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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2012 THESE N 2012 LYO 1D 002 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 9 Janvier 2012 par Nicolas Né le 11 Septembre 1986, à Lyon (69) Le platform-switching en 2011, qu en est-il? JURY M. le Professeur Jean-Loup COUDERT Président Mme. le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Assesseur M. le Docteur Renaud NOHARET Assesseur M. le Docteur Philippe RODIER Assesseur

A notre président du jury, Monsieur le Professeur Jean-Loup Coudert, Professeur des Universités à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d'etat en Odontologie Nous vous remercions d avoir accepté la présidence du jury de notre thèse. Tout au long de notre cursus, nous avons apprécié vos compétences, votre disponibilité et vos conseils avisés, empreints de votre riche expérience clinique. Nous sommes heureux d avoir pu apprendre à vos côtés, apprentissage infiniment précieux. Veuillez recevoir, par cette thèse, l expression de notre plus grand respect.

A notre juge, Madame le Docteur Anne-Gaëlle Chaux-Bodard, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l'université Grenoble 1 Un grand merci pour avoir accepté de siéger dans notre jury. Durant ces années, nous avons eu beaucoup de plaisir à approfondir nos connaissances à partir de vos apports théorico-cliniques. Nous avons également été très sensibles à vos qualités humaines, votre soutien et votre bonne humeur indéfectible. Que ce travail soit l occasion de vous exprimer notre profonde sympathie.

A notre juge, Monsieur le Docteur Renaud Noharet, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Merci beaucoup d avoir accepté de siéger dans notre jury. Nous vous sommes extrêmement reconnaissants de nous avoir enseigné, avec talent, le sens de la rigueur clinique et nous transmettre, avec pédagogie, la maturité indispensable à l exercice de cette profession passionnante. Nous vous prions de bien vouloir recevoir, par ce travail, l expression de toute notre estime.

A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur Philippe Rodier, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'université Lyon I Tous nos remerciements pour avoir accepté la direction de notre travail. Nous retiendrons, entre autres, votre aide précieuse et la pertinence de vos pistes de réflexion tout au long de la construction de notre thèse, sans oublier votre écoute attentive et votre confiance bienveillante au cours de sa réalisation. Soyez assurés de notre véritable reconnaissance et de notre sincère considération à votre égard.

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Docteur A. BONMARTIN M. le Professeur J.F. MORNEX M. le Professeur D. SIMON M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Président : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : M. le Professeur F. LOCHER Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. le Professeur F. GIERES Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. COULET, Maître de Conférences Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : M. le Professeur JC. AUGROS Directeur : M. R. BERNARD, Maître de Conférences Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 56-03 : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 57-02 : Professeur des Universités Maître de Conférences : SOUS-SECTION 57-03 : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-01 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-02 : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-03 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : PARODONTOLOGIE M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, Mme Christine ROMAGNA CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION M. Jean-Loup COUDERT Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. Henry MAGLOIRE, M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI,, M. Christian RIBAUX, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

Le platform-switching en 2011, qu en est-il? 1 Introduction... 1 1.1 Historique... 3 1.2 L espace biologique... 5 1.2.1 Épithélium... 6 A. Épithélium sulculaire... 7 B. Épithélium jonctionnel... 7 1.2.2 Tissu conjonctif gingival... 8 1.3 L os alvéolaire... 9 1.3.1 Architecture de l os alvéolaire... 9 1.3.2 Histologie de l os alvéolaire... 9 1.3.3 La qualité des tissus durs et leur épaisseur... 10 1.4 Le phénotype parodontal... 12 1.4.1 Classification... 12 1.4.2 Approche clinique... 13 1.4.3 Maintenance... 15 2 Implant et soutien parodontal dans le secteur antérieur : un enjeu esthétique... 16 2.1 Le parodonte au cœur de l esthétique... 16 2.1.1 Le sourire... 16 2.1.2 La ligne des collets... 17 2.1.3 La ligne esthétique gingivale... 19 2.1.4 La papille interdentaire... 20

