Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité Table des matières Introduction PREVEA Maladie Contenu du contrat 1 Quelles sont les bases du contrat? 2 Jusqu à quand l assurance peut-elle être conclue et quelles sont les personnes assurées? 3 Où la couverture d assurance s applique-t-elle? 4 Quels sont mes devoirs en tant que personne assurée? Couverture d assurance 5 Quand la couverture d assurance débute-t-elle? 6 Quand l assurance prend-elle fin? 7 Quand puis-je résilier mon contrat? Aspects financiers 8 Comment les primes sont-elles calculées? 9 Comment payer les primes? 10 Les primes peuvent-elles être compensées par des prestations et inversement? 27 Les données personnelles sont-elles transmises à des tiers? 28 Pendant combien de temps les données personnelles sont-elles conservées? 29 Où se trouve le for? PREVEA Accident Rapports d assurance 1 Quels sont les bases du contrat? 2 Où la couverture d assurance s applique-t-elle? 3 Qu est-ce qui est également considéré comme un accident? Couverture d assurance 4 Quand la couverture d assurance débute-t-elle? 5 Quand la couverture d assurance prend-elle fin? 6 Quand puis-je résilier mon contrat? Aspects financiers 7 Comment payer les primes? 8 Qu advient-il en cas de modification de prime? Prestations HEL-00033-fr-1109-04 Prestations A Capital-invalidité pour les adultes 1 1 Quelles dispositions particulières s appliquent en cas d invalidité? 12 Quel est le mode de calcul concernant le montant des prestations? 13 Qu advient-il en cas de modification du degré d incapacité de gain? B Capital-invalidité pour les enfants et les jeunes 14 Quelle est la base du calcul des prestations pour les enfants et les jeunes? 15 Comment détermine-t-on le degré d incapacité de gain vraisemblable? C Capital-décès 16 Quand a-t-on droit au capital-décès? 17 Qui sont les ayants droit? Dispositions particulières 18 Comment procéder en cas de sinistre? 1 9 Quelles prestations ne sont pas assurées? 20 Qu advient-il lors d une adaptation de prime? 21 Qu advient-il en cas de service militaire ou faits de guerre? 22 Où se trouve le lieu d exécution? 23 De quels moyens d information dispose la personne assurée? 24 Qu advient-il de mes données? 25 Qui fait partie du Groupe Helsana? 26 Qui fait partie des entreprises partenaires du Groupe Helsana? A Capital-invalidité 9 Comment l invalidité est-elle déterminée? 10 Qui sont les ayants droit? 11 Comment détermine-t-on la taxation en cas d invalidité? 12 Quel est le mode de calcul de l indemnité en cas d invalidité supérieure à 25%? B Capital-décès 13 Quand a-t-on droit au capital-décès? 14 Qui sont les ayants droit en cas de décès? 15 Quand a-t-on droit au double du capital-décès? C Restrictions de prestations 16 Que se passe-t-il en cas d accident d avion? 1 7 Quelles sont les sommes d assurance maximales à un âge avancé? D Restrictions de l étendue de la couverture 18 Quels accidents sont exclus de la couverture? 19 Des prestations peuvent-elles être réduites ou refusées? Dispositions particulières 20 Que faire en cas de sinistre? 21 Quelles sont les obligations de la personne assurée et de l ayant droit? 22 Quand les prestations d assurance sont-elles échues? 23 Peut-on céder ou mettre en gage des prétentions d assurance? 24 Par quel biais la communication à l assureur a-t-elle lieu? Helsana Assurances SA est autorisée à entreprendre toutes les actions au nom et pour le compte d Helsana Assurances complémentaires SA et d Helsana Accidents SA.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 2 25 De quels moyens d information dispose la personne assurée? 26 Qu advient-il de mes données? 27 Qui fait partie du Groupe Helsana? 28 Qui fait partie des entreprises partenaires du Groupe Helsana? 29 Les données personnelles sont-elles transmises à des tiers? 30 Pendant combien de temps les données personnelles sont-elles conservées? 31 Où se trouve le lieu d exécution? 32 Où se trouve le for? Prestations complémentaires 1 Dommages matériels et moyens auxiliaires 2 Frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport 3 Soins à domicile 4 Frais de transport du corps et frais funéraires Glossaire Introduction Grâce à PREVEA, l assurance de capital en cas de décès et d invalidité, une somme d assurance (capital) peut être souscrite pour la couverture des conséquences économiques en cas de décès et d invalidité suite à une maladie et/ou à un accident. Helsana Assurances complémentaires SA a conclu un contrat de collaboration avec Helvetia Compagnie Suisse d Assurances sur la Vie SA, Bâle, pour les prestations consécutives à la maladie. Helsana Assurances complémentaires SA fournit les prestations d assurance en sa qualité de partie au contrat d assurance par rapport à la personne assurée; il est appelé «assureur». Helsana Assurances complémentaires SA a conclu un contrat de collaboration (contrat d assurance collectif) avec SOLIDA Assurances SA, Zurich, pour les prestations consécutives à l accident. SOLIDA Assurances SA fournit les prestations d assurance en sa qualité d assureur (collectif) par rapport à la personne as - surée; il est appelé «assureur». En outre, d autres prestations en cas d accident sont incluses dans la présente assurance-accidents complémentaire selon les normes et tarifs de l assuranceaccidents obligatoire en complément des prestations de l assurance obligatoire des soins et des prestations des assurances complémentaires des soins conclues auprès d Helsana Assurances complémentaires SA. Les dispositions correspondantes sont mentionnées au chapitre «Prestations complémentaires», les présentes Conditions d assurance (CA) étant applicables par analogie. Helsana Assurances complémentaires SA est l assureur des prestations mentionnées dans ce paragraphe. Glossaire Le glossaire en annexe fait partie intégrante des présentes Conditions d assurance. Les termes en italique sont expliqués dans le glossaire. PREVEA Maladie Contenu du contrat 1 Quelles sont les bases du contrat? La proposition d assurance individuelle, la police, les Conditions d assurance déterminantes (CA) et les dispositions de la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d assurance (LCA) sont à la base de ce contrat. 