UN VOYAGE SOUS LES TROPIQUES. Quels conseils? Quels vaccins? Dr. Julien Mergen 11/03/2017

UN VOYAGE SOUS LES TROPIQUES Quels conseils? Quels vaccins? Dr. Julien Mergen 11/03/2017

INTRODUCTION La «consultation du voyageur» a pour objectif de limiter au maximum le risque de maladie ou d accident sévissant à l étranger. Moyens : Conseils sur la vie quotidienne. Vaccination. Chimio-prophylaxie.

INTRODUCTION Selon les voyageurs, les pays et les conditions de séjour sur place, le risque d attraper une maladie infectieuse varie de 15 à 75%. 30% auront une diarrhée. Le risque de décès par mois de voyage varie de 1/10 000 à 1/100 000. Les enfants sont une population à risque : Plus de risque de pathologie infectieuse. Plus de risque d hospitalisation ou de rapatriement.

INTRODUCTION Steffen et al. J Travel Med 2015

INTRODUCTION Steffen et al. J Travel Med 2005

INTRODUCTION Etiology and Outcome of Fever After a Stay in the Tropics Bottieay et Al. Arch Intern Med. 2006;166(15):1642-1648.

INTRODUCTION Tous les voyageurs sont différents Tous les voyages sont différents Consultation personnalisée et individualisée

LA CONSULTATION Ne se limite pas à la réalisation de vaccins selon des tables précises. Intègre les antécédents médicaux avec le type de voyage planifié. Donne au patient le maximum d information sur les mesures générales (alimentation, hygiène, sécurité, prophylaxies, ). Remise d un support écrit en fin de consultation.

LA CONSULTATION Anamnèse précise et complète du voyage Pays/Régions visités et traversés (Montagne, mer, jungle, ville, campagne, ). Type de résidence (Aventureux, organisé, hôtels de luxe, familial, ). Type de voyage (humanitaire, affaire, organisé, émigration, ). Saison locale lors du voyage. Durée du voyage.

LA CONSULTATION Anamnèse précise et complète du voyageur Antécédents médicaux-chirurgicaux. Médicaments chroniques. Grossesse. Attente du voyage. Risque acceptable pour le patient.

LA CONSULTATION Individualisation du risque : Contexte épidémiologique loco-régional. Situation sanitaire du pays/région. Type de séjour. Type de voyageur. Status vaccinal. Chimio-prophylaxie.

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Fièvre jaune? Fièvre typhoïde? Hépatites A/B? Encéphalite à tique? Encéphalite japonaise? Grippe? Pneumocoque? Méningocoque? Rougeole? Oreillon? Rubéole? Rage? Poliomyélite? Tuberculose? Varicelle? DTPa?

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Vaccination de base. Vaccination obligatoire. Vaccination conseillée.

VACCINATION DE BASE

VACCINATION DE BASE Bonne occasion de la vérifier, et de la mettre à jour Rappel dtpa +/- polio : Une dose de polio IM est conseillée pour les adultes ayant eu le vaccin oral. Profiter de l occasion pour un rappel Pneumocoque. Influenza? (saison dans l hémisphère sud )

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Vaccination obligatoire. Vaccination la plus facile pour le prestataire. Exigé pour tous les voyageurs. Exigé dans certaines conditions (transit aéroport). Variable selon les pays vérification nécessaire. Arabie Saoudite Méningocoques A,C,W135,Y. Zone intertropicale Fièvre jaune, selon les pays. Poliomyélite dans les pays épidémiques.

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Vaccination conseillée. Vaccination la plus difficile pour le prescripteur. Nécessite de bien connaître l épidémiologie et les conditions de vie locales. Intégrer les conditions de voyage et les attentes du voyageur. Anticiper les situations devant lesquelles le voyageur pourrait faire face.

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Vaccination conseillée. Nécessité d un support pour le prescripteur : Traités de médecine tropicale, Internet : Site de l OMS : www.who.int Site de l Institut de Médecine Tropicale d Anvers : www.itg.be www.travelhealth.be www.tropimed.com (version on-line ou DVD)

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Quel délai? Entre 2 vaccins inactivés : pas de délai minimum. Entre 1 vaccin inactivé et un vaccin vivant : pas de délai minimum. Entre 2 vaccins vivants : Le même jour OU 4 semaines de délai minimum. Combien à la fois? Selon : La tolérance de l enfant/adulte (2 à 8). Délai disponible avant le départ. Le nombre d injection à réaliser, et le nombre de dose pour chaque vaccin. Pas de risque majoré d effet secondaire en cas d injections combinées.