Sommaire 2.1.5 La prévisualisation esthétique... 21 2.2 Implant et parodonte : la résorption osseuse... 23 2.2.1 Relation entre résorption osseuse, espace biologique et esthétique... 23 2.2.2 Les facteurs de la résorption osseuse... 25 2.2.3 Localisation du point de contact et résorption osseuse... 28 3 Évaluation du concept de platform-switching... 29 3.1 Définition... 29 3.2 Intérêts de l utilisation du concept... 31 3.2.1 Influence au niveau de la résorption osseuse selon des protocoles standards (enfoui et non enfoui)... 31 3.2.2 Règles de placement des implants... 35 A. La distance interimplantaire... 35 B. Différence de diamètre entre implant et pilier... 38 3.2.3 Considérations morphologiques de la reconstitution prothétique. 40 3.3 Les limites de l utilisation du concept... 41 3.3.1 Aspects biomécaniques... 42 3.3.2 Situation particulière du parodonte fin... 43 3.3.3 Situation particulière de l extraction-implantation immédiate... 44 3.4 Alternatives thérapeutiques et gestion de l architecture tissulaire... 45 3.4.1 Alternatives thérapeutiques... 45 A. Les implants... 45

Sommaire 1) L implant à plateforme festonnée... 45 2) L implant à pilier festonné... 45 B. L orthodontie... 46 C. Les reconstitutions prothétiques conventionnelles... 46 3.4.2 La gestion de l architecture tissulaire... 47 3.5 Indication du concept... 48 4 Conclusion... 50

1 1 Introduction L implantologie n a cessé d évoluer ces trente dernières années, apportant de plus en plus de possibilités thérapeutiques fixées. A l époque des premières publications de Brånemark (Brånemark et coll., 1977), les implants ostéo-intégrables étaient utilisés dans une perspective mécanique et fonctionnelle, dans le but de palier les défauts de stabilisation et de rétention des prothèses complètes, et ainsi d améliorer la qualité de vie des patients. Les prothèses «sur pilotis» sont alors apparues, n ayant comme impératifs esthétiques que ceux de la prothèse complète. Jusqu à la fin des années 1980, l implantologie était dirigée par la chirurgie, assurant essentiellement un soutien biomécanique. La prothèse était, quant à elle, élaborée en fonction de la chirurgie, les prothésistes devant s accommoder du positionnement des implants dans les trois plans de l espace. Puis, dans les années 1990, l implantologie a été guidée par la prothèse, les restaurations prothétiques influençant alors le positionnement implantaire selon des critères bioesthétiques. Les implants étaient alors considérés comme le prolongement des couronnes dentaires et faisaient office de «racine artificielle». Dès lors, la restauration prothétique est appréhendée avant même la phase chirurgicale par la réalisation de cires de diagnostic («wax-up»), la mise en articulateur et la réalisation de guides chirurgicaux. Les progrès des différentes techniques d apport osseux permettent de rétablir un environnement favorable là où il est déficient. Dans les années 2000, les concepts évoluent avec l implantologie assistée par ordinateur. Des logiciels de planification implantaire apparaissent (SimplantNavigator, NobelGuide, NobelClinican, ExpertEase, etc.). Ils permettent d'étudier et définir le plan de traitement, de réaliser un guide chirurgical et de préparer une prothèse provisoire avant l acte chirurgical. Les concepts esthétiques intervenant, les profils d émergences et l anatomie des reconstitutions prothétiques sont au centre des préoccupations dès la phase de diagnostic.

2 Malgré tout, les résultats esthétiques ne sont pas forcément présents et l intégration tissulaire n arrive pas toujours à imiter la denture naturelle adjacente ou controlatérale. Les paramètres contribuant au succès esthétique ne sont pas bien maitrisés. Il se produit alors bien souvent une apicalisation du feston gingival et peu de vraies papilles inter-dentaires. Afin de compenser ces défauts, certaines écoles, notamment celle de Zürich, recommandent de réaliser presque systématiquement des greffes de conjonctifs enfouies, rendant les traitements plus complexes. La recherche s est alors plus orientée sur les facteurs de cicatrisation que sur l ostéointégration, qui est considérée comme acquise, quelle que soit l approche de la réhabilitation implanto-prothétique : chirurgie en un temps ou deux temps, mise en charge immédiate ou non, extraction-implantation immédiate ou non. L enjeu est de maîtriser la perte osseuse crestale, via la réévaluation du design des implants et des piliers, afin d aboutir à une architecture gingivale la plus proche possible de celle des dents naturelles. L implantologie en 2011 se doit de: Minimiser le trauma chirurgical, Respecter la vascularisation, Utiliser des biomatériaux biocompatibles, Sous-dimensionner les composants transmuqueux, Offrir un support naturel à la muqueuse péri-implantaire, Aménager l espace biologique péri-implantaire, Mettre en place une prothèse esthétique provisoire. Il devient impératif d avoir une excellente connaissance de l anatomo- physiologie de la barrière gingivale tridimensionnelle, ainsi que du potentiel de cicatrisation de chaque personne. De nombreuses avancées en implantologie découlent de la parodontologie, notamment celles de préserver l intégrité des tissus sous-jacents, d avoir une qualité et une quantité de gencive kératinisée nécessaires à la reconstitution esthétique et de favoriser également la maintenance et l hygiène par un contrôle de plaque facilité.

