HOPITAL SAINT CHARLES 4, rue Charles de Gaulle 52 130 WASSY Tél : 03.25.55.25.55 / Fax : 03.25.55.25.56 Mél : hopital@hl-wassy.fr Site internet : www.hl-wassy.fr CONTRAT DE SEJOUR Annexe 1 du règlement de fonctionnement de l EHPAD
SOMMAIRE Article 1 : type d hébergement Page 4 Article 2 : conditions d admission Page 4 Article 3 : descriptions des prestations Page 4 Article 4 : conditions financières Page 7 Article 5 : conditions particulières de facturation Page 8 en cas d absence pour convenances personnelles et pour hospitalisation Article 6 : conditions de résiliation du contrat Page 8 Article 7 : responsabilités respectives de l établissement Page 10 et du résident pour les biens et objets personnels attestation relative à l information sur le dépôt Page 11 de biens Article 8 : réservation d une chambre Page 12 Article 9 : signatures du contrat Page 12 engagement de paiement Page 13 certificat médical pour une personne incapable Page 14 de consentir elle-même à son entrée en EHPAD avis d admission Page 15-2 -
Le présent contrat de séjour en EHPAD comprend en annexe les tarifs généraux et conditions de facturation de l année. Il est établi un contrat de séjour entre D une part, L EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY, représenté par sa directrice, Et d autre part, Nom et prénom du résident. Né le : à Adresse précédant l entrée en institution :... Le cas échéant, le représentant du résident : Nom et prénom du représentant. Né le : à Adresse :... Lien de parenté :. Dénommé sous le vocable : «le représentant» Le présent contrat de séjour et le règlement de fonctionnement sont à retourner dûment remplis lors de la réservation, accompagnés de la totalité des documents nécessaires à l établissement du dossier administratif. * EHPAD : Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes - 3 -
Article 1 : Type d hébergement Le présent contrat ne comporte pas de période d hébergement temporaire Date d entrée souhaitée :.. Le présent contrat comporte une période d hébergement temporaire Le résident, signataire du présent contrat, fait l objet d un hébergement temporaire, sans engagement d un hébergement définitif à la suite. Durée du séjour souhaitée :.. Date : du..au... inclus Article 2 : conditions d admissions Généralités : L établissement reçoit des personnes âgées, dans la mesure où leur prise en charge relève d un Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Cet établissement accueille des personnes seules ou des couples, âgées d au moins 60 ans, dans la limite des places disponibles. L admission est prononcée par la directrice, le médecin coordonnateur et le cadre de santé émettent un avis sur l admission. Pour le dossier, les pièces demandées sont fixées dans le dossier d inscription. Pour votre sécurité, vous devez fournir : une attestation de responsabilité civile pour votre séjour en hébergement une attestation de l assurance pour les biens, mobiliers et objets personnels pour votre séjour en hébergement (y compris votre téléviseur). Article 3 : descriptions des prestations I Dispositions s appliquant à toutes les prestations : Les modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement de fonctionnement remis à la personne sollicitant un hébergement et/ou à son représentant légal. - 4 -
1) Logement : Description de la chambre et des équipements fournis par l établissement numéro de la chambre attribuée : Bâtiment.. chambre à 1 ou 2 lits composition et caractéristiques du mobilier et de la chambre :. lit classique ou médicalisé,. table de nuit,. un fauteuil de repos,. une table, deux chaises,. un placard (étagères et penderie),. cabinet de toilettes avec W.C et lavabo,. sonnette-alarme près du lit et dans cabinet de toilette Le mobilier et les équipements sont adaptés à l état de la personne âgée. Des petits meubles et bibelots personnels peuvent être apportés. Par nécessité médicale, vous pouvez être amené à changer de chambre. Eau, gaz, électricité, chauffage Ces charges sont incluses dans le prix de journée d hébergement. Téléphone et télévision individuels Ces prestations sont au libre choix du résident. Toutes les chambres sont équipées de prises. Le poste de télévision doit être fourni et assuré par le résident. Entretien de la chambre L établissement assure l entretien des sols, du mobilier et des sanitaires de votre chambre. 2) Restauration : Les repas sont fournis par l établissement. Toutefois, les familles peuvent, si elles le désirent, après en avoir avisé l infirmière de service, apporter des boissons non alcoolisées ou nourriture en quantité modérée sous réserve de leur conservation dans des conditions acceptables. Les repas sont servis en salle à manger, par étage, sauf avis défavorable du médecin, du cadre infirmier et/ou de l infirmière. L établissement peut assurer les repas pour les familles accompagnantes (voir également règlement de fonctionnement). - 5 -
