Association de Biologie Praticienne

Association de Biologie Praticienne 70 avenue des Gobelins 75013 PARIS - Tél : 01 43 31 94 87 - Fax : 01 43 37 39 92 Email : secretariatabp@orange.fr PERFECTIONNEMENT EN BACTERIOLOGIE CORRECTION DU 2ème 2 ENVOI 2012 BR 2/2012 : réponse attendue = Enterobacter cloacae hyperproducteur de céphalosporinase 285 participants sur les 297 inscrits (96 %) nous ont adressé une réponse exploitable. Parmi les 285 réponses exploitables, 268 correspondaient à la réponse attendue (catégorie A), ce qui représente 94,0 % des participants ayant répondu (ou 90,2 % des participants inscrits) ; les autres espèces d Enterobacter spp. étaient considérées comme acceptables (catégorie B), toutes les autre réponses étaient considérées comme non conformes (catégorie C). Le détail des réponses est indiqué dans le tableau I ci-dessous : Tableau I. Réponses exploitables pour la souche BR 2/2012 (n = 285). Réponse BR-2/12 N % / réponses Catégorie Enterobacter cloacae 268 94,0% A Escherichia coli 7 2,5% C Pantoea agglomerans 2 0,7% C Enterobacter sp. 2 0,7% B Enterobacter cancerogenus 2 0,7% B Staphylococcus hominis 1 0,4% C Enterobacter gergoviae 1 0,4% B Enterobacter aerogenes 1 0,4% B Citrobacter koseri 1 0,4% C Total réponses exploitables : 285 Notez que cet isolat d E. cloacae pouvait prêter à confusion avec E. coli, en effet, on observait des colonies rouges sur certains milieux chromogènes pour bactéries urinaires (en particulier UriSelect 4 Bio-Rad ou Brilliance UTI Oxoid). Cependant, le caractère non indologène permettait d éliminer E. coli. Le détail des systèmes utilisés ainsi que le pourcentage de réponses exactes sont indiqués dans le tableau II cidessous : Tableau II. Systèmes utilisés pour l identification de la souche BR 2/2012 et pourcentage de réponses exactes (n = 285). % id. Système d'identification BR-2 N correcte biomérieux VITEK 2 GN 168 97,6% biomérieux API 20 E 35 100,0% biomérieux ID32 E 18 72,2% biomérieux Rapid ID32 E 15 93,3% Spectrometrie de masse 14 100,0% non précisé ou inadapté 14 * BD Phoenix 8 75,0% Siemens WalkAway ou autoscan -4 7 100,0% biomérieux ID32 GN 4 75,0% BD BBL Crystal E/NF 2 100,0% -1-

Le phénotype de résistance de BR2/12 aux β-lactamines consistait en une hyperproduction de céphalosporinase (AmpC). Le mécanisme n en est pas univoque, il peut être du à des mutations ponctuelles affectant le gène de structure, le promoteur ou le(s) répresseur(s). L autre particularité de cette souche est de présenter une résistance à l ertapénème ; on observe un diamètre de 23 mm qui fait catégoriser cette souche en résistante. L utilisation d un milieu de Müller-Hinton contenant 250 mg/l de cloxacilline permet de restaurer l activité des β-lactamines, comme on peut l observer sur la figure 1 ci-dessous : TZP FOX CFEP 40 ETP TZP FOX CFEP 40 ETP IPM ATM CPO FEP IPM ATM CPO FEP CAZ CTX TCC CAZ CTX TCC CCAZ CCTX PIP TIC CCAZ CCTX PIP TIC A B Figure 1. Antibiogramme par diffusion sur milieu de Mueller-Hinton selon les recommandations du CA-SFM de la souche BR2/12. A : Müller-Hinton ; B : Müller-Hinton + 250 mg/l de cloxacilline. TZP : pipéracilline + tazobactam, FOX : céfoxitine, CFEP 40 : céfépime + ac. clavulanique, ETP : ertapénème, IPM : imipénème, ATM : aztréonam, CPO: cefpirome, FEP : céfépime, CAZ : ceftazidime, CTX : céfotaxime, TCC : ticarcilline + acide clavulanique, : amoxicilline + acide clavulanique, CCAZ : ceftazidime + ac. clavulanique, CCTX : céfotaxime + ac. clavulanique, PIP : pipéracilline, TIC : ticarcilline. Dans le cas présent, l intérêt principal de la gélose contenant la cloxacilline est d éliminer une carbapénémase acquise transférable, ce qui est facile ici puisque l on passe d un diamètre d inhibition de l ertapénème à 23 mm sans cloxacilline à un diamètre supérieur à 30 mm en présence de cloxacilline. Son autre intérêt