Guide à l usage des candidats à une carrière Hospitalo-Universitaire (PHU, MCU-PH, PU-PH)

Guide à l usage des candidats à une carrière Hospitalo-Universitaire (PHU, MCU-PH, PU-PH) CNU de Chirurgie infantile Novembre 2010 Avec le soutien de 1

Document rédigé par les membres du CNU de chirurgie infantile, sous la coordination de R. KOHLER : J.M. Clavert - Strasbourg (Président) B. Bachy Rouen G.-F. Penneçot Paris M. Schmitt - Nancy R. Kohler - Lyon Y. Aigrain Paris M. D. Leclair Nantes E. Viehweger Marseille G. Captier - Montpellier Nous remercions pour leurs contributions, corrections et précisions : J. Bacchetta - Lyon J. Lechevallier Rouen K. Abelin-Genevois - Lyon J.-P. Cahuzac - Toulouse R. Vialle - Paris B. Cazelles - Lyon J. Sales de Gauzy -Toulouse A. Scalabre Lyon Merci également à Monsieur D. Torreilles et à Madame M. Malvaut (Editions Sauramps Médical) qui ont permis la mise en forme de ce guide. Celui-ci est téléchargeable sur les sites du Collège national hospitalier et universitaire de chirurgie infantile www.sofop.org www.chirpediatric.fr ou sur le site de la Conférence des CNU www.cpcnu.fr/accueil.htm CNU Santé/ médecine/ 54.02 chir infantile

TABLE DES MATIÈRES Introduction : où et comment exercer la chirurgie pédiatrique?... 5 Professeur Jean-Michel CLAVERT Avant Propos : pourquoi ce guide?... 7 Professeur Rémi KOHLER Remerciements... 8 Aurélien SCALABRE 1. Pourquoi faire une carrière Hospitalo-Universitaire?... 9 2. Les différents statuts hospitalo-universitaires...11 3. Les instances hospitalo-universitaires...14 4. L activité de soin...18 5. L activité d enseignement...20 6. L activité de recherche...22 7. Les publications scientifiques...31 8. Les activités d intérêt genéral et de «management»...37 9. La mobilité du candidat...38 10. Le passage devant le CNU...39 En conclusion...32 Annexes...43 3

Introduction : où et comment exercer la chirurgie pédiatrique? CHU, CH, ESPIC ou Clinique Privée? Lorsqu un interne choisit la filière «chirurgie pédiatrique», il doit en même temps penser à l environnement pédiatrique (maternité, plateau technique) de son exercice futur. En effet, la chirurgie pédiatrique ne peut pas être exercée dans toutes les cliniques et le plateau technique induit automatiquement la possibilité ou non de réaliser certains actes chirurgicaux : de toutes les spécialités chirurgicales, la chirurgie pédiatrique est l une des plus dépendantes de son environnement. Le CHU comporte habituellement un Hôpital d Enfants «de recours» qui offre la possibilité de réaliser la quasi-totalité des actes de la spécialité. Il s y trouve une réanimation pédiatrique qui est indispensable aux actes les plus lourds. L existence d un service d accueil des urgences pédiatriques, d une réanimation néo-natale, d un service d onco-hématologie, des services de surspécialités pédiatriques complète la gamme des possibles. Les SIOS (schéma interrégionaux d organisation des soins) permettent de réguler sur l inter-région les pathologies rares: brûlés, tumeurs, chirurgie cardiaque pédiatrique, neurochirurgie pédiatrique etc. Pour intégrer un service de chirurgie pédiatrique de CHU, il faudra choisir entre une filière de postes Hospitalo-Universitaires (PU-PH, MCU-PH) et une filière hospitalière pure (PH). Ce choix doit être fait assez tôt car certains pré-requis pour une carrière Hospitalo-Universitaire sont humainement beaucoup plus faciles à acquérir durant l internat et le clinicat qu une fois nommé PH. Le Master (M1 et M2) a intérêt à être accompli durant l internat. Il est également souvent plus facile de «faire sa mobilité» durant le clinicat qu une fois nommé PH ou PHU. La thèse de sciences et l HDR peuvent être menées sur plusieurs années par la suite. Tous ces pré-requis nécessitent un investissement personnel important et je conseille à tout candidat de faire un choix précoce et de s y tenir. Une des erreurs stratégiques les plus fréquentes est de se lancer dans la préparation à un poste Hospitalo-Universitaire, mais sur quelques pré-requis seulement. Pour exercer en CH, il faut être titulaire d un DESC et être reçu au concours de PH. Habituellement en CH, il n y a pas de service de réanimation pédiatrique, ce qui diminue tout de suite les possibilités d actes chirurgicaux lourds. C est surtout vrai pour la chirurgie pédiatrique viscérale. En revanche, tous les actes fréquents de chirurgie pédiatrique peuvent y être réalisés, de même que la chirurgie ambulatoire. L orthopédie pédiatrique peut plus facilement être pratiquée sans une réanimation pédiatrique de qualité et les grands enfants et les adolescents sont souvent acceptés dans des services de réanimation pour adultes. Les ESPIC (Etablissements de Soins Privés d Intérêt Collectif-anciennement PSPH) n ont que rarement une activité de chirurgie pédiatrique spécialisée et cela risque de s accentuer car les obligations d un établissement qui accueille des enfants deviennent de plus en plus nombreuses, et onéreuses! Le renouvellement des SROS (Schéma Régional d Organisation des soins) de Pédiatrie conduira probablement à certains de ces établissements à se recentrer exclusivement sur l adulte. Il en est de même pour les Cliniques privées qui appartiennent à des grands groupes financiers qui ont compris que la rentabilité d une activité chirurgicale pédiatrique était faible et risquée. Il existe encore des cliniques privées qui par tradition ont une activité pédiatrique et qui n ont pas 5

