CEC Douleur Faculté de Médecine de Tunis 2013-2014 DOULEUR DE L ENFANT Dr Sonia Khalbous Pr Monia Haddad Centre de traitement de la douleur - la Rabta
La première spécificité de la douleur chez l enfant est qu elle est souvent méconnue et négligée. Un des plus grands obstacles à la prise en charge de la douleur chez l enfant reste encore le déni de la douleur de l'enfant, par les soignants mais aussi, paradoxalement, par les parents!!! Malgré une amélioration des connaissances, encore trop d enfants ne bénéficient pas de ces progrès. 2
AVANT 1987 L'idée d'une immaturité fonctionnelle du système nerveux était encore communément admise. Mais sur cette donnée scientifique il avait été décrété qu'un nouveau-né ne ressentait pas la douleur. Sa reconnaissance été tardive, il a même été question de déni et de résistance des équipes soignantes. Aujourd hui, on sait l'organisation neuro-anatomique est fonctionnelle dès la 24-30 e semaine de la vie fœtale pour véhiculer l'influx nociceptif de la périphérie aux structures centrales. 3
Mais, on sais aussi Les gaines de myéline (un accélérateur de l'influx nerveux) ne sont pas encore finalisées chez le petit enfant. c'est ce qui autorise à parler d immaturité du système nerveux. Or si cette donnée s'applique bien aux inhibiteur de la douleur, elle ne s'applique pas à la perception de celle-ci puisque «chez l'adulte la transmission de l'influx douloureux transite aussi par des fibres peu ou pas myélinisées (fibres C et A delta) 4
Aujourd hui, on a compris L'immaturité du système nerveux touche donc les filtres inhibiteurs. Autrement dit, et contrairement à l'acceptation préalable L'immaturité du système nerveux ne concerne pas la capacité à ressentir la douleur mais la capacité à atténuer ce ressenti. Tout un faisceau d'arguments suggère maintenant que la douleur serait augmentée, potentialisée par la diminution de ces contrôles segmentaires médullaires 5
ÉVALUATION Si le message nociceptif arrive au cerveau dès le plus jeune âge, ce que l'enfant a la capacité d'en faire dépend pour beaucoup du développement cognitif de l'enfant et donc de son âge. Or, il a été démontré que la plupart des médecins et des infirmières n adaptaient pas leurs explications et/ou leur langage à l âge du patient mais lui parlaient comme s il avait entre 7 et 11 ans. 6
EVALUATION Expression de la douleur par l enfant Selon l âge de l enfant et la durée de la douleur, les manifestations de la douleur diffèrent. La douleur aiguë voire suraiguë cris, grimace et agitation Dès qu elle se prolonge quelques heures le comportement se modifie avec postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie : c est l atonie psychomotrice. Si la douleur s installe plusieurs semaines (céphalées chroniques, cancer, maladies rhumatologiques) ces troubles comportementaux peuvent se renforcer. 7
EVALUATION Nécessité de l évaluation Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d une évaluation systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une réévaluation régulière étant nécessaire. Elle repose sur un bilan exhaustif qui comporte plusieurs étapes : Interrogatoire de la famille et de l enfant, si son âge le permet Appréciation du comportement de l enfant Examen clinique complet Données des explorations fonctionnelles 8
Outils d évaluation Échelles d autoévaluation Personnes communicantes 1. Unidimensionnelles Topographie Intensité 2.Multidimensionnelles Échelles d hétéro évaluation Personnes non communicantes Comportementales Comportement Qualité de vie Sensorielle Émotionnelle Réponse thérapeutique 3. Psychologiques 9
Echelle unidimensionnelle Outil de localisation topographique schémas corporel 10
Outils d évaluation de l intensité Echelle visuelle analogique EVA 11
Outils d évaluation de l intensité Echelle des visages Echelle des cubes Algocubes Echelle des jetons 12
Outils d évaluation de l intensité Implication thérapeutique: CLASSIFICATION DE L OMS ANTALGIQUE NON OPIOÏDE PARACETAMOL AINS Palier 1 EVA 3 EVA OPIOÏDE FAIBLE TRAMADOL CODEINE Palier 2 3>EVA<7 OPIOÏDE FORT MORPHINE Palier 3 EVA 7 13
Échelles comportementales Indication: Seul moyen pour évaluer la douleur des petits enfants ou ayant des difficultés d'expression verbale: Enfant < 6ans Enfant polyhandicapé Intérêt: Affirmer la douleur Quantifier la sévérité (parfois) 14
Echelles comportementales selon le terrain 1. Nouveau né 2. Enfant <6ans 3. Enfant polyhandicapé 15