3 Le rendu esthétique devient alors prioritaire pour les patients et les praticiens qui hissent leur niveau d exigence toujours plus haut, allant jusqu à chercher les mêmes critères d excellence que la prothèse sur dent naturelle. L intégration esthétique, qui devra perdurer le plus longtemps possible, se fait schématiquement selon deux axes : L intégration coronaire : la couronne reproduit l aspect des dents naturelles (forme, état de surface, situation, teinte). L intégration gingivale : la gencive péri-implantaire respecte la morphologie de la gencive marginale des dents naturelles (émergence, ligne des collets, papilles). Notre attention sera portée, dans notre mémoire, sur l intégration gingivale où nous nous intéresserons au concept de platform-switching proprement dit, qui a émergé en prothèse implanto-portée. Ce concept repose sur la mise en place d un pilier sous-dimensionné par rapport au diamètre de l implant. Son objectif est de préserver au maximum l intégrité du soutien parodontal et d optimiser le résultat esthétique des prothèses. 1.1 Historique Le principe du platform-switching a d abord été trouvé de manière empirique par le fabricant d implants 3i. Selon Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008), 3i avait mis sur le marché, en 1991, des implants de large diamètre (5 et 6 mm) sans les accompagner de piliers aux diamètres correspondants. De ce fait, les piliers du secteur postérieur de la cavité buccale de 3,75 mm de diamètre reposaient à la fois sur des implants de 3,75 mm de diamètre et sur des implants de 5 et 6 mm. Autour des implants standards, la lyse osseuse verticale atteignait la première spire, en conformité avec les observations radiologiques classiques (Small et Tarnow, 2000). Cependant, autour des implants de gros diamètre, le niveau osseux, de manière inattendue, était maintenu à son niveau initial et la lyse osseuse prévisible était absente. Pendant longtemps, cette observation n a été ni interprétée, ni exploitée. Donc, après avoir appris à maîtriser le «pronostic» de l ostéo-intégration, la gestion de l esthétique a recueilli toute l attention de la communauté scientifique afin d éviter la perte

4 osseuse crestale et soutenir les tissus mous. Le maintien fortuit du niveau de la crête à sa hauteur initiale semble être attribué au retrait de la jonction pilier-implant par rapport au col implantaire. C est ce décalage entre les diamètres du pilier et du col implantaire qui est appelé platform-switching (figure 1). Figure 1 : Complexe implant-pilier intégrant le concept de platform-switching. Hedge et coll., (2011). L utilisation de ce concept va donc avoir un impact sur le parodonte. Globalement, le tissu parodontal va subir de constants remaniements d origine fonctionnels ou morphologiques, reflet du passé bucco-dentaire du patient, et le site implantaire des remaniements osseux et gingivaux supplémentaires où cette dernière offre une protection immédiate contre les agressions extérieures pour les tissus sous-jacents. C est au niveau de l espace biologique que va se jouer la protection du complexe implantpilier et l intégration esthétique gingivale de la prothèse.

5 1.2 L espace biologique L espace biologique se définit initialement comme jonction physiologique gingivodentaire. Il existe des similitudes et des différences entre l espace biologique péri-dentaire et péri-implantaire. Cet espace péridentaire comprend le sulcus, l attache épithéliale et l attache conjonctive (figure 2). La hauteur de l attache conjonctive est relativement constante et égale à 1 mm. La hauteur de l attache épithéliale est plus variable, mais est en moyenne de 1 mm (Gargiulo et coll., 1961). Cette attache située au collet de la dent, assure le soutien et l intégrité parodontale. Figure 2 : L espace biologique parodontal. Borghetti et Monnet-Corti, (2008).

