Drogues et tarification: Où tirer la ligne? Par Jean Perreault, md, ABAM, MRO 35ème Congrès annuel de l AQT-V 19 mai 2011 Tél: 450.735.3268 toxpert@videotron.ca
Vos questions: Effets à court et long terme pour drogues d usage fréquent (cocaïne, marijuana, ecstasy, speeds)
Vos questions: Opiacés : Dépendance vs pseudo dépendance Posologies maximales Tolérance et sevrage d opiacés
Vos questions: Dépistages urinaires de drogues fenêtres de dépistage explications médicales légitimes à un test positif
Les drogues I. La prévalence d usage de drogues II. III. IV. Classification des psychotropes Consommation/abus/dépendance Les substances en détail V. Dépistages de drogues
Les drogues I. La prévalence d usage de drogues II. III. IV. Classification des psychotropes Consommation/abus/dépendance Les substances en détail V. Dépistages de drogues
Enquête de surveillance canadienne de la consommation d'alcool et de drogues (ESCCAD) 2009 Consommation de cannabis N = 13 082 Cannabis - au cours de la vie 42,4 % Cannabis - au cours des 12 derniers mois 10,6 % Cannabis - âge moyen des jeunes au moment de la première consommation chez les 15 à 24 ans Consommation d'autres drogues illicites au cours des 12 derniers mois 15,6 ans Cocaïne/crack 1,2 % Amphétamines 0,4 % Hallucinogènes 0,7 % Ecstasy 0,9 % Méthamphétamine / méthamphétamine cristallisée 0,1 % L'une ou l'autre de 6 drogues: Cannabis, cocaïne/crack, amphétamines, ecstasy, hallucinogènes, héroïne L'une ou l'autre de 5 drogues: Cocaïne/crack, amphétamines, ecstasy, hallucinogènes, héroïne % 11,0 % 2 %
Les drogues I. La prévalence d usage de drogues II. III. IV. Classification des psychotropes Consommation/abus/dépendance Les substances en détail V. Dépistages de drogues
II. Classification des psychotropes Définition de substance psychotrope Classification Dépresseurs Stimulants Perturbateurs
Définition de substances psychotropes: naturelles ou synthétiques, légales (comme les médicaments ou l alcool) ou illégales (comme les drogues de rues) modifient le fonctionnement mental peuvent entraîner des changements dans: les perceptions l humeur le comportement le jugement l état de conscience elles provoquent des réactions physiques d une grande diversité selon les propriétés de chacune, leurs effets et leur nocivité
Classification des psychotropes stimulants dépresseurs perturbateurs amphétamines cocaïne opiacés alcool phencyclidine cannabinoïdes
II. Classification des psychotropes Dépresseurs Stimulants Perturbateurs
Définition: Dépresseurs Ralentissent les fonctions mentales d un individu en diminuant le niveau d éveil et les paramètres physiologiques (pouls, respiration, température) Relaxent l utilisateur Devient moins conscient de l environnement
Dépresseurs Alcools Anesthésiques généraux Anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques GHB Opiacés Substances volatiles
II. Classification des psychotropes Dépresseurs Stimulants Perturbateurs
Définition: Stimulants Stimulent les fonctions mentales de l individu Augmentent le niveau de vigilance et l activité générale du cerveau Accélèrent le processus mental L utilisateur est plus alerte et plus énergique
Stimulants mineurs Stimulants caféine (café, thé, le cacao, le chocolat, cola et divers médicaments, boissons énergisantes) nicotine (tabac et médicaments pour cesser de fumer) Stimulants majeurs amphétamines cocaïne
II. Classification des psychotropes Dépresseurs Stimulants Perturbateurs
Perturbateurs Définition: Communément appelés hallucinogènes Perturbent les fonctions mentales Provoquent des altérations plus ou moins marquées: du fonctionnement cérébral de la perception de l humeur processus cognitifs
Cannabis et dérivés Perturbateurs marijuana haschich tétrahydrocannabinol ou THC cannabidiol ou CBD nabilone Hallucinogènes kétamine LSD MDMA ou ecstasy mescaline phencyclidine ou PCP Psilocybine dans les champignons magiques
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III. Consommation/abus/dépendance Types d usage: Récréatif Abus Dépendance
Usage récréatif Consomme sans complications pour sa santé N a pas de troubles du comportement pouvant avoir des conséquences néfastes sur lui-même ou sur les autres Exploration chez les adolescents par curiosité, pour s amuser ou pour faire comme les autres. La plupart du temps, sans risque d une éventuelle escalade Consommations occasionnelles et modérées d alcool ou de cannabis, avec intoxication occasionnelle
Intoxication C'est la consommation d'une grande quantité par occasion, en dose suffisante pour provoquer une altération de l'état de conscience et des facultés alcool, par exemple, on évoque parfois le «seuil légal» de 80 mg/100 ml de sang, l altération des facultés survenant beaucoup plus bas drogues illicites, il n'y a pas de seuil précis
L abus La consommation est susceptible de provoquer des dommages physiques psychologiques économiques judiciaires sociaux pour le consommateur et pour son environnement
