SAISON 2017 ETAT-CIVIL NOM : PRENOM : SEE : H F NOM de jeune fille : DATE DE NAISSANCE : LIEU : DEPARTEMENT : NATIONALITE : SITUATION FAMILIALE : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : N TELEPHONE DOMICILE : N TELEPHONE PORTABLE : ADRESSE DE MESSAGERIE : Personnelle : Parents : SITUATION PROFESSIONNELLE OU SCOLAIRE : SAPEUR-POMPIER SP Volontaire SP Professionnel SP Volontaire SP Professionnel CIS : Grade : Renouvellement : Oui Non SDIS : CIS : Grade : Renouvellement : Oui Non PERSONNE A PREVENIR EN CAS D ACCIDENT NOM : PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : N TELEPHONE DOMICILE : N TELEPHONE PORTABLE : Dossier Engagement SPVS en renfort 2017.docx Page 1 sur 2
DISPONIBILITES (du 14 juin au 17 septembre) Juin du au Juillet du au Août du au Septembre du au SOUHAITS GEOGRAPHIQUES (par ordre de préférence : 1 2 ou 3) Grpt NORD : (Barneville, Portbail, St Vaast, St Pierre, Valognes) Grpt CENTRE : (Agon-Coutainville, Coutances) CTA-CODIS Grpt SUD : (Avranches, Granville, Pontorson, MSM, Chausey) Indifférent Précisez : Précisez : Précisez : Je soussigné(e) demande à m engager en qualité de Sapeur-Pompier Volontaire Saisonnier pour la période estivale 2017. J atteste sur l honneur jouir de mes droits civiques et n avoir fait l objet d aucune condamnation incompatible avec l exercice de mes fonctions. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de mon recrutement et des obligations qui en découlent. Je m engage à les respecter et à exercer mon activité avec obéissance, discrétion et responsabilité selon les dispositions en vigueur. J atteste de l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. A, le Signature : Dossier Engagement SPVS en renfort 2017.docx Page 2 sur 2
PIECES A FOURNIR ANNEE RENFORT CIS ET CTA RECRUTEMENT SPV DIPLOMES ET ATTESTATIONS FI PSE 1 1 ère demande Renouvelle ment PSE 2 SAR si titulaire Recyclage annuel de secourisme ADMINISTRATIF Fiche de demande d engagement et de renseignements Avis du chef de centre d origine et du chef de groupement territorial Autorisation de l autorité territoriale d emploi d origine Carte d identité en cours de validité Permis de conduire si titulaire RIB au nom du candidat Attestation d assuré social en cours de validité MEDICAL Certificat médical d aptitude annuelle par un médecin sapeur-pompier, avec vaccination hépatite B obligatoire
PIECES A FOURNIR ANNEE RENFORT ILES CHAUSEY RECRUTEMENT SPV DIPLOMES ET ATTESTATIONS FI PSE 1 PSE 2 1 ère demande Renouvell ement Recyclage annuel de secourisme BNSSA Recyclage de l examen du BNSSA (si + de 5 ans) Permis Mer ADMINISTRATIF Fiche de demande d engagement et de renseignements Avis du chef de centre d origine et du chef de groupement Autorisation de l autorité territoriale d emploi d origine Carte d identité en cours de validité Permis de conduire si titulaire RIB au nom du candidat Attestation d assuré social en cours de validité MEDICAL Certificat médical d aptitude annuelle par un médecin sapeur-pompier, avec vaccination hépatite B obligatoire
PIECES A FOURNIR ANNEE RENFORT MONT ST- MICHEL RECRUTEMENT SPV DIPLOMES ET ATTESTATIONS FI PSE 1 PSE 2 1 ère demande Renouvell ement SAR si titulaire Recyclage annuel de secourisme Attestation de formation spécifique à la connaissance du site ADMINISTRATIF Fiche de demande d engagement et de renseignements Avis du chef de centre d origine Autorisation de l autorité territoriale d emploi d origine Carte d identité en cours de validité Permis de conduire si titulaire RIB au nom du candidat Attestation d assuré social en cours de validité MEDICAL Certificat médical d aptitude annuelle par un médecin sapeur-pompier, avec vaccination hépatite B obligatoire
NOM : PRENOM : HABILLEMENT INDIVIDUEL Taille : Poids : Chausson de plage : 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Tee-shirt : S S M L L L L Short : S S M L L L L Coupe-vent : S S M L L L L Shorty : S S M L L L L Lycra : S S M L L L L Survêtement : veste S S M L L L L pantalon S S M L L L L
AUTORISATION DE L AUTORITE TERRITORIALE D EMPLOI D ORIGINE (Candidats hors département 50) SPV SAISONNIER SAISON 2017 Je soussigné (Nom, prénom, qualité)... Directeur du Service Départemental d Incendie et de Secours de... Adresse :.. Autorise : Mr Mme Melle NOM : Prénom : Grade :... Sapeur pompier volontaire au centre de secours de... Depuis le : A contracter, si sa candidature est retenue, un engagement auprès du Service Départemental d Incendie et de Secours de la Manche pour la saison estivale 2017. Fait à.. Le Cachet et Signature,