6 1.2.1 Épithélium Les épithélia de l espace biologique peuvent être différenciés en deux types (figure 3) : L épithélium sulculaire, qui fait face à la dent sans y adhérer, L épithélium jonctionnel, qui permet l adhésion entre la gencive et la dent. Figure 3 : Description schématique de l espace biologique (D.Simeone et J.Tiollier, Laboratoire Imedex cité par Borghetti et Monnet-Corti, 2008). A. Description schématique d une coupe histologique décrivant la composition de la gencive et la zone de contact entre la gencive et la dent. B. Coupe histologique verticale montrant la jonction émail-cément, l épithélium buccal, l épithélium sulculaire et l épithélium jonctionnel. Le tissu gingival sous-jacent chez le chien (grossissement 10, trichrome de Masson). Selon Berglundh et coll., (1991) l interface tissus mou-implant est constitué, après cicatrisation, de trois zones bien délimitées : l épithélium sulculaire, l épithélium de jonction et le tissu conjonctif péri-implantaire. Il existe des similitudes et des différences entre tissus mous péri-implantaires et tissus mous parodontaux. Les tissus mous recouvrant l os péri-implantaire sont regroupés sous le terme de muqueuse péri-implantaire. Cliniquement, elle est similaire à la gencive, cependant son organisation histologique est différente.

7 A. Épithélium sulculaire L épithélium sulculaire stratifié et desquamant comprend trois couches : Les cellules de la couche basale (stratum germinativum), La couche épineuse (stratum spinosum), La couche granuleuse (stratum granulosum). La muqueuse alvéolaire n a pas de stratum corneum, contrairement à la muqueuse masticatrice. Par conséquent, la résistance mécanique aux agressions est moindre et la fonction de défense face aux bactéries et toxines est diminuée. L épithélium sulculaire est en continuité avec l épithélium kératinisé et avec l épithélium de jonction. La profondeur du sulcus autour d un implant se trouve augmentée de 1 mm environ comparée au sulcus d une dent naturelle. B. Épithélium jonctionnel L épithélium de jonction d une hauteur moyenne de 2 mm, est séparé de l os crestal par le tissu conjonctif. Figure 4 : Description schématique d une coupe histologique décrivant la composition de l épithélium jonctionnel. Borghetti et Monnet-Corti, (2008). Il est plus large dans sa partie coronaire et devient plus fin à proximité de la jonction amélo-cémentaire (figure 4). Cet épithélium maintient la barrière épithéliale et adhère aux biomatériaux inertes par l intermédiaire des hémidesmosomes.

8 1.2.2 Tissu conjonctif gingival C est le tissu prédominant de la gencive. Il est composé de fibres de collagène, de fibroblastes, de vaisseaux et de nerfs enchâssés dans une matrice extracellulaire. Les fibres de collagène sont les fibres essentielles du tissu gingival et constituent la composante principale du parodonte. Les faisceaux de fibres de collagène ont pour rôle de stabiliser la gencive attachée autour des racines et des procès alvéolaires et d amarrer les dents dans leur alvéole osseuse, par le ligament alvéolo-dentaire. La matrice extracellulaire est quant à elle essentiellement produite par les fibroblastes qui la compose. Le tissu conjonctif est en contact direct avec l implant avec des fibres qui s ancrent au niveau du périoste et qui sont parallèles à l axe de l implant. L absence de ligament parodontal va entrainer une diminution de la vascularisation péri-implantaire. Ainsi, la muqueuse péri-implantaire, étant vascularisée grâce aux vaisseaux périostés, est donc moins irriguée qu une dent naturelle. Il existe une zone de tissu conjonctif avasculaire adjacente à l implant (d après Berglundh et coll., 1994). La barrière conjonctive voit son efficacité et sa stabilité réduites, car elle n est plus attachée par des fibres de collagène, mais seulement adhérente aux biomatériaux par l intermédiaire des glycoprotéines adhésives des fibroblastes. Par conséquent, la résistance mécanique aux agressions est moindre et la fonction de défense face aux bactéries et toxines est diminuée.

