Hôpital de Joinville 34 rue de la Pitié BP 10107 52301 JOINVILLE Tél. 03 25 04 30 30 Fax 03 25 55 93 03 Mél. : hopital@hl-joinville.fr Site internet : www.hl-joinville.fr CONTRAT DE SEJOUR À L EHPAD «LES FONTAINES» Annexe du règlement de fonctionnement de l EHPAD Octobre 2011
SOMMAIRE ARTICLE 1 : TYPE D HÉBERGEMENT... 4 ARTICLE 2 : CONDITIONS D ADMISSION... 4 ARTICLE 3 : DESCRIPTIONS DES PRESTATIONS... 5 ARTICLE 4 : CONDITIONS FINANCIÈRES... 8 ARTICLE 5 : CONDITIONS PARTICULIÈRES DE FACTURATION EN CAS D ABSENCE... 8 ARTICLE 6 : CONDITIONS DE RÉSILIATION DU CONTRAT... 9 ARTICLE 7 : RESPONSABILITÉS RESPECTIVES DE L ÉTABLISSEMENT ET DU RÉSIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS... 10 ARTICLE 8 : RÉSERVATION D UNE CHAMBRE... 13 ARTICLE 9 : ENGAGEMENT DE PAIEMENT... 13 ARTICLE 10 : SIGNATURE DU CONTRAT... 14 ANNEXE DU CONTRAT DE SEJOUR : TARIFS GÉNÉRAUX ET CONDITIONS DE FACTURATION EN EHPAD
PRÉAMBULE Le présent contrat de séjour à l EHPAD «Les Fontaines» comprend en annexe les tarifs généraux et conditions de facturation de l année. Il est établi un contrat de séjour entre : D une part, L EHPAD «Les Fontaines» de l hôpital de Joinville, représenté par sa directrice, Et d autre part, Nom et prénom du résident. Né le : à Adresse précédant l entrée en institution :... Le cas échéant, le représentant du résident : Nom et prénom du représentant. Né le : à Adresse :... Lien de parenté :. Dénommé sous le vocable : «le représentant» Le présent contrat de séjour et le règlement de fonctionnement sont à retourner dûment remplis lors de la réservation, accompagnés de la totalité des documents nécessaires à l établissement du dossier administratif. - 3 -
ARTICLE 1 : TYPE D HÉBERGEMENT Le présent contrat ne comporte pas de période d hébergement temporaire Date d entrée souhaitée :.. Le présent contrat comporte une période d hébergement temporaire Le résident, signataire du présent contrat, fait l objet d un hébergement temporaire, sans engagement d un hébergement définitif à la suite. Durée du séjour souhaitée :.. Date : du.. au... inclus. ARTICLE 2 : CONDITIONS D ADMISSION L établissement reçoit des personnes âgées, dans la mesure où leur prise en charge relève d un EHPAD. Cet établissement accueille des personnes seules ou des couples, âgées d au moins 60 ans, dans la limite des places disponibles. L admission est prononcée par la directrice, le médecin coordonnateur et le cadre de santé émettent un avis sur l admission. Pour le dossier, les pièces demandées sont fixées dans le dossier d inscription. Pour votre sécurité, vous devez fournir : une attestation de responsabilité civile pour votre séjour en hébergement une attestation de l assurance pour les biens, mobiliers et objets personnels pour votre séjour en hébergement (y compris votre téléviseur). - 4 -
ARTICLE 3 : DESCRIPTIONS DES PRESTATIONS I DISPOSITIONS S APPLIQUANT À TOUTES LES PRESTATIONS Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement remis à la personne sollicitant un hébergement et/ou à son représentant légal. 1) Logement Description de la chambre et des équipements fournis par l établissement unité de vie :... numéro de la chambre attribuée :... chambre à 1 ou 2 lits composition et caractéristiques du mobilier et de la chambre : lit classique ou médicalisé, table de nuit, un fauteuil de repos, table, chaises, un placard (étagères et penderie), cabinet de toilettes avec WC et lavabo, sonnette-alarme près du lit et dans cabinet de toilette Certaines chambres sont équipées d une douche. Le mobilier et les équipements sont adaptés à l état de la personne âgée. Des petits meubles et bibelots personnels peuvent être apportés. Par nécessité médicale, vous pouvez être amené à changer de chambre. Eau, gaz, électricité, chauffage Ces charges sont incluses dans le prix de journée d hébergement. Téléphone et télévision individuels Ces prestations sont au libre choix du résident. Toutes les chambres sont équipées de prises. Le poste de télévision doit être fourni et assuré par le résident. Entretien de la chambre L établissement assure l entretien des sols, du mobilier et des sanitaires de votre chambre. - 5 -
