I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu

I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu Le rhumatisme articulaire aigu touche majoritairement les enfants et les adolescents, représente une pathologie dont les conséquences sont particulièrement lourdes tant sur le plan humain, médical, social et qu économique. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) provient de l infection des voies aériennes supérieures par le streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SBHA) chez une personne vivant dans un environnement facilitateur. En règle générale, la population est peu informée de l importance du traitement des pharyngites et elle ne consulte pas les médecins pour ce type de pathologie. Ce n est souvent que lors d une première poussée de rhumatisme articulaire aigu ou même lorsque les séquelles cardiaques seront importantes que le malade consultera le médecin. Au niveau paramédical, les auxiliaires de santé dont le rôle est pourtant de promouvoir l utilisation adéquate des ressources mises à disposition de la population ne semblent pas assez sensibilisés sur l importance de la prise en charge des pharyngites streptococciques, et de la promotion de la prévention secondaire chez les malades ayant présenté un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu. Une stratégie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu ne peut être basée uniquement sur la prévention primaire d autant qu elle nécessiterait des ressources très importantes. En effet, elle ne concerne pas que le traitement précoce des angines à streptocoque A, mais bien une amélioration des conditions de vie de la population. Les facteurs socio-économiques classiques sont ceux de la précarité avec un environnement défavorable : la promiscuité et la surpopulation dans un habitat restreint, les ressources financières faibles ou absentes, avec la difficulté d accès aux soins et la malnutrition qui en découlent. La prédisposition du sujet est suspectée depuis plusieurs décennies ; un déterminant familial fréquent a été noté dans cette maladie, mais il n a jamais été possible de démontrer un profil génétique spécifique. La pharyngite à streptocoque constitue la maladie initiale. Insuffisamment traitée ou négligée, elle se complique à distance par le RAA lors d une réponse immunologique inadaptée de l organisme. La prévention des rechutes est essentielle. En effet, une prophylaxie bien conduite doit prévenir tout risque de récurrence. Les rechutes sont plus fréquentes dans les 3 à 5 années suivant le premier épisode. A chaque poussée, le risque d atteinte cardiaque existe et son existence à la phase initiale renforce ce risque. L efficacité de cette prévention repose sur sa continuité. Le rôle des soignants est capital pour entraîner l adhésion du patient et de sa famille. Par délibération du 11 août 1994, le Congrès du Territoire a décidé le que le rhumatisme articulaire aigu ferait partie de 9 thèmes de prévention prioritaires et que sa déclaration serait obligatoire. Cette disposition est impérative pour faire régresser l incidence de cette maladie dont les conséquences sont particulièrement lourdes. Tous les nouveaux cas doivent être déclarés, qu ils soient découverts à la phase aiguë ou au stade des séquelles, de même pour toutes les rechutes. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 1

La détermination du niveau des actions à mettre en place pour la lutte contre le rhumatisme articulaire aigu, repose sur la fiabilité des données statistiques recueillies sur le registre. La qualité de ces données dépend donc de la démarche de chacun des médecins diagnostiquant cette pathologie. Recensement des patients suivis pour antibioprophylaxie en Nouvelle-Calédonie (1999) Les données existantes pour la Nouvelle-Calédonie sont malheureusement incomplètes et imprécises. En effet, la dispersion des critères de diagnostic, les doubles déclarations et une sous déclaration de certains cas ne permettent pas d obtenir des