Abus de substance Selon DSM-IV A. Mode d utilisation inadéquat d une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d au moins une des manifestations suivantes au cours d une période de 12 mois : utilisation répétée d une substance conduisant à l incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l école, ou à la maison. utilisation répétée d une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux. problèmes judiciaires répétés liés à l utilisation d une substance. utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance. B. Les symptômes n ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance.
La dépendance La vie quotidienne tourne largement ou exclusivement autour de la substance Se la procurer La consommer Récupérer de ses effets Entraîne des conséquences sur La santé physique et mentale Le fonctionnement social
Dépendance à une substance Selon DSM-IV Mode d utilisation inadapté d une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisée par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d une période continue de 12 mois : (1) tolérance, définie par l un des symptômes suivants : a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet désiré b) effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de substance (2) sevrage caractérisé par manifestations suivantes : l une ou l autre des a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance b) la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
Dépendance à une substance Selon DSM-IV (3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou sur une période plus prolongée que prévue (4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l utilisation de la substance (5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets (6) des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l utilisation de la substance (7) l utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d avoir été causé ou exacerbé par la substance
Dépendance à une substance Selon DSM-IV Spécifier si : Avec dépendance physique : présence d une tolérance ou d un sevrage Sans dépendance physique : absence de tolérance ou de sevrage
La dépendance physique L organisme s est adapté à la présence continue de la drogue Lorsque la concentration de la drogue diminue au-dessous d un certain seuil, l organisme réclame alors le produit Cela se traduit par divers symptômes physiques de l état de manque, appelé également syndrome de sevrage
Les drogues I. La prévalence d usage de drogues II. III. IV. Classification des psychotropes Consommation/abus/dépendance Les substances en détail V. Dépistages de drogues
IV. Les substances en détail Pour chacune des substances suivantes : Opiacés / héroïne Amphétamines / Cocaïne Cannabinoïdes
IV. Les substances en détail Nous verrons en détail les éléments suivants : Intoxication Sevrage Conséquences à long terme
IV. Les substances en détail Classification des psychotropes stimulants dépresseurs perturbateurs amphétamines cocaïne opiacés alcool phencyclidine cannabinoïdes
OPIACÉS Dépendance vs pseudo-dépendancedépendance Posologies maximales Tolérance et sevrage d opiacés
Dépendance vs pseudo-dépendance dépendance aux opiacés
Dépendance vs pseudo-dépendancedépendance aux opiacés Selon DSM-IV avec nuances Mode d utilisation inadapté d une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative ( induite par la substance et non par la douleur!), caractérisée par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d une période continue de 12 mois : (1) tolérance, définie par l un des symptômes suivants : a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet désiré b) effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de substance (2) sevrage caractérisé par manifestations suivantes : l une ou l autre des a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance b) la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
Dépendance à une substance Selon DSM-IV (3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou sur une période plus prolongée que prévue (parce que le patient est insuffisamment soulagé ) (4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l utilisation de la substance (en raison des douleurs persistantes ) (5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets (parfois même plusieurs md et pharmacies pour se soulager ) (6) des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l utilisation de la substance (à cause de la douleur ) (7) l utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d avoir été causé ou exacerbé par la substance (par la douleur )
Posologies maximales «Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain Part B: Recommandations for Practice» National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)April 30 2010 Version 5.6 http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/
Posologies maximales R10 Chronic non-cancer pain can be managed effectively in most patients with dosages at or below 200 mg/day of morphine or equivalent (Grade A).