3) Le linge et son entretien : Une liste de linge est demandée à l admission du résident : TROUSSE DE TOILETTE savon produit à douche ou bain shampoing brosse à dent + dentifrice ou pastilles dentaires si besoin eau de cologne, déodorant, parfum ou après rasage brosse à cheveux ou peigne mousse à raser, rasoir (manuel ou électrique) + lames 1 boîte à dentier si besoin «Pensez à approvisionner régulièrement ces produits» LINGE DE TOILETTE robe de chambre ou peignoir 7 chemises de nuit ou pyjamas 2 paires de chaussons fermés 1 paire de chaussures de ville des mouchoirs jetables de préférence LINGE DE CORPS 7 maillots de corps (tee shirt, marcel, combinaison.) ou chemises de corps 7 slips 7 paires de chaussettes ou bas ou collants 7 pantalons (jogging, jean ou autre) ou 7 jupes ou robes 7 pull overs, sweat, polo, chemises (adapté selon les saisons) 4 gilets 1 veste ou manteau 5 soutien-gorge 1 chapeau ou casquette 1 foulard ou écharpe moufles ou gants «Pensez à renouveler la garde robe en cas de perte d autonomie, de prise ou perte de poids» «Si le port de bas de contention est nécessaire, la famille devra prendre en charge cet achat» 4) Soins médicaux et paramédicaux : Les médecins libéraux et praticiens hospitaliers intervenant en EHPAD sont rémunérés par l établissement. - 6 -
Une grille d autonomie de la personne âgée est établie lors de son admission afin d optimiser sa prise en charge par l équipe soignante. Elle peut être consultée par le résident ou son représentant légal. Les produits pharmaceutiques sont délivrés par la pharmacie interne de l hôpital en tenant compte des choix du groupement de commande pharmaceutique auquel adhère l établissement et de l agrément aux collectivités. Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, les agents de l établissement travaillent selon des protocoles d hygiène définis. Exceptionnellement, par nécessité médicale, en cas d infection, le résident peut être placé en «isolement» pour un temps déterminé. Ceci sera alors signalé par un logo sur la porte de sa chambre. II Prestations extérieures : Tous les transports et consultations auprès des spécialistes sont à la charge des résidents. Pour tous les autres intervenants extérieurs, le résident a le libre choix. Les honoraires et factures seront payés directement par le résident à l intervenant. Article 4 : conditions financières I- Dépôt de garantie, provision pour risque de non-paiement, cautionnement demande à un tiers : Un dépôt de garantie d un montant d un mois d hébergement est demandé avant l admission. Cette caution sera restituée à la sortie du résident, après accomplissement des démarches administratives (mandatement, ). Il est également possible de réserver une chambre si l admission ne peut être effectuée rapidement. Dans ce cas, un versement complémentaire sera demandé au moment de la réservation de la chambre (part hébergement du séjour x le nombre de jours de réservation). Toutes les informations sur les conditions de paiement vous seront fournies par le bureau des admissions. II Montant total des frais de séjour : La somme des prestations décrites est retenue à la date de signature du contrat. La tarification des frais de séjour comporte trois éléments : 1) forfait dépendance, dont une partie peut être prise en charge par le Conseil Général, dans le cadre de l A.P.A. (allocation personnalisée d autonomie). - 7 -
2) un prix de journée hébergement, à la charge du résident (et qui peut faire l objet d une aide sociale) 3) le forfait soins, alloué à l établissement par l assurance maladie. Le prix de journée hébergement est fixé par arrêté du conseil général et est applicable à compter de sa publication et le tarif dépendance est fonction de l état de dépendance du résident. Article 5 : conditions particulières de facturation en cas d absence pour convenances personnelles et pour hospitalisation Les modalités prévues au chapitre V "Conditions particulières de facturation" du règlement de fonctionnement de l EHPAD sont applicables pendant cette période. Le résident retrouve sa chambre à son retour si les conditions d'hébergement n'ont pas changé. Article 6 : conditions de résiliation du contrat I Résiliation à l initiative du résident : La décision doit être notifiée à la directrice de l établissement, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 7 jours avant la date prévue du départ. Le logement est à libérer à la date prévue du départ. II Résiliation pour incompatibilité entre l état de santé et les possibilités d accueil de l établissement : Si l état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l établissement, et en l absence de caractère d urgence, celui-ci ou éventuellement son représentant légal, en sont avisés. La directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement prend toutes les mesures appropriées, en concertation avec le résident et sa famille, sur avis du médecin traitant ou du praticien hospitalier. En cas d urgence (hospitalisation, ) la directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement est habilité à prendre toutes les mesures appropriées, sur avis du médecin traitant ou du praticien hospitalier. Le résident ou son - 8 -