encore rejoint un grand groupe. Une activité de ce type parait très incertaine pour l avenir. Les rémunérations dans le secteur privé sont actuellement bien plus élevées qu en secteur public ou ESPIC salarié, mais le vent est en train de tourner car les grands groupes financiers sont obligés de rémunérer de façon élevée leurs actionnaires et l exploitation d une clinique a un rendement incompatible avec les «exigences» de ceux-ci. Jusqu à présent cette rémunération était possible car les restructurations le permettaient (fusion de cliniques, vente de l immobilier de la clinique, vente des activités annexes, etc). Nous arrivons maintenant à une période où les revenus des médecins sont en concurrence avec les exigences des actionnaires. Et comme les médecins sont tributaires de leur plateau technique. Ces considérations montrent que l avenir des soins hospitaliers dispensés à l enfant est du côté du secteur public et probablement surtout du CHU ou des grands CH. Faites votre choix, mais faites le assez tôt car la course d obstacles pour devenir PU-PH est bien longue et nécessite une bonne stratégie et un bon «coaching» Heureusement, elle est aussi passionnante! Ce livret (établi par le CNU de chirurgie infantile) a précisément pour but de vous donner toutes les informations utiles pour vous aider à faire votre choix et à le réaliser. Il se veut pratique : un manque d informations précises a souvent été, par le passé, la première cause d abandon dans la course à un poste Hospitalo-Universitaire. Professeur Jean-Michel CLAVERT Président du CNU de Chirurgie Infantile (54.02) 6

Avant Propos : pourquoi ce guide? En 2001, dans le premier numéro de la nouvelle Gazette du Groupe d Etudes en orthopédie pédiatrique (devenue depuis la Gazette de la SOFOP), le Professeur J.P. Cahuzac (Président de la sous section de chirurgie infantile du CNU et en même temps Président de la section) rédigeait avec son collègue le Professeur J.C. Pouliquen un article bien utile et empreint d humour intitulé «Sisyphe ou les tribulations d un candidat PU-PH». Cet article développait le «parcours du combattant» qui attendait l impétrant à une carrière universitaire. Ce même Jean-Philippe Cahuzac avait aussi coordonné en 2005 une enquête prospective nationale visant à recenser les effectifs des équipes chirurgicales pédiatriques des CHU français et les vacances prévisibles de postes, liées en particulier à une vague importante de départs à la retraite. Presque 10 ans après, beaucoup de choses ont changé sur le plan réglementaire et il a paru utile de réactualiser ces documents fondateurs et de proposer un guide méthodologique pour préparer les candidats utilement et très précocement à ce parcours hospitalo-universitaire. Il revenait logiquement au CNU, instance qui in fine nommera un candidat à un poste de MCU ou de PU-PH, le soin d élaborer ce travail. L objectif était de permettre aux candidats de mieux connaître les arcanes des structures administratives, hospitalières et universitaires, les prérequis pour concourir, et le calendrier des différentes étapes à franchir, parfois dès l internat. Les PU- PH les plus anciens, qui ont un élève à guider y trouveront aussi les informations pour leur permettre de remplir ce rôle, au bon moment et sans retard aux différentes étapes. Ce guide est en quelque sorte la suite du Livret de l interne en chirurgie infantile, rédigé sous l égide du Collège national hospitalier et universitaire de chirurgie infantile. Le rapprochement est d autant plus légitime que c est dès la fin de la formation initiale, acquise pendant le DESC, que vont se révéler et être «dépistés» les candidats intéressés par une telle carrière ; le CNU pourra les pré-auditionner, les conseiller et les encourager, longtemps avant leur «nomination». Quant à la prospective démographique, elle méritait aussi d être mise à jour et corrélée avec l étude conduite par le Collège de chirurgie infantile, évaluant le nombre de futurs spécialistes (à partir du nombre d inscrits au DESC de chirurgie infantile dans les différentes régions françaises) ; certains d entre eux, et on s en réjouit, sont attirés par une carrière hospitalo-universitaire ; ils ne doivent pas en être dissuadés à la légère, fût-ce au prix d un changement de CHU. Bien gérer les flux entre départs et impétrants, de façon anticipée pour que l offre et la demande ne soient pas déséquilibrées, et aider précocement un candidat intéressé par cette carrière vers laquelle il faut l encourager, tels sont les deux objectifs de ce guide. Il est un complément à une volonté personnelle du candidat, soutenue par un projet local. Prendre dès le départ la mesure de cet engagement ne doit pas être, bien au contraire, un frein mais une façon d organiser au mieux cette période, sur le plan du cursus mais aussi sur le plan personnel (familial, financier). Ce «métier» hospitalo-universitaire est passionnant : il justifie certains sacrifices au départ. Professeur Rémi KOHLER Membre du CNU, (54.02) 7

Remerciements Les chirurgiens pédiatres en formation, pour lesquels ce guide a été rédigé, pourraient être découragés par la lecture des différentes étapes nécessaires à l obtention d un poste universitaire. En effet, le parcours est long, exigeant et demande un investissement personnel et une charge de travail considérables. Devant une telle difficulté, il est toutefois indispensable d être bien informé : ce guide répond aux nombreuses questions que peuvent se poser les plus jeunes d entre nous. Il est un outil unique, permettant au candidat à une carrière universitaire d anticiper et d organiser son travail. Pour répondre aux exigences du métier de chirurgien pédiatre, en particulier dans le cadre d une carrière universitaire, le candidat doit être animé d une énergie débordante et de passion. La passion du soin, de l enseignement et de la recherche scientifique. C est la passion qui lui permettra de s épanouir dans son métier et de trouver un équilibre personnel et familial. C est en se nourrissant de la satisfaction d avoir réussi une nouvelle intervention chirurgicale, d avoir enseigné à un plus jeune une des ficelles de notre métier ou d avoir contribué, à son échelle, au progrès scientifique, que le candidat à une carrière universitaire pourra aller de l avant chaque jour. Ce guide permettra à chacun de planifier soigneusement son parcours, et d éviter ainsi bien des frustrations. Je remercie donc chaleureusement, au nom de mes collègues chirurgiens pédiatres en formation, les membres du CNU qui en sont les auteurs, et je souhaite à tous d en faire bon usage. Aurélien SCALABRE Président de l ACPF Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation 8