Pas de dose maximale théorique mais Le patient peut développer une tolérance mais avant de dépasser 200 mg/jour: 1. Réévaluer la problématique douloureuse Exactitude du diagnostic? Pousser l investigation ou consultation spécialisée? Alternatives non opiacées? Problème de santé mentale non tx? 2. Réponse du patient aux opiacés: Amélioration du fonctionnement de 30% Diminution de la douleur de 30% Y a-t-il présence d effets secondaires ou conditions iatrogéniques?: Hyperalgésie induite Déficit cognitif Hypogonadisme / andropause iatrogénique 3. Risque de mauvaise utilisation: Signes d abus, dépendance ou diversion? (Opioïd Risk Tool)
OPIACÉS INTOXICATION Signes d intoxication avec progression des symptômes déficits au niveau du jugement de la mémoire de l attention de la concentration ralentissement psychomoteur dysarthrie (difficulté à parler) nodding caractéristique aux opiacés somnolence
OPIACÉS INTOXICATION Signes cliniques de surdosage (overdose): respiration lente (2 à 7/minute) pupilles en myosis serré (pin-point pupils) oedème pulmonaire possible fasciculations musculaires ou flacidité diminution de température corporelle coma arrêt respiratoire (décès)
OPIACÉS «Dans un contexte de Tx de la douleur chronique il devrait y avoir diminution de la douleur fonctionnement d intoxication» et global amélioration sans du signe
OPIACÉS - SEVRAGE Signes objectifs bâillements écoulement nasal,éternuements larmoiement mydriase (pupilles dilatées) piloérection ( chair de poule ) intermittente pouls rapide Haute pression respiration plus rapide fièvre légère vomissements diarrhées sueurs spasmes musculaires Signes subjectifs (symptômes) anxiété douleurs au dos, aux jambes, mal partout douleurs osseuses et musculaires crampes abdominales anorexie insomnie Jugement clinique irritabilité, agitation crampes musculaires tremblements frissons
OPIACÉS - SEVRAGE Le sevrage à l héroïne débute 6 à 12 heures après la prise de la dernière dose et se traduit par des symptômes ressemblant à ceux d une grippe accompagnés d anxiété et de bâillements. Le sevrage atteint son maximum après 36 à 72 heures Une grande partie de ces symptômes se résorbe en 5 à 10 jours.
OPIACÉS - SEVRAGE Les symptômes de sevrage aux opiacés sont inconfortables pour le sujet mais ne mettent aucunement sa vie en danger. * (exception faite d un état de déshydratation sévère secondaire ou d une maladie associée décompensée ou évolutive).
Conséquences à long terme La surdose ou overdose d héroïne provoque: une dépression respiratoire une perte de conscience éventuellement la mort environ 1 % des héroïnomanes par année L injection entraîne des risques d infection VIH / sida hépatite B hépatite C Endocardite, abcès, etc.