2 Jusqu à quand l assurance peut-elle être conclue et quelles sont les personnes assurées? L assurance peut être conclue dès la naissance et jusqu à l âge de 55 ans révolus, c est-à-dire un jour avant d avoir atteint l âge en question. Sont assurées les personnes mentionnées dans la police d assurance. 3 Où la couverture d assurance s applique-t-elle? Le contrat est valable dans le monde entier. 4 Quels sont mes devoirs en tant que personne assurée? Tous les faits pertinents pour l évaluation du risque doivent être indiqués de manière complète et conforme à la vérité dans le formulaire de proposition, dans la mesure où ils sont connus de la personne assurée ou devraient l être à la conclusion du contrat. Si de tels faits sont communiqués de manière inexacte ou dissimulés, l assureur est en droit de dénoncer le contrat par une déclaration écrite, dans un délai de quatre semaines après avoir eu connaissance de la réticence. La résiliation prend effet à sa réception par le preneur d assurance. Si le contrat prend fin par résiliation, l obligation de l assureur d accorder sa prestation s éteint également pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l objet de la réticence a influé sur la survenance ou l étendue du sinistre. Dans la mesure où il a déjà accordé une prestation pour un tel sinistre, l assureur a droit à son remboursement. Couverture d assurance 5 Quand la couverture d assurance débute-t-elle? Le début de l assurance peut être requis pour le 1 er jour de chaque mois. La protection d assurance débute à la date mentionnée par écrit par l assureur dans sa communication au proposant. Formulation épicène Tous les termes utilisés dans le texte pour désigner des personnes s appliquent aux deux sexes.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 3 6 Quand l assurance prend-elle fin? L assurance prend fin automatiquement: au décès de la personne assurée; avec la résiliation du contrat pour la fin d un mois; avec le versement de la globalité du capital d invalidité assuré en relation avec la prestation d invalidité; le 31 décembre qui suit l âge de 59 ans révolus; selon les dispositions suivantes du ch. 9. L assurance prend en outre fin en cas de résiliation du contrat de collaboration conclu entre Helvetia Compagnie Suisse d Assurances sur la Vie SA, Bâle, et l assureur. Cette résiliation doit être communiquée par écrit à la personne assurée au plus tard un mois avant l extinction de la couverture d assurance. 7 Quand puis-je résilier mon contrat? Le preneur d assurance peut résilier son contrat par écrit en tout temps pour la fin d un mois. Le délai de résiliation est de trois mois. En cas de modifications selon le ch. 20 des présentes Conditions d assurance, le contrat peut être résilié dans les 30 jours, pour la date de modification dudit contrat. Si l assureur ne reçoit pas de résiliation dans les 30 jours dès réception de la communication de la modification, il y a acceptation. L assureur renonce à son droit légal de résilier le contrat en cas de sinistre. Demeure réservé le désistement en cas de comportement contraire aux dispositions contractuelles. Aspects financiers 8 Comment les primes sont-elles calculées? Les primes sont calculées en fonction de l âge et du sexe de la personne assurée et selon le montant de la somme d assurance. À cet effet, les personnes assurées sont réparties en groupes d âge. Un groupe d âge comprend une période de cinq ans. 9 Comment payer les primes? Les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d avance et sont échues le premier jour de chaque mois. Si d autres périodes de paiement ont été convenues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante. Si la personne assurée ne s acquitte pas de son obligation de paiement, elle est sommée par écrit de régler son dû dans les 14 jours à compter de l envoi du rappel, indépendamment des éventuels arrangements de paiement par acomptes. Si le rappel demeure sans effet, l obligation de presta - tions cesse une fois écoulé le délai de rappel. L assureur se réserve en outre le droit de dénoncer le contrat. Aucun droit aux prestations n existe pour les maladies et leurs suites qui sont apparues durant la suspension de l obligation aux prestations, même si la prime est payée par la suite. La personne assurée est tenue de verser un montant minimal de CHF 50. à l assureur à titre de dédommagement pour les frais administratifs supplémentaires résultant de la procédure de rappel. Si l assureur doit engager une procédure de poursuites, la personne assurée est tenue de lui verser un montant minimal de CHF 150. à titre de dédommagement pour les frais administratifs supplémentaires résultant de la procédure. 10 Les primes peuvent-elles être compensées par des prestations et inversement? L assureur peut compenser des prestations échues avec des créances sur les personnes assurées. La personne assurée n a aucun droit de compensation envers l assureur. A Prestations Capital-invalidité pour les adultes 11 Quelles dispositions particulières s appliquent en cas d invalidité? Le droit au capital-invalidité assuré naît en cas d invalidité. L assureur accorde le capital-invalidité au mo - ment où la durée effective de l invalidité dépasse le délai d attente de 12 mois et qu une décision de rente de l Assurance-invalidité fédérale (AI) passée en force existe. Si des prestations AI sont octroyées plus tôt ou que l incapacité de gain durable est constatée avant l échéance du délai d attente, le capital-invalidité assuré peut être versé plus tôt, entièrement ou en partie. 