Échelles comportementales Nouveau né Aigue Douleur Echelle comportementale Neonatal Facial Coding System (NFCS) Provoquée par les soins Echelle CRIES Post opératoire le score AMIEL-TISON Durable Echelle de douleur et d'inconfort du nouveau-né (EDIN) 16
Neonatal Facial Coding System (NFCS) Ce système se base sur l expression du visage et utilise 4 items considérés comme contributifs 1. Froncement des sourcils, 2. Plissement des paupières, 3. Accentuation du sillon nasolabial 4. Ouverture de la bouche. cotés à 0 ou 1 et le score varie de 0 à 4. À partir d un score égal à 1, la douleur doit être traitée. 17
Le score AMIEL-TISON Il y a 10 situations à observer: 1.Sommeil 2. Mimique douloureuse 3. Qualité du cri 4. Motricité spontanée 5. Excitabilité spontanée 6. Crispation des doigts, mains et pieds 7. Succion 8. Evaluation globale du tonus 9. Consolabilité 10. Sociabilité La cotation est inversement proportionnelle à la douleur : douleur majeure <10 un enfant parfaitement calmé = 20 Ce score varie de 0 à 20. Un score <15 nécessite une thérapeutique antalgique adaptée 18
Enfant plus grand mais <6ans Douleur Provoquée par les soins Echelle comportementale Objective Pain Scale (OPS) Post opératoire Chronique Children's Hospital of Eastern Ontorio Pain Scale (CHEOPS) Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) 19
Echelle de Douleur Enfants Gustave Roussy : l'échelle DEGR 10 items au sein de 3 sous échelles, coté de 0 à 4: Signes directs de la douleur: 1. position antalgique au repos 3. protection spontanées des zones douloureuses 5. attitudes antalgiques dans le mouvement 7. contrôle exercé par l enfant quand on le mobilise (mobilisation passive) 9. réactions à l examen des zones douloureuses Expression volontaire de la douleur: 4. plaintes somatiques 8. localisation de zones douloureuses par l enfant Atonie psychomotrice: 2. manque d expressivité 6. désintérêt pour le monde extérieur 10. lenteur et rareté des mouvements 20
Echelle de Douleur Enfants Gustave Roussy : l'échelle DEGR Cotation 4 L enfant Recherche sans succès une 1 position antalgique et n arrive pas à être bien installé. 2 Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort. 3 Toute l attention de l enfant est requise pour protéger la zone atteinte 4 C est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l enfant dit qu il a mal. 5 L enfant doit être aidé, pour lui éviter des Mouvements trop pénibles Cotation 4 6 L enfant est apathique et indifférent à tout. 7 L enfant s oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu aucun geste ne soit fait sans son accord. 8 En plus de la cotation 3, l enfant décrit, d une manière assurée et précise, le siège de sa douleur. 9 L examen de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l enfant 10 L enfant est comme figé, alors que rien ne l empêche de bouger 21
Le score CHEOPS (d. post-op) Prend en compte 5 critères : 1. cris-pleurs 2. expression du visage 3. Verbalisation 4. attitude corporelle 5. désir de toucher la plaie 6. membres inférieurs. 22
Enfant polyhandicapé Échelle Douleur Enfant San Salvadour (D.E.S.S) 10 items : 1 : Pleurs et/ou cris 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l'examen d une zone présumée douloureuse 3 côtés : Mimique de 0 à 4, douloureuse sur un score total de 40. 4 La : Protection cotation est des établie zones de douloureuses façon rétrospective sur 8 heures 5 A : partir Gémissements de 6, la douleur pleurs est certaine, silencieux faut traiter 6 (à: partir Intérêt de pour 2, il l environnement y a un doute) 7 : Accentuation des troubles du tonus 8 : Capacité à interagir avec l adulte 9 : Accentuation des mouvements spontanés 10 : Attitude antalgique spontanée ou repérée par le soignant. 23
Traitement de la douleur Objectif Ramener l intensité de la douleur au dessous de 3/10 (EVA) Permettre un retour aux activités de base de l enfant (bouger, jouer, dormir, parler, manger). 24
1. Prescription systématique à heures fixes, respectant les cinétiques, à posologies efficaces +++ 2. Privilégier les associations d antalgiques de sites d action différents. 3. Evaluation régulière par une échelle standardisée permettant l adaptation du traitement +++ 4. Ne pas arrêter le traitement dès la diminution de la douleur. 5. Toujours arrêter un traitement long par paliers progressifs quelque soit l âge (sevrage). 25