IV. Les substances en détail Classification des psychotropes stimulants dépresseurs perturbateurs amphétamines cocaïne opiacés alcool phencyclidine cannabinoïdes
Stimulants MINEURS Caféine Nicotine MAJEURS Amphétamines Cocaïne crack, freebase
STIMULANTS AMPHÉTAMINES (speed, ice, crystal) dextroamphétamine (Dexedrine ) sels mixtes d amphétamines (Adderall XR ) Dimésylate de lisdexamfétamine (Vyvanse ) methamphétamine (Desoxyn ) DÉRIVÉS D AMPHÉTAMINES fenfluramine (Pondéral ) dexfenfluramine (Redux ) méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA ou Ecstasy) COCAÏNE, CRACK MÉTHYLPHÉNIDATE (Ritalin, Ritalin SR, Biphentin, Concerta ) PHÉNYLPROPANOLAMINE (sirops Triaminic, Tussaminic, etc.) PSEUDOÉPHÉDRINE (Sudafed, sirops décongestionnants)
STIMULANTS INTOXICATION Cocaïne et amphétamines Changements comportementaux inadaptés Euphorie et changement de la sociabilité Hyper vigilance, anxiété, tension ou colère, comportements stéréotypés Altération du jugement avec sentiment de puissance intellectuelle et physique Suppression de la fatigue, de l appétit et de la douleur Diminution des besoins de sommeil Agitation et anxiété, paranoïa
Signes : STIMULANTS INTOXICATION Tachycardie Cocaïne et amphétamines dilatation de la pupille hypertension Transpiration Agitation douleur thoracique ou arythmies cardiaques confusion, convulsions, coma
STIMULANTS SEVRAGE Cocaïne et amphétamines MANQUE D ÉNERGIE PERTE D INTÉRÊT DÉPRESSION HYPERSOMNOLENCE FRISSONS APPÉTIT AUGMENTÉ CRAVING AUGMENTATION SOMMEIL CAUCHEMARS
Conséquences usage chronique La cocaïne entraîne une contraction des vaisseaux sanguins: Perforation de la cloison nasale troubles du rythme cardiaque hypertension artérielle accidents cardiovasculaires Infarctus ACV
La cocaïne entraîne : Conséquences Troubles psychiatriques et comportementaux anxiété et trouble paranoïde grave altérations du jugement labilité émotionnelle comportements sexuels aberrants Irritabilité et comportements violents Insomnie dépressions graves avec idées suicidaires délire, psychose toxique pertes de mémoire
Conséquences liées au mode d administration Partage de matériel (seringues, cuillères, pailles ou billets de banque) Transmission des virus des hépatites A, B et C et VIH Inhalation nasale Rhinite, sinusite, perforation cloison nasale, altérations de l'odorat Muqueuses Érosion de l'émail dentaire, gingivite et ulcération des gencives, kératites, Fumée Laryngite, asthme et bronchospasme, toux productive chronique, hémoptysie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumothorax, œdème aigu du poumon, MPOC Intraveineuse Abcès, endocardites, septicémies
IV. Les substances en détail Classification des psychotropes stimulants dépresseurs perturbateurs amphétamines cocaïne opiacés alcool phencyclidine cannabinoïdes
Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales (RAMM) Exemption de Santé Canada En vertu de l article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances La marijuana peut être utilisée à des fins médicales «Au 8 janvier 2010, 4884 patients Canadiens (dont 321 Québécois) détenaient une autorisation de possession de marijuana séchée en vertu du Règlement sur l accès à la marijuana à des fins médicales.» «Le nombre de médecins qui avaient appuyé cette autorisation de possession était de 2373 au Canada dont 182 au Québec.»