12 Quel est le mode de calcul concernant le montant des prestations? Le degré d invalidité fixé par l autorité de décision de l AI est déterminant pour le calcul des prestations en capital. Les prestations du capital-invalidité sont adaptées au degré d invalidité. Un degré d invalidité égal ou supérieur à 70% donne droit au versement des prestations assurées complètes; lorsque ce degré d invalidité est inférieur à 40%, aucune prestation n est versée. Pour les personnes exerçant une activité professionnelle, le degré d invalidité est déterminé sur la base du manque à gagner de la personne assurée. Le revenu reçu préalablement à l invalidité par la personne exerçant une activité professionnelle est comparé à celui encore perçu par la personne assurée dès la survenance de l invalidité ou au salaire qu elle pourrait raisonnablement recevoir. Pour les personnes n exerçant pas d activité professionnelle, est déterminante l étendue des réductions dans le domaine de l activité et des tâches de la personne assurée avant le début de l invalidité. 13 Qu advient-il en cas de modification du degré d incapacité de gain? Toute modification du degré d incapacité de gain doit être immédiatement communiquée à l assureur. Les prestations seront adaptées au nouveau degré d incapacité de gain.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 4 B Capital-invalidité pour les enfants et les jeunes Dispositions particulières 14 Quelle est la base du calcul des prestations pour les enfants et les jeunes? L incapacité de gain des enfants et des jeunes est calculée en fonction du taux d incapacité de la personne assurée à exercer une activité professionnelle dans le futur. Pour les jeunes en cours de formation professionnelle, est considéré comme base de calcul le revenu que le jeune aurait reçu à la fin de la formation professionnelle entamée. Le degré d incapacité de gain correspond à la proportion prévue entre la capacité de gain réduite et le revenu moyen selon l indice des revenus OFDE pour la profession apprise durant l année servant de base de calcul. Pour les enfants et les jeunes qui n ont pas encore entrepris de formation professionnelle, l invalidité est calculée sur le critère déterminant s il sera possible à la personne assurée, et dans quelle mesure, d exercer une activité professionnelle à l avenir. Le degré d incapacité de gain correspond à la proportion prévue entre la capacité de gain réduite et le revenu moyen selon l indice des revenus OFDE durant l année servant de base de calcul. 15 Comment détermine-t-on le degré d incapacité de gain vraisemblable? Le degré de l incapacité de gain vraisemblablement permanente est déterminé par le service du médecinconseil de l assureur et la somme d assurance correspondante est versée. C Capital-décès 16 Quand a-t-on droit au capital-décès? Le droit au capital-décès naît au décès de la personne assurée, en faveur des ayants droit. Le décès doit être communiqué sans délai à l assureur. Un acte de décès officiel, ainsi qu un certificat médical indiquant les causes et circonstances du décès doivent également lui être remis. 17 Qui sont les ayants droit? Le capital-décès est remis au bénéficiaire nommé dans la proposition. Une modification peut être apportée en tout temps. Elle doit être faite par écrit à l assureur. Si aucun ayant droit n a été désigné, l ordre des bénéficiaires est le suivant: le conjoint; à défaut les enfants; à défaut les autres héritiers légaux de la personne assurée. 18 Comment procéder en cas de sinistre? Les prestations assurées sont octroyées dès que l assureur est en possession des documents utiles pour l examen des prétentions d assurance (p.ex. décision de rente de l AI, rapport médical) et que les dispositions selon le ch. 11 sont remplies. L assureur se réserve le droit de faire examiner la personne assurée par des médecins de son choix. 19 Quelles prestations ne sont pas assurées? Il n y a pas de prestations dans les cas suivants: provocation intentionnelle de l invalidité; ceci est également valable pour la personne assurée qui a commis l action menant à son invalidité dans un état d incapacité de discernement provoqué intentionnellement; accident et/ou lésions corporelles assimilées à un accident; atteintes prénatales à la santé, infirmités congénitales et leurs conséquences; suicide suite à une maladie, ainsi que les suites d une tentative de suicide, pendant les trois premières années suivant la conclusion d assurance; ceci est également valable pour la personne assurée qui a commis l action menant à son décès dans un état d incapacité de discernement provoqué intentionnellement; dommages à la santé consécutifs à des radiations ionisantes ou dus à l énergie atomique. L assureur renonce à son droit légal de réduire les prestations, si l événement assuré a été provoqué par une négligence grave. Si l événement assuré est la conséquence d un acte téméraire, les prestations seront réduites et refusées dans certains cas particulièrement graves. Si un enfant décède avant l âge de 2½ ans, seules les primes augmentées d un intérêt de 5% seront restituées en lieu et place de toute autre prestation. Lorsqu un enfant assuré décède avant d avoir atteint l âge de 12 ans, la somme d assurance est limitée à CHF 10 000.. Lorsqu une personne assurée a atteint l âge de 56 ans, la somme maximale de CHF 100 000. peut être assurée pour des risques économiques en cas d invalidité. Les assurances en vigueur sont réduites en conséquence. 20 Qu advient-il lors d une adaptation de prime? L assureur peut exiger l adaptation du contrat au nouveau tarif de primes. L assureur communique ces modifications par écrit aux personnes assurées.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 5 21 Qu advient-il en cas de service militaire ou faits de guerre? Le service actif pour la sauvegarde de la neutralité suisse, ainsi que pour le maintien de l ordre et de la tranquillité intérieure, tous les deux sans faits de guerre, sont considérés comme service militaire en temps de paix et comme tels inclus dans l assurance dans le cadre des présentes CA. Si la Suisse est en guerre ou si le pays participe à des actions assimilables à des actes de guerre, les dispositions pertinentes édictées par le Conseil fédéral s appliquent. La participation à des opérations de maintien de la paix menées par l ONU n est pas couverte par l assurance (p.ex. les casques bleus de l ONU et les bérets jaunes de l OSCE). 