2) Restauration Les repas sont fournis par l établissement. Toutefois, les familles peuvent, si elles le désirent, après en avoir avisé l infirmière de service, apporter des boissons non alcoolisées ou nourriture en quantité modérée sous réserve de leur conservation dans des conditions acceptables. Les repas sont servis en salle à manger, par étage, sauf avis défavorable du médecin, du cadre infirmier et/ou de l infirmière. L établissement peut assurer les repas pour les familles accompagnantes (voir également règlement de fonctionnement). 3) Le linge et son entretien Une liste de linge est demandée à l admission du résident : Trousse de toilette savon produit à douche ou bain shampoing brosse à dent + dentifrice ou pastilles dentaires si besoin eau de cologne, déodorant, parfum ou après rasage brosse à cheveux ou peigne mousse à raser, rasoir (manuel ou électrique) + lames 1 boîte à dentier si besoin Linge de toilette «Pensez à approvisionner régulièrement ces produits» robe de chambre ou peignoir 7 chemises de nuit ou pyjamas 2 paires de chaussons fermés 1 paire de chaussures de ville des mouchoirs jetables de préférence - 6 -
Linge de corps 7 maillots de corps (tee-shirt, débardeurs, combinaison.) ou chemises de corps 7 slips 7 paires de chaussettes ou bas ou collants 7 pantalons (jogging, jean ou autre) ou 7 jupes ou robes 7 pulls, polos, chemises (adapté selon les saisons) 4 gilets 1 veste ou manteau 5 soutien-gorges 1 chapeau ou casquette 1 foulard ou écharpe moufles ou gants «Pensez à renouveler la garde robe en cas de perte d autonomie, de prise ou perte de poids» «Si le port de bas de contention est nécessaire, la famille devra prendre en charge cet achat» 4) Soins médicaux et paramédicaux Seuls les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux ayant signé un contrat avec l établissement sont autorisés à pratiquer des soins en EHPAD. La liste des médecins ayant signé un contrat est disponible au service des admissions. Les médecins libéraux et praticiens hospitaliers intervenant en EHPAD sont rémunérés par l établissement. Une grille d autonomie de la personne âgée est établie lors de son admission afin d optimiser sa prise en charge par l équipe soignante. Elle peut être consultée par le résident ou son représentant légal. Les produits pharmaceutiques sont délivrés par la pharmacie interne de l hôpital en tenant compte des choix du groupement de commande pharmaceutique auquel adhère l établissement et de l agrément aux collectivités. Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, les agents de l établissement travaillent selon des protocoles d hygiène définis. Exceptionnellement, par nécessité médicale, en cas d infection, le résident peut être placé en «isolement» pour un temps déterminé. Ceci sera alors signalé par un logo sur la porte de sa chambre. - 7 -
II PRESTATIONS EXTÉRIEURES Tous les transports et consultations auprès des spécialistes sont à la charge des résidents. Pour tous les autres intervenants extérieurs, le résident a le libre choix. Les honoraires et factures seront payés directement par le résident à l intervenant. ARTICLE 4 : CONDITIONS FINANCIÈRES I- DÉPÔT DE GARANTIE, PROVISION POUR RISQUE DE NON-PAIEMENT, CAUTIONNEMENT DEMANDE À UN TIERS Un dépôt de garantie d un montant d un mois d hébergement est demandé avant l admission. Cette caution sera restituée à la sortie du résident après accomplissement des démarches administratives (mandatement, ). Il est également possible de réserver une chambre si l admission ne peut être effectuée rapidement. Dans ce cas, un versement complémentaire sera demandé au moment de la réservation de la chambre (part hébergement du séjour x le nombre de jours de