Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n sis

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 1 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n sis (indiquer l adresse) PROCES-VERBAL DU VOTE DANS LES BUREAUX DE VOTE AUTOMATISES 1. Constitution du bureau Est désigné comme président du bureau de vote : M/Mme Est désigné comme secrétaire du bureau de vote : M./Mme Est désigné comme secrétaire adjoint du bureau de vote : M/Mme Le président ouvre la séance à heures. Avec l aide de son secrétaire, il procède au contrôle des installations électorales et complète le document «Etat des installations électorales», que tous deux signent. a) Les assesseurs A 7h45, il appelle les assesseurs en suivant l ordre du relevé qui lui a été transmis par le président du bureau communal. Sont désignés comme assesseurs devant participer aux opérations : 1. M./Mme 2. M./Mme 3. M./Mme 4. M./Mme 5. M./Mme Les assesseurs et assesseurs suppléants étant en nombre insuffisant pour compléter le bureau, le président du centre de vote a désigné d office parmi les assesseurs suppléants restant disponibles après constitution du bureau pour lequel ils étaient convoqués : 1. M./Mme 2. M./Mme 3. M./Mme 4. M./Mme 5. M./Mme Les assesseurs suppléants étant en nombre insuffisant pour compléter le bureau, le président du bureau de vote a désigné d office parmi les électeurs convoqués devant son bureau : 1. M./Mme 2. M./Mme

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 2 3. M./Mme 4. M./Mme 5. M./Mme Le(s) secrétaire(s) et les assesseurs ont prêté le serment prévu à l article L4125-2, 3 et 4 du code de la démocratie locale et de la décentralisation (Le texte figure sur le «Serment des assesseurs et des témoins annexé») [Président empêché]. Le président désigné par le bureau de vote pour remplacer le président empêché a prêté serment avant d entrer en fonction. [Assesseur absent]. Le président du bureau a reporté sur le formulaire «Relevé des assesseurs absents», le nom des personnes, convoquées comme assesseurs ou assesseurs suppléants du bureau susmentionné, qui ne se sont pas présentées le jour de l élection ou qui se sont présentées tardivement sans donner de motifs légaux d'empêchement ou en donnant des motifs légaux d'empêchement insuffisants. b) Les témoins Ont présenté la lettre d information les désignant comme témoins devant ce bureau et prêté serment : Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, Pour la liste, M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme M./Mme Les témoins ont prêté le serment prévu à l article L4135-1, 5-7du code de la démocratie locale et de la décentralisation (Le texte figure sur le «Serment des assesseurs et des témoins annexé») Le bureau indique ci-après les observations et réclamations concernant la formation du bureau et la désignation des témoins Présentez votre observation sous la forme suivante : Le président du bureau étant absent au début/au cours des opérations, M./Mme (nom de l assesseur le plus expérimenté et, à expertise égale, le plus âgé, désigné comme président) a été nommé président par le bureau. La désignation de M./Mme (nom de l assesseur ou du témoin désigné) a fait l objet de la réclamation suivante :.. Le bureau, statuant sur le champ et sans appel, a décidé ce qui suit :.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 3 2. Préparation du scrutin Les assesseurs et les témoins ont constaté, sur base du formulaire «Etat des installations électorales», que celles-ci sont conformes aux articles L4211-1 à L4261-7 du CDLD. Chaque isoloir du bureau de vote est équipé d une machine à voter comprenant un écran de visualisation, un lecteur-enregistreur de cartes magnétiques et un crayon optique. [Délégation] Le président délègue son droit de police dans son local de vote à M./Mme, membre du bureau. Le président remet au bureau les paquets, dûment fermés et cachetés, contenant les cartes magnétiques. Le bureau ouvre ces paquets et en vérifie le contenu. Les cartes magnétiques de chaque paquet sont comptées une à une. Le nombre total des cartes magnétiques est le suivant : Avant l ouverture du bureau, le président constate que l urne électronique ne contient aucune carte magnétique et qu elle est parfaitement vide. Ensuite, l urne est refermée et scellée au moyen d un «collier colson» numéroté. Le président ou l assesseur désigné par lui, ou le secrétaire adjoint démarre l urne électronique et par après les machines à voter, conformément aux instructions reçues, au moyen des disquettes fournies par le président du bureau communal. Avant d autoriser les électeurs à entrer dans le bureau de vote, le président émet un vote de référence sur chaque machine à voter. Pour ce faire, le président prend, en présence du bureau, le formulaire destiné à mentionner les votes de référence et autant de cartes magnétiques initialisées qu il y a de machines à voter. Sur chaque machine à voter, le président émet le vote de son choix et note pour quelles listes et pour quels candidats il a voté. Lors de la restitution de la carte magnétique, il la numérote avec le chiffre 1, la suivante avec le chiffre 2, etc Le nombre de cartes magnétiques utilisées pour les votes de référence est ensuite considéré comme annulé. Le Président ne doit pas placer ces cartes magnétiques dans l urne électronique. Celles-ci sont insérées dans l enveloppe ad hoc. Les registres de scrutin ont été répartis entre le secrétaire du bureau de vote, chargé de pointer les électeurs, et l assesseur chargé de vérifier les mentions sur le registre et de les comparer avec celles figurant sur la lettre de convocation. L assesseur ainsi désigné est M./Mme Le bureau a rayé d emblée des registres de scrutin les électeurs suivants qui y sont inscrits, pour lesquels il détient déjà les documents :