données précises. Ceci a conduit en 1999 la DASS - NC à réaliser un recensement rétrospectif des patients ayant un RAA suivis pour une antibioprophylaxie, cette phase représentant l étape préparatoire indispensable avant la mise en place du fichier de suivi actif de ces patients. Ce travail a été effectué par l examen de tous les dossiers médicaux de patients suivis pour RAA, croisé avec les fiches de Déclaration Obligatoire de la DASS-NC ainsi que les dossiers de patients pris en charge dans le cadre des Longues Maladies. Cette étude a été exhaustive pour les Provinces Iles et Nord et pour la Province Sud hors grand Nouméa. Résultat du recueil de données : 795 personnes étaient suivies dans les conditions citées plus haut. - 168 dans la Province des Iles : prévalence 8 / 1000, - 408 dans la Province Nord : prévalence de 10 / 1000, - 219 dans l intérieur de la Province Sud : pas de calcul de prévalence possible. Aucune interprétation des données ne peut être réalisée en raison de leur non représentativité du fait de la fréquence importante des données manquantes, principalement pour les patients de la zone du grand Nouméa. Les éléments présentés ci-dessous ne figurent donc qu à titre indicatif : L âge moyen de ces patients est de 20 ans avec des extrêmes à 3 et 38 ans ( médiane : 19 ans). L âge moyen au moment du diagnostic calculé à partir des 318 dossiers renseignés est égal à 12,8 ans (médiane : 11 ans, valeurs extrêmes : 3 à 48 ans). Dans 245 cas la valvulopathie a été confirmée par échographie, chez 115 patients l échographie n a pas permis de retrouver une valvulopathie et pour 434 patients le critère échographique n a pas été retrouvé dans le dossier. 400 patients sont pris en charge à 100 % par la CAFAT et l Aide Médicale Sud au titre du RAA (prise en charge non limitée aux antibioprophylaxies). A partir de ces données, on pourrait estimer le nombre réel de cas sur l ensemble de la Nouvelle- Calédonie à au moins 1200 patients. La prévalence du RAA en Nouvelle-Calédonie pourrait être ainsi estimée à environ 6 cas pour 1000 habitants. Une étude rétrospective menée par le Service de Pédiatrie (230 cas) du CHT Magenta avait mis en évidence la répartition par communauté suivante : mélanésiens 51 %, wallisiens 32 %, tahitiens 9,5 % et européens 5,5 %. Il est également important de noter que cette pathologie touche davantage les enfants de 5 à 15 ans. L incidence dans cette population (en ne tenant compte que des déclarations du secteur sanitaire public) est comprise entre 15,3 et 24,5 pour 10 000 alors qu elle est entre 9,6 et 14,5 pour 10 000 dans la population générale. Chez les moins de 15 ans, la manifestation usuelle du rhumatisme articulaire aigu est celle d une p 2 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001

poussée aiguë de la maladie alors que chez l adulte on note le plus souvent des séquelles tardives (valvulopathie, cardiopathie ). Un des objectifs de la cellule RAA sera d apporter des données épidémiologiques fiables et complètes sur le RAA en Nouvelle-Calédonie. Les nouveaux cas déclarés entre 1996 et 2001 Le rhumatisme articulaire aigu demeure une cause importante de morbidité et de mortalité en Nouvelle-Calédonie. 56 cas ont été déclarés en 2001. Un nombre total de 494 cas de rhumatisme articulaire aigu, premières poussées et rechutes, ont ainsi été déclarés de 1996 à 2001, ce qui représente : Chez les 5-19 ans, une incidence moyenne annuelle égale à 85,6 pour 100.000 habitants. A titre de comparaison, et pour la même tranche d âge sur les poussées et rechutes, l incidence en Polynésie Française pour l année 1993 a été de 140 pour 100.000 habitants. pays période tranche d âge incidence / an / 100.000 Pays industrialisés > 1990 5-17/18 ans 0,5 France 1995-1997 4-14 ans 0,13 à 0, 17 Etats-Unis, Japon, Danemark, Australie > 1980 5-17/18 ans 0,23 à 1,88 Guadeloupe 1993 < 20 ans 17 Martinique 1993 < 20 ans 20 Fidji 1980-1984 5-39 ans 113 Polynésie Française 1993 5-19 ans 140 Rotoru Nelle-Zélande - non