1. Pourquoi faire une carrière Hospitalo-Universitaire? Les lois passent, les hommes restent. S il faut tenir compte de l environnement «administratif» et savoir élaborer une stratégie et un plan de carrière, il faut retenir un seul conseil qui est celui de suivre vos affinités avant tout. Une carrière est bien longue. Si votre activité professionnelle est en bonne harmonie avec votre personnalité vous terminerez votre carrière avec un sentiment de réussite. La première question que vous devez donc vous poser est de savoir si vous avez un goût marqué pour l enseignement et la recherche. Si vous avez choisi la chirurgie pédiatrique, c est que vous aimez le métier de chirurgien et les enfants. L enseignement est source de beaucoup de bonheurs il n est rien de plus beau que de voir un élève progresser, s émerveiller parce qu il a réussi une intervention qui lui paraissait au-dessus de ses possibilités et un jour dépasser le maître. La recherche peut apporter beaucoup de joies et de fierté quand le projet aboutit. Les chirurgiens sont souvent impatients et admettent difficilement que le succès n apparaisse qu après de nombreux essais. Le choix d une carrière hospitalo-universitaire est donc avant tout celui d un exercice particulier à la fois clinique - chirurgical - et scientifique, la volonté de former nos futurs confrères et de participer aux avancées de la spécialité (congrès, séminaires d enseignement, travaux de recherche, publications ). Une situation désolante est de voir un candidat choisir cette carrière uniquement pour disposer des moyens et des pouvoirs qui vont avec afin de faire une chirurgie de haute technicité et de recours. L évolution actuelle va sans doute répartir les moyens et les pouvoirs de façon plus équilibrée. Les pouvoirs publics (et bientôt les Présidents d Université) vont très probablement être plus vigilants sur les activités universitaires d un PU-PH avec des évaluations de ses activités d enseignement et de recherche. Le PH peut déjà devenir chef de pôle ou être nommé par ce dernier à la tête d un service ou d une unité. Ces possibilités ne sont pas encore entrées dans les mœurs, mais il parait hautement probable que cela devienne naturel dans quelques années lorsque les performances seront présentes. N oublions pas que dans la nouvelle loi HPST, c est le Directeur Général du CHU qui nommera le chef de pôle sur proposition conjointe du Président de CME et du Doyen et c est le chef de pôle qui proposera à la nomination par le Directeur Général les chefs de service, après avis du Président de la CME (pour la durée qu il souhaite). Le chef de service à vie qui est invariablement le PU-PH de la discipline est bel et bien mort avec cette loi HPST. On ne mesure pas encore complètement les changements que cette loi va impliquer dans le futur mais il parait très probable que la direction du service de Chirurgie Infantile sera beaucoup plus ouverte qu avant et qu un PH qui a les qualités d un manager a des chances élevées d être nommé. L interprétation de la loi HPST souligne donc la nécessité de choisir une carrière hospitalo-universitaire par goût scientifique avant tout. Réciproquement, il ne faut pas penser que pour être PH en CHU, il suffira d avoir un DESC et être reçu au concours de PH. L évolution va là aussi dans un sens qui est l exigence, même si elle est moins encadrée actuellement par les textes. Il parait évident que dans quelques années pour être PH en CHU, il faudra avoir un solide CV, certes tourné vers les soins mais avec des diplômes supplémentaires, une bonne mobilité et des publications de haut niveau portant sur les soins. Si les deux filières PH et PU-PH sont en train de muter, il est clair que comme par le passé, ceux qui ont des capacités hors du commun et sont capables de mener de front et avec brio les 3 valences (enseignement, recherche, soins), seront comme par le passé tout désignés pour être chef de service mais il n y aura plus de rente de situation. En résumé, pour être PU-PH, il faut avoir un fort potentiel, il faut beaucoup travailler et durant de nombreuses années mais cela n est pas toujours suffisant car il faut aussi un poste disponible au bon moment et une volonté de votre maître et des instances de votre CHU de vous nommer. Enfin, il y a le CNU. 9

1.1. Calendrier des postes vacants Le candidat ne doit pas compter, sauf miracle, sur une création de poste (sauf si c est un poste qui a été perdu et doit revenir dans la discipline) ; un poste ne peut être décroché sur la seule qualité du candidat, aussi grande soit elle! En revanche, une Faculté de Médecine, qui se doit d être représentée dans toutes les disciplines, aura intérêt à veiller au maintien d un poste dans une discipline dont le titulaire part à la retraite. Aussi un candidat devra-t-il s interroger sur le calendrier des vacances de postes, dans sa ville mais aussi en France. Depuis trente ans les CHU ont vu leurs effectifs hospitalo-universitaires rester parfaitement stables tandis que les postes de PH ont été créés en grand nombre dans le même laps de temps (passant de presque rien à un effectif très voisin de celui des hospitalo-universitaires). C est par la création de postes de PH, et non par des postes hospitalouniversitaires, que les CHU s adaptent à leur mission de soins. S il n y a pas de possibilité de poste localement (ni création, ni départ à la retraite), un contact peut être pris avec le CNU pour savoir si des CHU en France manquent de candidat : c est le cas actuellement d une demi douzaine de postes de PU-PH qui n ont pas de successeur identifié. Toutes les informations disponibles sur la démographie des internes en formation et sur celle des hospitalo-universitaires appelés à prendre leur retraite sont les éléments à prendre en compte : il y a actuellement des débouchés hospitalo-universitaires certains, mais très probablement en acceptant de changer de ville. Le collège dispose de ces éléments. 1.2. Le chef de service et les instances locales Le chef de service joue un rôle important dans l obtention d un poste HU. Si c est son poste qui doit être libéré, il faut qu il en fasse la demande par une véritable campagne de succession auprès du Doyen, du Président de CME, du Directeur Général de son CHU, du CNU. En France, il y a beaucoup d instances qui ont le pouvoir de dire non. Il ne faut en négliger aucune. Une succession est facile lorsque le chef de service sortant dirige un service performant et indispensable, lorsqu il a l estime de ses collègues, que les responsables du CHU sont d accord, que le candidat est de qualité et que le CNU a donné un avis favorable en pré-audition. Lorsqu un de ces pré-requis manque, tout peut capoter. Rien n est jamais acquis : la prudence et l anticipation sont la règle, sans oublier la diplomatie! Un PU-PH sortant se doit d assurer sa succession, cela fait partie de ses obligations morales à l égard de ses collègues du CHU et de ses collègues de la discipline au niveau national. La Chirurgie Infantile est une discipline qui se pratique surtout en CHU, il parait donc peu probable qu un poste disparaisse sauf s il existe en doublon. Cependant la révision des effectifs est un moment intense où se jouent des carrières et l avenir d un CHU. Il serait imprudent de ne pas préparer stratégiquement ces moments de succession. Le chef de service sortant se doit de contacter son Doyen, d avoir l aval du Président de CME et du Directeur Général. Bien souvent, ce trio travaille de concert car il sait que les distensions sont très délétères pour le CHU. Il arrive cependant que ce trio ne s entende pas et que la révision des effectifs soit l occasion de matérialiser des désaccords qui peuvent coûter cher à une discipline. C est aussi l occasion de pénaliser une discipline qui a failli quelques années plus tôt dans ses missions. Au trio Doyen-Président de CME-Directeur Général s ajoute progressivement depuis peu le Président de l Université et le Directeur de l ARS. Ces 5 personnes sont convoquées au Ministère de l Enseignement Supérieur pour communiquer avec les conseillers du Ministre de l enseignement supérieur et du Ministre de la Santé sur la stratégie du CHU, en présence des autres CHU de l inter-région. Actuellement, ils n interviennent que très peu, mais leur présence n est pas innocente. 10

