FICHE PRATIQUE Le syndrome de fragilité chez le sujet vieillissant > La fragilité est une des premières causes de mortalité et de dépendance dans la population âgée * (1) > La fragilité est un état potentiellement réversible (2) «Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge» * La fragilité est la première cause de mortalité dans la population âgée (27,9%) devant la défaillance d organes (21,4%), les pathologies malignes (19,3 %) et les démences (13,8%). Résultats obtenus chez 383 personnes décédées, incluses initialement dans une étude longitudinale regroupant 754 personnes non institutionnalisées. L objectif de l étude était d identifier l évolution clinique de l incapacité dans les dernières années de la vie et de déterminer s il existe un lien entre l évolution de cette incapacité et la maladie ayant entraîné la mort. L incapacité était définie comme la nécessité d une aide par une tierce personne.
Définir la fragilité Un syndrome clinique (2) Un «entre deux» La fragilité est un syndrome clinique marqué par une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par : - les comorbidités, - des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d événements péjoratifs, notamment d incapacités, de chutes, d hospitalisation et d entrée en institution. Sur la base de ce nouveau concept, la population hétérogène que forment les personnes âgées a été répartie en trois sous-populations afin d optimiser la conception et la mise en place d interventions personnalisées. (3) robustes Pré-fragiles (3) : 43%* (5) Fragiles (3) : 15%* (5) dépendants Un état potentiellement réversible (3) La fragilité est généralement considérée comme un état qui précède la dépendance et qui, à la différence de celle-ci, répond aux interventions et demeure réversible. Illustration des concepts de décompensation et de fragilité du sujet âgé (4) Fonction d organe X 100% 1 Sujets ni fragiles, ni dépendants Sujets présentant des limitations fonctionnelles et une baisse des capacités sans entrer dans la définition de la dépendance. Sujets ayant besoin d une aide pour accomplir les activités de base de la vie quotidienne 1 2 3 Vieillissement physiologie Maladie chronique Maladie aiguë Seuil d insuffisance 2 3 3 Le médecin généraliste au cœur de la prise en charge * Résultats issus de l étude SHARE, analyse transversale sur la prévalence de la fragilité, menée chez des sujets âgés de 50 ans et plus en Europe (10 pays). Les pourcentages présentés correspondent aux individus pré-fragiles et fragiles français (n=687) 65 ans. En pratique 0 Age 100 ans Concrètement, un sujet fragile est une personne qui serait encore autonome pour les activités de la vie quotidienne (score ADL préservé) mais qui commencerait à présenter des perturbations des activités instrumentales (score IADL montrant une perte mineure d autonomie). (3) Par exemple une personne qui vit toujours à domicile, qui fait ses courses et mange seule mais qui ne prend plus les transports publics et qui n utilise plus le téléphone.
Caractériser la fragilité Repérer la fragilité Les 5 critères de Fried Fried et al. ont décrit un phénotype de fragilité, pour évaluer la présence chez les personnes d un âge 65 ans de 5 critères : (6) Le repérage de la fragilité nécessite un test clinique simple, rapide, reproductible et fiable, réalisable en médecine générale. (8) Plusieurs outils de repérage ont été testés en soin primaire. En voici quelques exemples : La perte de poids involontaire depuis 1 an Evaluée par une pesée. Perte 4,5 kg ou 5% du poids au cours de l année précédente (6) La sédentarité Evaluée en posant la question suivante au patient «Quel est votre niveau actuel d activité physique?»* (3) La sensation d épuisement Evaluée par un interrogatoire du patient (6) Le test de vitesse de marche : il s agit de mesurer le temps mis par le sujet pour parcourir 4 mètres. Si le temps est supérieur à 4 secondes, le test de repérage est positif. (3) Ce test est considéré par un consensus d experts comme étant un marqueur de risque de dépendance, de troubles cognitifs, d institutionnalisation, de chute et de mortalité. (8) La vitesse de marche ralentie Evaluée sur une distance de 4m. Vitesse ralentie si < 1m/s (3) La baisse des capacités physiques Evaluée par l incapacité de se lever d une chaise plus de 5 fois sans utiliser les mains (7) La grille de repérage de la fragilité du Gérontopôle de Toulouse : questionnaire élaboré à partir des critères de Fried. (2) L indicateur de fragilité de Tilburg : questionnaire auto-administré, composé de 15 items répartis en 3 catégories (physique, psychologique et social). (9) Après évaluation, un patient est considéré comme : Le SHARE frailty index : comprend un questionnaire principal complété au cours d un entretien, des tests cognitifs et physiques et un questionnaire auto-administré. (9) ROBUSTE : s il ne présente aucun critère PRE-FRAGILE : s il présente 1 ou 2 critères FRAGILE : s il présente 3 critères ou plus (6) * Aucune activité physique (alité) ; plutôt sédentaire ; exercice physique d intensité légère (promenades, danse, pêche ou chasse, courses sans la voiture) au moins 2 à 4 heures par semaine ; exercice physique d intensité modérée (jogging, marche en montée, natation, jardinage, vélo) pendant 1 à 2 heures par semaine. Au moment de répondre à la question, le participant reçoit les indications suivantes : un exercice physique d intensité légère ne provoque pas de transpiration et il possible de l effectuer tout en parlant ; un exercice physique d intensité modérée provoque une transpiration et il n est pas possible de l effectuer tout en parlant ; et un exercice physique intense implique un effort maximal. (3)
