ORGANISATION DES LIGNES DIRECTRICES 04 4 Continuum de soins 56 4.1 Structure de la présentation des nouvelles recommandations 58 4.2 Structure de la présentation de certaines recommandations tirées de lignes directrices existantes 58 4.3 Comment utiliser les lignes directrices pour des populations spécifiques 59 4.3.1 Femmes enceintes et femmes allaitant au sein 59 4.3.2 Adolescents 61 4.3.3 Enfants 63 4.3.4 Populations clés 64
56 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de 4. ORGANISATION DES LIGNES DIRECTRICES Continuum de soins 6.2 9.3 RÉTENTION CONSEIL ET DÉPISTAGE DU VIH ÉTABLISSEMENT DE LIENS AVEC LES SERVICES DE SOINS ENTRÉE DANS LA FILIÈRE DE SOINS PRÉVENTION DE L INFECTION À VIH SOINS GÉNÉRAUX DE L INFECTION À VIH PRÉPARATION DES PATIENTS AU TAR PRISE EN CHARGE DES CO-INFECTIONS ET DES COMORBIDITÉS 5.1 5.2 6.1 6.4 S 8.1 ET 8.2
4 Organisation des lignes directrices 57 4 Organisation des lignes directrices S 9.2 ET 9.3 RÉTENTION ET OBSERVANCE MISE EN ROUTE DU TAR (TAR DE PREMIÈRE INTENTION) SUIVI DE LA RÉPONSE AU TAR SUIVI DE LA TOXICITÉ DES ARV TAR DE DEUXIÈME ET DE TROISIÈME INTENTION S 7.1 ET 7.2 S 7.3 ET 7.4 7.5
58 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de 4.1 Structure de la présentation des nouvelles recommandations NOUVEAU Les nouvelles recommandations de ces lignes directrices sont signalées par le symbole. Elles comprennent des recommandations existantes qui ont été actualisées, avec une revue des nouvelles données réalisée dans le cadre du processus d élaboration de ces lignes directrices. Les recommandations initiales restées inchangées sont clairement indiquées. Les recommandations sont présentées dans le format ci-dessous afin de rendre compte de l intégralité de l examen des données et des discussions menés au sein du Groupe d élaboration des lignes directrices pour les nouvelles recommandations. Recommandation. Cette donne la nouvelle recommandation ainsi que la force de cette recommandation et la qualité des données évaluées en utilisant le système GRADE. Généralités. Cette donne une description des orientations précédentes de l OMS dans le domaine en question et des principales avancées obtenues depuis la publication des dernières recommandations. Le cas échéant, un bref résumé des principales questions relatives à la population spécifique à laquelle s applique la recommandation peut être inclus. Justifications des recommandations et données connexes. Cette donne un résumé des nouvelles données venant étayer la recommandation ainsi que des autres éléments opérationnels et programmatiques importants à prendre en considération. Considérations cliniques ou éléments à prendre en considération lors de la mise en œuvre. Une liste des principales questions cliniques et des principales questions de mise en œuvre spécifiques à la recommandation est donnée dans certains cas. Pour plusieurs recommandations clés, une analyse des éléments à prendre en considération lors de la mise en œuvre et pertinents pour les administrateurs de programme est présentée dans le chapitre 10. Lacunes en matière de recherche. Dans certains cas et lorsqu ils font partie intégrante des recommandations, les points essentiels nécessitant des travaux de recherche supplémentaires sont brièvement décrits ou mentionnés. Des listes des références relatives à chaque chapitre et classées par numéro de chapitre se trouvent à la fin des lignes directrices. 4.2 Structure de la présentation de certaines recommandations tirées de lignes directrices existantes Deux chapitres donnent un récapitulatif des recommandations tirées de lignes directrices existantes de l OMS : le chapitre 5 sur le conseil et le dépistage du VIH ainsi que sur l utilisation des ARV pour la prévention, et le chapitre 8 sur les soins généraux de, notamment sur la prévention et la prise en charge des co-infections et des comorbidités. Ces recommandations sont en général présentées sous le format suivant : généralités ; source de la/des recommandation(s) ; orientations supplémentaires (le cas échéant) ; et recommandation(s) existante(s). Les recommandations, la force de ces recommandations et la qualité des données évaluées selon le système GRADE (ou un autre système) sont indiquées.
