L ENTRETIEN CLINIQUE Le META QUESTIONNEMENT - Qui est visé? à qui le message suicidaire est-il destiné en priorité? - personne : rechercher alors les éléments en faveur d une pathologie psychiatrique ou d une dépression somatogène rarement suicide existentiel (personne âgée) - un proche : rechercher le ressentiment et la violence de celui-ci - une institution : rechercher la revendication - Quel changement attend le sujet? - L a-t-il obtenu? oui : résolution de la crise mais souvent passagère non : y-a-t-il risque de récidive? y-a-t-il risque de renoncement? y-a-t-il émergence d autres moyens pour obtenir le changement?
L ENTRETIEN CLINIQUE LA RELATION THERAPEUTIQUE La qualité de la relation permet d évaluer la demande de changement ou le risque de récidive ou la sortie de la crise RISQUE DE RECIDIVE + coopération réticence critique du geste hostilité acceptation de l aide mutisme réceptivité/recadrages révolte/soins ressources personnelles vide relationnel existence de relations + isolement importance ou étendue des conflits absence d autocritique discours projectif RESOLUTION DE LA CRISE +
EXPLORATION DU CONTEXTE PERSONNALITE Quelques traits de personnalité fréquemment rencontrés chez les personnalités border-line ou narcissiques favorisent les passages à l acte : - impulsivité - instabilité - dépendance, quête affective - difficulté d anticipation - intolérance aux frustrations INCIDENCE SUR LE MODE RELATIONNEL LES VALEURS ET CROYANCES / SUICIDE - suicide comme passage - suicide comme lâcheté - suicide comme crime (transgression d un interdit) - suicide comme courage LA POSITION DU SUJET / ENVIRONNEMENT - l'idée de soi (l'ego) - la notion de responsabilité/autres - la position/proches sentiment d'injustice, d'humiliation sentiment d'abandon, d'épuisement sentiment d'infériorité rancœur, amertume
EXPLORATION DU CONTEXTE HISTOIRE FAMILIALE - suicide de parents ou de membres de la fratrie - notion de «dépression» familiale EVENEMENTS DE VIE PASSES ACTUELS OU REACTUALISES - antécédents de carences affectives par distorsion, discontinuité ou insuffisance - pertes séparations blessures deuils accidents, maladies divorce échec (ou sentiments d échec) déménagement, mutation - traumatismes psychiques inceste agression ENVIRONNEMENT ACTUEL - isolement social (célibat, absence de famille, d amis ) - inactivité - absence de perspective - suicide récent dans l environnement - - -> communauté de destin («aspiré» par le destin de l autre) - caractère conflictuel des relations
EXPLORATION DU CONTEXTE HISTOIRE CLINIQUE qui EXPOSE parfois au RISQUE - antécédents de «TS» - - -> la mémoire inscrit l acte suicidaire comme une réponse possible, réalisable lors d une situation de tension - maladie mentale (dépression, psychose) la dimension suicidaire s inscrit fréquemment dans certaines pathologies - alcoolisme et relation à l alcool - toxicomanie et comportement addictif - - -> la dépendance comme risque - maladie organique maladie de système : sida, néo, insuffisance rénale maladie endocrinienne : thyroïde et surrénale maladie du SNC : chorée de Huntington, maladie d Alzheimer, trauma crânien, sclérose en plaques - traumatismes psychiques AGE DU SUJET Le suicide augmente avec l âge (à l inverse des tentatives de suicide)
SEMIOLOGIE DU GESTE SUICIDAIRE Où le geste a-t-il eu lieu? - domicile - au domicile d un tiers (parent, ami, ex-conjoint) - au travail - dans un lieu isolé (bois) ou neutre (hôtel) Qui a appelé les secours? - le sujet lui-même (C15, pompiers, appel d un ami ) - la famille (mari, enfant ) - un anonyme Quand le geste a-t-il été découvert? - immédiatement (interaction) - au réveil - hasard?? Quels moyens ont-été utilisés? - intoxication médicamenteuse (à qui appartient le médicament) - automutilation - geste plus radical : défenestration arme à feu noyade produit toxique pendaison Le geste était-il prémédité? - si oui, depuis quand? - présence d une lettre - avertissement préalable - menace suicidaire ou impulsif?