réservation). Toutes les informations sur les conditions de paiement vous seront fournies par le bureau des admissions. II MONTANT TOTAL DES FRAIS DE SÉJOUR La somme des prestations décrites est retenue à la date de signature du contrat. La tarification des frais de séjour comporte trois éléments : 1) forfait dépendance, dont une partie peut être prise en charge par le Conseil Général, dans le cadre de l A.P.A. (allocation personnalisée d autonomie) 2) un prix de journée hébergement, à la charge du résident (et qui peut faire l objet d une aide sociale) 3) le forfait soins, alloué à l établissement par l assurance maladie Le prix de journée hébergement est fixé par arrêté du conseil général et est applicable à compter de sa publication et le tarif dépendance est fonction de l état de dépendance du résident (voir annexe1). - 8 -
ARTICLE 5 : CONDITIONS PARTICULIÈRES DE FACTURATION EN CAS D ABSENCE Les modalités prévues au 5. «Conditions particulières de facturation» du chapitre IX «Règlement de fonctionnement de l EHPAD» sont applicables pendant cette période. Le résident retrouve sa chambre à son retour si les conditions d'hébergement n'ont pas changé. ARTICLE 6 : CONDITIONS DE RÉSILIATION DU CONTRAT I RÉSILIATION À L INITIATIVE DU RÉSIDENT : La décision doit être notifiée au directeur de l établissement, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 7 jours avant la date prévue du départ. Le logement est à libérer à la date prévue du départ. II RÉSILIATION POUR INCOMPATIBILITÉ ENTRE L ÉTAT DE SANTÉ ET LES POSSIBILITÉS D ACCUEIL DE L ÉTABLISSEMENT : Si l état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l établissement, et en l absence de caractère d urgence, celui-ci ou éventuellement son représentant légal, en sont avisés. La directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement prend toutes les mesures appropriées, en concertation avec le résident et sa famille, sur avis du médecin traitant ou du praticien hospitalier. En cas d urgence (hospitalisation, ) la directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement est habilitée à prendre toutes les mesures appropriées, sur avis du médecin traitant ou du praticien hospitalier. Le résident ou son représentant légal sont avertis par la directrice de l établissement, ou son représentant, dans les plus brefs délais, des mesures prises et de leurs conséquences. III RÉSILIATION POUR INCOMPATIBILITÉ AVEC LA VIE EN COLLECTIVITÉ Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident ou de son représentant légal, par tout moyen approprié (lettre, oral ). - 9 -
Si le comportement ne se modifie pas après notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par la directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement, après avoir entendu le résident et/ou la famille et/ou son représentant légal, dans un délai de 30 jours. La décision définitive est notifiée au résident et/ou à la famille et/ou son représentant légal, par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement sera libéré dans un délai de trente jours. En cas de non-exécution, les faits totaux d hébergement seront laissés à la charge du résident, de la famille ou du tuteur. IV RÉSILIATION POUR DÉFAUT DE PAIEMENT Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours est notifié au résident et/ou son représentant légal, par lettre. Tout défaut de paiement fera l objet d un rappel de la Trésorerie de Joinville. Faute de régularisation, le présent contrat sera résilié de plein droit. La caution pourra être utilisée en atténuation des dernières charges dues. V RÉSILIATION POUR DÉCÈS : Le représentant légal est informé. La directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement s engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées et remises par écrit. Le logement devra être libéré dans un délai de 72 heures, à compter de la date de décès. Les effets personnels, hors dépôt de valeur doivent être récupérés après inventaire de l équipe soignante. ARTICLE 7 : RESPONSABILITÉS RESPECTIVES DE L ÉTABLISSEMENT ET DU RÉSIDENT POUR LES BIENS ET OBJETS PERSONNELS La loi n 92-614 du 6 juillet 1992, le décret d application du 27 mars 1993 et la circulaire du 27 mai 1994 relatifs au dépôt de valeur et de somme d argent peuvent vous être remis sur votre demande. L admission des personnes âgées en EHPAD étant, en général programmée, il vous est demandé de prendre, avant l entrée dans l établissement, toutes dispositions pour assurer la gestion de votre patrimoine. - 10 -
