N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 1 de 8 Rédacteurs Date 02/02/2012 COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Protocole N 37 Dr C. LECLERE-PEIGNELIN Validation Dr PETIT dentiste UCSA (SAMU 71) Approbation En réunion commission protocoles 22/03/2012 URGENCES DENTAIRES I- Hémorragies intra-buccales Compression avec compresse hémostatique ATTENTION à la formation d un hématome des parties molles : risque de compression des VAS et asphyxie : 1ere cause de DC Rechercher les signes de gravité (choc hémorragique) Rechercher les facteurs de risque (troubles crase sanguine) Rechercher une lésion de l artère linguale ou ses rameaux. Hémostase spontanée rarement obtenue en cas de tt anticoagulant ou d anomalie héréditaire de la coagulation.
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 2 de 8 1) Etiologies : 1. Causes chirurgicales Les hémorragies buccales sont pour 90% de causes chirurgicales et pour la plupart post extractionnelles. Par rapport au temps qui les sépare du geste, elles peuvent être précoces (dans les heures qui suivent le geste), secondaires (après la 12eme heure après l avulsion) ou tardives (à la chute des escarres le 5 ème ou 6 ème jour après l avulsion). Extraction dentaire : fracture alvéolaire, granulome, apex en place, plaie muqueuse. chirurgie parodontale ou implantaire. Extraction de dent de sagesse: lésion de l'artère dentaire inférieure, fracture de la tubérosité maxillaire supérieure. 2. Causes traumatiques fracture alvéolaire plaie de la langue ou de la gencive ou des lèvres section du frein labial ou lingual 3. Hémorragies spontanées Causes multiples: simple problème d hygiène, gingivite aigue, chronique ou parfois gravidique. La majorité des cas de gingivorragies spontanées arrive chez des patients porteurs connus ou non d une pathologie héréditaire de la coagulation, ou sous tt anticoagulant, ou thrombopénique. 2) Prise en charge d une hémorragie buccale Patient en position semi assise. Bon éclairage. Aspiration et compresses stériles, plateau de suture. Au préalable, nettoyer la cavité buccale, ôter les caillots, rincer au sérum physiologique et visualiser le site de l hémorragie. Désinfecter la cavité buccale à la Bétadine verte. Rincer au sérum physiologique. Déposer dans alvéole un pansement hémostatique biorésorbable collagènes et dérivés (de type Pangen) ou dérivé cellulosé (de type Sorbacel ou Surgicel). Suturer les berges alvéolaires. Terminer par compression directe locale avec compresse 20mn. Rappeler des consignes. Activité réduite. Alimentation mixée froide ou tiède pendant 24h. Pas de bains de bouche antiseptiques dans les 24 h qui suivent l intervention. Ne pas fumer. Prescription antalgiques, anxiolytiques éventuels et bains de bouche et antibiothérapie : Augmentin si plaie souillée ou si patient à risque infectieux (diabète, immunodépression, valvulopathie).
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 3 de 8 Patients sous tt anticoagulant ou AAP : Même conduite à tenir sauf le rinçage de l alvéole avec un antifibrinolytique type Exacyl, puis compression par compresse imbibée d Exacyl pendant 15 à 20 minutes. Si saignement artériel: appel au chirurgien maxillo-facial de garde pour ligature du vaisseau. Consignes : Exacyl solution en ampoule buvable 1g pour 10ml dans 20 à 40ml d eau soit environ ¼ de verre d eau. Au contact gingival (topique) à garder une minute avant de recracher, ceci 3 à 4 fois par jour pendant sept jours. Alimention mixée et froide pendant 3 jours. Application locale de glace pendant 3 jours. Position nocturne semi couchée. Activité réduite ou le repos. Patient porteur d une hémophilie ou une maladie de Von Willebrand : Se mettre directement en relation en lien avec le CRTH (Centre régional de traitement de l hémophilie) et faire mordre le patient sur des compresses imbibées d Exacyl en attendant les consignes. II- Algies dentaires 1) Causes inflammatoires 1. Carie simple : Atteinte de l émail dentaire occasionnée par la prolifération microbienne, (elle-même favorisée par le tartre). 2. Pulpite : L évolution naturelle est l attaque du réseau nourricier et sensitif de la dent = la pulpe. La douleur apparait dès l atteinte de la dentine, puis de la chambre pulpaire. La pulpite aigue qui suit provoque des douleurs très fortes à insupportables, la douleur étant ravivée par le contact du froid. CAT : Une AL peut enrayer cette douleur en attendant que les antalgiques (niveau II) agissent.
