Comprendre et traiter l insomnie chronique Diagnostic différentiel des insomnies Chroniques jeudi 25 septembre 2008 Lausanne Organisé par le Centre de médecine du sommeil et de l éveil Genolier et Genève Dr. Philippe Kehrer somnologue pneumologue FMH Centre de médecine du sommeil et de l éveil Genolier et Genève Insomnie chronique: définition difficulté répétée ( > 4 semaines) concernant l initiation, la durée, le maintien ou la qualité du sommeil, ceci malgré une opportunité adéquate pour dormir. Le tout résultant en une répercussion sur le fonctionnement diurne. Répercussion de l insomnie (1) Répercussion de l insomnie (2) fatigue, malaise général trouble: attention et concentration dysfonction: irritabilité, mauvaise humeur baisse de l énergie, de la motivation, de l initiative baisse de la qualité de vie sociale, scolaire, professionnelle Inquiétude à propos du sommeil 1
Répercussion de l insomnie (3) tension musculaire désordres gastro-intestinaux maux de tête maladies psychiatriques (dépression) Comment prendre en charge un(e) patient(e) insomniaque chronique? Prendre du temps. Prendre du temps! Prendre du temps!! Algorithme de prise en charge DD de la SDE SAOS SJSR/MPMI (RLS/PLM) Abus de substances troubles du rythme veille/sommeil pathologies médicales neurologiques somnolence primaire (i.e. narcolepsie) algorithme (suite) Anamnèse additionnelle comportements/sommeil horaire veille/sommeil compte rendu du conjoint symptômes nocturnes autres traitements préalables 2
Etiologies des insomnies chroniques (1) Etiologies des insomnies chroniques (2) Etiologies des insomnies chroniques (3) Etiologies des insomnies chroniques Insomnie psychophysiologique Patient présente une difficulté à dormir conditionnée et/ou un état d hyperéveil alors qu il est au lit, liée à la présence d un ou plusieurs des facteurs suivants: Insomnie psychophysiologique attention excessive ou anxiété élevée concernant le sommeil ne dort pas au lit quand il le désire mais s endort dans des situations monotones alors qu il ne cherche pas à dormir capacité à mieux dormir loin de chez soi qu à domicile 3
Insomnie psychophysiologique Insomnie psychophysiologique éveil mental au lit caractérisé soit par des pensées intrusives soit par l incapacité de volontairement cesser les activités mentales empêchant l endormissement. au lit, tension somatique élevée perçue comme une incapacité à relâcher le corps pour permettre l endormissement aucune autre étiologie n explique l insomnie Conclusions (1) Les insomnies chroniques à l instar des autres pathologies médicales peuvent être investiguées et classifiées. L utilisation d un algorithme validé permet une prise en charge optimale. Conclusions (2) La recherche et la reconnaissance des sous-types d insomnies chroniques, permet l application d un traitement ciblé et la plupart du temps efficace et ne reposant pas essentiellement sur la prise de médicaments. Bibliographie L insomnie chronique, abrégé Masson, Paris 2004 O. Benoit, F. Goldenberg Chronic insomnia M.H. Silber N engl j med 353; 8 august 25, 2005 Pom-po-po-po-po-pom-pom-po-pom-po. 4
DD insomnies courtes Stress aigu Pathologie médicale/chirurgicale Modification rythme veille/sommeil Substances ou médicaments Classification des insomnies Intrinsèques Extrinsèques Trouble du rythme circadien Intrinsèques Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (mauvaise perception) Insomnie idiopathique Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil Extrinsèques Insomnie associée à une maladie mentale Insomnie liée à la prise de médicaments Insomnie liée à la prise de substances Insomnie liée à la prise d alcool Insomnie liée à la présence de mal. organiques Trouble du rythme circadien Retard de phase Avance de phase Phase irrégulière Phase non entraînée Jet lag Horaires postés Intrinsèques Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (mauvaise perception) Insomnie idiopathique Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil 5
Insomnie psychophysiologique Patient présente une difficulté à dormir conditionnée et/ou un état d hyperéveil alors qu il est au lit, liée à la présence d un ou plusieurs des facteurs suivants: Insomnie psychophysiologique attention excessive ou anxiété élevée concernant le sommeil ne dort pas au lit quand il le désire mais s endort dans des situations monotones alors qu il ne cherche pas à dormir capacité à mieux dormir loin de chez soi qu à domicile Insomnie psychophysiologique éveil mental au lit caractérisé soit par des pensées intrusives soit par l incapacité de volontairement cesser les activités mentales empêchant l endormissement au lit, tension somatique élevée perçue comme une incapacité à relâcher le corps pour permettre l endormissement aucune autre étiologie n explique l insomnie Intrinsèques Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (mauvaise perception) Insomnie idiopathique Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil Insomnie paradoxale sommeil chroniquement