22 Où se trouve le lieu d exécution? Est considéré comme lieu d exécution le domicile suisse (ou liechtensteinois) de l ayant droit ou de son représentant légal. En l absence du domicile requis, le siège de l assureur est considéré comme lieu d exécution. 23 De quels moyens d information dispose la personne assurée? Les informations de caractère général sont publiées dans le magazine clients, l organe de publication de l assureur-maladie mentionné en en-tête, ainsi que sur le site Internet de ce dernier. Toutes les communications sont envoyées à la dernière adresse annoncée du lieu de domicile suisse. 24 Qu advient-il de mes données? Helsana Assurances complémentaires SA et les autres sociétés du Groupe Helsana traitent les informations personnelles des personnes assurées non seulement pour l exécution du contrat et les conseils personnels et l assistance aux patients, mais aussi pour améliorer en permanence la qualité des produits et des services qu elles offrent aux personnes qu elles pourraient assurer, qu elles assurent ou qu elles ont assuré. L as - sureur peut externaliser le traitement des données. Les données sont, pour la création de groupes de clients orientée besoins, exploitées selon des méthodes mathématiques et statistiques afin de répondre de manière aussi optimale que possible aux besoins différenciés et individuels des personnes assurées et d offrir, pour le compte du partenaire de coopération, d Helsana Assurances complémentaires SA ou des sociétés du Groupe Helsana, des produits et des services qui sont avantageux ou auxquels pourraient s intéresser des personnes assurées potentielles, existantes ou anciennes. Helsana Assurances complémentaires SA et les autres sociétés du Groupe Helsana sont par conséquent expressément autorisées à consulter le dossier d assurance-maladie qui, le cas échéant, a été établi au titre de l assurance de base et/ou de l assurance complémentaire et à le traiter (uniquement) dans le domaine de l assurance complémentaire pour les buts précités. 25 Qui fait partie du Groupe Helsana? Sont membres du Groupe Helsana, en plus d Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA, Progrès Assurances SA, sansan Assurances SA, avanex Assurances SA, aerosana Assurances SA, maxi.ch Assurances SA, Helsana Accidents SA, Helsana Participations SA, Helsana et procare Prévoyance SA. 26 Qui fait partie des entreprises partenaires du Groupe Helsana? Les entreprises partenaires actuelles d Helsana Assu - rances complémentaires SA, resp. du Groupe Helsana, sont mentionnées sur le site Internet de l assureur. 27 Les données personnelles sont-elles transmises à des tiers? Helsana Assurances complémentaires SA et le Groupe Helsana sont soumis à des prescriptions particulièrement strictes en matière de protection des données. Aucune information personnelle n est donc en principe communiquée à des tiers en dehors du Groupe Helsana. Seuls constituent une exception les cas où la communication des données est expressément prescrite ou autorisée par une disposition légale ou lorsqu il est fait appel à des entreprises partenaires pour le déroulement et l exécution du présent contrat. 28 Pendant combien de temps les données personnelles sont-elles conservées? Les données personnelles ne sont ni traitées ni conservées dans une base de données ou sur papier plus longtemps que les dispositions légales ou contractuelles ne l exigent impérativement. Elles sont ensuite effacées. 29 Où se trouve le for? Les réclamations découlant du contrat d assurance peuvent être adressées au choix au tribunal du lieu de domicile suisse de la personne assurée ou de l ayant droit ou au siège de l assureur.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 6 PREVEA Accident Rapports d assurance 1 Quels sont les bases du contrat? La proposition d assurance individuelle, la police, les dispositions d assurance déterminantes et les dispositions de la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d assurance (LCA) sont à la base de ce contrat. S agissant des prestations assurées au titre de l assurance PREVEA Accident, Helsana Assurances complémentaires SA a conclu un contrat de collaboration (contrat d assurance collectif) avec SOLIDA Assurances SA Saumackerstrasse 35 8048 Zurich En cas de sinistre, les prestations assurées au titre de l assurance PREVEA Accident sont octroyées par SOLIDA Assurances SA, Zurich, en sa qualité d assureur (collectif). 2 Où la couverture d assurance s applique-t-elle? L assurance est valable dans le monde entier; en dehors de la Suisse et de la Principauté de Liechtenstein, elle n est cependant valable que durant des voyages et séjours dont la durée n excède pas 12 mois. 3 Qu est-ce qui est également considéré comme un accident? Les lésions corporelles assimilées à un accident selon l art. 9, al. 2 de l ordonnance du 20 décembre 1982 sur l assurance-accidents (OLAA) sont considérées comme des accidents. Sont également considérés comme des accidents: les dommages à la santé par l inhalation involontaire de gaz ou vapeurs et suite à l ingestion par inadvertance de substances toxiques ou corrosives; la noyade; les dommages à la santé indiqués ci-après, dans la mesure où la personne assurée les subit de façon involontaire et qu ils ont été provoqués par un événement assuré: les gelures; le coup de chaleur; l insolation et les dommages à la santé par des rayons ultraviolets, à l exception des coups de soleil. Couverture d assurance 4 Quand la couverture d assurance débute-t-elle? La couverture d assurance débute à la date convenue avec l assureur dans la police d assurance ou dans la confirmation écrite d acceptation de la proposition. Le proposant est lié pendant 14 jours à la proposition. Le délai commence à courir dès la remise ou dès l envoi de la proposition à l assureur. 