représentant légal sont avertis par la directrice de l établissement, ou son représentant, dans les plus brefs délais, des mesures prises et de leurs conséquences. III Résiliation pour incompatibilité avec la vie en collectivité : Les faits doivent être établis et portés à la connaissance du résident ou de son représentant légal, par tout moyen approprié (lettre, oral ). Si le comportement ne se modifie pas après notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par la directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement, après avoir entendu le résident et/ou la famille et/ou son représentant légal, dans un délai de 30 jours. La décision définitive est notifiée au résident et/ou à la famille et/ou son représentant légal, par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement sera libéré dans un délai de trente jours. En cas de non-exécution, les faits totaux d hébergement seront laissés à la charge du résident, de la famille ou du tuteur. IV Résiliation pour défaut de paiement : Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours est notifié au résident et/ou son représentant légal, par lettre. Tout défaut de paiement fera l objet d un rappel de la Trésorerie de Wassy. Faute de régularisation, le présent contrat sera résilié de plein droit. La caution pourra être utilisée en atténuation des dernières charges dues. V Résiliation pour décès : Le représentant légal est informé. La directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement s engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées et remises par écrit. Le logement devra être libéré dans un délai de 72 heures, à compter de la date de décès. Les effets personnels, hors dépôt de valeur doivent être récupérés après inventaire de l équipe soignante. - 9 -
Article 7 : responsabilités respectives de l établissement et du résident pour les biens et objets personnels La loi n 92-614 du 6 juillet 1992, le décret d application du 27 mars 1993 et la circulaire du 27 mai 1994 relatifs au dépôt de valeur et de somme d argent peuvent vous être remis sur votre demande. L admission des personnes âgées en EHPAD étant, en général programmée, il vous est demandé de prendre, avant l entrée dans l établissement, toutes dispositions pour assurer la gestion de votre patrimoine. Possibilité de conserver un objet déposé : Le «dépôt feint», si l établissement y consent, permet aux personnes hébergées de garder par-devers elles, des choses mobilières, comme par exemple, certains meubles, un poste de radio ou télévision ou tout objet de l environnement quotidien de faible valeur bien que ceux-ci aient été l objet de la formalité de dépôt. Tout appareil électrique, avant d être installé, doit être vérifié par le service technique de l établissement. Cette possibilité, ouverte par l article 3 du décret du 27 mars 1993, a pour but de permettre aux personnes âgées hébergées de conserver des objets faisant partie de leur cadre habituel de vie. Le mobilier personnel n est pas assuré par l établissement, le résident devra bénéficier d une assurance personnelle (responsabilité civile et locative). Les sommes d argent, les titres ou valeurs immobilières, les moyens de règlement ou les objets de valeur doivent être déposés chez le comptable de l établissement. Le résident et/ou son représentant légal, certifie par la signature du présent contrat, avoir reçu l information écrite et orale, obligatoire sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la non-responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ses biens (y compris des lunettes, appareils dentaires et auditifs ). La liste des objets est mise à jour chaque fois qu il y a dépôt ou retrait par le résident. Un reçu est remis au résident et/ou à son représentant légal. Lors d une sortie définitive, il est nécessaire de retirer dans les 72 heures les objets et valeurs déposés. Il est formellement interdit au personnel de l établissement de percevoir des pourboires et cadeaux. En proposer serait exposer les agents à des sanctions. - 10 -
