CAHIER D EXEMPLES Codage et facturation des actes bucco-dentaires de la CCAM I cas général I.I Actes diagnostiques Exemple 1 : Radiographies rétroalvéolaires de 16, 26, 36 et 46 HBQK443 : Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires et/ou rétrocoronaires de 4 secteurs distincts de 1 à 3 dents contigües A noter : il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents, jusqu à 14 dents JJ/MM/AAAA HBQK443 1 31,92 16 26 36 46 I.2 Actes de chirurgie Exemple 2 : Extraction de 22 dents permanentes sans alvéolectomie : 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 26 27 28 36 37 44 45 46 47 HBGD3 : Avulsion de 22 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie. A noter : il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents (jusqu à 32 dents) JJ/MM/AAAA HBGD3 1 384,56 01 36 37 44 45 46 47 Remplacement des numéros des dents de l arcade maxillaire ( 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 26 27 28) par le numéro de l arcade : 01 Exemple 3 : Avulsion de 2 dents de sagesse (18 et 48) enclavées dans une séance, puis des 2 autres dents de sagesse (28 et 38), également enclavées, dans une autre séance. HBGD025 : Avulsion de 2 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe (18, 48) HBGD025 : Avulsion de 2 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe (28, 38) A noter : il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de troisièmes molaires (jusqu à 4) 03/09/2014 HBGD025 1 125,40 18 48 08/10/2014 HBGD025 1 125,40 28 38 Dates différentes : pas de code association CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 1 sur 7
I.4 Actes de Prophylaxie Exemple 4 : Comblement (scellement) prophylactique des puits, sillons et fissures sur 3 dents : 16, 26 et 36 HBBD007 : Comblement (scellement) prophylactique des puits, sillons et fissures sur 3 dents A noter : il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents (jusqu à 8 dents) JJ/MM/AAAA HBBD007 1 65,07 16 26 36 Les actes de prophylaxie sont pris en charge sous conditions ; ces conditions sont précisées dans des notes figurant sous les libellés. - Indication : acte de prévention en cas de risque carieux. - la prise en charge est limitée aux 1 ère et 2 ème molaires permanentes et ne peut intervenir qu'une fois par dent et avant le 14 ème anniversaire Attention : Même si l enfant est âgé de moins de 13 ans, le modificateur «N» n est pas facturable car ce n est pas prévu dans la codification de l acte. Exemple 5 : Détartrage et polissage des dents en deux séances HBJD001 : Détartrage et polissage des dents 01/09/2014 HBJD001 1 28,92 01 08/09/2014 HBJD001 1 28,92 02 L acte de détartrage est pris en charge sous conditions ; ces conditions sont précisées sous le libellé : - 2 actes au plus peuvent être facturés par période de 6 mois* - Un détartrage complet doit être réalisé en 1 ou 2 actes maximum Attention : on ne peut pas coter deux détartrages au cours d une même séance Numérotation possible des dents : 01 et 02 dans une seule séance ou 01 dans une séance, et 02 dans une autre séance * 2 actes de détartrage dans les 6 mois qui suivent le 01/09/2014 (le 01/09 et le 08/09) Il ne pourra pas y avoir de prise en charge d un nouveau détartrage pour ce patient avant le 01/03/2015. II - Association d actes bucco dentaires entre eux II.1 - Actes de soins prothétiques Exemple 6 : Pose d un stellite de 4 dents (36 37 46 47) Pose d'une prothèse résine de 10 dents ( 12 13 14 15 21 22 23 24 25) HBLD332 : Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents HBLD138 : Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents A noter : pour ces 2 types d actes, il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents (jusqu à 13 dents) 14/12/2014 HBLD332 1 4 XX ED 36 37 46 47 14/12/2014 HBLD138 1 4 YY ED 12 13 14 15 21 22 23 24 25 Le code association est utilisé lors de la réalisation de plusieurs actes, par le même praticien, sur un même patient, dans la même séance. CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 2 sur 7
Pour les actes dentaires, le Code association est toujours 4. Il signifie que tous les actes sont facturés à 100% de leur valeur (pour les autres professions, la règle générale impose la facturation du 2 ème acte à 50% de sa valeur). Tarif non opposable : il peut faire l objet d une entente directe avec le patient (ED) ; voir liste des actes non opposables. Toutefois, le remboursement est limité à un tarif de prise en charge : HBLD332 = 204,25, HBLD138 = 139,75 II.2 - Association d actes de chirurgie et de prothèse Exemple 7 : Extraction de 17 dents : 12 13 14 15 16 18 21 22 23 25 26 27 28 34 35 36 Pose de prothèses transitoires complètes dans la même séance HBGD261 : Avulsion de 17 dents permanentes sur arcade sans