Les causes de la fragilité Détecter les causes et prendre en charge la fragilité Les interventions proposées Le repérage de la fragilité est la première étape d une séquence comprenant l évaluation globale de la personne et la planification d interventions personnalisées formalisées dans un plan personnalisé de soin (PPS). (2) Les causes possibles de la fragilité peuvent être liées à : (10) Des pathologies diagnostiquées ou non Des facteurs de risques liés au mode de vie Le diabète La sarcopénie (fonte musculaire) L insuffisance cardiaque La dégénérescence maculaire La perte d audition La sédentarité La malnutrition L environnement socio économique (isolement, précarité financière etc ) Les pathologies cardiovasculaires et les troubles métaboliques sont les 2 principales pathologies aiguës décompensées qui motivent les consultations aux urgences ou les hospitalisations des personnes âgées. (11) * * Enquête réalisée entre novembre 2003 et février 2004 dans le groupe hospitalier Henri-Mondor-Albert-Chenevier de Créteil face à l évolution de la population âgée et de la fréquentation des services d urgences par cette population. Le but était d une part de décrire la mise en place d une équipe d intervention de gériatrie (7 gériatres) aux urgences de ce CHU, et d autre part d analyser les résultats d évaluation gériatriques complètes effectuées auprès de 206 patients au sein de l unité d hospitalisation de courte durée (UCHD) au cours des 4 premiers mois de fonctionnement. exemples exemples Dans la grande majorité des cas la fragilité n est pas spontanément réversible. (2) La prévention de la dépendance ou de son aggravation nécessite des interventions. (12) Les interventions seront d autant plus efficaces qu elles seront mises en œuvre précocement. (13) Ces interventions peuvent porter sur : La prise en charge médicamenteuse/thérapeutique Optimisation du traitement : adaptation de la prise en charge des comorbidités/ dépistage et prise en charge de pathologies non encore diagnostiquées Détecter et équilibrer les pathologies chroniques. (2) La prise en charge non médicamenteuse (4,10) Mise en place d interventions préventives et curatives personnalisées notamment dans les domaines suivants : L activité physique : Des exercices adaptés en fonction des domaines déficitaires (renforcement musculaire, endurance ou équilibre, éviter les chutes) Préserver la mobilité et les performances physiques. La nutrition : Recommandation simple ou programme élaboré par une diététicienne Garantir le statut nutritionnel. Les fonctions cognitives : Exercices de stimulation de la mémoire Maintenir les performances cognitives. L environnement socio-économique : Mise en place d aides sociales Prévenir la perte d autonomie. En pratique Au cœur de la prise en charge, le médecin généraliste a un rôle clé à la fois pour le dépistage, la coordination des interventions et le suivi personnalisé des patients. Plus qu un partenariat entre spécialistes du vieillissement, la prise en charge du patient âgé fragile est un parcours commun et collectif. (10)
Le syndrome de fragilité (13) Les signes cliniques qui témoignent de la fragilité de la personne âgée sont résumés ci-dessous : Des symptômes Perte de poids Faiblesse musculaire Fatigue Anorexie Inactivité Des processus involutifs sous-jacents Sarcopénie Ostéopénie Troubles de la posture Malnutrition Ralentissement de la marche Un risque élevé Chutes Accidents Hospitalisations Maladies aiguës Incapacités Dépendance Institutionnalisation Mortalité 1 - Gill TM et al. Trajectories of Disability in the Last Year of Life. N Engl J Med 2010;362:1173-80. 2 - HAS Haute Autorité de Santé. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires? Juin 2013. 3 - Subra J et al. The integration of frailty into clinical practice : preliminary results from the Gérontopôle. Journal of Nutrition, Health and Aging. 2012;Vol12(8): 714-720. 4 - Corpus de Gériatrie Tome 2 Chapitre 1 : Le concept de fragilité et Chapitre 3 : La personne âgée malade. 5 - Santos-Eggimann et al. Prevalence of Frailty in Middle-Aged and Older Community-Dwelling Europeans Living in 10 Countries. Journal of Gerontology 2009 ; Vol.64A(6):675-681. 6 - Fried et al. Frailty in older adults : evidence for a phenotype. Journal of Gerontology 2001;56A(3):M146-M156. 7 - Ensrud et al. Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Arch Intern Med. 2008;168(4):382-389. 8 - Abellan Van Kan G et al. The I.A.N.A task force on frailty assessment of older people in clinical practice. Journal of Nutrition, Health and Aging. 2008;12(1):29-37. 9 - Pialoux et al. Screening tools for frailty in primary health care : A systematic review. Geriatr Gerontol Int. 2012;12:189-197. 10 - Subra J et al. Intégrer le concept de fragilité dans la pratique clinique : l expérience du Gérontopôle à travers la plateforme d évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance. Cah. Année Gérontol. 2012. DOI 10.1007/s12612-012-0303-9. 11 - Roussel-Laudrin S et al. Mise en place de l équipe d intervention gériatrique et de l évaluation gériatrique aux urgences de l hôpital Henri-Mondor. La revue de médecine interne 2005;26:458-466. 12 - HAS Haute Autorité de Santé. Note méthodologique et de synthèse documentaire «Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires?» Mai 2013. 13 - Vellas B et al. Chutes, fragilité et ostéoporose chez la personne âgée : un problème de santé publique. Rev Med Interne 2000;21:608-613. - Mai 2014 - B520182