5 Quand la couverture d assurance prend-elle fin? La couverture d assurance prend fin automatiquement: au décès de la personne assurée; avec la résiliation du contrat pour la fin d un mois; à la fin de l année civile durant laquelle la personne assurée a transféré son domicile à l étranger; avec le versement de la globalité du capital d invalidité assuré en relation avec la prestation d invalidité; selon les dispositions suivantes du ch. 7. L assurance prend en outre fin en cas de résiliation du contrat d assurance collectif conclu avec SOLIDA Assurances SA. Cette résiliation doit être communiquée par écrit au preneur d assurance au plus tard un mois avant l extinction de la couverture d assurance. 6 Quand puis-je résilier mon contrat? Le preneur d assurance peut résilier son contrat par écrit en tout temps pour la fin d un mois. Le délai de résiliation est de trois mois. En cas de modifications selon le ch. 8 des présentes Conditions d assurance, le contrat peut être résilié dans les 30 jours, pour la date de modification dudit contrat. L assureur renonce à son droit légal de résilier le con - trat en cas de sinistre. Demeure réservé le désistement en cas de comportement contraire aux dispositions contractuelles.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 7 Aspects financiers 7 Comment payer les primes? Les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d avance et sont échues le premier jour de chaque mois. Si d autres périodes de paiement ont été convenues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante. Si le preneur d assurance ne s acquitte pas de son obligation de paiement, il est sommé par écrit de régler son dû dans les 14 jours à compter de l envoi du rappel, indépendamment des éventuels arrangements de paiement par acomptes. Si le rappel demeure sans effet, l obligation de prestations cesse une fois écoulé le délai de rappel. L obligation de prestations est remise en vigueur lorsque tous les arriérés ont été payés et qu ils ont été acceptés par Helsana Assurances complémentaires SA. Aucun droit aux prestations n existe pour les accidents et leurs suites qui sont apparus durant la suspension de l obligation aux prestations, même si la prime est payée par la suite. Le preneur d assurance est tenu de verser un montant minimal de CHF 50. à titre de dédommagement pour les frais administratifs supplémentaires résultant de la procédure de rappel. Si une procédure de poursuites doit être engagée, le preneur d assurance est tenu de verser un montant minimal de CHF 150. à titre de dédommagement pour les frais administratifs supplémentaires résultant de la procédure. 8 Qu advient-il en cas de modification de prime? Dans les deux cas suivants, le preneur d assurance peut résilier le contrat pour la date de modification. Si l assureur ne reçoit pas de résiliation dans les 30 jours dès réception de la communication de la modification, il y a acceptation. Adaptations de tarif En cas de modification des primes du tarif, l assureur peut demander l adaptation du contrat avec effet à partir de l année civile suivante. L assureur informe la personne assurée par écrit au sujet de cette modification au plus tard 25 jours avant la fin de l année civile. Adaptations en fonction de l âge Le transfert a lieu automatiquement avec les mêmes sommes d assurance pour le début de l année civile suivante, toutefois sans progression pour les personnes âgées de plus de 70 ans. L assureur communique ces modifications par écrit aux preneurs d assurance. 10 Qui sont les ayants droit? Seule la personne assurée a droit au capital-invalidité. Les prestations assurées sont versées sans tenir compte des autres assurances. 11 Comment détermine-t-on la taxation en cas d invalidité? Le degré d invalidité est calculé selon les règles suivantes: Est considérée comme invalidité totale la perte ou l incapacité d usage totale des deux bras ou mains, des deux jambes ou pieds, ou la perte simultanée d une main et d un pied, la paralysie totale et la cécité complète. En cas d invalidité partielle, la fraction du capital assuré en cas d invalidité totale correspondant au degré d invalidité sera versée. La taxation s effectue sur la base des pourcentages suivants: Bras supérieur 70% Avant-bras 65% Main 60% Pouce avec partie du métacarpe 25% Pouce sans partie du métacarpe 22% Première phalange du pouce 10% Index 15% Majeur 10% Annulaire 9% Auriculaire 7% Une jambe, partie supérieure 60% Une jambe, genou ou partie inférieure 50% Un pied 45% Un gros orteil 8% Autres orteils, chacun 3% Aptitude visuelle d un œil 30% Aptitude visuelle d un œil si celle de l autre œil était déjà complètement perdue avant l accident 50% Ouïe des deux oreilles 60% Ouïe d une oreille 15% Ouïe d une oreille si celle de l autre oreille était déjà complètement perdue avant l accident 30% Odorat 10% Goût 10% Rein 20% Rate 5% Réduction très importante et douloureuse des fonctions de la colonne vertébrale 50% Prestations A Capital-invalidité 9 Comment l invalidité est-elle déterminée? Si une invalidité probablement permanente du point de vue médical et théorique survient dans les cinq ans qui suivent un accident, l assureur verse le capital-invalidité calculé en fonction du degré d invalidité, de la somme d assurance convenue et de la variante de prestations choisie. Une éventuelle incapacité de gain ou incapacité de travail suite à cet événement n est pas prise en compte.