alvéolectomie A noter : il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents (jusqu à 32 dents) HBLD032 : Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine 05/10/2014 HBGD261 1 4 300,96 04 14 15 16 18 25 26 27 28 34 35 36 05/10/2014 HBLD032 1 4 XX ED 01 05/10/2014 HBLD032 1 4 XX ED 02 04 = Remplacement des numéros de dents, 12, 13, 21, 22, 23 par le numéro de sextant correspondant 01 = arcade maxillaire (dents 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 26 27 28) 02 = arcade mandibulaire (dents 31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48) En cas de prothèse définitive complète, il existe un code CCAM unique pour la prothèse haut et bas : HBLD035 «Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine» (BR = 365,50 ) Tarif non opposable : le remboursement est limité à un tarif de prise en charge (HBLD032 = 182,75 ) II.3 - Association d actes de soins conservateurs, de prophylaxie et de prothèse Exemple 8 : Restauration des angles mésiaux de et 21 + Détartrage + Pose d une couronne métallique sur 37 HBMD044 : Restauration d'une dent d un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire HBJD001 : Détartrage et polissage des dents HBLD036 : Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux JJ/MM/AAAA HBMD044 1 4 43,00 JJ/MM/AAAA HBMD044 1 4 43,00 21 JJ/MM/AAAA HBJD001 1 4 28,92 01 JJ/MM/AAAA HBLD036 1 4 XX ED 37 Tarif non opposable : le remboursement est limité à un tarif de prise en charge (HBLD036 = 107,50 ) CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 3 sur 7
II.4 - Associations d actes d endodontie, de radiographie et de restaurations coronaires Exemple 9 : Association de 4 actes : acte d endodontie et geste complémentaire de radiographie + deux restaurations coronaires Traitement endodontique de la dent 13 avec prise de 2 clichés (pré et post opératoires) + obturation une face sur 14 + obturation deux faces sur 15 HBFD033 : Exérèse de la pulpe vivante d une incisive ou d une canine permanente HBQK040 : Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle ou perinterventionnelle avec radiographie finale pour acte thérapeutique HBMD058 : Restauration d une dent sur une face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire HBMD050 : Restauration d une dent d un secteur incisivocanin sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire 08/10/2014 HBFD033 1 4 33,74 13 08/10/2014 HBQK040 1 4,97 13 08/10/2014 HBMD058 1 4 19,28 14 08/10/2014 HBMD050 1 4 33,74 15 III - Association d actes avec eux-mêmes III.1 - Restaurations coronaires : même cotation sur deux dents différentes + modificateur enfant de moins de 13 ans Exemple 10 : Restauration des angles mésiaux de et 21 sur un enfant de moins de 13 ans HBMD044 : Restauration d'une dent d un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire HBMD044 sur HBMD044 : Restauration d'une dent d un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire HBMD044 sur 21 04/08/2014 HBMD044 1 N 4 49,75 04/08/2014 HBMD044 1 N 4 49,75 21 Application du modificateur N enfant de moins de 13 ans (15,7%) au tarif de l acte soit 43,00 x 1,157 = 49,75 CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 4 sur 7
III.2 - Soins prothétiques Exemple : Pose de 2 prothèses adjointes résine définitives de 9 dents il existe un code CCAM différent en fonction du nombre de dents (de 9 à 13 dents) HBLD101 : Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents (maxillaire) HBLD101 : Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents (mandibule) 08/10/2014 HBLD101 1 4 XXX ED 14 15 16 17 21 22 24 25 26 08/10/2014 HBLD101 1 4 XXX ED 31 32 33 34 41 42 43 44 45 Cet acte est inclus dans les modalités particulières de l article III-3 du Livre III : «les actes bucco-dentaires sont associables à eux-mêmes à taux plein uniquement s ils sont réalisés sur les deux arcades dentaires» Voir note au début du sous-paragraphe 07.02.03.03 : «A droit à un appareil de prothèse dentaire amovible, tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l'exception des dents de sagesse.» IV - Codage et facturation des traitements endodontiques Les actes de radios réalisés au cours d un traitement endodontique figurent sous les libellés des actes d endodontie : HBQK040 ou HBQH303 selon que le praticien réalise 2 ou 3 radios au cours du traitement endodontiques (quel que soit le nombre de clichés réalisés et de séances). Ce sont des gestes complémentaires décrits au chapitre 18. Les radios diagnostiques décrites au chapitre 07.01.04.01 «Radiographie de la bouche» ne sont pas facturables avec un traitement endodontique. Exemple 12 : Exérèse du contenu canalaire non vivant de + 2 radiographies (pré et post opératoires) HBFD001 : Exérèse du contenu canalaire non vivant d une incisive ou d une canine permanente HBQK040 : Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle ou perinterventionnelle avec radiographie finale pour acte thérapeutique endodontique 08/10/2014 HBFD001 1 4 33,74 08/10/2014 HBQK040 1 4,97 Exemple 13 : Exérèse du contenu canalaire non vivant de 36 + 3 radiographies (pré, per et post opératoires) HBFD024 : Exérèse du contenu canalaire non vivant d une molaire permanente HBQK303 : Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique 08/10/2014 HBFD024 1 4 81,94 36 08/10/2014 HBQK303 1 4 15,96 36 CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 5 sur 7
