Cheminement des patients avec maladies neuromusculaires référés en génétique au CHU Ste-Justine 17 avril 2015 Virginie Poisson, M.Sc, CGAC Conseillère en génétique agréée du Canada, CHU Ste-Justine Directrice programme de maîtrise en conseil génétique, Université de Montréal. Colloque interdisciplinaire sur les maladies neuromusculaires et la sclérose latérale amyotrophique, 10 e édition, 2015
C est quoi un conseiller? Professionnel de la santé qui a complété une formation de 2 ans de niveau maîtrise en conseil génétique suite à un baccalauréat de sciences (ex: biochimie, biologie, sc.biologiques ) Pas d ordre professionnel car nombre insuffisant, mais association canadienne permettant de conférer un statut de «conseiller en génétique agrée du Canada» ou CGAC suite à la réussite d un examen d accréditation i
Équipe de génétique au CHUSJ 11 médecins généticiens 8 conseillers en génétique Pédiatrie: i équipes de travail tandem CG-MD Diagnostic prénatal: équipe unique CG-MD Infirmières et nutritionnistes Résidents, fellow CCMG, PhD Les patients ne sont pas systématiquement vus par les conseillers et les médecins. Tous les cas vus par les conseillers sont «supervisés» par les médecins mais les médecins voient des patients indépendamment des conseillers. B li i i i il «Bottom-line»: si vous avez une question sur un patient, il est possible que le conseiller ne soit pas au courant du dossier
Principales indications de référence pour les mnm en génétique au CHUSJ Charcot-Marie-Tooth Dystrophie musculaire de Duchenne/Becker Dystrophies musculaires congénitales Amyotrophie spinale Ataxie de Freidreich ARSACS Ataxies spino-cérébelleuses Dystrophie facio-scapulo-humérale Dystrophie musculaire oculo-pharyngée Dystrophie des ceintures Dystrophie myotonique de Steinert Myopathies congénitales Neuropathies métaboliques
Principaux modes de transmission Autosomique dominant: de novo vs hérité De novo: nouvelle mutation chez l enfant Analyses parentales normales 50% de risque pour descendance future de l enfant RR pour parents ~ 1% (mosaïque germinale) Hérité éié d un parent également atteint 50% de risque pour descendance future de l enfant RR pour parents: 50% à chaque grossesse
Autosomique dominant (ex: Steinert) Phénomènes d anticipation, d expressivité variable et de pénétrance incomplète observés
Principaux modes de transmission Autosomique récessif 2 mutations identifiées dans le même gène chez l enfant (1 sur chaque allèle) Chaque parent est porteur asymptomatique d une des deux mutations ti RR pour parents: 25% pour chaque grossesse Risque pour descendance da future de l enfant: dépendra du statut du futur conjoint, à priori faible. Suspicion augmentée en contexte de consanguinité
Autosomique récessif (ex: ARSACS)
Principaux modes de transmission Lié à l X dominant et récessif Dominant Garçons hémizygotes: atteints Filles hétérozygotes: atteintes, souvent plus léger Souvent létal chez les garçons, donc filles atteintes seulement sont observées Pas d exemples en mnm Récessif Garçons hémizygotes: atteints Filles hétérozygotes: porteuses asymptomatiques
Lié à l X récessif (ex: DMD)
Principaux modes de transmission Mitochondrial ADN mitochondrial exclusif à la mitochondrie (centrale d énergie de la cellule) Mitochondrie = organelle cellulaire ADN mitochondrial uniquement transmise par la mère (cytoplasme du spermatozoïde pas transmis) Ne suit pas les règles de Mendel RR pour parents: élevé é mais non quantifiable Risque pour descendance d une fille atteinte: élevé mais non quantifiable Risque pour descendance d un garçon atteint: faible
Mitochondrial (syndrome (y de Leigh)
Analyses génétiques typiques Analyses de séquençage «Sanger» gène spécifique Ex: Séquençage du gène DMD Recherche des délétions-duplications Ex: MLPA DMD Caryotype yp Recherche anomalie chromosomique grossière (résolution ~5 Mb) Micropuce CGH Recherche anomalie chromosomique fine Panel de séquençage de nouvelle génération Séquençage haut débit de plusieurs gènes en même temps (panel). Pas aussi précis que Sanger.