Possibilité de conserver un objet déposé : Le «dépôt feint», si l établissement y consent, permet aux personnes hébergées de garder par-devers elles, des choses mobilières, comme par exemple, certains meubles, un poste de radio ou télévision ou tout objet de l environnement quotidien de faible valeur bien que ceux-ci aient été l objet de la formalité de dépôt. Tout appareil électrique, avant d être installé, doit être vérifié par le service technique de l établissement. Cette possibilité, ouverte par l article 3 du décret du 27 mars 1993, a pour but de permettre aux personnes âgées hébergées de conserver des objets faisant partie de leur cadre habituel de vie. Le mobilier personnel n est pas assuré par l établissement, le résident devra bénéficier d une assurance personnelle (responsabilité civile et locative). Les sommes d argent, les titres ou valeurs immobilières, les moyens de règlement ou les objets de valeur doivent être déposés chez le comptable de l établissement. Le résident et/ou son représentant légal, certifie par la signature du présent contrat, avoir reçu l information écrite et orale, obligatoire sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la non-responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ses biens (y compris des lunettes, appareils dentaires et auditifs ). La liste des objets est mise à jour chaque fois qu il y a dépôt ou retrait par le résident. Un reçu est remis au résident et/ou à son représentant légal. Lors d une sortie définitive, il est nécessaire de retirer dans les 72 heures les objets et valeurs déposés. Il est formellement interdit au personnel de l établissement de percevoir des pourboires et cadeaux. En proposer serait exposer les agents à des sanctions. - 11 -
ATTESTATION RELATIVE À L INFORMATION SUR LE DÉPÔT DE BIENS En référence à la loi n 92-164 du 6 juillet 1992 relative à la responsabilité du fait des vols, pertes et détérioration des objets déposés dans les établissements de santé, au décret n 93-550 du 27 mars 1993 et au règlement intérieur de l établissement, nous vous informons des règles relatives aux biens détenus par les personnes hospitalisées ou hébergées dans établissement ainsi que sur les possibilités de dépôts de ces biens. Les sommes d argent, titres et valeurs, espèces, obligations, actions, rentes, titres de pensions, livrets et moyens de paiement (chéquiers, cartes bancaires), bijoux et objets précieux peuvent être déposés auprès de l établissement (au service des admissions), et sont conservés auprès du trésorier (1 rue Mauclère 52300 JOINVILLE). Le retrait de ces biens se fait à la trésorerie (ouverture 9h00-12h00/13h30-16h30 du lundi au jeudi ; 8h30-12h00/13h30-16h00 le vendredi, fermé le samedi toute la journée). Deux possibilités existent : soit le régisseur s y rend à votre demande, soit vous vous y rendez directement muni d une pièce d identité et le reçu du dépôt de valeurs qui vous sera remis par le service des admissions. Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous pouvez donner procuration à une personne de votre choix, qui se rendra à la trésorerie à votre place (munie de votre carte d identité, de sa propre pièce d identité et du reçu de dépôts de valeurs). Les sommes d argent, titres, valeurs mobilières et objets de valeurs non réclamés dans un délai d un an seront remis à la Caisse des Dépôts et Consignations. Il est rappelé que le dépôt de vos biens n est pas obligatoire, mais il est vivement recommandé, la responsabilité de l établissement ne pouvant être engagée que pour les objets déposés Je soussigné : Nom Prénom du résident : ATTESTATION certifie avoir été informé des dispositions générales de la loi du 6 juillet 1992, du décret du 27 mars 1993 et du règlement intérieur de l établissement relatifs aux objets déposés par les patients et les résidents de l établissement. A Joinville, le _ Signature du résident En cas d impossibilité pour le résident de signer Nom Prénom du signataire : Qualité (représentant légal ou personne à prévenir) : _ Signature : Hôpital de Joinville EHPAD «Les Fontaines» - 12 -
ARTICLE 8 : RÉSERVATION D UNE CHAMBRE Je soussigné,. souhaite réserver une chambre à l EHPAD «Les Fontaines» de l hôpital de Joinville. Date souhaitée :... Signature du résident ou de son représentant : ARTICLE 9 : ENGAGEMENT DE PAIEMENT Je soussigné,. m engage à régler les frais d hébergement à l EHPAD «Les Fontaines» de l hôpital de Joinville. Date : Signature du résident ou de son représentant : - 13 -
ARTICLE 10 : SIGNATURE DU CONTRAT Je soussigné,. reconnais avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et du présent contrat de séjour de l EHPAD «Les Fontaines» de l hôpital de Joinville. Signature du résident ou de son représentant Je soussignée, Madame Laure BALTAZARD, directrice de l EHPAD «Les Fontaines» de l hôpital de Joinville, donne son accord pour l admission de : M. à partir de La directrice Laure BALTAZARD. - 14 -
Hôpital de Joinville 34 rue de la Pitié BP 10107 52301 JOINVILLE Tél. 03 25 04 30 30 Fax 03 25 55 93 03 Mél. : hopital@hl-joinville.fr Site internet : www.hl-joinville.fr TARIFS GENERAUX ET CONDITIONS DE FACTURATION A L EHPAD «LES FONTAINES» ANNEE 2012 Suite à la mise en place de l Allocation Personnalisée d Autonomie et à la signature de la convention tripartite, la tarification applicable aux Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes s établit comme suit. Le prix de journée se décompose en deux parties : - une partie fixe correspondant au prix d hébergement (comprenant les frais de repas, de blanchisserie, d animation ) : 54,13 - une partie variable couvrant forfaitairement les aides qui, du fait du niveau de dépendance, sont apportées pour l accomplissement des actes essentiels de la vie et l exercice d une surveillance régulière (d après un barème identique partout en France, avec six niveaux de dépendance de 1 à 6). Selon les groupes de dépendance appelés G.I.R (Groupes Iso-Ressources), les tarifs ont été définis comme suit : - Groupe 1 et 2 : 20,02 par jour } - Groupe 3 et 4 : 12,66 par jour } à compter du 01.02.2012 - Groupe 5 et 6 : 5,29 par jour } En cas de classement dans un des niveaux les plus élevés (G.I.R. de 1 à 4), ce forfait dépendance peut être partiellement pris en charge par le Conseil Général au titre de l Allocation Personnalisée d Autonomie sous certaines conditions : - Etre âgé de 60 ans et plus - Résider en France de façon stable et régulière A compter du 1er janvier 2008, le Conseil Général de Haute-Marne a adopté le versement de l allocation personnalisée d autonomie sous forme de dotation globale simplifiant ainsi les démarches administratives. Seuls les résidents extérieurs au département ou dont les ressources sont supérieures à 2,21 fois le montant de la majoration tierce personne et classés dans un des niveaux les plus élevés (G.I.R. de 1 à 4) devront solliciter l allocation personnalisée d autonomie. Pour obtenir le bénéfice de cette allocation, il appartient au résident ou sa famille de solliciter directement le conseil général du département de la dernière résidence avant l entrée en institution. Le résident aura à sa charge les frais d hébergement (54,13 par jour) + le minimum dépendance (5,29 par jour) soit au total 59,42 par jour.
Annexe du contrat de séjour - 16 -