EXPLORATION DU CONTEXTE FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE (perspective linéaire) FACTEURS SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES Age Sexe Isolement Célibat Précarité Manque de liens sociaux (carences socio-affectives - - -> dépendances) FACTEURS MEDICAUX Maladies de système (LED, VIH ) Maladies neurologiques (chorée, Alzheimer ) Maladies rénales Cancers Maladies endocriniennes FACTEURS PSYCHIATRIQUES Psychoses Dépression Troubles de la personnalité (dépendantes narcissiques) Alcoolisme, toxicomanies Attaques de panique et hospitalisations psychiatriques FACTEURS LIES A LA PERSONNALITE Impulsivité, instabilité «abandonniques» (graves carences affectives) agressivité les pathologies du lien (excès ou manque)
EXPLORATION DU CONTEXTE FACTEURS DE RISQUE SUCIDAIRE (perspective circulaire) FACTEURS ANTHROPOLOGIQUES Au centre de l homme, il y a la relation à l autre AMOUR et HAINE RIVALITE INTERDEPENDANCE être avec l autre - - -> être par l autre MIMESIS et l aspiration par le comportement ou le destin de l autre (l abolition de la différence explique l escalade dans la violence mais aussi le suicide familial ou le suicide dans un groupe) TENTATIVE DE SUICIDE : ARME DE DISSUASION ET DE PRESSION espoir de changer l autre (sauver le couple, renouer le dialogue, amener l autre à me regarder, à m aimer en entrevoyant mon désespoir ) SUICIDE : ARME DE DESTRUCTION DE L AUTRE désespoir de changer l autre espoir de la mort psychique de l autre par l effet de sacrifice de sa propre vie ( culpabilisation du tiers)
SUICIDE STRATEGIE RELATIONNELLE Les hypothèses de Baechler FUITE CHANTAGE DEUIL CHATIMENT VENGEANCE CRIME APPEL SACRIFICE FUSION ORDALIE JEU
EVALUER LES EMOTIONS ET LES COMPORTEMENTS LIES AU RESSENTIMENT DANS LES CONDUITES SUICIDAIRES POSITION / INTERACTIONS COUPABLE VICTIME VECU CULPABILITE HONTE CRAINTE INJUSTICE HUMILIATION RIVALITE REACTION - faute objectivable FUITE - faute "fantasmatique" PUNITION - HAINE sans moyen concret de l assouvir - ABANDON et repli sur l EGO - VENGEANCE SENS LATENT SOULAGEMENT /peur ou à sa culpabilité CULPABILISATION DE L AUTRE MORT PSYCHIQUE D'AUTRUI RELATION A L AUTRE ET AU POUVOIR Position basse assumée relation "complémentaire" TS ou SUICIDE = reconnu par l'entourage comme légitime (la notion du choix de vie) Position basse contrainte ( vécu ) risque de relation symétrique et d escalade TS = tentative de reprendre le pouvoir pour contraindre l autre
EXPLORATION DES ASPECTS CLINIQUES la rencontre avec le suicidant doit permettre de repérer les éléments cliniques en faveur : - d'une dépression - d'un trouble psychotique - d'une maladie neurologique ou dégénérative - d'une maladie somatique à expression psychiatrique devant la découverte d'un tableau psychiatrique, l'examen a pour rôle d'orienter au mieux la thérapeutique ou la prise en charge : - soins ambulatoires - hospitalisation, y compris parfois sous contrainte mais on ne peut faire d'un comportement si complexe un simple symptôme rattachable à une maladie il convient alors d'explorer le CONTEXTE