" cependant ce(s) bilan(s) reste(nt) à la charge du sportif. Ces comptes-rendus d examens doivent être adressés sous pli confidentiel à : Département médical FFN, à l attention du Dr. CERVETTI 14 rue Scandicci Tour essor 93500 PANTIN
V. Processus de sélection des nageurs. Le critère est d être inscrit sur liste ministérielle ou être de série nationale. Un entretien valide ensuite l entrée dans la structure dans un processus similaire au recrutement des pôles espoirs. VI. Statut du nageur au sein de la structure En intégrant le Centre d'entraînement d'angers, vous avez la possibilité de conserver votre licence dans votre club d'appartenance en fonction de deux critères clairement établis : 1er cas Je suis un nageur, inscrit sur listes ministérielles ou de série nationale, issu d'un club de la région Pays de la Loire et mon club souhaite participer aux frais d'entraînement, de stages, de compétitions: Je peux conserver ma licence dans mon club d'origine..
2ème cas : Je suis un nageur, inscrit sur listes ministérielles ou de série nationale, issu d'un club de la région Pays de la Loire et mon club ne souhaite pas participer aux frais d'entraînement, de stages, de compétitions: Je ne peux pas conserver ma licence dans mon club d'origine et doit me licencier dans le club support de la structure.
3ème cas : Je suis un nageur issu d'un club extérieur à la région des Pays de la Loire et mon club souhaite participer aux frais d'entraînement, de stages, de compétitions :