est de dévoiler une éventuelle β-lactamase à spectre étendu qui serait masquée par l hyperproduction de céphalosporinase ; ce n est pas le cas ici. Par contre, elle dévoile une pénicillinase acquise matérialisée par une activité réduite de la ticarcilline, restaurée par l acide clavulanique (figure 1B). Les réponses attendues pour le phénotype devaient au moins faire apparaître la «céphalosporinase naturelle hyperproduite» (catégorie A), ce qui était le cas pour 150 participants parmi les 270 ayant répondu à la question (soit 55,5 %) ; il ne fallait pas tomber dans le piège de la fausse carbapénémase (28, 10,4 %) ni de la β- lactamase à spectre étendu (31, 11,5 %). Les réponses céphalosporinase acquise ou céphalosporinase sans précision sont acceptables (catégorie B). Toutes les autres réponses sont considérées comme non conformes (catégorie C). Les résultats attendus de l antibiogramme de BR2/2012 figurent dans le tableau III ci-contre contre : -2-

Tableau III. Résultats attendus pour les catégories cliniques de la souche BR2/2012. Les valeurs de concentrations et diamètres critiques sont celles préconisées par le communiqué 2012 du CA-SFM. Antibiotique Charge du disque Concentrations critiques (mg/l) Diamètres critiques (mm) Résultat attendu pour BR2/2012 S R S R Catégorie Amoxicilline 25 µg 4 > 8 21 < 16 R Amoxicilline + acide clavulanique 20/10 µg 4/2 > 8/2 21 < 16 R Ticarcilline 75 µg 8 > 16 24 < 22 R Ticarcilline + acide clavulanique 75/10 µg 8/2 > 16/2 24 < 22 R Céfalotine 30 µg 8 > 32 18 < 12 R Céfoxitine 30 µg 8 > 32 22 < 15 R Céfotaxime 30 µg 1 > 2 26 < 23 R Ceftazidime 30 µg 1 > 4 26 < 21 R Aztréonam 30 µg 1 > 8 27 < 21 R Imipénème 10 µg 2 > 8 24 < 17 S Ertapénème 10 µg 0,5 > 1 28 < 26 R Amikacine 30 µg 8 > 16 17 < 15 I Tobramycine 10 µg 2 > 4 18 < 16 R Gentamicine 15 µg 2 > 4 18 < 16 S Acide nalidixique 30 µg 8 > 16 20 < 15 R Ofloxacine 5 µg 0,5 > 1 25 < 22 R Fosfomycine 50 µg 32 > 32 14 < 14 S Cotrimoxazole 23,75/1,25 µg 38/2 >76/4 16 < 13 S Les systèmes utilisés en première et deuxième intention pour tester la sensibilité aux antibiotiques de la souche BR2/12 sont détaillés dans le tableau IV ci-dessous dessous, notez que plus de 50 % des participants (148 sur 285) utilisent encore la technique de diffusion en milieu gélosé et que 42,8 % (122) ne se contentent pas d un seul système pour caractériser de tels phénotypes de diagnostic difficile. Tableau IV. Systèmes utilisés en première et en deuxième intention pour l évaluation de la sensibilité in vitro de la souche BR 2/2012 (n = 285). Système antibiogramme principal BR-2 N % Système antibiogramme 2 ème intention BR-2 N % biomérieux VITEK 2 AST-N (gram -) 161 56,5% Bio-Rad disques 55 19,3% biomérieux ATB UR 21 7,4% MAST Diagnostic disques 18 6,3% biomérieux ATB G- 13 4,6% biomérieux disques 7 2,5% BD Phoenix 10 3,5% Eurobio NeoSensitabs Rosco 6 2,1% non réalisé ou non précisé 8 2,8% Oxoid disques 4 1,4% biomérieux Rapid ATB UR 6 2,1% sous total diffusion : 90 31,6% Siemens WalkAway 6 2,1% biomérieux E-test 16 5,6% biomérieux VITEK 2 AST-P (gram +) 1 0,4% biomérieux VITEK 2 AST-N (gram -) 10 3,5% Elitech URIFAST ABG V2 1 0,4% biomérieux ATB UR 3 1,1% sous total techniques (semi) automatisées : 227 79,6% biomérieux Rapid ATB UR 2 0,7% Bio-Rad disques 37 13,0% biomérieux ATB G- 1 0,4% i2a disques 16 5,6% sous total autres méthodes : 32 11,2% Oxoid disques 4 1,4% total : 122 42,8% MAST Diagnostic disques 1 0,4% sous total diffusion : 58 20,4% total : 285 100,0%