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 4 ceux dont la Cour d'appel ou le collège des bourgmestre et échevins a prononcé la radiation par un arrêt ou une décision dont un extrait est produit. ceux qui tombent sous l'application d'une exclusion ou d une suspension et dont l'incapacité est établie par une pièce dont la loi prévoit la délivrance. ceux qui ont perdu la nationalité belge ou qui ont été rayées des registres de population, quand c'est attesté par des documents que l administration communale peut remettre au président du bureau de vote jusqu au jour de l élection. ceux qui, de leur propre aveu, ou sur base de documents probants, n'ont pas au jour de l'élection, l'âge de dix-huit ans requis pour voter ceux qui ont déjà voté le même jour dans un autre bureau de vote ou dans une autre commune. La preuve de ces circonstances est faite soit par documents probants, soit par l'aveu de l'intéressé. Le bureau indique ci-après les observations et réclamations concernant la préparation du scrutin 3. Déroulement du vote Le scrutin est déclaré ouvert à heures. Le président, les assesseurs, le secrétaire et les témoins émettent leur vote. Le bureau admet ensuite au vote : les électeurs inscrits sur le registre de scrutin, qui sont munis de leur carte d identité et de leur convocation ; l électeur qui n a pas sa convocation, mais dont l identité est établie à la satisfaction du bureau ; l électeur qui n a pas sa carte d identité mais dont l identité est établie à la satisfaction du bureau ; l électeur qui n est pas repris sur le registre du scrutin, mais qui remplit les conditions suivantes : - Il dispose d un document qui ordonne son inscription ou qui atteste de sa qualité d électeur; - Il dispose d une procuration pour voter au nom d un électeur dont le nom est repris sur le registre. Le président, ou l assesseur que celui-ci désigne, remet à chaque électeur une carte magnétique qu il aura préalablement initialisée. Les électeurs belges reçoivent une carte initialisée pour les élections communales et provinciales. Les électeurs étrangers reçoivent une carte limitée au scrutin communal. Le président renseigne l électeur sur la manière de poser son vote. L électeur se rend au compartiment-isoloir pour y formuler son vote.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 5 L électeur accompagné est autorisé à se rendre dans l isoloir avec son accompagnant. L électeur qui en fait la demande et dont le besoin d assistance est reconnu par le président se rend dans l isoloir accompagné du président ou de l assesseur que celui-ci désigne. A la sortie de l isoloir, l électeur remet sa carte au président du bureau ou à l assesseur désigné par lui, lequel vérifie si la carte ne porte aucune marque, inscription ou dégradation. Dans la négative, l électeur est invité à introduire sa carte dans l urne électronique où elle reste stockée après que les informations qu elle contient ont été enregistrées sur le support de mémoire original. Si, lors de la vérification, une marque ou une inscription susceptible d'identifier l'électeur a été faite sur la carte, la carte magnétique est annulée. Dans ce cas, l'électeur est invité à recommencer son vote au moyen d'une autre carte. Si, lors d'une seconde tentative, l'électeur rend de nouveau son vote reconnaissable, son vote est déclaré nul et il n'est plus autorisé à recommencer. Si, par suite d'une mauvaise manipulation ou de toute autre manœuvre involontaire, l'électeur a détérioré la carte qui lui a été remise, celui-ci est invité à recommencer son vote au moyen d'une autre carte. La