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 4 de 8 3. Alvéolite sèche post extractionnelle : Elle peut exister sans surinfection. L alvéole vide de tout le caillot est extrêmement douloureuse (douleur violente, persistante, lancinante, irradiante et très peu sensible aux antalgiques même de niveau II). CAT Effectuer une irrigation locale au sérum physiologique et avec des anesthésique locaux Adresser si possible au dentiste Antalgie : Alternance d AINS et d antalgiques de niveau II souvent appropriée pour ces algies dentaires purement inflammatoires. Corticoïde prescrit sur une courte période apporte une nette amélioration. Parfois Antalgiques de niveau III. 2) Causes infectieuses De la nécrose pulpaire au granulome, présence d un abcès dentaire, tuméfaction de la gencive, avec ou sans fièvre, avec ou sans tuméfaction locale. Ces patients sont à adresser rapidement au dentiste pour drainage de l abcès. Cellulite aiguë circonscrite séreuse Caractérisée par l apparition d une tuméfaction faciale précédée d un épisode dentaire infectieux. Localisée au niveau maxillaire ou à la mandibule, elle a différentes topographies possibles. Il existe peu de signes fonctionnels (légère douleur, sensation de chaleur, gêne aux mouvements faciaux) et de signes généraux. Cellulite aiguë circonscrite suppurée Elle s installe en l absence de traitement de la cellulite séreuse. Il y a exacerbation des signes fonctionnels d un abcès avec une douleur spontanée, lancinante, pulsatile, irradiant dans toute la face. Les signes généraux sont augmentés avec insomnie, asthénie, hyperthermie. Cellulite aiguë diffuse ou fasciite nécrosante Inflammation diffuse des tissus cellulaires avec nécrose des tissus enflammés. Il existe un œdème important, une rougeur diffuse au niveau des téguments cervicaux et sensation de crépitation «neigeuse». L altération de l état général peut conduire à un état de choc et évoluer vers une septicémie avec risque d endocardite, encéphalite, méningite ATTENTION au risque de compression des VAS et asphyxie
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 5 de 8 CAT : Traitement ambulatoire ou hospitalisation selon la gravité : Faire drainer l abcès par le dentiste de ville (aux heures ouvrables), le maxillo-facial ou stomato ou ORL selon l organisation locale hors heures ouvrables. ABT en ambulatoire: o Amoxicilline- ac. Clavulanique dans les cas de cellulites avec posologie à adapter selon l importance de l infection et la présence de fièvre 1g x2/24h ou 1gx3 /24h ou 1gx4/24h. En cas d allergie : Clindamycine (Dalacine) 600mg à 2400mg/24h en 2 ou 3 prises suivant gravité. o Amoxicillline 1g x2/24h ou Spiramycine métronidazole 2c/24h pour les autres types d infection. o Antalgique palier I ou II suivant douleur. o Bain de bouche antiseptique. o Glace en cas d œdème important, appliquer une poche de glace au niveau de la tuméfaction. III- Traumatismes dentaires et alvéolaires Tout traumatisme dentaire (TD), même pris en charge peut aboutir à la mortification totale de la dent et sa perte. La conduite à tenir est différente qu il s agisse d une dentition temporaire (dents de lait) ou dentition définitive chez l adulte. Tout TD impose un diagnostic précis de la gravité des lésions, dont dépendront le traitement et le pronostic. La gravité varie selon l état de la dent, le délabrement des éléments de soutien (os alvéolaire et ligament alvéolo-dentaire). Epidémiologie : entre 5 et 11 ans, concernant les incisives et les canines supérieures. Dans tous les cas, l examen clinique doit être consigné et un certificat médical délivré. Il recherche : une fracture dentaire et/ou osseuse. une mise à nu de la pulpe (petit point rouge visible dans la dent). une mobilité dentaire. Le CMI sera complété par le chirurgien dentiste, à qui le patient doit être adressé dans les 2-3 jours suivants. L examen radiologique est le panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires sans urgence.