9 1.3 L os alvéolaire L os alvéolaire au niveau du maxillaire et de la mandibule constitue le support des dents. Pour une dent naturelle, le parodonte est constitué par l os, la gencive, le desmodonte et la surface cémentaire de la racine. La fixation de la dent à l os est assurée par le ligament desmodontal et son absence provoque une ankylose dentaire. Pour l implant, les spires de l implant sont en contact direct avec l os : c est la situation d ostéointégration. 1.3.1 Architecture de l os alvéolaire Au niveau maxillaire, la paroi palatine est plus épaisse que la paroi vestibulaire. Ces parois sont bordées d os compact et au niveau interalvéolaire d os spongieux. L os spongieux entre pour une part importante dans la composition des septa, alors qu il est beaucoup moins présent au niveau palatin ou vestibulaire. A la mandibule, dans le secteur antérieur, la corticale vestibulaire est plus fine alors qu elle est plus épaisse en lingual, tandis qu au niveau postérieur, cette tendance s inverse. 1.3.2 Histologie de l os alvéolaire L os compact bordant l alvéole dentaire est perforé par les canaux de Volkman dans lesquels cheminent les paquets vasculo-nerveux de l os alvéolaire au ligament parodontal. Au niveau des parois externes de l os alvéolaire, une zone de tissu non minéralisé, ostéoïde, recouverte par du périoste est retrouvée. L os trabéculaire se remodèle selon le turn-over suivant: Résorption de la surface osseuse par les ostéoclastes, Apposition osseuse par les ostéoblastes. L ostéoblaste est impliqué dans l ostéogénèse de la paroi alvéolaire, de par la synthèse de collagène et de la substance fondamentale. Avec l élaboration de la matrice osseuse,

10 l ostéoblaste est inclus dans une lacune périostéocytaire. Une fois incorporé dedans, il prend le nom d ostéocyte. L ostéoclaste est situé dans les lacunes de Howship. Il résorbe la matrice osseuse lors de remaniement osseux (ostéoclasie). La composition de l os dépend de ses cellules (ostéoblastes, ostéoclastes et ostéocytes) dont l activité est partiellement gouvernée par des hormones, des facteurs de croissance, des cytokines, des facteurs locaux, la nutrition et des facteurs mécaniques (Reddi, 1994). 1.3.3 La qualité des tissus durs et leur épaisseur La qualité de l os est variable suivant le site proprement dit et les facteurs individuels. Deux classifications principales ont été proposées : Selon Lekholm et Zarb (1985), il y a 4 densités osseuses : D1 : l os est très minéralisé avec beaucoup de corticale et peu d os spongieux. D2 : il est caractérisé par un équilibre entre la zone corticale et l os spongieux qui assure une bonne vascularisation et donc une bonne cicatrisation. D3 : il est caractérisé par une proportion peu importante de corticale (10% environ) et très importante d os spongieux (90% environ). D4 : l os est lâche, sans corticale et peu minéralisé. Idéalement, il est préférable d avoir D2, puis D3, D1 et enfin D4. Les auteurs de cette classification évoquent la difficulté de prévisualisation de la qualité osseuse à l aide de moyens radiographiques conventionnels (orthopantomographie et cliché rétro-alvéolaire). Misch (1990) propose une classification à quatre niveaux des densités osseuses associées à leurs localisations : D1 : Il s agit d un os très dense composé presque dans sa totalité d un os cortical compact. L apport vasculaire est diminué et ce type de densité est plutôt retrouvé dans le secteur antérieur mandibulaire et occasionnellement au niveau postérieur. Par ailleurs, il faut préciser que le risque avec ce type de densité est essentiellement le risque d échauffement lors du forage.

11 D2 : Dans ce type de densité, une corticale dense s associe à un os spongieux intermédiaire à l intérieur. Cette densité sera retrouvée dans les secteurs mandibulaires et au niveau du maxillaire antérieur. Cet os présente une excellente interface pour la cicatrisation implantaire. D3 : L os est constitué d une corticale poreuse et d un os spongieux de faible densité. C est au niveau de la crête vestibulaire maxillaire que la couche d os cortical est la plus fine. Concernant sa localisation, il se retrouve fréquemment dans la partie antérieure du maxillaire et dans les régions postérieures de la mandibule et du maxillaire. Cet os présente une vascularisation permettant une bonne cicatrisation, cependant, la préparation chirurgicale du site implantaire n autorise pas de marge concernant la position et l axe. D4 : La qualité tissulaire est ici de très faible densité et la couche de corticale est extrêmement fine. Sa localisation est essentiellement dans la région postérieure maxillaire et très exceptionnellement à la mandibule. La vascularisation dans ce type d os est favorable, cependant le pourcentage de contact os-implant est limité. En outre, Misch ajoute en 1999 à sa classification le type D5. Il correspond à un os très mou avec une minéralisation incomplète. Il est caractérisé par un tissu immature, tel que le tissu cicatriciel post-extractionnel immature.

