A adresser au CREPS Vichy Auvergne 2 route de Charmeil BP 40013 03321 BELLERIVE SUR ALLIER Cedex FICHE D'INSCRIPTION PHOTO AGRAFEE A retourner complet avant le : 14/12/14 pour le parcours complet à Aurillac 2/03/15 pour le recyclage à Aurillac 01/11/14 pour le parcours complet à Mauriac *Cocher la case BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE Site d Aurillac ou Site de Mauriac Je soussigné(e) NOM :.. Prénoms :... Epouse : (souligner le prénom usuel) Sexe :.. Date, lieu et département de naissance :... Nationalité : Profession :.. Adresse : Code postal :. Ville : Téléphone fixe :. Portable :.. E-mail (écrire très lisiblement) :.... Important : Les candidats à l examen du BNSSA doivent répondre à des exigences médicales précises. Vous trouverez ci-joint copie du certificat médical règlementaire, qui ne sera à fournir qu au moment de l inscription à l examen. Il vous appartient d en prendre connaissance pour vérifier que vous répondez à ces exigences. Fais acte de candidature pour entrer en formation du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA). JE CERTIFIE SUR L'HONNEUR l'exactitude des renseignements fournis. FAIT à.. le.. Signature : 1
Cadre réservé à l administration DOSSIER D INSCRIPTION PIECES à FOURNIR (document à retourner au CREPS avec le dossier d inscription) 1/ La présente fiche d'inscription 2/ 2 copies de l'attestation de Formation aux 1 er Secours (AFPS) ou PSC 1 3/ 4/ Pour le (la) candidat(e) français(e) de moins de 25 ans : 2 copies de l'attestation de recensement (Mairie) 2 copies du certificat de participation à la journée d'appel de préparation à la Défense (JAPD) 2 photocopies recto/verso de la carte nationale d'identité en cours de validité ou du passeport en cours de validité (le permis de conduire n est pas valable) 5/ 2 photos d'identité (dont 1 agrafée dans le cadre prévu à cet effet en 1 re page) 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ Pour le candidat de nationalité étrangère : 1 ère, 2 ème et dernière double page du passeport OU carte de séjour OU certificat d hébergement. 2 enveloppes (16 x 23) "autocollantes" timbrées au tarif en vigueur, libellées chacune aux nom et adresse du candidat Une demande manuscrite d inscription à l examen du BNSSA organisé à Aurillac (préciser le choix de la date). Un dossier d accompagnement attestant de vos expériences dans le domaine de l animation et de votre projet professionnel. Une attestation de l'employeur pour le candidat titulaire d'un contrat de travail Le certificat médical (utiliser obligatoirement la fiche ci-jointe), de non contre-indication à la pratique de la natation et du sauvetage, à remplir et à dater. (Le certificat doit être daté de moins de trois mois à la date de l examen, donc à fournir ultérieurement début février 2015). La fiche de candidature à l examen fournie par la Préfecture du département (formulaire ci-joint) 2
FICHE DE CANDIDATURE : EXAMEN DU BNSSA du 1 er /04/2015 NOM : Prénom : NOM de jeune fille (femme mariée) : SEXE : Masculin Féminin SITUATION DE FAMILLE : PROFESSION : DATE DE NAISSANCE : / / LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE : N TELEPHONE : N SECURITE SOCIALE : AFPS, BNPS : N, date et lieu d obtention : AFCPSAM : N, date et lieu d obtention : PSE 1 : N, date et lieu d obtention : CFAPSE : N, date et lieu d obtention : Organisme formateur : Cachet de l organisme formateur : Fait à : le Signature du candidat : Cette fiche sera jointe au procès-verbal d examen 3
Diplôme(s) de Secourisme(s) Joindre obligatoirement une photocopie du ou des diplôme(s) AFPS ou PSCI : Date de l obtention :... Recyclage AFPS ou PSC1 : Date de l obtention :.. CFAPSE : Date de l obtention :.. Recyclage CFAPSE : Date de l obtention :... AFCPSAM : Date de l obtention :.. Recyclage AFCPSAM : Date de l obtention.. Autres diplômes : 4
MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS. Nom Prénom Adresse CP + ville A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Le CREPS de Vichy Auvergne a bien reçu votre dossier de formation au BNSSA Cantal. Pour tout renseignement contacter Mme Thérèse DREVON - Département formation CREPS Vichy Auvergne au 04 70 59 53 31 Cadre réservé à l administration Dossier reçu le :.. Celui-ci est Complet Incomplet : Thierry LEFAURE Visa du CREPS Etablissement public du ministère de la ville, de la jeunesse et des sports CREPS Vichy - Auvergne 2 Route de Charmeil - B.P. 40013-03321 BELLERIVE-SUR-ALLIER Cedex Tél. : 04 70 59 85 60 Fax : 04 70 32 62 07 direction@creps-vichy.sports.gouv.fr www.creps-vichy-sports.gouv.fr 5 Tout courrier doit être adressé impersonnellement à Madame La Directrice du CREPS.
CERTIFICAT MEDICAL Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date de dépôt du dossier est exigé pour tout candidat au Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique ou à l examen de révision de ce brevet. Je soussigné,., docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, M. Mme. et avoir constaté que l intéressé (e) ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de baignade. Ce sujet n a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à cinq mètres ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous : A.., le... Signature et cachet 6