1.3. Le CNU Le CNU est une instance majeure qui va statuer après la demande d un poste et sa parution au Journal Officiel. Le pire pour les instances d un CHU, c est d avoir un candidat qui se fait «coller» au CNU. C est souvent à cette occasion que le CHU est sanctionné par la perte d un poste de PU-PH dans ses effectifs. Il est donc important que les instances locales disposent à l avance de l information sur les capacités du candidat à franchir l obstacle du CNU. C est pourquoi, le CNU a créé les «pré-auditions» qui lui permettent de donner à l avance une indication de sa position : si le CNU juge un candidat insuffisant, il est suicidaire pour un CHU de le présenter et nécessaire d adopter une nouvelle stratégie pour la discipline. Celle-ci peut être d attendre quelques années, de changer de candidat ou d abandonner la représentation universitaire de la discipline. Cette dernière solution est peu probable, car ce serait affaiblir fortement toute la valence pédiatrique du CHU, et beaucoup d autorisations réglementaires dépendent de la présence d un chirurgien pédiatre. Au total, choisir une carrière hospitalo-universitaire doit allier un goût certain pour l enseignement et la recherche et une stratégie réaliste sur la probabilité d obtenir un poste. Devenir «HU», c est toujours associer un potentiel et une opportunité. Faire l impasse sur le réalisme d une stratégie est possible mais risqué. Il faut alors miser sur un changement politique, une mutation ou un événement inattendu. 2. Les différents statuts hospitalo-universitaires Le personnel hospitalo-universitaire se répartit en trois catégories : Le personnel titulaire avec une fonction universitaire permanente Le personnel titulaire avec une fonction universitaire temporaire Le personnel non titulaire Quel que soit votre projet hospitalo-universitaire, il est très important que vous preniez le temps d étudier les chapitres correspondants des différents textes référents pour éviter d être dans une impasse à cause d un mauvais calendrier ou d une insuffisance de contenu administratif du dossier. Il faut souligner que, quelquefois, les carrières se jouent à quelques jours près sur les dates de nomination. Il est donc essentiel que vous analysiez ces différents documents en vous faisant aider, soit par vos plus anciens, soit par la direction du personnel médical de votre CHU ou par la direction du personnel de votre faculté. De façon générale, le personnel non titulaire doit être chirurgien et le personnel titulaire doit être chirurgien infantile, soit par l obtention du DESC, soit par l obtention de l équivalence au Conseil de l Ordre. 2.1. Les postes universitaires temporaires Ce personnel est nommé pour une durée comprise entre 2 et 8 ans ; un minimum de 2 ans est requis pour obtenir le titre d ancien assistant chef de clinique et les prérogatives qui y sont attachées. Il est important de souligner que la nomination doit intervenir dans un délai maximum de 3 ans (au jour près!) après la fin de l internat en sachant qu il y a des possibilités de prolonger cette période dans certaines situations exceptionnelles. 2.1.1. Personnel non titulaire Le personnel non titulaire correspond au poste de chef de clinique-assistant des hôpitaux ou à celui d assistant hospitalier universitaire. Les textes qui régissent ces deux types de 11