4 Organisation des lignes directrices 4.3 Comment utiliser les lignes directrices pour des populations spécifiques Ces lignes directrices comprennent des recommandations pour les adultes, les femmes enceintes et les femmes allaitant au sein, les adolescents, les enfants et les populations clés. Les populations concernées par chacune des recommandations sont clairement indiquées et également marquées par un symbole approprié pour faciliter la consultation. Adultes Femmes enceintes Enfants Populations clés 59 4 Organisation des lignes directrices Adolescents Les Tableaux 4.1 à 4.4 donnent un récapitulatif des numéros de chapitre, de sous-chapitre ou de où trouver les recommandations clés et les orientations pour des populations spécifiques : femmes enceintes et femmes allaitant au sein ; adolescents ; enfants et nourrissons ; et populations clés. Ils mettent en évidence certains sujets particulièrement pertinents pour chacune de ces populations. La liste des sujets énumérés n est cependant pas exhaustive et bon nombre des recommandations et des autres orientations s appliquent à différentes populations. 4.3.1 Femmes enceintes et femmes allaitant au sein Le Tableau 4.1 donne un récapitulatif de l emplacement des principales orientations et des principales recommandations s appliquant aux femmes enceintes et aux femmes allaitant au sein. Tableau 4.1. Recommandations et orientations clés pour les femmes enceintes et les femmes allaitant au sein Chapitre Sujet ou Chapitre 5. Diagnostic de et ARV pour la prévention de Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé 5.1.2 Conseil et dépistage du VIH à base communautaire 5.1.3 Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : couples Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : femmes enceintes et femmes après l accouchement Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : diagnostic précoce de chez le nourrisson 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 TAR pour la prévention chez les couples sérodiscordants 5.2.2
60 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de Tableau 4.1 (suite) Chapitre Sujet ou Chapitre 6. Établir des liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de l infection à VIH Chapitre 7. Traitement antirétroviral Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH 6.3 Préparation des personnes vivant avec le VIH au TAR 6.4 À quoi s attendre au cours des premiers mois sous TAR 6.5 Quand commencer un TAR chez la femme enceinte et chez la femme allaitant au sein 7.1.2 ARV et durée de l allaitement au sein 7.1.3 Chapitre 8. Prise en charge des co-infections et des comorbidités courantes Éléments particuliers à prendre en considération pour les soins et la prise en charge de la femme enceinte TAR de première intention chez la femme enceinte et chez la femme allaitant au sein et ARV chez leurs nourrissons Suivi de la réponse au TAR et diagnostic d un échec thérapeutique (couvrant la femme enceinte et la femme allaitant au sein) Suivi de la toxicité des ARV et substitutions le cas échéant (couvrant la femme enceinte et la femme allaitant au sein) TAR de deuxième intention chez l adulte et l adolescent (couvrant la femme enceinte et la femme allaitant au sein) TAR de troisième intention (couvrant la femme enceinte et la femme allaitant au sein) Prévention, dépistage et prise en charge des coinfections courantes Prévention et prise en charge d autres comorbidités et soins chroniques pour les personnes vivant avec le VIH 7.1.3 ; Encadré 7.1 7.2.2 7.3 7.4 7.5.1 7.6 8.1 8.2 Chapitre 9. Orientations sur le fonctionnement et la prestation de services Chapter 10: Guidance for programme managers Chapitre 11. Suivi et évaluation Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Observance du TAR : femmes enceintes et femmes après 9.2 l accouchement Fournir un TAR dans les services de soins prénatals et les 9.4.2.1 services de santé maternelle et infantile Décentralisation et redistribution des tâches s 9.4.3 et 9.5.2 Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Éléments à prendre en considération lors de l application des recommandations clés : passage à un TAR à vie pour toutes les femmes enceintes ou allaitant au sein Application des nouvelles recommandations : implications en termes de suivi 10.6 ; Encadré 10.4 11.2