Maoris 1972-1983 5-19 ans 190 West. Samoa 1986 5-18 ans 230 Northland Nelle-Zélande - non Maoris 1969-1981 < 20 ans 24 Northland Nelle-Zélande - Maoris 1969-1981 < 20 ans 116 Rotoru Nelle-Zélande - Maoris 1972-1983 5-19 ans 153 Pays en voie de développement > 1990 5-17/18 ans 100 à 200 Incidence annuelle pour 100.000. Malgré la variation des périodes de référence et des tranches d âge, le tableau qui précède met en évidence les différences radicales qui existent selon les pays, et dans un pays, selon les diverses populations. Chez les 494 cas enregistrés, on relève un plus grand nombre de patients ayant un mode de vie mélanésien. Cette large prédominance doit cependant être en partie tempérée par le fait que 45 % des cas déclarés concernent des patients résidant dans la province Nord, qui ne représente que 21% de la population totale de Nouvelle-Calédonie. Mode de vie 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Total Européen 3 6 2 0 1 1 13 Mélanésien 55 65 49 22 30 16 237 Wallisien 7 9 4 3 10 0 33 Autre 2 5 4 7 0 2 20 Indéterminé 22 40 45 26 21 37 191 Total 89 125 104 58 62 56 494 Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 3

p 4 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU Formulaire de déclaration de toute nouvelle manifestation de RAA ou CRC à adresser sous pli confidentiel médical au Médecin Inspecteur Territorial de la Santé- DTASS - BP 3278-98846 NOUMEA Section 1 : INFORMATION GENERALE Nom du patient :... Sexe :... Prénom :... Date de Naissance :.../.../... Mode de vie : européen mélanésien polynésien asiatique autre indéterminé Adresse... Date à laquelle vous diagnostiquez la pathologie faisant l objet de la présente déclaration : poussée de RAA avec ou sans cardite (première poussée ou récurrence).../.../... RAA avec cardiopathie rhumatismale chronique, cardiopathie hors poussée RAA) Section 2 : RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU Diagnostic : Positif Suspect Négatif (si négatif, passer à la section 3) Manifestations majeures (cocher les cases correspondantes) Cardite Polyarthrite Chorée Nodules sous-cutanés Erythème marginé Poussée initiale : oui Manifestations mineures Arthralgies Température élevée Sédimentation élevée Présence de protéine C-réactive A.S.L.O. Histoire antérieure de RAA Cardiopathie rhumatismale chronique non? indiquez l année de la poussée initiale :... indéterminé Echocardiographie : non faite faite le... Section 3 : CARDIOPATHIE RHUMATISMALE CHRONIQUE Diagnostic : Positif Suspect Négatif Sténose mitrale Insuffisance aortique Insuffisance mitrale Sténose aortique Lésion tricuspidienne Insuffisance cardiaque Sévérité de l'atteinte cardiaque : grade I grade II grade III grade IV indét sans conséquence minime modérée sévère Section 4 : RECURRENCES DE LA MALADIE Nombre de récurrences (poussée initiale exclue) :... Prévention secondaire dans l'année précédente : régulière irrégulière prophylaxie interrompue aucune ne sait pas Si oui, type de prévention : pénicilline IM per os autre Nom du médecin traitant... Nom et adresse du déclarant :... Date de déclaration :.../.../... Signature du déclarant, et cachet. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 5

GUIDE DE REMPLISSAGE du formulaire de déclaration de toute nouvelle manifestation de RAA ou CRC Section 1 : INFORMATION GENERALE Nom du patient - Prénom (s) Date de Naissance Adresse Nom de famille (et nom de jeune de fille pour les épouses) et les prénoms connus complète : jour / mois / an Adresse de la résidence principale du patient la plus complète possible Date du diagnostic Date à laquelle vous avez constaté la pathologie faisant l objet de la présente déclaration : poussée de RAA avec ou sans cardite (1ère poussée ou récidive), cardiopathies rhumatismales chroniques, cardiopathies hors poussée RAA. Section 2 : RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU : Diagnostic : Positif Diagnostic confirmé Suspect Le diagnostic n est pas encore confirmé - présomption Négatif Utilisez