carte détériorée est aussitôt annulée. Il en est de même si, pour une raison technique quelconque, l'enregistrement de la carte par l'urne électronique se révèle impossible. Observations relatives à l'admission des électeurs au vote : Des électeurs au nombre de, ayant par inadvertance détérioré la carte magnétique qui leur a été remise, en demandent une autre au président en lui rendant la première, qui est aussitôt annulée. Des électeurs au nombre de, ont, en sortant de l'isoloir, fait connaître leur vote; leurs cartes magnétiques ont été reprises et aussitôt annulées. Sont à assimiler à ce cas les électeurs ayant apporté des marques ou des inscriptions sur leur carte magnétique. Pour ces électeurs, au nombre de, le vote a été annulé après une deuxième erreur volontaire. Le nombre de cartes magnétiques déclarées nulles est de : Des électeurs au nombre de, ont des problèmes lors de la visualisation de leur carte magnétique. Dans ce cas, l électeur ne peut revoter et sa carte est enregistrée Le Président procède à un vote de référence afin de tester la visualisation sur la machine à voter en question. Des électeurs au nombre de n'ont pu, à la suite d'une défectuosité technique, faire enregistrer leur carte magnétique par l'urne électronique. Les électeurs concernés ont remis leur carte magnétique au président afin de la faire annuler et ils ont reçu une autre carte. L électeur reçoit sa carte d identité et la lettre de convocation dûment estampillée. Pour le mandataire, la convocation lui est rendu munie de la mention «a voté par procuration» L électeur quitte immédiatement le local de vote. Le bureau complète au fur et à mesure les relevés annexés au procès-verbal : Relevé des électeurs admis Relevé des électeurs absents Relevé des électeurs assistés Il annexe à ces relevés les documents qui lui sont présentés en guise de justification, ainsi que les déclarations et attestations.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 6 Il inscrit sur les registres de scrutin, à la suite des noms qui y figurent déjà, les noms des électeurs admis bien que non inscrits. Il continue à biffer du registre de scrutin les électeurs refusés dont il aurait connaissance au fur et à mesure des opérations. Notez ci-après les observations concernant les électeurs qui ont demandé l assistance du président. Présentez votre observation sous la forme suivante : M./Mme invoquant une difficulté à exprimer son vote, le président ou l assesseur qu il désigne, M./Mme l a accompagné jusqu à l isoloir. Le bureau indique ci-après l heure de clôture du scrutin (biffez la mention inutile). Soit : A 15 heures, aucun électeur ne se présentant plus pour voter, le scrutin est déclaré clos Soit : A 15 heures, ordre est donné de ne plus laisser entrer aucun électeur dans la salle d'attente. Ceux qui s'y trouvent à ce moment sont encore admis à voter. Le scrutin est clos à heures. 4. Clôture du scrutin L assesseur et le secrétaire signent chacun le registre de scrutin qu ils ont tenus. Celui-ci est également signé par le président et les témoins. Le bureau complète le relevé des électeurs absents, les signe et lui annexe les procurations, déclarations et attestations qui s y rapportent. Le bureau a reçu des procurations au nombre de Le bureau complète le relevé des électeurs admis au vote bien que non inscrits sur le registre des électeurs. Le bureau complète et signe le relevé des électeurs admis et des assesseurs absents. Ces relevés sont contresignés par les témoins. Le bureau complète le formulaire «Relevé des numéros de compte pour les jetons de présence».