BR 3/2012 : réponse attendue = Proteus mirabilis producteur d une céphalosporinase acquise 284 participants sur les 297 inscrits (95,6 %) nous ont adressé une réponse exploitable. Parmi celles-ci, 281 correspondaient à la réponse attendue soit 98,9 %. Parmi les 3 réponses erronées ou insuffisamment précises, on note Morganella morganii (n = 2), Proteus sp. (n = 1). Il est regrettable que certains participants n aient pas précisé leur(s) méthode(s) d identification : 7 pour BR3, 14 pour BR2. Le diagnostic différentiel ne pose pas de problème majeur : M. morganii n envahit pas les milieux de cultures non sélectifs, contrairement aux Proteus sensu stricto, c est une espèce indologène contrairement à P. mirabilis. La principale difficulté ne provenait donc pas de l identification mais du profil de résistance aux antibiotiques. La souche BR3/12 était résistante à l amoxicilline, l amoxicilline + acide clavulanique, la céfalotine, intermédiaire à la céfoxitine, sensible aux autres β-lactamines, ce qui orientait d emblée vers une céphalosporinase. L espèce P. mirabilis étant naturellement dépourvue de gène codant une céphalosporinase (ampc), il s agissait obligatoirement d une céphalosporinase acquise. On pouvait facilement éliminer une éventuelle β-lactamase à spectre étendu, en effet, celles-ci sont des pénicillinases mutées et devraient donc être au minimum résistantes à haut niveau à la ticarcilline, ce qui n était pas le cas ici. Sur les figures 2 et 3 cidessous et ci-contre, on peut observer les résultats obtenus pour la souche BR3/12 avec 2 systèmes différents, l antibiogramme par diffusion et la carte Vitek 2 AST-N123. OFX AN TM GM FOS 50 IPM CAZ CF TCC CTX ATM PTZ 85 TIC FOX AMX Figure 2. Antibiogramme par diffusion sur milieu de Mueller-Hinton selon les recommandations du CA- SFM de la souche BR3/12. OFX : ofloxacine, FOX : céfoxitine, AN : amikacine, TM : tobramycine, GM : gentamicine, FOS50 : fosfomycine, IPM : imipénème, CAZ : ceftazidime, CF : céfalotine, TCC : ticarcilline + acide clavulanique, CTX : céfotaxime, : amoxicilline + acide clavulanique, ATM : aztréonam, CTX : céfotaxime, PTZ85 : pipéracilline + tazobactam, TIC : ticarcilline, FOX : céfoxitine, AMX : amoxicilline.

A B Figure 3. A : Capture partielle d écran du résultat expertisé de la souche BR3/12 avec la carte VITEK 2 AST N123. B : Phénotypes proposés par le système expert. Le système expert du Vitek 2 ne tranche pas entre la céphalosporinase acquise et la β-lactamase à spectre étendu et interprète la ticarcilline et la ticarcilline + acide clavulanique en fonction du phénotype le plus résistant. Dans ce cas, c est à l utilisateur de sélectionner le mécanisme le plus probable et de modifier si besoin les catégories cliniques. En diffusion, le phénotype est plus évident : absence d image de synergie entre céphalosporines de 3 ème génération, aztréonam et acide clavulanique, grand diamètre (> 30 mm) autour du disque de ticarcilline. La présence de céphalosporinase acquise a été confirmée par technique moléculaire (groupe CMY-2). Les résultats attendus de l antibiogramme de BR3/2012 figurent dans le tableau V ci-contre contre : Tableau V. Résultats attendus pour les catégories cliniques de la souche BR3/2012. Les valeurs de concentrations et diamètres critiques sont celles préconisées par le communiqué 2012 du CA-SFM. Antibiotique Charge du disque Concentrations critiques (mg/l) Diamètres critiques (mm) Résultat attendu pour BR3/2012 S R S R Catégorie Amoxicilline 25 µg 4 > 8 21 < 16 R Amoxicilline + acide clavulanique 20/10 µg 4/2 > 8/2 21 < 16 R Ticarcilline 75 µg 8 > 16 24 < 22 S Ticarcilline + acide clavulanique 75/10 µg 8/2 > 16/2 24 < 22 S Céfalotine 30 µg 8 > 32 18 < 12 R Céfoxitine 30 µg 8 > 32 22 < 15 I Céfotaxime 30 µg 1 > 2 26 < 23 S/I/R Ceftazidime 30 µg 1 > 4 26 < 21 S/I/R Aztréonam 30 µg 1 > 8 27 < 21 S Imipénème 10 µg 2 > 8 24 < 17 S Ertapénème 10 µg 0,5 > 1 28 < 26 S Amikacine 30 µg 8 > 16 17 < 15 S Tobramycine 10 µg 2 > 4 18 < 16 R Gentamicine 15 µg 2 > 4 18 < 16 R Acide nalidixique 30 µg 8 > 16 20 < 15 S Ofloxacine 5 µg 0,5 > 1 25 < 22 S Fosfomycine 50 µg 32 > 32 14 < 14 R Cotrimoxazole 23,75/1,25 µg 38/2 >76/4 16 < 13 S