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Situations particulières : Nourrissons et jeunes enfants : Suivre le schéma vaccinal de base. Fièvre jaune et rougeole : minimum 12 (9 voire 6) mois. Hépatite A : minimum 1 an. BCG : à discuter dans ce rares cas (émigration).

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Situations particulières : Jeunes adultes : Suivre le schéma vaccinal de base. Vaccination conseillée/obligatoire. Risque particulier : IST.

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Situations particulières : Personnes âgées : Suivre le schéma vaccinal de base (+ pneumocoque). Vaccination conseillée/obligatoire. Rappel Polio Injectable (1 dose).

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Situations particulières : Grossesse : Suivre le schéma vaccinal de base (+ rappel grippe / dtpa). Vaccination conseillée/obligatoire. Contre-indication formelle aux vaccins vivants (RRO, Fièvre jaune, BCG, Varicelle).

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Situations particulières : Immunodéprimés : Suivre le schéma vaccinal de base (+ rappel grippe / dtpa). Vaccination conseillée/obligatoire variable selon l étiologie de l immunodépression (HIV, corticoïdes, immunomodulateurs, déficits primaires, )

QUELLES MALADIES? QUELS VACCINS? Fièvre jaune? Fièvre typhoïde? Hépatites A/B? Encéphalite à tique? Encéphalite japonaise? Méningocoque? Rougeole? Rage? Poliomyélite?

FIÈVRE JAUNE Transmis par le moustique tigre, pique le jour. Gravité variable : Asymptomatique syndrome grippal encéphalite avec manifestations hémorragiques décès. Prévention = vaccination (efficacité > 99%). 1 dose > 1 an : protection à vie. Carnet délivré uniquement dans un centre de référence, minimum 10 jours avant le départ, y compris si contre-indication formelle.

FIÈVRE JAUNE Vaccin vivant atténué Contre-indication formelle : Femme enceinte. Enfants de moins de 9 (6) mois. Immunodéprimés HIV avec CD4 < 200. Transplantation d organe. Immuno-modulateurs. Allergie sévère aux œufs. Dysfonction thymique / thymectomie. Néoplasie.

FIÈVRE JAUNE

LA POLIOMYÉLITE Vaccination obligatoire pour le Pakistan (Centre agréé). Vaccination fortement conseillée pour les voyages dans 3 pays, surtout > 4 semaines : Afghanistan. Laos. Nigéria. Dose IM (vaccin inactivé) entre 4 et 52 semaines avant le voyage si âge > 16 ans.

LA POLIOMYÉLITE

FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi, Salmonella paratyphi. Réservoir humain exclusif, Contamination fécaleorale. Incidence 30/100 000 en Asie du Sud-Est. Fièvre élevée avec altération progressive de l état général. Diarrhée possible. Mortalité importante sans traitement adéquat (Antibiothérapie). Vaccin polyoside (Typhim vi ou Typherix IM/SC) ou vivant atténué (Vivotif oral). Efficacité vaccinale +/- 60%, valable 3 ans. A réserver à certaines situations à risque important.

FIÈVRE TYPHOÏDE

HÉPATITE A Contamination par voie fécale-orale via des aliments contaminés et mal conservés/cuits. La plus fréquente des pathologies évitables par la vaccination chez les voyageurs (0,3-2% voyageurs par mois). Risque très important dans la majorité des pays : Risque 100x supérieur à la Typhoïde. Risque 1000x supérieur au choléra.

HÉPATITE A Sévérité augmente avec l âge. Hépatite fulminante < 1/1000 chez l enfant, > 2% après 40 ans. Mortalité 30% si fulminante. Même en cas de sévérité faible ou modérée, compromet la suite du voyage. Vaccin inactivé (Havrix, Vaqta ), très efficace, même après 1 dose. Conseillé pour tous les voyageurs, y compris «Club Med».

HÉPATITE A

MÉNINGOCOQUE Vaccination de base belge : Sérotype C. Vaccin conjugué quadrivalent (A, C, W135, Y) Menveo apd 2 mois, Nimenrix apd 1 an. Dose unique si âge > 1an, efficacité excellente. Rappel 5 ans. Vaccin recombinant monovalent (B) le Bexsero, arrivera prochainement (apd 2 mois). Recommandé pour les voyages en période à risque dans la ceinture méningée. Obligatoire pendant le pélerinage en Arabie Saoudite.

MÉNINGOCOQUE

ENCÉPHALITE À TIQUE Transmission immédiate via une morsure de tique. Gravité variable : Asymptomatique Syndrome grippal méningoencéphalite (1% des morsures contaminantes). Décès 3% dans les formes sévères. 15% séquelles neurologiques. Vaccin inactivé (FSME-IMMUN ) en 3 doses, rappels 3-5 ans. Efficacité 90-95% après la 2 e dose. 99% 3 e dose. Risque en Europe Centrale et de l est. Risque non négligeable dans l est de la France, en Suisse et dans les alpes allemandes. A proposer pour les randonneurs, scouts, dans les zones à risque.

