DOSSIER D INSCRIPTION Coller ici votre photo DE JEPS (Diplôme d Etat de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport) Spécialité : Perfectionnement sportif Mention : TENNIS SESSION 2014/2015 DOSSIER A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D AIX-EN-PROVENCE AVANT LE 29 juillet 2014 Je soussigné(e) NOM Nom de jeune fille Prénom Sexe : M F Nationalité Date naissance lieu/naissance Départ/naissance / / / / Adresse Commune Code Postal Tel Portable E-mail : @ DESIRE M'INSCRIRE A LA FORMATION : DE JEPS (Diplôme d Etat de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport) spécialité : Perfectionnement sportif mention : tennis Classement FFT actuel :.. Meilleur classement : Je joins un chèque de 20 euros à l ordre de l Agent comptable du site d Aix en Provence correspondant aux frais d inscription. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à le Signature Etablissement Public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, Page 1 sur 5
Dossier d inscription Les pièces à joindre au dossier : 1. la demande d inscription accompagnée d un chèque de 20 euros à l ordre de l Agent comptable du site d Aix en Provence correspondant aux frais d inscription. 2. un RIB 3. une photocopie recto / verso de la carte nationale d identité ou du passeport ou du livret de famille 4. pour les garçons nés à partir du 01/01/1982 et les filles nées à partir du 01/01/1985 : copie de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense 5. 1 photo d identité (avec votre nom au dos) + 1 photo à coller sur la demande d inscription 6. Une photocopie de la carte de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels 7. le questionnaire joint dûment complété accompagné des pièces demandées 8. 1 enveloppe format A4 autocollante, affranchie à 1,40, libellée au nom, prénom et adresse du candidat. 9. 4 enveloppes petit format autocollantes, affranchies au tarif en vigueur, libellées à votre nom, prénom et adresse 10. photocopie Prévention et Secours Civiques niveau 1 (PSC1) ou diplôme équivalent : Brevet National de Secourisme (BNS) ou Brevet National des Premiers Secours (BNPS) 11. copie de la fiche de prescription de la mission locale (- de 26 ans) ou du Pôle Emploi si vous êtes inscrit 12. un curriculum vitae sur papier libre 13. photocopies des diplômes ou expérience justifiant l inscription 14. une attestation de présence du tuteur et du président à la réunion d information du lundi 08 septembre 2014, de 18h30 à 20h, ayant pour ordre de jour : la mise en place de l alternance 15 très important : Attestation de classement égal ou supérieur à 15 délivrée par la Direction Technique Nationale(cf. : fiche descriptive de la formation). 16 Une photocopie du CQP-AMT ou une attestation sur l honneur du président de club mentionnant une expérience d enseignement d au moins quatre-vingt-dix heures. 17 Un certificat médical de moins de 3 mois Page 2 sur 5
QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pièces justificatives Disposez-vous d une structure d accueil (CLUB) OUI NON Si oui NOM de son OPCA UNIFORMATION Nom et adresse du Club AGEFOS AUTRE Faites-vous parti(e) de l Association Fête le Mur? OUI NON Si oui, nom de votre site : 1 -VOTRE SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI * Salarié(e) : OUI NON Si OUI : Votre emploi : Votre employeur : TYPE DE CONTRAT : CDI : OUI NON CDD : OUI NON Depuis le : jusqu au : Demandeur d emploi : OUI NON Inscrit (e) au pôle emploi OUI NON si oui : lieu et téléphone de votre prescripteur : N ASSEDIC : Percevez-vous le R.S.A.? : OUI NON Autre situation (scolaire, étudiant, sans activité, bénévole ) : Bénéficiez-vous d une prise en charge de formation : OUI NON Par quel organisme : Page 3 sur 5
Si vous avez moins de 26 ans, adresse et téléphone de votre mission locale : 2 VOS ETUDES ET VOS DIPLOMES Poursuivez vous toujours des études? : OUI NON Si OUI, à quel niveau? : Si NON, depuis quelle date avez-vous arrêté? : Dernière classe fréquentée : Dernier Diplôme obtenu : C.A.P. B.E.P. BAC DEUG LICENCE AUTRES Précisez : Fournir copie du diplôme le plus élevé : Avez-vous suivi d autres formations? OUI NON Si OUI, précisez : DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA BAFD BAPAAT : option BEATEP BEES : option AUTRES : BP JEPS : spécialité : DEFA : UF obtenues 3 - VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE* En tant que salarié : En tant que bénévole : Fait à Le Page 4 sur 5
Informations pratiques Coût de la formation Frais administratifs de dépôt de dossier 20 uros Avec prise en charge 1 : 9 740.50 Frais pédagogiques* Sans prise en charge : 6 776 Document informatif sans valeur contractuelle Comment financer votre formation? Les aides à la formation professionnelle mode d emploi Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi, divers organismes peuvent vous aider. 1) le coût de la formation peut être pris en charge 2) vous pouvez éventuellement être rémunéré. 3) Vous pouvez éventuellement être pris en charge pour vos déplacements, votre hébergement, votre restauration. Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner : Vous êtes salarié Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. Vous êtes demandeur d emploi Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans ou votre Pôle Emploi si vous avez plus de 26 ans : Ce sont les prescripteurs de la formation. * la formation est conventionnée par le Conseil Régional : il peut y avoir gratuité du coût de la formation et rémunération éventuelle selon votre statut. * certaines formations peuvent être prises en charge par Pôle Emploi. La rémunération est possible selon vos droits ouverts. * si vous avez achevé un contrat à durée déterminée depuis moins d un an, vous avez peut-être droit à un Congé Individuel de Formation (CIF-CDD) d un an : Vous devez faire une demande de prise en charge financière auprès de l organisme paritaire collecteur agréé (FONGECIF ou AGEFOS PME) dont relève l entreprise dans laquelle vous avez exécuté votre dernier contrat Attention : au minimum 3 mois avant l entrée en formation. * Vous pouvez également rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation ou emploi d avenir. Vous êtes allocataire du RSA Contactez votre Conseil Général Vous êtes demandeur d emploi ou salarié handicapé Contactez votre délégation régionale AGEFIPH ATTENTION! La prise en charge des formations n est pas un dû. Les prises en charge sont toujours décidées par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles, toujours inférieur à la demande. LE FINANCEMENT PEUT DONC ETRE REFUSE. Assurance et protection sociale : Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assurés les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile et de l assurance de personne. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM). 1 Prise en charge organisme : entreprise, OPCA, club