Délais des investigations Si analyse effectuée au CHUSJ: délais habituels du labo Moléculaire: 1-2 mois (Ex: ARSACS) CGH: 1-2 mois Caryotype: selon priorité Si analyse nécessite envoi extérieur Plate-forme centralisée d envois Délai supplémentaire avant envoi (1-2 semaines) + délai du laboratoire Séquençage d un gène: 2 mois Panel complexe: 2-3 mois
Processus de triage des cas Cas pour le médecin ou cas de conseil génétique? Si MD: diagnostic clinique i incertain, i besoin d avis Priorité 1: immédiatement urgence métabolique Priorité 2: 48h 1 semaine nouveau-né avec malformation ou suspicion d anomalie Priorité 3: 1 mois tout résultat génétique positif (à joindre à la ref) Priorité 4: 6 mois enfant de moins de 2 ans avec retard ou toute maladie monogénique où diagnostic impactera suivi Priorité 5: délais du service Tout le reste
Processus de triage des cas Si conseil génétique: diagnostic clinique clair, pas d examen médical requis Priorité 3: 1 mois Tout résultat génétique positif (inclure avec la ref) Priorité 4: 6 mois Counseling pour condition claire Priorité 5: délais du service Counseling pour histoire familiale de Post-img Pour les cas de conseil, référer la personne qui nécessite le conseil génétique,,par exemple les parents ou l apparenté si c est le cas. Si le conseil est pour le patient lui-même, le référer lui.
Patients adultes Auparavant, totalité des patients étaient vus au CHUSJ car pas de service de génétique adulte à Montréal CHUM Hôtel-Dieu, clinique de médecine génique (anciennement clinique des cancers familiaux) a élargi son offre de service à la génétique adulte Préférable de référer vos patients adultes directement vers eux car listes d attentes moins longues
Rôle du médecin généticien Évaluation et examen physique du patient Établissement du diagnostic différentiel Détermination des analyses pertinentes à effectuer Organisation du suivi Transmission des résultats (selon les équipes) Annonce des diagnostics (selon les équipes)
Rôle du conseiller en génétique Transmission des résultats positifs des analyses demandées par le médecin Annonce des diagnostics (selon les équipes) Rencontre avec les familles pour: Expliquer la condition en détail Expliquer le mode de transmission Expliquer les investigations supplémentaires à effectuer le cas échéant Orienter les familles vers des ressources appropriées Fournir de la documentation ti aux familles Supporter les familles à travers l épopée diagnostique Discuter du dépistage familial si pertinent et coordonner Discuter du risque de récurrence Discuter des options de diagnostic prénatal / DPI Organiser prise en charge en lien avec ces aspects
Patient avec diagnostic clinique clair (référence en conseil génétique) Exemples: Patient de 4 ans avec examen physique suggestif d une DMD et biopsie musculaire concordante Adolescent de 13 ans avec suspicion d ARSACS et trouvé homozygote pour une des mutations fé fréquentes au SLSJ (lui ou ses apparentés) é) Parents d un bébé décédé d AMS homozygote Parents d un bébé décédé d AMS, homozygote pour del exon 7 SMN1
Patient sans diagnostic précis (doit être vu par MD généticien) Exemples: Patiente de 7 ans avec neuropathie sensitive et motrice d étiologie indéterminée Enfant avec dysmorphies faciales et hypotonie sévère Patient avec dystrophie musculaire indéterminée et variant de signification ifi incertaine i dans FKTN Fille de 14 ans d une femme avec supposé diagnostic de CMT indéterminé (référer la mère!)
Impact sur la famille et pertinence du conseil génétique Support en lien avec le diagnostic Documentation appropriée Liens avec autres familles / groupes de recherche, etc Analyses moléculaires sont pertinentes même si prise en charge n en dépend pas pour: Préciser récurrence pour prochaine grossesse Dépistage familial si pertinent (tests de porteurs) Options de DPN /DPI si grossesse (seulement possible si mutation identifiée)
Comment améliorer la collaboration entre les intervenants et la génétique? Ne pas hésiter à référer les familles avec des questions/besoins/demandes / Bien comprendre la différence entre l évaluation génétique et le conseil génétique et compléter demandes de consultation en conséquence (liste d attente moins longue en conseil) Bien comprendre les équipes de travail pour orienter les demandes au bon endroit De notre côté, améliorer le retour des résultats vers les spécialistes (lettres de suivi, etc.) Suggestions?
Des questions / commentaires? Merci! Coordonnées Virginie.poisson.hsj@ssss.gouv.qc.ca 514-345-4931 poste 6707