personnel sont identiques ; la seule différence réside dans l appartenance à la discipline universitaire. Si le poste de CCA est réservé aux disciplines cliniques, celui d AHU est réservé aux disciplines biologiques et mixtes en sachant que la discipline dont dépendra le poste est la discipline universitaire et qu il n est pas obligatoire que les disciplines soient identiques dans les fonctions universitaires et hospitalières. Ceci est important car, souvent, ces postes mixtes sont négligés, or, ils peuvent être tout à fait intéressants pour l ensemble de la carrière quand on se réfère à des disciplines telle que l anatomie, l embryologie, l immunologie Pour être nommé dans ces postes, il faut être titulaire d un DES et l internat doit avoir été accompli. Il est essentiel de bien choisir les disciplines de son appartenance hospitalière et universitaire car elles peuvent avoir une très grande importance pour accéder à des postes titulaires dans un deuxième temps. L assistanat doit être considéré comme une étape obligatoire pour une carrière hospitalouniversitaire, sauf exception. Si, à cette occasion, il faut bien entendu compléter l excellence de sa préparation professionnelle de chirurgie pédiatrique, il est important que, d emblée, une partie de son activité soit consacrée à se préparer aux autres missions que sont l enseignement, la recherche et à la mobilité. Aussi faut-il que le contrat avec le responsable du service ou de la structure qui a accepté de vous accueillir sur ce poste temporaire soit le plus clair possible afin de profiter de cette période pour gravir les premiers échelons de votre préparation à une carrière hospitalo-universitaire. Depuis un décret du 6/01/2009, les CHU peuvent recruter des assistants spécialistes. Ces postes importants pour l organisation de la discipline dans une région ne peuvent toutefois se substituer aux postes HU comme le précise la circulaire du 26/01/2009 qui indique clairement: «Ces fonctions d assistant spécialiste doivent permettre à de jeunes médecins d approfondir leur formation spécialisée dans les établissements sur des fonctions de plein exercice, de participer, le cas échéant, à l encadrement des internes et de tisser les nécessaires liens professionnels qui faciliteront leur installation dans leur région de formation. Bien évidemment, ce nouvel outil statutaire dont disposent désormais les CHU ne doit pas être détourné de sa finalité. L assistanat doit rester, pour les CH, le mode de recrutement privilégié de jeunes professionnels constituant, pour une bonne part, les praticiens hospitaliers de demain. Dans les CHU, il doit devenir un instrument de rapprochement et de collaboration avec les CH dans le cadre de conventions de coopération. Un assistant spécialiste n a pas pour vocation à exercer exclusivement en CHU. Ces conventions, peuvent, le cas échéant, dans une logique de territoire, avoir un cadre interrégional et concerner des établissements situés dans une autre région que le CHU, en fonction du projet qui les sous-tend».cette possibilité ne peut donc être proposée que dans une stratégie parfaitement élaborée de la discipline. 2.1.2. - Personnel titulaire avec une fonction temporaire Il s agit des postes de praticien hospitalo-universitaire (PHU). Pour s engager dans cette voie, il est absolument nécessaire d avoir un profil de carrière déjà parfaitement établi avec les responsables de sa discipline. En effet, il s agit de prolonger cette période très particulière de médecin HU temporaire dans l objectif d améliorer sa préparation à un poste plus définitif et/ou de mettre en adéquation le calendrier possible de nomination. Il est important de bien préciser qu il est nécessaire, pour obtenir un poste de PHU que ces objectifs soient parfaitement explicités avec un calendrier précis. En effet, il y a, de fait, un engagement réciproque du candidat et de l administration pour qu à l issue de la période de PHU, si l accès à un poste HU titulaire ne s avérait pas possible, il y ait un poste de PH disponible. La durée de cette nomination, en tant que PHU, est fonction de la durée de la période de clinicat qui précède : au total (CCA + PHU) elle ne peut dépasser 8 ans. La nomination se fait par une décision conjointe du Directeur Général et du Doyen après que le dossier ait été examiné par le président de la sous-section du CNU et deux rapporteurs. Il doit donc être chirurgien infantile (qualifié au Conseil de l Ordre). 12

NB Important : ces postes de PHU sont ouverts aux personnels universitaires non titulaires qui comptent au moins deux ans de service effectif, inscrits sur la liste d aptitude des épreuves de type I pour le concours national de PH. Il s agit en effet de praticiens hospitaliers temporairement détachés dans une fonction universitaire et les candidats PHU doivent donc impérativement passer le CNPH (ce qui suppose qu ils s inscrivent à celui-ci dans les délais prévus par la réglementation et respectent aussi la procédure locale commission d audition). Ces délais sont impératifs et aucune dérogation n est possible ;il est arrivé parfois que certains candidats perdent une année, voire leur poste de PHU!, faute de s être inscrits dans les temps au CNPH. 2.2. Les postes universitaires titulaires avec une fonction permanente Ces postes comportent deux corps, celui des MCU-PH et celui des PU-PH. Les candidats doivent être qualifiés en chirurgie infantile par le Conseil de l Ordre,. 2.2.1. MCU-PH Une nomination sur un poste de MCU-PH peut être définitive mais il semble préférable de conseiller au candidat d envisager cette rubrique comme un passage temporaire pour accéder à une situation de PU-PH. Une nomination dans ce statut peut être utile pour deux raisons : tout d abord pour compléter son épreuve de titres et travaux afin d atteindre les conditions fixées par le CNU mais aussi pour avoir une meilleure adéquation entre le calendrier possible et la position du candidat. La nomination en tant que MCU-PH se fait à l issue d un passage devant le CNU et, globalement, selon les mêmes procédures que pour un poste de PU-PH ; la seule différence étant le niveau d exigence du CNU : il n y a pas d obligation de mobilité, le niveau quantitatif de l épreuve de titres et travaux est moindre et l HDR n est pas nécessaire. Pour les MCU, il y a deux types de concours (article 48 du décret n 84-135 du 24 février 1984) Le concours habituel est le type I pour les anciens CCA, PHU et PH. Concours de type 1: Peuvent faire acte de candidature : I. Dans les disciplines cliniques et mixtes : les chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et les anciens chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux. II. Dans les disciplines biologiques et mixtes : les assistants hospitaliers universitaires et les anciens assistants hospitaliers universitaires. III. Dans l ensemble des disciplines : les praticiens hospitaliers universitaires et les praticiens hospitaliers. Les candidats doivent justifier d au moins un an d exercice effectif de fonctions en l une ou l autre de ces qualités et être titulaires de l un des diplômes suivants : diplôme d études et de recherches en biologie humaine ; doctorat d Etat en biologie humaine ; diplôme national de master ; diplôme d études approfondies ; doctorat mentionné à l article L. 612-7 du code de l éducation ; doctorat de troisième cycle ; habilitation à diriger des recherches ; doctorat d Etat ès sciences ; doctorat d Etat ès sciences pharmaceutiques ; doctorat d Etat en odontologie ; diplôme de docteur ingénieur ; diplôme d études et de recherches en sciences odontologiques ; 13