Remarque concernant l interprétation de l antibiogramme pour les β-lactamines : les résultats ont été élargis au vu des différents systèmes utilisés : a) Pour les participants pratiquant un antibiogramme par diffusion en milieu gélosé, dans l absolu, cette souche devrait être rendue sensible aux céphalosporines de 3 ème génération au vu des diamètres d inhibition : céfotaxime 29 mm (valeurs critiques 2012 : 23 et 26 mm), ceftazidime 27 mm (valeurs critiques 2012 : 21 et 26 mm). Il faut bien entendu, comme il s agit d un Proteus, ne pas tenir compte du voile d envahissement à l intérieur du diamètre d inhibition, mais mesurer la bordure nette. Le CA-SFM, dans son communiqué 2012, ne préconise pas d interpréter les résultats ; la souche devait donc être rendue «sensible» à ces 2 molécules, même si le diamètre d inhibition de la ceftazidime est très proche de la zone critique. b) Pour les participants pratiquant un antibiogramme avec rendu de CMI en milieu liquide (Vitek 2 biomérieux, WalkAway Siemens ou Phoenix BD), les résultats étaient le plus souvent rendu intermédiaires ou résistants mais parfois sensibles. On notait des résultats manquant d homogénéité avec ces systèmes. Le principe en étant une détermination de CMI, il était également licite de rendre les catégories I ou R en fonction des valeurs de CMI trouvées. Il ne peut y avoir de réponse catégorique pour cette souche car pour l instant, les diamètres d inhibition du CA-SFM ne sont pas encore alignés sur ceux de l EUCAST, alors que les valeurs de CMI ont déjà été revues à la baisse. Conseil thérapeutique : Les données biologiques sont en faveur d une infection urinaire (leucocyturie à 1484/mm 3, bactériurie significative à 10 6 UFC/mL pour les 2 isolats BR2 et BR3. Cliniquement, la patiente présente une fièvre à 39 C, ce qui est souvent chez le patient sondé, le seul argument permettant de différencier une colonisation (auparavant bactériurie asymptomatique) d une authentique infection. Le traitement doit cibler les 2 espèces isolées à l ECBU, celles-ci étant présentes en quantité équivalente (réponse donnée par 93,9 % des participants). A la question mono- ou bi-antibiothérapie, les avis sont plus partagés : 57,6 % optent pour la monoantibiothérapie, 42,4 % pour la bi-antibiothérapie. Il s agit d une infection urinaire nosocomiale pour laquelle il existe une conférence de consensus publiée en 2002, dont le texte intégral est accessible sur le site de la SPILF : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/iun02-long.pdf. Concernant les molécules utilisables, il faut privilégier les molécules permettant d obtenir des concentrations urinaires élevées : bêtalactamines, fluoroquinolones, aminosides, cotrimoxazole. En tenant compte des antibiogrammes, les antibiotiques utilisables parmi les classes citées précédemment sont : le cotrimoxazole, l imipénème, le céfépime et le cefpirome, le choix doit donc se faire parmi ces molécules. Selon la conférence de consensus de 2002 : «Les associations d antibiotiques doivent être réservées au traitement des infections urinaires : (i) avec signes de gravité (choc septique), afin d augmenter la vitesse de bactéricidie.(ii) à Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter baumannii, afin de limiter le risque de sélection des mutants résistants. La bithérapie doit être limitée à la période initiale la plus à risque». L administration d une mono- ou d une biantibiothérapie dépendra donc du caractère sévère ou non de l infection. Parmi vos réponses, les molécules actives les plus souvent citées sont : le cotrimoxazole (60,3 %), l imipénème (18,7 %) et le céfépime (17,5 %). Les autres réponses sont considérées comme non adaptées. Le prochain envoi comportera 1 isolat. Bien confraternellement L. Brasme V. Vernet-Garnier lbrasme@chu-reims.fr vvernetgarnier@chu-reims.fr Reims, le 2 octobre 2012. -6-