4 Organisation des lignes directrices 61 Tableau 4.1 (suite) Chapitre Sujet ou Annexes Annexe 1. Stades cliniques de l OMS de chez l adulte, chez l adolescent et chez l enfant Annexe 3. Algorithmes pour les recommandations de 2013 pour la femme enceinte et la femme allaitant au sein Annexe 6. Liste de contrôle pour l évaluation de l état de préparation : passage au TAR pour la femme enceinte et pour la femme allaitant au sein Annexe 7. Posologie des ARV recommandés pour l adulte et l adolescent (y compris pour la femme enceinte et la femme allaitant au sein) Chapitre 12 4 Organisation des lignes directrices 4.3.2 Adolescents Selon l OMS, l adolescence est définie par la période allant de l âge de 10 ans à l âge de 19 ans. Les adolescents vivant avec le VIH sont ceux qui survivent après une infection périnatale et ceux nouvellement contaminés après être devenus sexuellement actifs ou exposés au VIH par la consommation de drogue par injection, par d autres types d injection à risque ou par le biais d une transfusion sanguine. Les adolescents peuvent accéder aux soins dans différentes structures, notamment les services de soins prénatals et les services de consultations pédiatriques ainsi que les services de consultations pour adultes. Les systèmes de santé qui fournissent des services adaptés aux adolescents étant rares, ceux-ci ont parfois des difficultés pour accéder aux soins et pour observer de manière continue leur schéma thérapeutique. D une manière générale, les recommandations sur les soins cliniques et sur les soins généraux figurant dans ces lignes directrices et destinées aux adultes s appliquent également aux adolescents. Certaines orientations destinées aux adolescents sont traitées dans les recommandations pour les enfants ; elles sont alors clairement indiquées. Quatre recommandations spécifiques relatives au conseil et au dépistage ont été tirées des orientations supplémentaires destinées spécifiquement aux adolescents publiées récemment. Publié en 2013, le document Guidance on HIV testing and counselling for adolescents and care for adolescents living with HIV contient des recommandations sur le conseil et le dépistage du VIH et la prestation de services pour les adolescents (Tableau 4.2). Tableau 4.2. Recommandations clés et orientations pour les adolescents Chapitre Sujet ou Chapitre 5. Diagnostic de et ARV pour la prévention de Chapitre 6. Établir des liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé 5.1.2 Conseil et dépistage du VIH à base communautaire 5.1.3 Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : adolescents 5.1.4.4 Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH 6.3 Préparation des personnes vivant avec le VIH au TAR 6.4 À quoi s attendre au cours des premiers mois sous TAR 6.5
62 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de Tableau 4.2 (suite) Chapitre Sujet ou Chapitre 7. Traitement antirétroviral Quand commencer un TAR chez l adulte et chez l adolescent 7.1.1 TAR de première intention chez l enfant âgé de 3 ans et plus (y compris chez l adolescent) Traitement concomitant de la tuberculose chez l enfant vivant avec le VIH Suivi de la réponse au TAR et diagnostic d un échec thérapeutique (couvrant l adolescent) 7.2.4 7.2.5 7.3 Suivi de la toxicité des ARV et substitutions le cas échéant (couvrant l adolescent) 7.4 Principales interactions médicamenteuses (couvrant l adolescent) Tableau 7.16 TAR de deuxième intention chez l adulte et l adolescent 7.5.1 TAR de deuxième intention chez l enfant (y compris chez l adolescent) 7.5.2 TAR de troisième intention (couvrant l adolescent) 7.6 Chapitre 8. Prise en charge des co-infections et des comorbidités courantes Chapitre 9. Orientations sur le fonctionnement et la prestation de services Chapitre 10. Orientations pour les administrateurs de programme Chapitre 11. Suivi et évaluation Prévention, dépistage et prise en charge des co-infections courantes 8.1 Prévention et prise en charge d autres comorbidités et soins chroniques pour les personnes vivant avec le VIH Soins et soutien en matière de nutrition chez l adolescent et l adulte vivant avec le VIH 8.2 8.2.4.1 Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Observance du TAR chez l adolescent 9.2.1 Décentralisation et redistribution des tâches s 9.4.3 et 9.5.2 Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Éléments à prendre en considération lors de l application des recommandations clés : augmentation du seuil de CD4 de 350 à 500 cellules/mm3 pour la mise en route d un TAR chez l adulte et l adolescent Application des nouvelles recommandations : implications en termes de suivi 10.6 ; Encadré 10.2 11.2 Annexes Annexe 1. Stades cliniques de l OMS de chez l adulte, chez l adolescent et chez l enfant Annexe 2. Algorithme des recommandations de 2013 pour l adulte et pour l adolescent Annexe 7. Posologie des ARV recommandés pour l adulte et l adolescent Chapitre 12