Concours de type 2 : Peuvent faire acte de candidature les candidats qui ne remplissent pas les conditions fixées au concours de type 1 et qui sont titulaires de l un des diplômes suivants: habilitation à diriger des recherches ; doctorat d Etat ; doctorat prévu par le décret n 84-573 du 5 juillet 1984 ; doctorat de troisième cycle ; diplôme de docteur ingénieur. 2.2.2. PU-PH Pour les PU-PH, la nomination se fait à l issue d un cursus long en fonction des conditions fixées par la sous-section du CNU concerné. Il est donc très important, en plus de la bonne connaissance des textes qui régissent le statut de PU-PH et les conditions administratives de nomination, de bien connaître les conditions émises par son CNU pour s y préparer au mieux. Les conditions édictées par chaque CNU ne peuvent pas être fondamentalement divergentes car il y a évidemment une certaine analyse comparative de chaque CNU, et l idée qu un futur hospitalo-universitaire de chirurgie pédiatrique doive répondre à des exigences moindres que celle d une autre discipline chirurgicale ne peut pas être acceptée. Quatre types de concours peuvent être organisés en sachant que le plus habituel est celui de type I pour les anciens ACC, AHU, PHU et MCU-PH justifiant d au moins deux ans de fonction. Ils doivent être titulaires d une HDR (ou diplôme équivalent) et avoir satisfait à l obligation de mobilité, validée par le président de la sous-section du CNU concernée. Le CNU de Chirurgie Infantile demande en plus une thèse d Université. Pour les autres types de concours, le type III est exceptionnel, réservé aux PH 6 ème échelon ; ce concours a permis de rattraper un certain nombre de situations mais ne doit pas être privilégié dans l avenir. Le type IV est réservé aux MCU-PH ayant plus de 10 d ancienneté ce qui ne correspond à aucune situation actuelle. Au delà des différents textes et de ces quelques recommandations, il faut souligner que les textes fixant les statuts des médecins hospitalo-universitaires titulaires n ont jamais apporté de précisions écrites sur la répartition de travail entre l université et l hôpital. Les seuls textes sont un arrêté de 1960 et des circulaires de 1960 et 1962! Ces nominations doivent donc se faire dans le cadre d un projet prenant en compte les dimensions locales, régionales, nationales et internationales de la discipline et en ayant bien conscience que l accession à un poste de cette nature comporte des exigences et des obligations pour le candidat nommé. Il est donc très important que vous soyez, au moment de toutes ses démarches, au centre d un véritable projet, porté par la discipline et par vous-même. L ensemble de votre démarche, de vos acquis et de votre épreuve de titres et travaux doit être en parfait accord avec ces objectifs. 3. Les instances hospitalo-universitaires Les instances hospitalo-universitaires qui vont conduire la révision des effectifs hospitalouniversitaires sont complexes. Au delà des textes, dont certains comme la loi HPST sont nouveaux, il est très important de souligner que chaque centre hospitalo-universitaire, dans ses composantes hospitalière et facultaire a des organisations qui peuvent être différentes pour mener à bien cette révision. Il vous appartient de connaître parfaitement ces rouages et vos aînés doivent vous aider à utiliser au mieux la «méthode locale». Le plus souvent, il existe une ou des commissions dont le but est de mettre en adéquation les besoins et les candidats avec leurs projets. Il est donc demandé au futur PU-PH de se présenter devant ces commissions ; cette audition ne doit pas être considérée comme une répétition, mais bien comme une épreuve, souvent primordiale pour l évolution locale de la demande. Le candidat doit donc s y préparer, aidé par toutes les composantes locales de la discipline et il est quasi impensable d imaginer qu un travail de sélection n ait pas été accompli localement avant de formuler une 14

demande au plan national. Dans toute cette phase d instruction élaborée de façon propre à chaque CHU, il est envisageable que des échanges avec le CNU permettent l élaboration d une révision consensuelle des effectifs. Les différentes structures, dont la CME, ont été modifiées dans le cadre de la loi HPST, et la place de la faculté a été remaniée par la loi LRU. En conséquence, la manière exacte dont les procédures vont être mises en place risque d évoluer au cours de ces prochains mois. Le Président de l Université aura un rôle essentiel à côté du Directeur Général du CHU. Ce qui est certain à ce jour c est que différentes personnes et structures resteront importantes pour une carrière hospitalo-universitaire: elles méritent d être listées. 3.1. Les ministères La nomination sera validée par deux ministères différents : celui de l Enseignement Supérieur et de la Recherche et celui de la Santé et des sports. Si chaque ministère comporte une administration, généralement détentrice d une certaine mémoire sur les révisions successives, les conseillers nommés par les ministres sont les personnages clés pour la révision des effectifs hospitalo-universitaires. Ce sont eux qui, à l issue d entretiens et d échanges, proposeront à leur ministre la révision des effectifs hospitalo-universitaires et les nominations. 3.2. Les instances hospitalo-universitaires Dans le cadre des échanges avec le ministère, les instances hospitalo-universitaires sont très présentes avec : le doyen (ou Président du CCEM), le Directeur général, souvent accompagné de son directeur des affaires médicales, le président de CME. Dans toutes ces procédures, le doyen est un maillon important puisque, même si les UFR ont perdu, avec la loi LRU, une partie de leur caractère dérogatoire issu de la loi Savary, les postes sont toujours directement affectés aux UFR de médecine. Cependant, il faut se souvenir que l Université peut être appelée à donner un avis, de même que le directeur de l ARS. Dès lors, on perçoit bien l importance d un consensus lors de la révision des effectifs pour obtenir le poste envisagé. Au plan hospitalier, la loi HPST a mis en place les éléments d une nouvelle gouvernance ; la constitution d un directoire et la modification des attributions de la CME changeront probablement, de façon importante, la méthodologie de la révision des effectifs hospitalouniversitaires. Il faut noter que celle-ci était déjà très spécifique à chaque établissement ; elle prenait en considération différentes commissions officielles, les comités consultatifs médicaux pour les assistances publiques mais aussi des commissions hospitalières, universitaires et mixtes qui instruisaient la révision des effectifs hospitalo-universitaires et faisaient des propositions aux instances. Dans cette nouvelle gouvernance, le directoire présidé par le directeur général avec, comme vice-présidents, le président de la CME, le doyen et le responsable de la recherche, a pour vocation d être très actif sur la révision des effectifs. Il s appuiera vraisemblablement sur le travail de commissions qu il mettra en place en sachant que la CME n a plus de pouvoir délibératif concernant le recrutement des emplois médicaux mais qu elle est simplement tenue informée. Néanmoins, dans une charte établie par les présidents de CME de CHU, il est indiqué, sur la politique de recrutement des effectifs médicaux, que «le Président de Commission Médicale d Etablissement s engage à demander l avis de la Commission Médicale d Etablissement. Cet avis sera transcrit dans le procès verbal. Il devra faire en sorte que l agenda des instances permette à la CME de rendre cet avis en temps utile». 15