considéré comme très court ou absent, avec de rares nuits normales. agenda du sommeil démontrant des temps de sommeil nettement en dessous des moyennes adaptées, parfois même plusieurs nuits sans sommeil, absence de siestes. il y a un continuel décalage entre les données objectives (polysomnographie, actimétrie) et les données subjectives. Insomnie paradoxale le patient se plaint d être constamment conscient de la présence de stimulus environnementaux. le patient se plaint d être conscient d avoir des pensées ou de ruminer tout au long de la plus part des nuits alors qu il est allongé. les répercussions diurnes sont du même ordre que pour les insomnies d autres types mais sont moins sévères qu attendues au vu des plaintes mentionnées. 6
Intrinsèques Insomnie idiopathique Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (mauvaise perception) Insomnie idiopathique Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil début pendant enfance (petite) absence de facteurs précipitants évolution persistante sans période de rémission Intrinsèques Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (mauvaise perception) Insomnie idiopathique Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil mauvais horaires de sommeil consistant : en de fréquentes siestes pendant la journée horaires de coucher et de réveils très variables trop de temps passé au lit utilisation régulière de produits contenant de l alcool, nicotine, caféine etc. souvent peu avant le coucher. Insomnie liée à une mauvaise hygiène du sommeil activité mentalement stimulante, physiquement éveillante ou émotionnellement contrariante peu de temps avant le coucher. utilisation du lit pour des activités autres que le sommeil (TV, ordinateur, travail, manger etc..). incapacité à maintenir un environnement favorable au sommeil. Extrinsèques Insomnie associée à une maladie mentale Insomnie liée à la prise de médicaments Insomnie liée à la prise de substances Insomnie liée à la prise d alcool Insomnie liée à la présence de maladies organiques 7
Extrinsèques Insomnie associée à une maladie mentale Insomnie liée à la prise de médicaments Insomnie liée à la prise de substances Insomnie liée à la prise d alcool Insomnie liée à la présence de maladies Insomnie liée à la prise de médicaments Stimulants du SNC sympathicomimétiques théophylline amphétamines cocaïne caféine nicotine flutamide (anti-androgène) organiques Insomnie liée à la prise de médicaments Antiépileptiques clonazépam phénytoïne éthosuximide Opiacés sevrage AINS diclofénac, ibuprofène, naproxène Insomnie liée à la prise de médicaments Antidépresseurs amitryptiline clomipramine imipramine trimipramine tranylcypromine fluoxétine trazodone Béta-bloquants (lipophiles) Corticostéroïdes Insomnie liée à la prise de médicaments Tranquilisants chlorpromazine halopéridol trithopérazine Thyroxine Divers sélégiline lévodopa aspirine Statines Extrinsèques Insomnie associée à une maladie mentale Insomnie liée à la prise de médicaments Insomnie liée à la prise de substances Insomnie liée à la prise d alcool Insomnie liée à la présence de maladies organiques 8
Extrinsèques Trouble du rythme circadien Insomnie associée à une maladie mentale Insomnie liée à la prise de médicaments Insomnie liée à la prise de substances Insomnie liée à la prise d alcool Insomnie liée à la présence de maladies organiques Retard de phase Avance de phase Phase irrégulière Phase non entraînée Jet lag Horaires postés Retard de phase Il y a un délai majeur entre l heure désirée d endormissement et ce dernier, de même il existe une incapacité à s éveiller à l heure désirée ou socialement acceptable. quand les patients peuvent choisir leur horaire de veille/sommeil, ils présentent un sommeil normal mais stablement décalé. les agendas ou les actigraphies confirment le décalage et la période normale de sommeil. Trouble du rythme circadien Retard de phase Avance de phase Phase irrégulière Phase non entraînée Jet lag Horaires postés Avance de phase Il y a une avance majeure entre l heure désirée d endormissement et ce dernier, de même il existe une incapacité à rester endormi jusqu à l heure désirée ou socialement acceptable. quand les patients peuvent choisir leur horaire de veille/sommeil, ils présentent un sommeil normal mais stablement avancé. les agendas ou les actigraphies confirment le sommeil précoce et la période normale de sommeil. Trouble du rythme circadien Retard de phase Avance de phase Phase irrégulière Phase non entraînée Jet lag Horaires postés 9
Trouble du rythme circadien Retard de phase Avance de phase Phase irrégulière Phase non entraînée Jet lag Horaires postés Horaires postés plainte d insomnie ou de somnolence excessive en relation avec des horaires de travail qui chevauchent les horaires de sommeil habituels. les symptômes sont associés avec les horaires postés depuis plus d un mois. l agenda du sommeil ou une actigraphie démontre le non alignement entre le rythme circadien et les horaires de sommeil. 10