V Bridges Voir notes en début de sous-paragraphe 07.02.03.04 : Les bridges sont pris en charge sous conditions : «La prothèse dentaire en équivalents minéraux inclut la prothèse dentaire céramocéramique Prothèse dentaire fixée dentoportée quand au moins une dent pilier ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation. La ou les radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient Facturation : les prothèses plurales [bridges] implantoportées, les prothèses dentaires sur dents temporaires, les prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, les prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel ne sont pas prises en charge» Un bridge de base est constitué de 3 dents : Pilier Intermédiaire Pilier Cotation NGAP Tarif NGAP Tarif CCAM RD RD SPR 30 64,50 NR NRD RD SPR 80 172,00 279,50 NRD NRD SPR 130 279,50 279,50 RD = reconstituable durablement NRD = non reconstituable durablement 4 codes CCAM pour le bridge de base en fonction de la nature des deux piliers et de l élément intermédiaire : Code CCAM Pilier d ancrage Elément intermédiaire Piler d ancrage Base de remboursement HBLD033 Métallique Métallique Métallique 279,50 HBLD040 Métallique Métallique Céramométallique 279,50 HBLD043 Métallique Céramométallique Céramométallique 279,50 HBLD023 Céramométallique Céramométallique Céramométallique 279,50 Exemple 14 : Bridge de 3 éléments 13, 14, 15 avec un pilier céramo-métallique sur la 13, un inter métallique au niveau de la 14 et un pilier métallique sur la 15 HBLD040 : Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et 1 élément intermédiaire métallique A noter : il existe un code CCAM respectif en fonction de la nature de chaque pilier ou de l élément intermédiaire JJ/MM/AAAA HBLD040 1 XXX ED 13 14 15 Tarif non opposable : il peut faire l objet d une entente directe avec le patient (ED) ; voir liste des actes non opposables. Toutefois, le remboursement est limité à un tarif de prise en charge (HBLD040 = 279,50 ) Exemple 15 : Bridge de base : tout céramométallique (piliers 34, 36 / inter 35) HBLD023 : Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux JJ/MM/AAAA HBLD023 1 XXX ED 34 35 36 CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 6 sur 7
Exemple 16 : Bridge céramométallique de 4 éléments : 2 piliers ( et 23) + 2 inter (21 et 22) Cotation d un bridge de base + adjonction d un 2 ème élément intermédiaire HBLD023 : Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux HBMD479 : Adjonction d'un 1 er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (2 ème élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge) 04/08/2014 HBLD023 1 4 XXX ED 21 23 Base de remboursement AM = 279,50 (HBLD023) +0 (HBMD479) : - Le 1 er élément intermédiaire est compris dans le bridge de base HBLD023 (base de remboursement = 279,50 ) - Le 2 ème élément intermédiaire n est pas remboursable et ne figure pas sur la feuille de soins. Il sera inscrit dans le dossier du patient avec le code HBMD479 Exemple 17 : Bridge céramométallique de 5 éléments : 3 piliers (33 34 37) + 2 inter (35 36) Cotation d un bridge de base + adjonction d un pilier et d un inter HBLD023 : Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux HBMD087 : Adjonction d'un pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (pilier de bridge) HBMD479 : Adjonction d'un 1er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée (2e élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge) 14/12/2014 HBLD023 1 4 xxx ED 34 35 37 14/12/2014 HBMD087 1 4 yyy ED 33 Base de remboursement AM = 279,50 +107,50 +0 - Le 2 ème élément intermédiaire n est pas remboursable et ne figure pas sur la feuille de soins. Il sera inscrit dans le dossier du patient avec le code HBMD479 VI Actes pour patients CMUC Exemple 18 : Pose d une couronne céramométallique sur 12 HBLD036 : Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux 14/12/2014 HBLD036 1 107,50 12 14/12/2014 FDC 1 267,50 12 Montant maximum autorisé = 375,00 (107,50 + 267,50 ) Voir Avenant n 3 à la Convention Nationale, annexe II (JO du 30//2013) CPAM de la Charente-Maritime CCAM dentaire Cahier d exemples Page 7 sur 7