3.3. Les calendriers Au printemps de A-1, des rencontres sont organisées entre les deux conseillers et les instances hospitalo-universitaires pour des échanges sur les propositions de révision des effectifs hospitalo-universitaires. En septembre, il est demandé un avis formel des différentes instances qui devraient donc être, dans le futur, exprimé conjointement : pour la faculté, par l intermédiaire du doyen soutenu par une délibération du conseil de faculté et, pour l hôpital, par l intermédiaire du directeur général soutenu par un avis du directoire dont il assure la présidence. Ces demandes, cette fois-ci officielles, établies par les établissements sont étudiées par les conseillers des deux ministres et une décision commune des deux ministères aboutit à la publication des postes en décembre de A-1. La publication conduit au dépôt de dossiers à la date fixée au journal officiel, en principe fin janvier, permettant au CNU, lors de sa session d avril de l année A, d auditionner les candidats inscrits sur une liste d admissibilité publiée en mars et de retenir sur leur liste d aptitude ceux qu ils estiment devoir être reçus. De la confrontation de cette liste d aptitude et des postes mis au recrutement, il résulte la nomination des candidats, après avis des différentes instances locales recueilli en juin, au 1 er septembre de l année A, avec publication au Journal Officiel. La complexité de l ensemble de cette procédure implique, de la part du candidat et de la discipline, qu il s agisse d une création ou d une mutation, d avoir une parfaite connaissance des pratiques locales et des personnages clés. Il faut, à la fois, bien identifier les personnes officielles ce qui, en principe, est facile, mais aussi les différents «conseillers» qui existent au sein d une faculté dans les différentes disciplines. En effet, le plus souvent, ceux qui mèneront cette révision des effectifs hospitalo-universitaires ont pour objectif, à la fois de soutenir un besoin hospitalo-universitaire, un véritable projet par rapport à la discipline et un candidat avec ses propres qualités. Dans la campagne qu il faut mener pour obtenir un poste hospitalouniversitaire, il est donc très important de ne négliger aucun de ces trois domaines que sont l importance du besoin, l intérêt stratégique du projet et la qualité du candidat. 16

Textes référents : - Arrêté du 21 décembre 1960 «Obligations de service des membres du personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires». JO du 22/12/1960 p. 11570 http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=19601222&nu mtexte=&pagedebut=11570&pagefin= - Circulaire du 21 décembre 1960 fixant les obligations de service des personnels enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires. JO du 22/12/1960 p. 11572 http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=19601222&nu mtexte=&pagedebut=11572&pagefin= - Circulaire du 25 juillet 1962 relative aux obligations de service du personnel enseignant et hospitalier des CHU. - Loi dite «Savary» n 84-52 du 26 janvier 1984 sur l enseignement supérieur http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=19840127&nu mtexte=&pagedebut=00431&pagefin= - decret n 84-135 du 24 février 1984 sur le statut des personnels enseignants et hospitaliers des CHU - Loi dite «LRU» n 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=20 070811&numTexte=2&pageDebut=13468&pageFin=13476 - Loi dite «HPST» n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=20090722&nu mtexte=1&pagedebut=12184&pagefin=12244 - Fiche pédagogique HPST - La gouvernance des établissements publics - Le directoire http://www.sante-sports.gouv.fr/img/pdf/fiche_hpst_-_le_directoire.pdf - Décret n 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d établissement dans les établissements publics de santé http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numjo=0&datejo=20100502&nu mtexte=27&pagedebut=&pagefin= - Charte des commissions médicales d établissement des centres hospitaliers universitaires (19 mai 2010) http://www.chu-cme.org/actu-detail.php?id=68 - Fiche technique I : CONDITIONS DE RECRUTEMENT A UN EMPLOI HOSPITALO- UNIVERSITAIRE (2011-2012) http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/administration/personnel/pdf/fiche_ technique_i_conditions_recrutement.pdf 17