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 8 En cas de préjudice esthétique durable sévère au corps humain (préjudices esthétiques tels que cicatrices) suite à un accident, ne donnant pas droit au versement d un capital-invalidité mais entraînant des difficultés d intégration sociale pour la personne assurée, l assureur rembourse les sommes suivantes: 10% de la somme d assurance (sans progression) prévue dans la police d assurance en cas d invalidité, pour les préjudices esthétiques concernant le visage et/ou 5% pour les préjudices esthétiques à d autres parties du corps, habituellement visibles. La prestation pour préjudices esthétiques est limitée à CHF 20 000.. En cas de perte partielle ou de privation partielle de l usage d un membre ou organe, l invalidité correspondra à un taux d invalidité inférieur. La privation totale de l usage de membres ou organes est assimilée à la perte. Pour les cas non prévus ci-dessus, le degré d invalidité est fixé d après les constatations médicales, sur la base des tableaux courants «Indemnité pour atteinte à l intégrité selon la LAA» (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l assurance-accidents). En cas de perte simultanée ou d incapacité d usage simultanée de plusieurs parties du corps, le degré d invalidité qui s élève au maximum à 100% s établit en règle générale par addition des taux de pourcentages. Le péjoration de suites d accident en raison de dommages préexistants à des parties du corps ne donne pas droit à une indemnité plus élevée que si la personne accidentée avait été indemne avant l accident. Lors de la fixation du degré d invalidité, la mutilation de parties du corps ou l incapacité d usage partielle ou totale préexistante à l accident font l objet d une imputation calculée sur la base des dispositions ci-dessus. Le taux d invalidité est fixé au moment où l état de la personne assurée est présumé définitif, mais au plus tard cinq ans après l accident. 12 Quel est le mode de calcul de l indemnité en cas d invalidité supérieure à 25%? L indemnité pour une invalidité de plus de 25% est augmentée comme suit: de à 26% 28% 27% 31% 28% 34% 29% 37% 30% 40% 31% 43% 32% 46% 33% 49% 34% 52% 35% 55% 36% 58% 37% 61% 38% 64% 39% 67% 40% 70% 41% 73% 42% 76% 43% 79% 44% 82% 45% 85% 46% 88% 47% 91% 48% 94% de à 51% 105% 52% 110% 53% 115% 54% 120% 55% 125% 56% 130% 57% 135% 58% 140% 59% 145% 60% 150% 61% 155% 62% 160% 63% 165% 64% 170% 65% 175% 66% 180% 67% 185% 68% 190% 69% 195% 70% 200% 71% 205% 72% 210% 73% 215% de à 76% 230% 77% 235% 78% 240% 79% 245% 80% 250% 81% 255% 82% 260% 83% 265% 84% 270% 85% 275% 86% 280% 87% 285% 88% 290% 89% 295% 90% 300% 91% 305% 92% 310% 93% 315% 94% 320% 95% 325% 96% 330% 97% 335% 98% 340% 49% 97% 50% 100% 74% 220% 75% 225% 99% 345% 100% 350% Si, au moment de l accident, la personne assurée a atteint l âge de 70 ans, la prestation d assurance pour une invalidité durable au sens des présentes dispositions est versée sous la forme d une rente viagère. Cette rente est fixée définitivement. Elle est payable trimestriellement à l avance. La rente annuelle est la suivante pour CHF 1000. de capital-invalidité assuré: Âge Rente annuelle 70 CHF 100. au-delà CHF 125.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 9 B Capital-décès 13 Quand a-t-on droit au capital-décès? Si la personne assurée décède dans les cinq ans des suites d un accident, l assureur verse la somme assurée en cas de décès, avec déduction de l indemnité d invalidité éventuellement déjà versée pour le même accident. Si un enfant assuré décède avant l âge de 2½ ans, le capital-décès s élève tout au plus à CHF 2500.. Si la personne accidentée est âgée de moins de 20 ans ou de plus de 70 ans, le capital-décès s élève tout au plus à CHF 20 000.. 14 Qui sont les ayants droit en cas de décès? En dérogation à la réglementation ci-après, la personne assurée peut désigner des bénéficiaires ou exclure des ayants droit par communication écrite à l assureur. Une telle dérogation peut être annulée ou modifiée en tout temps par communication écrite à l assureur. En l absence d une désignation précise, les bénéficiaires sont exclusivement les suivants, dans l ordre ci-après: le conjoint; les enfants, les enfants d un autre lit et les enfants adoptifs; les parents; les grands-parents; les frères et sœurs et leurs enfants conformément aux dispositions légales en matière de succession. En l absence d un ayant droit, l assureur ne paie que les frais funéraires, mais au maximum jusqu à concurrence de 10% du capital-décès assuré. 15 Quand a-t-on droit au double du capital-décès? Si la personne assurée est mariée et que le même événement d accident débouche sur le décès des deux conjoints, l assureur verse encore une fois le capital assuré en cas de décès à parts égales aux enfants, enfants utérins ou adoptés survivants, mineurs ou en incapacité durable d exercer une activité lucrative, qui requièrent une assistance. Ont les mêmes droits les enfants qui habitent de manière permanente en ménage commun avec leurs parents naturels communs non mariés, vivant en concubinage. Pour l évaluation du ménage commun, on se base sur les prescriptions de déclarations officielles. C Restrictions de prestations 16 Que se passe-t-il en cas d accident d avion? Si la personne assurée est victime d un accident d avi - on, les prestations assurées en cas de décès et d invalidité de toutes les assurances accidents conclues en faveur de la personne assurée, sont limitées à CHF 500 000. en cas de décès et CHF 1 000 000. en cas d invalidité complète, avec réduction correspondante en cas d invalidité partielle, pour autant que les assurances en question couvrent le risque de vol en avion sans prime particulière. 17 Quelles sont les sommes d assurance maximales à un âge avancé? Les sommes d assurance maximales suivantes sont valables pour les assurés après 70 ans révolus: D Décès CHF 20 000. Invalidité (sans progression) CHF 100 000. Après avoir atteint cette limite d âge, les assurances en vigueur sont réduites en conséquence. Restrictions de l étendue de la couverture 18 Quels accidents sont exclus de la couverture? Sont exclus de l assurance les accidents: suite à une guerre, guerre civile et/ou états de guerre: en Suisse, dans la Principauté de Liechtenstein et/ou dans les États limitrophes; l étranger, sauf s il s agit d un accident qui s est pro - duit dans les 14 jours depuis la première apparition de tels événements dans le pays où séjourne la personne assurée et qu elle ait été surprise par l éclatement d événements belliqueux en ces lieux; suite à des tremblements de terre en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein; suite à des dangers extraordinaires; sont considérés comme tels: le service militaire à l étranger; la participation à des actes guerriers, terroristes ou la commission de délits; les suites de troubles de tous genres, sauf si la per - sonne assurée est en mesure de prouver qu elle