4 Organisation des lignes directrices 63 4.3.3 Enfants Le Tableau 4.3 donne un récapitulatif de l emplacement des principales orientations et des principales recommandations s appliquant aux enfants (âgés de moins de 10 ans). Tableau 4.3. Recommandations et orientations clés pour les enfants Chapitre Sujet ou Chapitre 5. Diagnostic de et ARV pour la prévention de Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé 5.1.2 Conseil et dépistage du VIH à base communautaire 5.1.3 Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : nourrissons et enfants 5.1.4.3 4 Organisation des lignes directrices Chapitre 6. Établir des liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de Chapitre 7. Traitement antirétroviral Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH 6.3 Préparation des personnes vivant avec le VIH au TAR 6.4 À quoi s attendre au cours des premiers mois sous TAR 6.5 Quand commencer un TAR chez l enfant 7.1.4 TAR de première intention chez l enfant âgé de moins de 3 ans 7.2.3 TAR de première intention chez l enfant âgé de 3 ans et plus 7.2.4 Traitement concomitant de la tuberculose chez l enfant vivant avec le VIH Suivi de la réponse au TAR et diagnostic d un échec thérapeutique (couvrant l enfant) Suivi de la toxicité des ARV et substitutions le cas échéant (couvrant l enfant) 7.2.5 7.3 7.4 Principales interactions médicamenteuses (couvrant l enfant) Tableau 7.16 TAR de troisième intention (couvrant l enfant) 7.6 Chapitre 8. Prise en charge des co-infections et des comorbidités courantes Prévention, dépistage et prise en charge des co-infections courantes (couvrant l enfant) 8.1 Vaccinations 8.1.7 Prévention et prise en charge d autres comorbidités et soins chroniques pour les personnes vivant avec le VIH 8.2 Soins et soutien en matière de nutrition chez l enfant vivant avec le VIH 8.2.4.2
64 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de Table 4.3 (suite) Chapitre Sujet ou Chapitre 9. Orientations sur le fonctionnement et la prestation de services Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Observance du TAR : nourrissons et enfants 9.2.1 Décentralisation et redistribution des tâches s 9.4.3 et 9.5.2 Chapitre 10. Orientations pour les administrateurs de programme Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Éléments à prendre en considération lors de l application des recommandations clés : extension de l accès au TAR pour les enfants 10.6 ; Encadré 10.6 Chapitre 11. Suivi et évaluation Annexes Éléments à prendre en considération lors de l application des recommandations clés : arrêt progressif de l utilisation du d4t Application des nouvelles recommandations : implications en termes de suivi Annexe 1. Stades cliniques de l OMS de chez l adulte, chez l adolescent et chez l enfant Annexe 4. Algorithme des recommandations de 2013 pour l enfant Annexe 5. Algorithme pour le diagnostic précoce chez le nourrisson Annexe 7. Formulations pédiatriques d ARV : posologie en fonction du poids 10.6 ; Encadré 10.7 11.2 Chapitre 12 4.3.4 Populations clés Dans ces lignes directrices, les populations clés comprennent les populations vulnérables et les populations particulièrement exposées. Les populations particulièrement exposées comprennent les hommes ayant des rapports sexuels avec d autres hommes, les personnes transgenres, les consommateurs de drogue par injection et les professionnels du sexe. L utilisation du TAR dans les populations clés doit suivre les mêmes principes généraux et les mêmes recommandations que chez l adulte. L une des recommandations sur le dépistage du VIH à base communautaire est spécifique aux populations clés. Le Tableau 4.4 donne un récapitulatif de l emplacement des principales orientations et des principales recommandations s appliquant aux populations clés.