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 7 Le bureau arrête : a) - le nombre de cartes enregistrées avec des votes, indiqué par l'urne pour des électeurs belges : - le nombre de cartes enregistrées avec des votes, indiqué par l'urne pour des électeurs étrangers :. NOMBRE TOTAL DE CARTES ENREGISTREES :.. - le nombre de cartes validées indiqué par l urne :. b) - Le nombre de cartes annulées suite à des dégradations ou des annotations :.. - le nombre de cartes annulées pour lesquelles le vote a été déclaré nul pour des électeurs belges :.. - le nombre de cartes annulées pour lesquelles le vote a été déclaré nul pour des électeurs étrangers :.. NOMBRE TOTAL DE CARTES ANNULEES :.. c) - LE NOMBRE DE CARTES MAGNETIQUES UTILISEES POUR LES VOTES DE REFERENCE qui sont considérées comme annulées : d) - LE NOMBRE DE CARTES MAGNETIQUES NON UTILISEES : (Y compris les cartes non utilisées mais validées) (La carte magnétique utilisée par le président pour faire démarrer le système est jointe, après l élection, dans l enveloppe des cartes non utilisées). e) - Le nombre des électeurs est obtenu comme suit : - nombre de cartes enregistrées et nulles pour les électeurs belges :.. (électeurs belges) - nombre de cartes enregistrées et nulles pour les électeurs étrangers :.. (électeurs étrangers) NOMBRE TOTAL D ELECTEURS :.. A l issue du scrutin, le président rend l urne inopérante pour des votes ultérieurs. Il procède ensuite à l enregistrement de trois supports de mémoire, qui valent comme copies, des données stockées sur le support de mémoire original. Le support original et une copie sont destinés au bureau communal ; les autres copies sont destinées au bureau de canton.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 8 Immédiatement après le vote, l urne scellée est remise contre récépissé à un responsable désigné par le collège des bourgmestre et échevins de la commune, de même que les cartes magnétiques inutilisées. Le bureau procède à la confection des enveloppes comme suit : Toutes les enveloppes sont munies d une étiquette de la couleur de l élection (blanche pour l élection communale, et verte pour l élection provinciale), portant les mentions suivantes : le nom de la commune, le nom du district, la date de l'élection le numéro du bureau. Le contenu Le bureau place dans une enveloppe scellée, adressée au Juge de Paix du canton : le relevé des électeurs absents ; les pièces transmises par les électeurs absents aux fins de justification ; les procurations et les attestations y relatives ; le relevé des électeurs admis au vote bien que non inscrits sur le registre des électeurs ; le relevé des assesseurs absents. Le bureau place dans une seconde enveloppe scellée, adressée au Juge de Paix du canton, le relevé des numéros de compte bancaire des membres du bureau. Le président conserve le double de ce relevé. Ces deux enveloppes sont rassemblées dans un seul paquet et sont adressées au juge de paix du canton. Le bureau place dans autant d enveloppes distinctes et scellées et portant une étiquette de la couleur de l élection communale : les registres de scrutin ; les disquettes de vote pour le scrutin communal (une originale et une copie) ; les cartes magnétiques annulées (y compris les cartes déclarées nulles) ; la formule avec les votes de référence et les cartes magnétiques numérotées ; les déclarations remises par les électeurs accompagnés ; le procès-verbal signé par le président du bureau de vote et contresigné par les membres du bureau et les témoins. Le bureau place en outre dans autant d enveloppes distinctes et scellées et portant une étiquette de la couleur de l élection provinciale : Une copie des registres de scrutin ; Les disquettes de vote pour le conseil provincial (deux copies) ; Une copie du procès-verbal signé par le président du bureau de vote et contresigné par les membres du bureau et les témoins.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 9 Une copie du procès-verbal est placée dans une enveloppe distincte, adressée à la Direction générale des Pouvoirs locaux, Cellule Elections, Rue du Moulin de Meuse 4 Bâtiment B 3 étage, 5000 Namur (Beez). Les enveloppes sont scellées à l aide de l adhésif prévu à cet effet et sont signées sur ce scellé par les membres du bureau et les témoins qui le souhaitent. Le bureau prépare les colis suivants : Colis destiné au bureau communal Ce colis porte la mention suivante : Commune de (nom de la commune), Elections du Conseil communal, district de (nom du district), Bureau n, Paquet destiné à M./Mme (nom du président) Président du bureau communal siégeant à (adresse du bureau communal). Ce colis rassemble les enveloppes munies d une étiquette de la couleur des élections communales, ainsi que la copie du procès-verbal destinée à la Direction générale des Pouvoirs locaux. Colis destiné au bureau de canton Ce colis porte la mention suivante : Commune de (nom de la commune), Elections du Conseil provincial, district de (nom du district), Bureau n, Paquet destiné à M./Mme (nom du président) Président du bureau de canton siégeant à (adresse du bureau de canton). Ce colis rassemble les enveloppes munies d une étiquette de la couleur des élections provinciales. Le bureau indique ci-après les observations et réclamations concernant la clôture du scrutin et toute autre observation concernant l ensemble du scrutin. Présentez sous la forme suivante l observation éventuelle se rapportant au refus par un assesseur ou un témoin de signer un relevé : le bureau acte le refus de M./Mme. de signer ce relevé, pour les motifs suivants.