Marijuana médicale The cost for 30 grams is $165.00 ($5.50 per gram)
Intoxication Le cannabis est un perturbateur du système nerveux central Euphorie sentiment d apaisement légère somnolence envie spontanée de rire. À forte dose (comme le cannabis d aujourd hui) difficultés à accomplir diverses tâches perturbent la perception du temps la perception visuelle la mémoire immédiate provoque de la léthargie troubles de la coordination
Intoxication cannabis un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges) et une diminution de la pression artérielle en position debout (hypotension posturale) une diminution de la salivation (bouche sèche) une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie) une baisse du taux de sucre sanguin (hypoglycémie) augmentation de l appétit (fringales)
Sevrage cannabis Après usage prolongé / fortes doses: troubles du sommeil perte d'appétit, nausées agitation, anxiété, irritabilité, dysphorie céphalées sudation tremblements
Présentation clinique - dépendance au cannabis Dysphorie Examen mental et psychiatrique Trouble de la mémoire Précipitation/aggravation de psychose Déficience globale du rendement Anxiété Comportemental Syndrome amotivationnel Isolement Social Faible performance scolaire Faible performance travail Absentéisme
Présentation clinique - dépendance au cannabis bradycardie avec l'usage chronique Cardiovasculaire hypotension posturale Débit et demande d'oxygène du myocarde accrus Respiratoire Débit sanguin cérébral diminué avec l'usage chronique Les petites doses stimulent la ventilation, les plus grandes diminuent. Toux MPOC Pneumothorax
Présentation clinique - dépendance au cannabis Appareil reproducteur Infertilité Infertilité Antiandrogène nb de spermatozoïdes de leur motilité Suppression de l'ovulation Effets sur sécrétion de prolactine Risque obstétrique accru Système immunitaire Troubles de l'activité bactéricide des macrophages du poumon et de la rate
Les drogues I. La prévalence d usage de drogues II. III. IV. Classification des psychotropes Consommation/abus/dépendance Les substances en détail V. Dépistages de drogues
Le dépistage de drogues Pourquoi? Comment? Quoi?
Le dépistage de drogues Pourquoi? Comment? Quoi?
Comment dépister? Urine Sang Salive Sueur Cheveux Air expiré Tests rapides (On site tests)
Alcool = dosage intoxication Drogues: Dosage intoxication
Urine Sang Fenêtre de dépistage selon spécimen 1 à 5 jours < 24 heures Salive 10 24 heures Sueur Cheveux Air expiré au moins 7 jours > 7 jours à selon longueur ( 1 cm/mois) selon élimination (ROH)
Avantages Non-invasif Comment dépister? Urine Drogue et métabolites concentrés accessible Inconvénients Adultération ou substitution possible
Avantages précision Inconvénients Invasif Comment dépister? Sang Personnel infirmier ou médecin Coûteux Risques inhérents à la technique (hépatites, VIH)
Avantages Comment dépister? Non-invasif Observation directe Inconvénients Salive Peu efficace pour cannabis Pas de recirculation sanguine (liposoluble) Consommation vs exposition passive? Fenêtre étroite Variation de production de salive Absence de seuils de détection uniformes
Dépistage d alcool salivaire
Comment dépister? Tests rapides (On site tests) Avantages Résultats négatifs rapides Qualifications minimes du préleveur Inconvénients Seuils de détection (Cutoffs) non standardisés Confirmation pour non négatifs Présomption de positivité et préjudice
Fenêtre de dépistage: Selon la méthode Selon les drogues Selon la physiologie et le métabolisme
Le dépistage de drogues Pourquoi? Comment? Quoi?