4 Organisation des lignes directrices 65 Tableau 4.4 Recommandations et orientations clés pour les populations clés Chapitre Sujet ou Chapitre 2. Principes directeurs Chapitre 5. Diagnostic de et ARV pour la prévention de Promotion des droits de l homme et de l équité en matière de santé Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé Conseil et dépistage du VIH à base communautaire Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques : populations clés 2.5 5.1.2 5.1.3 5.1.4.5 4 Organisation des lignes directrices Chapitre 6. Établir des liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de Chapitre 7. Traitement antirétroviral Chapitre 8. Prise en charge des co-infections et des comorbidités courantes Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH Préparation des personnes vivant avec le VIH au TAR À quoi s attendre au cours des premiers mois sous TAR Quand commencer un TAR chez l adulte et chez l adolescent (couvrant les populations clés) TAR de première intention chez l adulte (couvrant les populations clés) Suivi de la réponse au TAR et diagnostic d un échec thérapeutique (couvrant les populations clés) Suivi de la toxicité des ARV et substitutions le cas échéant (couvrant les populations clés) TAR de deuxième intention chez l adulte et l adolescent (couvrant les populations clés) TAR de troisième intention (couvrant les populations clés) Prévention, dépistage et prise en charge des co-infections courantes Prévention et prise en charge d autres comorbidités et soins chroniques Consommation de drogue et troubles liés à la consommation de drogue 6.3 6.4 6.5 7.1.1 7.2.1 7.3 7.4 7.5.1 7.5.3 8.1 8.2 8.2.3
66 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de Table 4.4 (suite) Chapitre Sujet ou Chapitre 9. Orientations sur le fonctionnement et la prestation de services Observance du TAR : populations particulièrement exposées (notamment les professionnels du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec d autres hommes, les personnes transgenres et les consommateurs de drogue par injection) TAR dans les services offrant un traitement de substitution aux opioïdes, intégration des services et établissement de liens Décentralisation et redistribution des tâches 9.2.1 9.4.2.3 s 9.4.3 et 9.5.2 Chapitre 10. Orientations pour les administrateurs de programme Les orientations données tout au long de ce chapitre s appliquent à différentes populations. Les sujets qui figurent dans la liste ci-dessous donnent une indication de certaines des questions spécifiques. Contexte socio-économique, politique et juridique 10.3.4 Chapitre 11. Suivi et évaluation Annexes Éthique, équité et droits de l homme Éléments à prendre en considération lors de l application des recommandations clés : augmentation du seuil de CD4 de 350 à 500 cellules/mm 3 pour la mise en route d un TAR chez l adulte Application des nouvelles recommandations : implications en termes de suivi Annexe 1. Stades cliniques de l OMS de chez l adulte, chez l adolescent et chez l enfant Annexe 7. Posologie des ARV recommandés 10.4.1 10.6 ; Encadré 10.2 11.2 Chapitre 12