cette réponse s il n y a pas de RAA actif mais une CRC ; Si négatif, passer à la section 3 Manifestations majeures-mineures Cochez une ou plusieurs cases Poussée initiale oui Si la déclaration correspond à la première poussée - Dans ce cas répondre zéro (0) pour "nombre de récurrences" à la section 4. non S il y a eu une ou plusieurs poussées antérieures ; indiquez alors l année de la première poussée. Il faudra aussi servir la variable "nombre de récurrences" sect.4 indéterminé N utilisez cette réponse que s il n y a vraiment aucun élément permettant de répondre oui ou non. Section 3 : CARDIOPATHIE RHUMATISMALE CHRONIQUE : Diagnostic : positif Le diagnostic de cardiopathie rhumatismale a été confirmé par l échocardiographie suspect Le diagnostic de cardiopathie rhumatismale est établi sans le résultat de l échoc. négatif Pas de cardiopathie rhumatismale ou diagnostic infirmé par l échocardiographie. Si le diagnostic est positif ou suspect, cochez les atteintes constatées. Grade I sans conséquence Grade II minime Grade III modérée Patient présentant une atteinte cardiaque mais sans conséquence limitative de l'activité physique. Une activité physique normale ne produit pas de fatigue excessive, des palpitations, une dyspnée ou une douleur angineuse. Patient présentant une atteinte cardiaque avec légère limitation de l'activité physique. Ils se sentent bien au repos. Une activité physique normale occasionne de la fatigue, des palpitations, une dyspnée ou une douleur angineuse. Patient présentant une atteinte cardiaque avec limitation marquée de l'activité physique. Ils se sentent bien au repos. Une activité physique inférieure à la normale occasionne fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse. Grade IV Patient avec une affection cardiaque se traduisant par l'incapacité à produire sévère sans gêne une activité physique quelconque. Les symptômes de l'insuffisance cardiaque ou du syndrome angineux peuvent exister même au repos. Le malaise s'accroît si une activité physique quelconque est entreprise. Section 4 : RECURRENCES DE LA MALADIE Nombre de récurrences (poussée initiale exclue) Si la déclaration ne concerne pas une première poussée indiquez le nombre de récurrences (autre que la poussée initiale) Prévention secondaire Type de prévention Si la réponse est zéro (0) à nombre de récurrences, ne pas servir cette variable. Cochez 1 des 3 cases s'il y a prévention secondaire dans l'année précédente. Nom du médecin traitant Nom et adresse du déclarant Date de déclaration Il s agit du médecin qui suivra mensuellement le patient Il s agit du médecin qui remplit la fiche de déclaration Date à laquelle la fiche de déclaration a été établie p 6 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU déclaration du suivi effectué le :.../.../... Nom du patient :... Sexe :... Prénom :... Date de Naissance :.../.../... Adresse actuelle :...... Couverture sociale :... date du diagnostic initial de la pathologie :.../.../... SUIVI des six mois précédents: suivi régulier en observation - prophylaxie terminée suivi irrégulier guéri perdu de vue décédé Motif du "perdu de vue" ou du suivi irrégulier...... TRAITEMENT PREVENTIF : Aucun Pénicilline IM Autre (préciser) :... Traitement donné : en centre hospitalier au dispensaire au domicile en secteur libéral Raison de non-compliance du malade :... ETAT ACTUEL : RAA sans séquelle cardiaque Insuffisance mitrale Insuffisance aortique Sténose mitrale Sténose aortique Lésion tricuspidienne Insuffisance cardiaque Classification fonctionnelle : grade I grade II grade III grade IV sans conséquence minime modérée sévère Nom et adresse du déclarant :... Déclaration établie le :.../.../... Signature du déclarant, et cachet. à adresser sous pli confidentiel médical au Médecin Inspecteur Territorial de la Santé - DTASS - BP 3278 NOUMEA. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2001 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 7

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