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 10 De tout quoi, le présent procès-verbal a été rédigé en double exemplaire et signé, séance tenante, par tous les membres du bureau. Après lecture du procès-verbal, et des observations que les témoins ont demandé à y faire insérer, les deux exemplaires sont mis dans des enveloppes distinctes scellées qui seront incorporées dans les colis destinés aux bureaux communal et de canton. Fait à, le 2006 Signature du président du bureau Secrétaire et secrétaire adjoint du bureau Assesseur Assesseur Assesseur Assesseur Assesseur Témoin

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 11 Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin Témoin

Elections communales et provinciales PV/123.111PV page 12 Documents annexés au formulaire de procès-verbal Etat des installations électorales Relevé des assesseurs absents Serment des assesseurs et des témoins Relevé des électeurs admis Relevé des électeurs absents Relevé des numéros de compte pour les jetons de présence Remboursement des frais de déplacement des membres du bureau électoral Votes de référence

Elections communales, provinciales PV/123.111/annexe 1 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n M /Mme ETAT DES INSTALLATIONS ELECTORALES Président du bureau de vote n assisté de M/Mme secrétaire, constate ce qui suit : Le matériel du local de vote comprend : Des tables et des chaises en nombre pour les membres du bureau Des cloisons séparant le bureau de la salle d'attente des électeurs Des compartiments-isoloir(s), au nombre de Pour chaque compartiment isoloir, une machine à voter comprenant un écran de visualisation, un lecteur enregistreur de cartes magnétiques et un crayon optique Une urne électronique Un timbre à date portant le nom du canton, celui de la commune et la date Les fournitures de bureau nécessaires aux opérations électorales Les installations sont disposées de manière à respecter le secret du vote : OUI NON (biffer la mention inutile) Dans le local de vote sont disposés : Un exemplaire du code de la démocratie locale et de la décentralisation, 4 e partie Un panneau reproduisant, pour chaque élection, les listes de candidats telles qu elles apparaîtront à l écran Un exemplaire de l'instruction aux électeurs, reproduit en gros caractères, à mettre à la disposition des électeurs accompagnés Des affiches reprenant l instruction aux électeurs Dans la salle d attente sont disposés : Un exemplaire du code de la démocratie locale et de la décentralisation, 4 e partie Des affiches reprenant l'instruction aux électeurs Des affiches reprenant le texte des articles L4143-4 à 16 du présent code Des affiches des listes des candidats telles qu elles apparaîtront à l écran Une affiche avec le texte : «Prière de préparer votre carte d identité et votre lettre de convocation» Un panneau porteur du numéro est disposé sur le mur de la salle d attente de manière à indiquer le bureau de vote aux électeurs. Fait à, le 2006 Signature du président du bureau Signature du secrétaire

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 2 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote / de dépouillement n (Biffer la mention inutile) [ ] Vote manuel [ ] Vote automatisé (cocher la mention exacte) RELEVE DES ASSESSEURS ABSENTS Transmis au juge de paix du canton de, le../.. 2006. Les personnes indiquées ci-après, convoquées comme assesseurs ou assesseurs suppléants du bureau susmentionné, ne se sont pas présentées le jour de l élection ou se sont présentées tardivement sans donner de motifs légaux d'empêchement ou en donnant des motifs légaux d'empêchement insuffisants. M./Mme : Motif M./Mme : Motif M./Mme : Motif M./Mme : Motif M./Mme : Motif Le présent relevé est établi en âme et conscience par : M./Mme : Président du bureau Fait à, le 2006 Signature du président du bureau

SERMENTS DES MEMBRES DU BUREAU ELECTORAL Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 3 A. Serments que doivent prononcer les membres du bureau électoral Français «Je jure de recenser fidèlement les suffrages et de garder le secret des votes». Allemand «Ich schwöre die Stimmen gewissenhaft zu zahlen und das Stimmgeheimnis zu halten». Néerlandais «Ik zweer de stemmen getrouw op te nemen en het geheim der stemmen te bewaren.» (Uniquement dans les communes de Comines-Warneton, Enghien, Flobecq et Mouscron, concernées par l'arrêté royal du 18 juillet 1966, art. 8, 5 sur l'emploi des langues en matière administrative) B. Serment que doivent prononcer les témoins des candidats Français «Je jure de garder le secret des votes et de ne chercher en aucune manière à influencer le libre choix des électeurs» Allemand «Ich schwöre das Stimmgeheimnis zu bewahren, und keineswegs zu versuchen, die freie Wahl der Wähler zu beeinflussen.» Néerlandais «Ik zweer om het geheim van de stemming te houden en om in geen geval te proberen om de vrije keus van de kiezers te beïnvloeden» (Uniquement dans les communes de Comines-Warneton, Enghien, Flobecq et Mouscron, concernées par l'arrêté royal du 18 juillet 1966, art. 8, 5 sur l'emploi des langues en matière administrative)