En référence à la loi n 92-164 du 6 juillet 1992 relative à la responsabilité du fait des vols, pertes et détérioration des objets déposés dans les établissements de santé, au décret n 93-550 du 27 mars 19993 et au règlement intérieur de l établissement, nous vous informons des règles relatives aux biens détenus par les personnes hospitalisées ou hébergées dans établissement ainsi que sur les possibilités de dépôts de ces biens. Les sommes d argent, titres et valeurs, espèces, obligations, actions, rentes, titres de pensions, livrets et moyens de paiement (chéquiers, cartes bancaires), bijoux et objets précieux peuvent être déposés auprès de l établissement (au service des admissions), et sont conservés auprès du trésorier (1 rue du Général Leclerc 52130 Wassy). Le retrait de ces biens se fait à la trésorerie (ouverture 8h30-12h00/13h30-16h30, fermé les mardi-vendredi après midi et le samedi toute la journée). Deux possibilités existent : soit le régisseur s y rend à votre demande, soit vous vous y rendez directement muni d une pièce d identité et accompagné du régisseur, qui consignera la quittance de restitution, dont un exemplaire vous sera remis. Si vous ne pouvez pas vous déplacer, vous pouvez donner procuration à une personne de votre choix, qui se rendra à la trésorerie à votre place (munie de votre carte d identité et de sa propre pièce d identité) également accompagné du régisseur. Les sommes d argent, titres, valeurs mobilières et objets de valeurs non réclamés dans un délai d un an seront remis à la Caisse des Dépôts et Consignations. Il est rappelé que le dépôt de vos biens n est pas obligatoire, mais il est vivement recommandé, la responsabilité de l établissement ne pouvant être engagée que pour les objets déposés. Je soussigné : ATTESTATION Nom Prénom du résident : _ certifie avoir été informé des dispositions générales de la loi du 6 juillet 1992, du décret du 27 mars 1993 et du règlement intérieur de l établissement relatifs aux objets déposés par les résidents de l établissement. A Wassy, le _ Signature du résident En cas d impossibilité pour le résident de signer Nom Prénom du signataire : Qualité (représentant légal ou personne à prévenir) : Signature : ATTESTATION RELATIVE A L INFORMATION SUR LE DEPÔT DE BIENS - 11 -
Article 8 : réservation d une chambre Je soussigné,. souhaite réserver une chambre à l EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY. Date souhaitée :... Signature du résident ou de son représentant : Article 9 : signature du contrat Je soussigné,. reconnais avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et du présent contrat de séjour de l EHPAD de WASSY. Signature du résident ou de son représentant : Je soussignée, Madame Laure BALTAZARD, directrice de l EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY, donne mon accord pour l admission de à partir de Signature : La directrice, Laure BALTAZARD - 12 -
ENGAGEMENT DE PAIEMENT N 1 Je soussigné,. m engage à payer les frais d hébergement à l EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY, de M. ou Mme. Fait à Wassy, le. Signature : Adresse : (à compléter si le signataire est le représentant du résident)...... ENGAGEMENT DE PAIEMENT N 2 (si l engagement du paiement n 1 devient caduque) Je soussigné,. m engage à payer les frais d hébergement à l EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY, de M. ou Mme. Fait à Wassy, le Le représentant du résident Signature : Adresse :.... - 13 -
CERTIFICAT MEDICAL POUR UNE PERSONNE INCAPABLE DE CONSENTIR ELLE-MÊME A SON ENTREE EN EHPAD Je soussigné Docteur certifie que Nom et Prénom du résident : présente des troubles du jugement et une altération intellectuelle en raison de laquelle cette personne est dans l incapacité de consentir à la demande d une admission en EHPAD de l hôpital Saint-Charles de WASSY. Fait à Wassy.. Le... Signature - 14 -
AVIS D ADMISSION Dossier de M. (nom et prénom) EHPAD Jeanne MANCE: Avis du médecin Avis du cadre supérieur Avis du cadre de coordonnateur de santé santé du service Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Fait à Wassy, Fait à Wassy, Fait à Wassy, le le le Dr Pascale NESER PRATBERNON Catherine FRANCOIS Nicolas EHPAD Les Gloriottes 1 Avis du médecin Avis du cadre supérieur Avis du cadre de coordonnateur de santé santé du service Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Fait à Wassy, Fait à Wassy, Fait à Wassy, le le le Dr Pascale NESER PRATBERNON Catherine Marianne BERNHARD EHPAD Les Gloriottes 2 Avis du médecin Avis du cadre supérieur Avis du cadre de coordonnateur de santé santé du service Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Favorable - Défavorable Fait à Wassy, Fait à Wassy, Fait à Wassy, le le le Dr Pascale NESER PRATBERNON Catherine RICHARD Remy - 15 -