ne participait pas activement du côté des fauteurs de troubles ou par incitation à la révolte; suite à la commission intentionnelle de crimes ou délits par la personne assurée ou leur tentative; suite à des radiations ionisantes et dommages provenant de l énergie atomique; lorsque la personne assurée présente un taux d alcoolémie de deux pour mille ou plus, sauf si la relation entre l ivresse et l accident peut être clairement exclue; suite à des entreprises téméraires; lors de l utilisation d un aéronef en tant que pilote militaire, autre membre de l équipage militaire et grenadier parachutiste; lors de sauts en parachute dans le cadre d activités militaires; en cas de navigation aérienne si la personne assurée viole intentionnellement les prescriptions des autorités ou qu elle n est pas en possession des permis et autorisations officiels. Sont exclus de l assurance: le suicide ou les atteintes à la santé que la personne assurée s est infligée elle-même, intentionnellement ou dans un état d incapacité de discernement provoqué intentionnellement;
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 10 les atteintes à la santé résultant de la prise ou l injection intentionnelle de médicaments, drogues et produits chimiques; les atteintes à la santé consécutives à des interventions médicales ou chirurgicales qui n ont pas été rendues nécessaires à la suite d un accident assuré. 19 Des prestations peuvent-elles être réduites ou refusées? L assureur renonce à son droit de réduire les prestations lorsque l accident assuré a été provoqué par négligence grave. Lorsque des facteurs étrangers influencent le déroulement d un accident assuré, l assureur paie uniquement une partie des prestations convenues, qui sera fixée sur la base d une expertise médicale. En cas de violation fautive des obligations incombant à la personne assurée ou à l ayant droit, l assureur est en droit de réduire l indemnité à hauteur du montant qui aurait pu être économisé si le cas avait été an - noncé à temps (cf. ch. 20 et 21 ci-après). Lorsqu une personne ayant droit au versement du capital-décès provoque intentionnellement le décès de la personne assurée, en commettant un crime ou un délit, elle n a pas droit au capital-décès. Ce capital est payé aux autres ayants droit au sens du ch. 14. Dispositions particulières 20 Que faire en cas de sinistre? Lorsqu un accident survient et que celui-ci donne probablement droit aux prestations de l assureur, il doit être annoncé sans délai à ce dernier. Un décès doit être annoncé immédiatement, au plus tard dans les 48 heures, par voie électronique, par oral ou par écrit. 21 Quelles sont les obligations de la personne assurée et de l ayant droit? La personne assurée ou l ayant droit doit faire tout ce qui est utile pour permettre d élucider l accident et ses conséquences. La personne assurée est en particulier tenue de délier du secret professionnel les médecins qui la soignent ou l ont soignée vis-à-vis de l assureur. Une violation fautive des obligations peut entraîner une réduction des indemnités selon le ch. 19 ci-dessus pour la personne assurée ou l ayant droit. 22 Quand les prestations d assurance sont-elles échues? Les prestations d assurance sont échues quatre se - maines après que l assureur a reçu toutes les indications et tous les certificats médicaux prouvant que le droit aux prestations et l étendue de celles-ci sont justifiées. 23 Peut-on céder ou mettre en gage des prétentions d assurance? Les prétentions d assurance ne peuvent être mises en gage ou cédées avant d avoir été définitivement fixées et sans accord explicite de l assureur. 24 Par quel biais la communication à l assureur a-t-elle lieu? Toutes les communications et notifications doivent être adressées à l assureur. En sa qualité d assureur, SOLIDA reconnaît toutes les communications et noti - fications de ce type comme si elles avaient été adressées à elle-même. Toutes les communications de SOLIDA ou de l assureur sont effectuées valablement à la dernière adresse en Suisse communiquée par la personne assurée ou l ayant droit. 25 De quels moyens d information dispose la personne assurée? Les informations de caractère général sont publiées dans le magazine clients, l organe de publication de l assureur-maladie mentionné en en-tête, ainsi que sur le site Internet de ce dernier. Toutes les communications sont envoyées à la dernière adresse annoncée du lieu de domicile suisse. 26 Qu advient-il de mes données? Helsana Assurances complémentaires SA et les autres sociétés du Groupe Helsana traitent les informations personnelles des personnes assurées non seulement pour l exécution du contrat et les conseils personnels et l assistance aux patients, mais aussi pour améliorer en permanence la qualité des produits et des services qu elles offrent aux personnes qu elles pourraient as - surer, qu elles assurent ou qu elles ont assuré. L assureur peut externaliser le traitement des données. Les données sont, pour la création de groupes de clients orientée besoins, exploitées selon des méthodes mathématiques et statistiques afin de répondre de manière aussi optimale que possible aux besoins différenciés et individuels des personnes assurées et d offrir, pour le compte du partenaire de coopération, d Helsana Assurances complémentaires SA ou des sociétés du Groupe Helsana, des produits et des ser - vices qui sont avantageux ou auxquels pourraient s intéresser des personnes assurées potentielles, existantes ou anciennes. Helsana Assurances complémentaires SA et les autres sociétés du Groupe Helsana sont par conséquent ex - pressément autorisées à consulter le dossier d assurance-maladie qui, le cas échéant, a été établi au titre de l assurance de base et/ou de l assurance complémentaire et à le traiter (uniquement) dans le domaine de l assurance complémentaire pour les buts précités.