ENCÉPHALITE À TIQUE

ENCÉPHALITE JAPONAISE Transmission via des moustiques piquant la nuit. Risque majoré à proximité des rizières, des élevages de porcs et d oiseaux. Gravité variable : Souvent asymptomatique (98 99,9%) méningoencéphalite. Décès 25% des formes symptomatique. Survivant : 30% séquelles neurologiques /psychiatriques. Endémique en Asie du Sud-Est, surtout dans les milieux ruraux. Risque variable selon la saison (majoré pendant la mousson). Vaccin inactivé (Ixario ) en 2 doses (J0 et J28), rappel à 1 an. Posologie pédiatrique (1/2 dose de 2 mois à 3 ans). Efficacité > 95% après la 2 e dose. Recommandé pour les travailleurs humanitaires, les voyages aventureux, dans la saison et dans les zones à risque.

ENCÉPHALITE JAPONAISE

ROUGEOLE Epidémique dans de nombreux pays, y compris en Europe (Cf. épidémie en Belgique, Serbie et Roumanie en 2017). Complications sévères, surtout chez l adulte (pneumonie, encéphalite, décès, ). Vérification du status vaccinal et mise à jour fortement conseillée pour : Toute personne née après 1970 et n ayant pas eu la rougeole, ni une vaccination complète (2 doses). En cas de doute : sérologie et vaccination.

RAGE Infection virale fatale (mortalité 100%) si infection déclarée. Transmis par les morsures, griffures, salive ou LCR d animaux contaminés sur une plaie fraiche ou des muqueuses. Le vaccin actuel de la rage est efficace et fiable. Le vaccin doit être proposé pour : les personnes à risque (vétérinaires, anthropologues, archéologues, spéléologues, chasseurs, ). les voyages prolongés en zone rurale sans possibilité de traitement dans les 24h. Dans les PVD, tout contact suspect nécessite une prise en charge, même avec vaccination préventive.

RAGE Primo-vaccination (vaccination préventive ): 3 doses à J0, J7 et J21/28. Sérologie chez les ID. En cas de morsure : Laver la plaie à l eau et au savon 15 minutes. Désinfection à la bétadine ou éthanol > 60%. Vaccination +/- immuno (avis spécialisé).

LES AUTRES MALADIES Gastro-entérites virales, bactériennes ou amibiennes. Schistosomiases. Parasitoses intestinales. Arboviroses (fièvre hémorragiques, Zika, ) Paludisme. Grippe aviaires, MERS, SRAS, Infections sexuellement transmissibles. Baignades, plongée sous-marine. Coup de soleil et insolation. Sécurité au quotidien et transports.

MAIS AUSSI Expliquer les maladies pouvant être transmises par un moustique (Dengue, Zika, Chikungunya, West Nil Virus, ). et les mesures de prévention! (DEET, moustiquaire, vêtements ). Rappeler les conseils hygiéno-diététiques (hépatite A, typhoïde, dysenterie, ). Fournir un exemple de pharmacie de voyage adapté au patient. Au cas par cas, une antibiothérapie pourra être prescrite à l avance, avec conseils adaptés. Rappeler les conseils en matière de circulation (1 er cause de mortalité chez les voyageurs). Permis de conduire international si nécessaire.

MAIS AUSSI Donner les consignes de prévention des IST (incidence nettement plus élevée). Remettre un support écrit sur les moyens de prévention des pathologies fréquentes (diarrhée, prévention du paludisme, fièvre, ). Discuter de l adaptation d un traitement chronique (anti-épileptiques, pilule contraceptive, insuline, ). Prévenir les problèmes liés aux transports (avion).

MAIS AUSSI Fournir les ressources nécessaires sur place, ou disponibles en Belgique (Numéro de téléphone d un consultation des voyageurs, ambassade, consulat, ). Sensibiliser sur l importance de signaler le voyage en cas de fièvre, même quelques mois après le retour en Belgique.

PHARMACIE DE VOYAGE

RESSOURCES Site de l OMS : www.who.int www.tropimed.com (abonnement nécessaire) www.travelhealth.be (ancien site de l IMT Anvers) Guide Medasso, édité par l IMT Avers et disponible en PDF gratuitement Consultation des voyageurs à Charleroi : Polyclinique Mambourg : 071/92.23.07

RESSOURCES http://www.travelhealth.be/

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