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 4 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n [ ] Vote manuel [ ] Vote automatisé (cocher la mention exacte) RELEVE DES ELECTEURS ADMIS A VOTER BIEN QUE NON INSCRITS SUR LE REGISTRE DES ELECTEURS Transmis au juge de paix du canton de, le../.. 2006. Les personnes indiquées ci-après, bien que non inscrites sur le registre des électeurs de la section, ont été admises à voter par le bureau. M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 4 M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote M./Mme : N RN Motif d admission au vote Fait à, le 2006 Le Secrétaire, Les Assesseurs, Les Témoins, Le Président,

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 5 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n [ ] Vote manuel [ ] Vote automatisé (cocher la mention exacte) RELEVE DES ELECTEURS INSCRITS MAIS N AYANT PAS PRIS PART A L ELECTION Transmis au juge de paix du canton de, le../.. 2006. Les personnes indiquées ci-après, convoquées comme électeurs devant le bureau susmentionné, ne se sont pas présentées le jour de l élection. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives.

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 5 M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. M./Mme : N RN Motif d empêchement (indiquer «néant» si aucun motif n a été fourni) - Joindre à la présente les pièces justificatives. Fait à, le 2006 Le Secrétaire, Les Assesseurs, Les Témoins, Le Président,

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 6 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote / de dépouillement n (Biffer la mention inutile) [ ] Vote manuel [ ] Vote automatisé (cocher la mention exacte) LISTE DES MEMBRES DU BUREAU ELECTORAL EN VUE DU PAIEMENT DES JETONS DE PRESENCE Transmis au président du bureau principal de canton de, le../.. 2006. POUR PERMETTRE UN PAIEMENT RAPIDE, MENTIONNEZ VOS COORDONNÉES DE FAÇON CLAIRE ET COMPLÈTE! VERIFIEZ VOTRE NUMERO DE COMPTE! M./Mme : Président du bureau, tél. ou GSM n - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Secrétaire du bureau - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Secrétaire adjoint 1 - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Assesseur - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Assesseur - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Assesseur - - Montant Numéro de compte Signature M./Mme : Assesseur - - Montant Numéro de compte Signature Le président de ce bureau électoral confirme la présence des personnes dont les noms figurent sur cette liste. Certifié sincère et complet Le Secrétaire, Le Secrétaire adjoint Le Président, Les Assesseurs, 1. En cas de vote automatisé

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 7 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote / de dépouillement n (Biffer la mention inutile) [ ] Vote manuel [ ] Vote automatisé (cocher la mention exacte) REMBOURSEMENT DES FRAIS DE DEPLACEMENT DES MEMBRES DU BUREAU ELECTORAL A transmettre à l administration provinciale de (Nom de la province) (Adresse la province) POUR PERMETTRE UN PAIEMENT RAPIDE, MENTIONNEZ VOS COORDONNÉES DE FAÇON CLAIRE ET COMPLÈTE! VERIFIEZ VOTRE NUMERO DE COMPTE! Le (la) soussignée : M./Mme : Tél. ou GSM n Fonction au sein du bureau - - Numéro de compte (Le compte doit correspondre au nom indiqué) Déclare qu il lui est dû le remboursement des frais de déplacement effectué pour les élections entre les communes suivantes : Départ (commune où se situe le bureau électoral de l intéressé (e) Destination Nombre de kilomètres parcourus Nombre de déplacements Raison des déplacements A rembourser : km x 0,15, soit Total La somme est à verser au compte indiqué ci-dessus. Cette déclaration de créance doit être transmise au plus tard le 8 janvier 2007 à l adresse de l administration provinciale mentionnée ci-dessus. Fait à, le 2006 Signature du président du bureau Signature de l intéressé(e)

Elections communales, provinciales PV/123.111/Annexe 8 Province : Canton électoral : Commune : Bureau de vote n VOTES DE REFERENCE Les soussignés, le président, le secrétaire, le secrétaire adjoint et les assesseurs de ce bureau de vote déclarent que les votes de référence émis et mentionnés ci-dessous sont exacts. Numéro de la carte magnétique Dénomination de l élection Sigle et numéro d ordre de la liste Votes de liste (cochez) Nom des candidats (mentionnez le numéro d ordre) Votes blancs (cochez) 1 2 3 4 5 6 7 8 A.., le. 2006. Le secrétaire, Le secrétaire adjoint, Les assesseurs, Le président,