Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Sémiologie : étude des signes 1) 1 er signe (motif de consultation fréquent) : la douleur Topographie : à quel endroit elle se situe. Intensité : importante, modérée (acceptable) Chronologie Irradiation : reste-elle au même endroit ou a-t-elle tendance à aller vers un autre territoire. - Colique salivaire : douleur caractéristique, rythmée par les repas. Le patient n a pas mal pendant la journée, mais lors des repas, la douleur apparait souvent localisée sur le plancher buccal. Elle irradie dans la langue. Elle disparait 30 à 45 minutes après le repas. Cette douleur est liée à l enclavement d un calcul qui vient se mettre dans le canal de Wharton qui permet la sécrétion de la salive à partir de la glande sous maxillaire. C est l obstruction de la salive qui met en tension la glande salivaire qui devient douloureuse. - Douleur de la dysfonction temporo-mandibulaire ou SADAM (syndrome algodysfonctionnel de l articulation mandibulaire. Douleur quasiment permanente. Localisée dans la région latéro-faciale, voir crânienne, voir cervicale. Mais pas de localisation fixe. Intensité modérée. Souvent liée à des craquements et des claquements articulaires. - Douleur cancéreuse : cancer de la cavité buccale. Douleur d intensité importante, permanente (ténébrante). Liée à la destruction par le cancer des tissus du plancher buccal 1
2) Troubles occlusaux Les mâchoires ne se touchent pas correctement. Rappel : Classe I : c est la position normale des dents. Elle est définie par l occlusion des molaires. La molaire maxillaire se trouve en recul relatif d une demi-dent par rapport à la molaire mandibulaire. Classe II : relative position en recul de la molaire inférieure par rapport à la molaire supérieure. Classe III : position encore plus avancée de la molaire inférieure par rapport à la molaire supérieure. Anomalie de recouvrement des dents : Les dents du haut recouvrent normalement les dents du bas de 3mm. Recouvrement de 3 mm Supraclusion : les dents se recouvrent trop. Infraclusion : les dents ne se recouvrent pas assez Prognathisme : mâchoire inférieure en avant. Rétrognathisme : correspond à la classe II. 2
Ces anomalies donnent souvent des anomalies au niveau de l articulation temporomandibulaire. Avec des douleurs, des craquements, des pertes dentaires prématurées. Asymétries Le visage n est pas symétrique, une des mâchoires est déviée. Tous ces signes sémiologiques peuvent être rencontrés dans un certain nombre de maladie : - Syndrome de Robin : division palatine, détresse respiratoire, rétrognathisme. La langue tombe en arrière (repoussée par la mâchoire). - Trisomie 21 : souvent une classe III, avec prognathisme, et macroglossie (entraine un développement excessif de la mâchoire. 3) Sémiologie de la cavité buccale Ulcération - Présence de lésion ulcéreuse dans la cavité buccale. - Douloureux ou pas. - Tendance à la guérison spontanée ou pas. - Nouveau ou non : est-ce que ça vient d arriver? Ou revient-elle régulièrement? - Fumeur ou non-fumeur Exemple : les 2 extrêmes Ulcération cancéreuse : - Ne guérit pas. - Survient le plus souvent sur un terrain alcolo-tabagique. - Elle est indurée (dure à la palpation). - Elle saigne au contact. - Peut être accompagnée d adénopathies, ganglions satellites qui témoignent soit d une infection, soit d un envahissement cancéreux. Ulcération aphtoïde : - Terrain souple (pas induré). - Ne saigne pas. - Fond crayeux (jaune). - Guérit spontanément quoi qu on fasse (variable : 7 à 15j). 3
Leucoplasie : transformation blanche C est toujours un signe de souffrance de la muqueuse qui est normalement rouge. On a des signes de kératose : signe d irritation. Se voit souvent dans le cadre de lésions précancéreuses. On la retrouve aussi dans le lichen plan : Ce n est pas lié à un processus d irritation. C est une maladie dysimmunitaire où il y a une infiltration de la région sous-muqueuse par les lymphoplasmocytes qui donnent une lésion blanchâtre. Lésions noires - Augmentation ethnique (impression d une couleur un peu brune de la gencive : pas pathologique). - Ulcérations noires pouvant témoigner d un mélanome buccal : zone où ils sont difficilement visibles, diagnostic tardif. La lésion noire doit faire penser à un mélanome. Tâche noire ou violacée, le plus souvent inhomogène sur ses contours, par sa couleur et augmentant de volume. - Tatouages liés aux traitements dentaires (pâtes dentaires, bridge) qui viennent avec le temps tatouer la muqueuse : aspects noir grisâtre. Il est important pour ces lésions de bien noter : - Leur topographie. - Leur évolution. - Les caractères associés. 4) Tuméfaction C est une augmentation de volume. Caractéristiques à déterminer : Circonstance d apparition (brutale, lent). Signes associés : - Infectieux : fièvre. - Douloureux. - Déficitaires : atteinte neurologique qu elle soit motrice ou sensitive. 4