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 11 27 Qui fait partie du Groupe Helsana? Sont membres du Groupe Helsana, en plus d Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA, Progrès Assurances SA, sansan Assurances SA, avanex Assurances SA, aerosana Assurances SA, maxi.ch Assurances SA, Helsana Accidents SA, Helsana Participations SA, Helsana et procare Prévoyance SA. 28 Qui fait partie des entreprises partenaires du Groupe Helsana? Les entreprises partenaires actuelles d Helsana Assurances complémentaires SA, resp. du Groupe Helsana, sont mentionnées sur le site Internet de l assureur. 29 Les données personnelles sont-elles transmises à des tiers? Helsana Assurances complémentaires SA et le Groupe Helsana sont soumis à des prescriptions particulièrement strictes en matière de protection des données. Aucune information personnelle n est donc en principe communiquée à des tiers en dehors du Groupe Helsana. Seuls constituent une exception les cas où la communication des données est expressément prescrite ou autorisée par une disposition légale ou lorsqu il est fait appel à des entreprises partenaires pour le déroulement et l exécution du présent contrat. 30 Pendant combien de temps les données personnelles sont-elles conservées? Les données personnelles ne sont ni traitées ni conservées dans une base de données ou sur papier plus longtemps que les dispositions légales ou contractuelles ne l exigent impérativement. Elles sont ensuite effacées. 31 Où se trouve le lieu d exécution? Est considéré comme lieu d exécution le domicile suisse (ou liechtensteinois) de l ayant droit ou de son représentant légal. En l absence du domicile requis, le siège de l assureur est considéré comme lieu d exécution. 32 Où se trouve le for? Pour toutes les actions au sujet du présent contrat d assurance, sont compétents au choix soit les tribunaux du domicile suisse de la personne assurée, soit ceux du siège de l assureur. Prestations complémentaires 1 Dommages matériels et moyens auxiliaires Pour des dommages causés à des choses suppléant à une partie du corps ou à une fonction du corps, comme des lunettes, prothèses dentaires, appareils acoustiques etc. ainsi que pour des moyens auxiliaires permettant de compenser un dommage à une partie du corps ou la perte d une fonction, Helsana Assurances complémentaires SA prend en charge les frais non couverts ou seulement partiellement couverts par l as surance obligatoire des soins selon les normes et tarifs de l assurance-accidents obligatoire. 2 Frais de sauvetage, de dégagement, de voyage et de transport Les frais de sauvetage et de dégagement, de même que les frais de voyage et de transports médicalement nécessaires suite à un accident et non couverts ou seulement en partie par l assurance obligatoire des soins, sont pris en charge selon les normes et tarifs de l assurance-accidents obligatoire. Si de tels frais surviennent à l étranger, ils sont pris en charge jusqu à concurrence du cinquième du gain annuel maximum assurable selon les normes et tarifs de l assurance-accidents obligatoire. 3 Soins à domicile Helsana Assurances complémentaires SA verse des contributions selon les normes et tarifs de l assuranceaccidents obligatoire pour les soins à domicile ordonnés par un médecin suite à un accident, dans la mesure où ces frais ne sont pas couverts, ou seulement en partie, par l assurance obligatoire des soins. 4 Frais de transport du corps et frais funéraires Les coûts nécessaires pour le transport du défunt jusqu au lieu de l ensevelissement sont pris en charge. Si de tels frais surviennent à l étranger, ils sont pris en charge jusqu à concurrence du cinquième du gain annuel maximum assurable selon les normes et tarifs de l assurance-accidents obligatoire. Les frais funéraires sont pris en charge, dans la mesure où ils ne dépassent pas le septuple du gain journalier maximum assurable selon les normes et tarifs de l as - surance-accidents obligatoire.
Conditions d assurance (CA) PREVEA l assurance de capital en cas de décès et d invalidité 12 Glossaire Accident Est réputé accident toute atteinte dommageable, sou daine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Acte téméraire Les actes téméraires sont des actes à l occasion des - quels la personne assurée s expose à un danger particulièrement grand, sans prendre ou pouvoir prendre les mesures qui ramènent le risque à un niveau raisonnable. En la matière, il est renvoyé à la liste SUVA concernant les entreprises téméraires. Activité pouvant être raisonnablement exigée Une activité peut être raisonnablement exigée lorsqu elle est adaptée aux connaissances, aux capacités et à l ancienne situation personnelle de la personne assurée. Âge déterminant Est réputé âge déterminant de la personne assurée, pour l assurance et le calcul des primes, la différence entre l année civile et l année de naissance. Incapacité de gain Est réputée incapacité de gain toute diminution de l ensemble ou d une partie des possibilités de gain de la personne assurée sur un marché du travail équi - libré dans son domaine d activité, si cette diminution résulte d une atteinte à sa santé physique ou psychique et qu elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. Invalidité Est réputée invalidité l incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. (Dans le cadre de PREVEA Accident, le ch. 9 prime.) Lésions corporelles assimilées à un accident Les lésions corporelles suivantes, dont la liste est ex - haustive, sont assimilées à un accident, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de carac - tère extraordinaire et pour autant qu elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phé - nomènes dégénératifs: fractures; déboîtements d articulations; déchirures du ménisque; déchirures de muscles; élongations de muscles; déchirures de tendons; lésions de ligaments; lésions du tympan. Maladie Par maladie, on entend toute atteinte à la santé phy - sique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Revenu OFDE L Office fédéral du développement économique et de l emploi (OFDE: aujourd hui seco, Secrétariat d État à l économie) fixe le revenu pour les jeunes qui suivent une formation professionnelle. Celui-ci constitue la base de calcul pour les prestations d assurance.