4. L activité de soin C est le «cœur du métier»! C est le côté fascinant et emblématique de la profession. C est habituellement cet aspect de l activité qui a attiré le jeune candidat dans cette filière. La Chirurgie Pédiatrique de pointe ne se réalise que dans les centres universitaires et le souhait de tout chirurgien est d avoir accès à des responsabilités thérapeutiques dans un univers permettant la prise en charge des «gros malades», des pathologies complexes et permettant ainsi des avancées thérapeutiques innovantes. Le partage équitable de l activité d un PU-PH entre soin, enseignement, recherche et gestion est illusoire. La place de l activité de soins est toujours prépondérante au cours de la carrière : au début, c est l apprentissage qui monopolise l énergie, puis progressivement c est la passion pour cette activité chirurgicale qui prend le dessus. Le danger est de se laisser envahir par cette passion du métier et par les satisfactions que procurent les succès chirurgicaux, au détriment d une activité scientifique et de publications, indispensable à la progression de la carrière. La place qu occupe cette activité clinique et au bloc opératoire peut cependant varier en fonction de l organisation de l équipe et des filières de soins de chaque établissement. Le choix de la Chirurgie, puis de la Chirurgie Pédiatrique est souvent déterminé tôt dans le cursus des candidats. L orientation en chirurgie viscérale ou orthopédie (sur-spécialité) est maintenant bien admise au sein de la discipline et prise en compte dès la formation initiale par le college au sein du DESC de chirurgie infantile ; mais il n y a qu une sous-section au niveau du CNU, et dans bien des centres universitaires, hors des grandes métropoles, la prise en charge chirurgicale des enfants est assurée dans un unique service de Chirurgie Pédiatrique regroupant les enfants, quelle qu en soit la pathologie. Ainsi, même si son orientation dans une sur spécialité est claire, il devra participer à des activités mixtes, aux urgences particulièrement, car il exercera peut être au sein d une équipe avec un tour de garde «mixte». Par ailleurs, il devra veiller pendant tout son post-internat, même si ses thèmes d intérêt de recherche dans sa spécialité sont pointus (chirurgie du rachis, greffe hépatique par exemple), à ne pas se cantonner à un domaine trop restreint et à toujours pratiquer un large éventail d activités. Son rôle de futur chef d équipe, d enseignant, de référent, doit reposer sur une formation généraliste large et solide. L évolution des prises en charge et l optimisation de l utilisation des moyens hospitaliers aboutissent à une répartition des enfants dans des unités devenues des «Structures Internes» appartenant à un pôle d activité médicale. Ces unités ne respectent plus nécessairement le découpage classique par pathologies. Les enfants sont plus souvent regroupés par type d hospitalisation : ambulatoire - ACHA -, hôpital de semaine ou hospitalisation conventionnelle. Il appartient au responsable universitaire de la discipline chirurgicale pédiatrique de veiller au maintien d une qualité et d une sécurité optimales en matière de soins alors même que les patients de sa discipline sont éparpillés dans différentes unités sans oublier les secteurs de réanimation ou de soins continus où sont pris en charge les patients les plus lourds. Le centre universitaire est par définition le centre de recours dont on attend l excellence dans tous les domaines. C est le rôle de l équipe, qui doit impérativement comporter plusieurs chirurgiens pour assurer la couverture de touts les domaines de la spécialité et pour garantir la continuité des soins. Au sein de l équipe, chaque praticien doit avoir un secteur d activité privilégié, mais il ne doit pas y avoir de domaine strictement réservé. L absence, éventuellement prolongée, d un des praticiens ne doit pas retentir sur la prise en charge des patients. Le PU-PH de la discipline se doit de veiller à cette continuité des soins. Il a souvent lui même un secteur plus pointu d activité mais il ne peut se consacrer exclusivement à ce créneau. Les jeunes en formations : internes, voire assistants doivent être incités à garder une compétence généraliste dans leur domaine spécifique, afin de garantir l accueil adapté de chaque patient. 18

La crédibilité et la notoriété du PU-PH reposent souvent sur une activité soutenue dans son domaine d excellence mais aussi sur la fiabilité et l organisation de l équipe qu il a su créer autour de lui. Ses publications de recherche clinique, celles de ses collaborateurs ou celles du service reposent sur l exploitation des dossiers dont la tenue doit être rigoureuse pour garantir un travail scientifique sérieux. Les jeunes collaborateurs doivent être incités très tôt à cette rigueur dans l approche clinique, leur curiosité doit être stimulée ; c est surtout par l exemple que ces qualités sont encouragées. Toute l activité de soin d une unité de chirurgie pédiatrique doit concourir à ces buts : qualité irréprochable de la prise en charge, formation des jeunes collaborateurs à un exercice professionnel fiable et responsable et exploitation scientifique des données du dossier médical. Certains temps de la vie de l unité sont privilégiés pour maintenir l exigence du haut niveau de cet exercice : le staff, au cours duquel sont discutées les indications opératoires et où sont présentées les situations délicates, les visites en salle (où dans les différentes salles ou chambres.), les consultations, les réunions pluridisciplinaires de plus en plus structurées où il est indispensable que les chirurgiens soient présents. Le volet «médico-économique» de cette activité (codage des actes, tenue du dossier médical, respect de la réglementation sur les types d hospitalisation) indissociable aujourd hui de l activité clinique proprement dite, sera introduit dans la «culture du service» et fera l objet d un contrôle rigoureux auprès de toute l équipe médicale ; il est essentiel par son impact sur les recettes générées (cf les tableaux de bord d activité, édités par les chefs de pôles qui n ont plus rien à envier aux bilans des entreprises!), et donc pour la poursuite et le développement éventuel de nouvelles activités. L activité de recours d un centre universitaire impose un travail en réseau qui doit offrir une grande disponibilité aux demandes émanant des autres structures pédiatriques du territoire sanitaire ou de la région. Les moyens actuels de télétransmission permettent des échanges d informations ponctuels (en cas d urgence) ou programmés : staffs régionaux. Ce réseau peut être institutionnalisé ou en tout cas correspondre à des synergies thématiques, et amicales (aide opératoire, staffs régionaux). L activité chirurgicale pédiatrique est réalisée dans des structures rattachées à des «pôles médicaux pédiatriques» (pédiatrie - chirurgie pédiatrique- anesthésie) ou regroupant pédiatrie et obstétrique, rarement dans des pôles exclusivement chirurgicaux. L organisation de l activité chirurgicale, dont une part importante est «non programmée», nécessite un environnement comportant : un bloc opératoire, le concours d anesthésistes réanimateurs (souvent rattachés à un autre pôle), la proximité des services de réanimation, des services d urgences et de la radiologie Un des rôles du PU-PH de chirurgie pédiatrique est d être vigilant sur la permanence d une prise en charge pédiatrique spécifique et adaptée. La mise en place de protocoles de prise en charge des situations d urgence est un garant de qualité et la révision des dossiers par un senior du service permet un contrôle supplémentaire, souvent instructif pour les jeunes collaborateurs. L universitaire de chirurgie pédiatrique doit obtenir de son équipe une disponibilité permanente pour les urgences et pour les unités pédiatriques qui sollicitent des avis chirurgicaux. Il doit organiser et faciliter la participation aux réunions structurées : RCP d oncologie, staffs de prise en charge pré natale, réunions de morbi-mortalité Les actions de formations, d EPP et les démarches qualité sont également sous sa responsabilité. Les nécessités de l enseignement conduisent à organiser et à participer à des staffs régionaux ou interrégionaux, éventuellement remplacés par des visioconférences. Ces séances sont l occasion de discussions d indications ou de prise en charge de cas complexes. De même, les congrès, nationaux ou internationaux sont l occasion d acquisition ou d amélioration des 19