Limite : étendue ou pas. Origine : Infectieuse : - Facile à diagnostiquer car on a les signes de l inflammation (douleur, rougeur, chaleur, tuméfaction). - Exemple : cellulite faciale : diffusion de l infection à partir d une dent au territoire cellulaire de la face. Très douloureux, avec de la fièvre. Tumoral : - Pas de caractère inflammatoire le plus souvent. - Pas de fièvre, pas de chaleur. - Peut être douloureux (pas toujours et moins qu une lésion infectieuse). - Augmentation de volume. - Les tumeurs d origine cancéreuse peuvent donner des signes déficitaires. - Les tumeurs d origine bénigne ne donnent presque jamais de signes déficitaires. Tumeur bénigne de la glande parotide chez femme jeune, avec grosse tuméfaction, mais de signes déficitaires, on l enlève et elle est guérie définitivement. Tumeur maligne du sujet âgé : - Tuméfaction très douloureuse. - Paralysie du nerf facial. 5) Anomalies fonctionnelles Limitation de l ouverture buccale Circonstances de survenu : comment-s est-elle installée? : Brutale, installation progressive, notion de traumatisme, de fièvre. Signes associés : - Douleur à l ouverture - Traumatisme, ATCD. - Fièvre. - Limitation associée à des limitations des autres mouvements (diduction, propulsion)? Diduction : faire partir la mâchoire d un côté ou de l autre. Propulsion : faire partir la mâchoire vers l avant. 5
Exemples : Le trismus : limitation de l ouverture buccale liée à une contracture réflexe des muscles élévateurs de la mandibule, contracture incoercible (ne peut pas ouvrir la bouche quand on lui dit de la faire) liée à une irritation loco-régionale ou générale. Cette contracture est levée par le curare et ses dérivés. Se met au niveau de la plaque motrice et la bloque en prenant la place des transmetteurs pharmacologiques. Irritation générale : - 1 er signe du tétanos est le trismus : toxine qui fait l inverse du curare, active la contracture musculaire en se mettant sur la plaque motrice. - Le tétanos se manifeste par un trismus en 1 er, car les muscles moteurs de la mandibule sont les plus puissants, ils ont le plus d unités fonctionnelles musculaires (plaques motrices) rapportées au volume. Irritation locale : Cellulite : en particulier celle qui est liée aux dents (molaires), entraine un trismus. L infection entraine une irritation des masseter. L ankylose temporo-mandibulaire - C est une maladie entrainant une fusion de la base du crâne (cavité glénoïde de l articulation) avec l unité condylienne de la mandibule. - Se voit souvent lors : des otomastoïdites de l enfant, des fractures de la région condylienne, des maladies rhumatoïdes de l enfant. - Se met en place sur des années. - Comme c est un problème mécanique, la cause ne peut pas être levée. Déficit neurologique (sensitif, le moteur est vu en neuro) Il y a 3 territoires neurologiques au niveau facial. La face est innervée par le trijumeau. Les territoires ont des zones d explorations spécifiques pour qu il n y ait pas de suppléance possible. Territoire ophtalmique Territoire maxillaire Territoire mandibulaire Une atteinte de la sensibilité témoigne soit : - D une atteinte du nerf en amont. - D une atteinte des branches du nerf. 6
Signe de Vincent : perte de la sensibilité progressive de la lèvre inférieure, vu dans les lésions mandibulaire qui détruisent le canal dentaire (lors des caner, sarcome qui envahit le canal dentaire). 6) Classification des pertes dentaires En traumatologie, la face est intéressée une fois sur 2. Lors des agressions : 4/5. Souvent on a des fractures dentaires. Sur le plan médico-légal, ça engage des soins importants au niveau coût. Importance de préciser les traumatismes des dents dans le certificat initial descriptif. Sinon il n y a pas de prise en charge. Numérotation Patient de face. 4 cadrans équivalents avec 8 dents chacun. Cadran sup droit 5 1 M M M PM PM C I 8 7 6 5 4 3 2 1 8 4 I 6 2 7 3 Pour le cadran supérieur droit, on attribue le chiffre des dizaines du 1, puis on dans le sens des aiguilles d une montre (2, 3, 4). Puis on numérote dans chaque cadran, de la partie médiane à la partie la plus distale. Exemple : - La canine supérieure droite : 13 - La dent de sagesse inférieure droite : 48. Pour les dents de lait, on rajoute un chiffre à l unité des dizaines (5, 6, 7, 8). Incisive supérieur droite dent de lait : 51. Il y a 20 dents de lait. 7) Lésions traumatique dentaires Fracture Dans une dent, on a une partie minérale (dentine et émail) et une partie conjonctive (la pulpe). 7
Exemple de l incisive inférieure : Fracture de la partie minérale : douleur au froid et au chaud. L émail sert d isolant. Sans exposition pulpaire. Pas de douleur si on ne fait rien. Fracture coronale avec exposition pulpaire : très douloureux, puis la dent meurt. Tant qu il n y a pas eu d exposition pulpaire, on peut reconstituer la couronne sans dévitaliser la dent. Avulsion : dent partie. Dans ce cas, on récupère la dent le plus vite possible, on la passe sous l eau et on la remet. Si on le fait de manière quasi instantanée, et si l alvéole n est pas lésée, on 80% de chances qu elle reprenne une vitalité. Plus on attend, plus les cellules vont mourir. Normalement on a des produits pour transporter la dent, mais quand on n en a pas, on utilise du lait (proche dans sa composition biochimique). Après réimplantation, on la solidarise aux autres dents de manière temporaire pour qu elle ne bouge pas pendant 3 jours. Luxation : dent n est pas partie, mais très mobile. Exemples d anomalies : Dysplasie amélodentinaire : Amelogena Imperfecta. - Coloration de la dent anormale. - Dent très fragile (aux caries). - Hypersensible. Dysplasie ectodermique anhidrotique - Diminution des phanères : cheveux et dents. - Tendance à la déshydratation. - Avec à la naissance une hyperthermie. - Ne sue pas car absence de glandes sudoripares. 8