6. Adapter la puissance de l antalgique à l intensité de la douleur : palier III possible d emblée si EVA 7/10 7. Choisir l antalgique en fonction du mécanisme de la douleur. 8. Adapter la voie d administration à l état de l enfant : Privilégier la voie orale et sublinguale. La voie rectale est pratique, rapide et efficace, mais Les voies SC et IM sont à éviter La voie IV reste exceptionnelle 9. Associer une prise en charge psychologique d accompagnement 26
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT 27
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX ANALGÉSIQUES PARACÉTAMOL POSOLOGIE orale ou iv. 15 mg/kg/ 6 h soit 60 mg/kg/24h en 4 prises PRESENTATION selon AGE/POIDS Susp Buvable dés naissance Sachets 100/150/200/300mg +3mois Sup 80/150/300mg +1mois Cp effervecent 500mg +2ans (>13kg) Cp ou sachets 500mg +8ans ( >27kg ) Sol pour perfusion IV 50ml dés naissance Sol pour perfusion IV 100ml >33kg 28
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX ANALGÉSIQUES AINS IBUPROFÈNE POSOLOGIE orale 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises 10 mg/kg/8 h ou 7,5 mg/kg/6 h PRESENTATION selon AGE/POIDS Sol buvable Cp 100mg /200 mg 3mois à 6ans à partir 6ans (>20 kg) 29
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX ANALGÉSIQUES TRAMADOL POSOLOGIE orale 1 à 2 mg/kg par prise - 3 à 4 fois par jour sans dépasser 8 mg/kg/j PRESENTATION selon AGE/POIDS Sol buvable Gtte (1gtt = 2,5mg) Cp Amp >3ans >15ans >15ans 30
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX ANALGÉSIQUES POSOLOGIE orale 0,5 à 1 mg/kg / prise toutes les 4 à 6 voir 8heures sans dépasser 6 mg/kg/j En pratique = poids de l enfant kg /2 par prise En cas d association = codéine 3 à 6 mg/kg/j + paracétamol 60m/kg/j PRESENTATION selon AGE/POIDS CODEINE Sirop Enfant CODENFAN 1mg/ml > 1an Cp effervescent DAFALGAN CODEINE eff (500mg/30mg) 3ans (>15kg) Cp CODOLIPRANE(400mg/20mg) 15ans (>15kg) 31
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX ANALGÉSIQUES MORPHINE + 6mois VOIE D ADMINISTRATION ET POSOLOGIE Orale Initiale 1mg/kg/j Augmentation par paliers de 50% si insuffisant S/C douloureuse non recommandée chez l enfant Titration IV. Dose de charge de 0,1 mg/kg puis bolus de 0,025 mg/kg/5 min Pour un enfant de 20 kg : dose de charge de 2 mg et bolus de 0,5 mg si nécessaire IV. continue Initiale 0,5 mg/kg/24 h Augmentation par paliers de 33% si insuffisant Pour un enfant de 20 kg : démarrer avec 10 mg/24h puis augmenter à 14mg/24 h si 32 analgésie insuffisante après 2 heures de perfusion
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L ENFANT 33
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L ENFANT PARTICULARITES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES CHEZ L ENFANT La fréquence des douleurs neuropathiques chez l enfant reste encore inconnue Les caractéristiques cliniques les mêmes que celles de l adulte Ce qui distingue l enfant de l adulte L enfant est démuni de la possibilité d exprimer les sensations qu il ressent et de les comparer à des expériences sensorielles déjà vécues 34
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L ENFANT PARTICULARITES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES CHEZ L ENFANT LES CAUSES POTENTIELLES Neuropathies acquises Accidentelles Fracture Compression par hématome Compression anatomique opératoire ou positionnelle in utéro ou à la naissance Causes traumatiques médullaire ( rares) Causes immunitaires (rares) Guillain Barré Causes métaboliques liée au diabète (rare) Le cancer Le SIDA localisation de la tumeur post thérapeutiques: chirurgie, post radique, post chimiothéapie Neuropathies congénitales dégénératives (beaucoup plus rare) 35
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L ENFANT POSOLOGIE DES PRINCIPAUX TRAITEMENT PEU DE CONSENSUS / MANIABILITÉ DIFFICILE Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline ELAVIL / LAROXYL 0.3 à 1 mg/kg/j une prise le soir Clomipramine ANAFRANIL enfant plus grand Antiépileptiques Gabapentine NEURONTIN 10 à 30 mg/kg en trois prises Clonazépam RIVOTRIL 0,03 0 0,1 mg/kg/j une prise unique Anesthésiques locaux Topiques locaux association lidocaine/prilocaine Pommade EMLA/ PRILIA Emplâtre Lidocaine 5% 36
TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L ENFANT RECOMANDATIONS La monothérapie doit être la règle en première intention. La posologie doit être augmentée très progressivement en fonction de l efficacité et de la tolérance Il est conseillé de continuer plusieurs mois (6 au min) avant de diminuer progressivement en gardant si nécessaire la dose minimale efficace Il est conseillé d aller jusqu aux doses maximales tolérées avant de parler d échec En cas d échec complet, il est légitime d utiliser une molécule d une autre classe médicamenteuse En cas d échec partiel, il est légitime d associer une molécule d une autre classe médicamenteuse 37
SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES MIGRAINE Céphalée primaire la plus fréquente chez l'enfant. Elle touche 5 à 10 % des enfants. Traitement de crise Ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié Paracétamol 15 mg/kg souvent efficace. Sumatriptan nasal en deuxième intention à partir de 12 ans Pas d opioïdes (faibles et forts) Traitement médicamenteux de fond Pas de recommandation médicamenteuse Les méthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose ) peuvent être recommandées 38
LA DOULEUR PROVOQUÉE SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES Soins, actes, chirurgie, explorations Fréquente chez l enfant Faute de couverture antalgique efficace, l enfant est immobilisé de force, ce qui peut créer chez certains, un traumatisme psychique et générer des comportements phobiques, avec pour conséquence, retards et difficultés pour accéder aux soins PREVENTION nécessaire 39
SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES LA DOULEUR PROVOQUÉE Anesthésiques locaux topiques Application de topique sous pansement occlusif (pendant au moins 60 mn) Mélange lidocaïne/prilocaïne EMLA/ PRILIA Acte comportant une effraction cutanée Pose de perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, myélogramme, injection intra-articulaire ; sondage vésical ; soin dentaire ; pansement de brûlure peu étendue et peu profonde; pose de sonde gastrique ; endoscopie bronchique et digestive ; biopsie rénale, hépatique,musculaire Mélange oxygène - protoxyde d azote (MEOPA) Produit de référence Rapidité et réversibilité d action, effet antalgique/anxiolytique et un bon profil bénéfice/risque Les enfants de moins de 2 ans ont des effets moins marqués L'auto-administration doit être privilégiée Les effets indésirables sont généralement réversibles en quelques minutes à l arrêt du traitement 40
SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES LA DOULEUR PROVOQUÉE Solutions sucrées orales SOINS DOULOUREUX chez les nouveaux-nés et les nourrissons de moins de 4 mois En pratique: 1 à 2 ml de SG30% de 0,012 à 0,12 g (0,05 à 0,5 ml d une solution à 24%) chez le prématuré de 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né à terme Un délai de 2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté La durée de l analgésie sucrée est de 5 à 7minutes Il est conseillé de maintenir une succion pendant toute la durée du geste douloureux. La solution sucrée peut être ré-administrée en cas de besoin Il n y a pas d épuisement avec le temps chez un même enfant L allaitement maternel est une alternative aussi efficace qu une solution sucrée 41
SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIERES LA DOULEUR PROVOQUÉE Acte comportant une effraction cutanée Soin Traitement de première intention Traitement de deuxième intention Ponction veineuse Suture Ponction lombaire Myélogramme Réduction de paraphimosis Ablation de verrues EMLA pour les enfants de moins de 11 ans et pour ceux qui le demandent MEOPA puis anesthésie locale avec lidocaïne tamponnée injectable MEOPA et/ou EMLA MEOPA et EMLA et infiltration de lidocaine Gel de lidocaïne et MEOPA MEOPA et lidocaïne injectable MEOPA en association à l EMLA pour les enfants difficiles à piquer ou ceux ayant une phobie du geste Sédation* si échec de EMLA + MEOPA Sédation kétamine faible dose* voire AG Sédation* voire AG Sédation* voire AG Sédation* voire AG 42
Mesures d accompagnement: Environnement musical ; jeux Présence des parents +++ Nursing : massage Relaxation - aide psychologique: Soutien verbal : entretien, psychothérapie Anxiolytiques ; antidépresseurs. Autres prises en charge : Solutions sucrées Succion non nutritive 43
CONCLUSION Tout enfant, qu il soit nouveau-né, nourrisson ou plus grand, perçoit la douleur. Sa façon de l exprimer est très différente de celle de l adulte. La prise en charge de la douleur de l enfant est aujourd hui un impératif éthique. Toute prescription d'antalgiques doit être précédée d une évaluation systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée et adaptée à l'âge de l'enfant, avec réévaluations régulières. 44