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 6 de 8 1) Contusion (ou concussion) dentaire Traumatisme peu violent ébranlement de la dent, sans fracture. La dent est douloureuse, non mobile ; éventuellement, l émail peut être fissuré. La dent peut être sidérée (œdème pulpaire réactionnel) : la dent est insensible. Pas de geste thérapeutique mais simple surveillance. Consignes alimentaires (alimentation molle pendant 1 mois). Ttt médical antalgique et AINS. La récupération est la + souvent complète. Suivi par chirurgien dentiste pour test de vitalité de la dent. 2) Subluxation Notion de choc. Mobilité douloureuse de la dent et sulcus hémorragique. Mise au repos et simple surveillance. Contention souple par le dentiste en cas de mobilité et surveillance vitalité durant six mois. 3) Luxation latérale C est un déplacement de la dent dans l alvéole : la dent bouge facilement, +/- associé à une fracture de l os alvéolaire ou mise à nu de la pulpe. Le positionnement de la dent est anormal sur l arcade et la gencive est saignante et œdématiée. Luxation antérieure/ postérieure/ ascension hors de l alvéole : Repositionnement + contention externe 6 semaines par le chirurgien-dentiste aux heures ouvrables. Alimentation molle ou liquide. Bain de bouche type Eludril*. Luxation par enfoncement dans l alvéole (ou intrusion) : possible abstention de repositionnement. Cas particulier de l enfant : Parfois nécessité d extraction de la dent impactée en raison du risque de lésion du bourgeon de la dent définitive ; suivi régulier pendant 3 mois par chirurgien-dentiste.
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 7 de 8 4) Expulsion ou luxation complète La dent est sortie de l alvéole : elle doit être conservée et réimplantée. URGENCE CHIRURGICALE si l on veut conserver la dent. Les chances de réimplantation dépendent de la survie des cellules du ligament dentaire. CAT Rechercher et trouver la dent La conserver dans du sérum physiologique SANS LA NETTOYER Au mieux, réimplantation directe dans l alvéole, en la tenant par la couronne, après rinçage à l eau claire, sans la frotter, ce qui permet d attendre l avis du dentiste. Sinon, avis spécialisé (dentiste, maxillo-facial ou stomato selon les cas) URGENT pour réimplantation et contention. La contention se fait par un arc métallique, maintenu aux dents saines par une ligature de fil d acier. Cas particulier de l enfant : La PEC est spécifique de part la présence de la denture lactéale et des germes des dents définitives. Une dent de lait est rarement réimplantée car le repositionnement expose le germe de la dent définitive à un risque septique, donc abstention. Un suivi régulier par le chirurgien dentiste est recommandé après une luxation ou la perte d une dent de lait à cause des conséquences sur l éruption et l intégrité de la dent définitive. 5) Fracture Coronaire (au niveau de la couronne, partie visible) : - Pas de mise à nu de la pulpe, pas de mobilité : tt idem que contusion. - Restauration par chirurgien-dentiste. - Mise à nu de la pulpe : risque d infection Urgence dentaire : le patient doit être vu sous 24h. o Traitement canalaire par chiurgien-dentiste. o Remplacement prothétique.
N de version : 01 Date d'application : 22/03/2011 Réf.: CMUB-037 Pagination : 8 de 8 Coronoradiculaire Radiculaire Prise en charge initiale identique, avec contention externe réalisée par le dentiste. Parfois extraction si racine restante insuffisante. La PEC doit être rapide. 6) Traumatisme alvéolo-dentaire Recherche des signes associés possibles: déplacement des dents intéressées associé à une mobilité douloureuse de ce bloc osseux et hématome avec des lésions gingivales possibles en regard de ce trait de fracture. La réduction de la fracture est effectuée par pression digitale avec réalignement de tous les éléments dentaires conservables. Un contrôle occlusal et radiographique et une contention de 4 à 6 semaines doivent être effectués par le chirurgien dentiste ou chirurgien maxillo-facial. IV- Algies et dysfonctionnement de l articulation temporo mandibulaire (ATM) Une luxation condylienne (passage de l éminence temporale par le condyle mandibulaire) peut être provoquée par un par un mouvement d ouverture forcée pendant les soins. Dans ce cas, elle est habituellement bilatérale avec la bouche ouverte à 30 ou 40 mm et impossible à refermer, avec des contacts sur les molaires. Le patient est installé en position assise tête droite. Le praticien réalise la manœuvre de Nelaton : debout face au patient, il saisit les bords latéraux de la mandibule les pouces sur les blocs molaires. Avec ses pouces, il exerce d abord une poussée verticale vers le bas de façon à passer le décrochement du tubercule articulaire du temporal puis accompagne en arrière et vers le haut le condyle dans la fosse mandibulaire. Apres la réduction un bandage avec bandes adhésives est mis en place pour limiter les mouvements d ouverture et une alimentation molle préconisée de 24h à 48h. Prescription de myorelaxants : Myolastan* cp 50mg 1 à 2 x/24h