Drogues communément dépistées dans l'urine Drogues communément dépistées (DOT) stimulants dépresseurs perturbateurs amphétamines cocaïne opiacés phencyclidine cannabinoïdes
Les trois étapes du dépistage Le processus de collecte L'analyse du spécimen La révision médicale du résultat
Le processus de collecte Documente le lien entre le spécimen et le donneur par l'utilisation d'un formulaire appelé "Chaîne de possession" (Custody and control form)
Chaîne de possession (Custody form)
Formulaire de chaîne de possession Autorisation du donneur Assure l identification du donneur Assure les étapes de transfert du spécimen Sert à noter le résultat du laboratoire Sert de rapport final du MRO
Trousse de prélèvement
Procédure de collecte urinaire Spécimen correctement identifié Aucune adultération Aucun accès non-autorisé au spécimen Transfert sécuritaire du prélèvement
L'analyse du spécimen Dans un premier temps en un dépistage par méthode immunoenzymatique (EMIT) Dans un second temps les tests positifs sont confirmés par chromatographie gazeuse / spectrométrie de masse (GC/MS)
Analyses toxicologiques dans Substance l'urine Limite de dépistage(emit) Confirmation (GC / MS) ng/ml Opiacés 2000 2000 6-MAM (héroïne) 10 Cocaïne 300 150 Cannabinoïdes 50 15 Amphétamines 1000 500 Phencyclidine 25 25
Le taux urinaire vs quantité consommée «Tout ce qu on peut affirmer avec un résultat urinaire quantitatif (confirmation par GC/MS), c est que le donneur a consommé antérieurement au moment du prélèvement.» On ne peut déduire d un tel résultat Quand il a consommé Quelle quantité il a consommé À quelle fréqunence il consomme S il consomme de façon récréative, abusive ou s il est dépendant S il était «sous l influence» ou intoxiqué au moment du prélèvement
La révision médicale du résultat Le Réviseur Médical ou Medical Review Officer (MRO) reçoit les résultats de dépistage de drogue et détermine si les résultats positifs peuvent s'expliquer par un usage médical légitime de substances contrôlées ou par un usage de drogues illicites.
Qualifications du Réviseur Médical Doit être un médecin Doit posséder des connaissances en toxicomanie Doit avoir eu l'entraînement nécessaire à l'interprétation et l'évaluation d'un individu ayant un résultat de test positif en se servant du questionnaire médical et de toute autre information biomédicale disponible
Connaissances du Réviseur Médical Indications des médicaments vendus sous ordonnance Pharmacologie et substances illicites Procédures de dépistage toxicologie Interprétation et révision des résultats des
Rôles du réviseur médical (Medical Review Officer) En présence d'un résultat positif le Réviseur Médical vérifie l'intégrité du processus de dépistage via la chaîne de possession Contacte le donneur et lui offre l'opportunité de présenter une explication médicale vérifiable concernant la positivité du test
Substance Amphétamines Cocaïne Opiacés Phencyclidine Cannabis Drogues communément dépistées Usage médical Déficit attention Hyperactivité Narcolepsie Anesthésie locale Analgésie Antitussifs Antidiarrhéique Aucun No/Vo 2 sec à chimio Marinol, Cesamet Cachexie sec au SIDA Mode d'administration Ingérée Injectée Injectée Fumée Reniflée Ingérée Injectée Fumée Reniflée Ingérée Injectée Fumée Reniflée Ingéré Fumé Fenêtre de dépistage 2 jours 1-3 jours 2 jours 8 jours 1-2 joints: 3 jours 4x/sem: 5-7 jours + quotidien: 10 jours + Invétéré: 21-27jours 27jours +
Rôles du réviseur médical (Medical Review Officer) Révision des tests anormaux: Dilution Adultération Substitution Interférence avec analyse
Rôles du réviseur médical (Medical Review Officer) En présence d'un spécimen dilué S'assurer qu'il n'y a pas médicale légitime Maladie rénale Diabète Diurétique prescrit, etc d'explication
Médicaments interférants avec dépistage par méthode EMIT (unsuitable for testing) Composé Acide salicylurique Amiodarone Ciprofloxacine Moxifloxacine Acide méfénamique Métronidazole Sulfasalazine Tolmétine sodique Griséofulvine Sulindac Nom commercial Métabolite de l'aspirine Cordarone Cipro Avelox Ponstan Falgyl Salazopyrin Tolectin Fulvicin U/F Clinoril
Merci et bonne tarification! Jean Perreault, md, ABAM, MRO Consultant en alcoolisme et toxicomanie: Expertises médicales (SAP) Formations Révision médicale (MRO) Politiques d entreprises Tél: 450.735.3268 toxpert@videotron.ca