12 1.4 Le phénotype parodontal 1.4.1 Classification Il existe un certain nombre de classifications des différents parodontes. La classification la plus connue est fondée sur la morphologie des tissus parodontaux. Elle a été proposée par Maynard et Wilson (1980) et comprend quatre types de parodontes à la figure 5 : Type 1 : Dimension normale ou «idéale» de tissu kératinisé et une épaisseur vestibulo-linguale normale ou «idéale» du procès alvéolaire. Cliniquement, la hauteur de tissu kératinisé est d environ 3 à 5 mm et la palpation révèle un parodonte épais. Une dimension suffisante de gencive attachée sépare le bord gingival libre de la muqueuse alvéolaire mobile. Type 2 : les dimensions du tissu kératinisé sont réduites et l épaisseur vestibulolingual du procès alvéolaire est normale. Cliniquement, la gencive vestibulaire mesure moins de 2 mm. La palpation de l os sous-jacent semble révéler une épaisseur raisonnable. Type 3 : le tissu kératinisé est de dimension normale ou idéale et l épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire est mince. Cliniquement, la hauteur de tissu kératinisé est normale mais l os et les racines dentaires peuvent être palpés. Type 4 : le tissu kératinisé est réduit (moins de 2 mm) et l épaisseur vestibulolinguale du procès alvéolaire est mince. Dans cette situation tissulaire, il existe un fort potentiel de récession en l absence de contrôle de plaque et en présence de traumatisme local.

13 Figure 5 : Les quatre types de parodontes. A: type 1. B: type 2. C: type 3. D: type 4. Borghetti et Monnet-Corti, (2008). Selon Maynard (1998), «le parodonte idéal, de type 1, pourra tout subir. Le type 2 pourra se maintenir. Le type 3 pourra tromper la vigilance du clinicien et l orthodontiste devra faire très attention aux mouvements de vestibulo-version. Le type 4 devra attirer toute notre attention et le patient devra être considéré comme un patient à risque pour des problèmes muco-gingivaux». Le type parodontal aura une influence décisive sur les résultats thérapeutiques initiaux et sur la maintenance. 1.4.2 Approche clinique Pour le type 1, la situation est favorable car il présente un potentiel de cicatrisation important. La vascularisation est plus riche et un plus grand nombre de fibres de collagène sont présentes, permettant davantage de remaniements. Pour le type 2, la situation est relativement favorable sur le plan osseux, mais avec un potentiel de cicatrisation moindre que le type 1. Il faudra être vigilant sur la technique chirurgicale afin qu elle ne soit pas délétère pour la gencive, notamment lors du temps opératoire, lors du décollement avec des risques de déchirures et lors des sutures. Une attention toute particulière doit être portée sur le repositionnement papillaire.

14 Des gestes chirurgicaux supplémentaires peuvent s avérer nécessaires afin d obtenir un résultat esthétique convenable (techniques d augmentation de volume de la gencive). Pour le type 3, bien que le tissu kératinisé puisse être d une dimension satisfaisante, le recours aux examens complémentaires permettra au praticien d objectiver le volume osseux réellement disponible : en fonction de l épaisseur vestibulo-linguale de l os alvéolaire, il pourra avoir recours à des techniques d apport osseux. Pour le type 4, étant donné qu il est caractérisé par une gencive fine et festonnée, et qu il peut parfois laisser voir par transparence le titane, il faudra évaluer, tant au niveau osseux qu au niveau gingival, les gestes nécessaires pour obtenir un site préimplantaire adéquat. Ce type est défavorable. Selon le type, la préservation et l aménagement des tissus mous commencera dès le tracé d incision, légèrement palatin, afin de préserver et de transférer la quantité nécessaire de gencive attachée au collet de l implant. Cet aménagement des tissus mous est indispensable pour 2 raisons : Esthétique : en effet, une quantité insuffisante de tissus mous entraîne un résultat esthétique médiocre. Pérennité : un environnement gingival favorable permet de protéger l implant et réduira le risque de mucosite ainsi que de péri-implantite. A la suite de plusieurs études cliniques (Tarnow et coll., 1992, 2000 et 2003 ; Choquet et coll., 2001), il a été acquis que pour associer au mieux implantologie et esthétique, certaines règles devaient être respectées. Ces règles concernent les implants en deux parties, où tissus durs et tissus mous sont au contact de deux pièces distinctes : l implant lui-même et le pilier, temporaire ou définitif. Pour aboutir à un résultat esthétique, il est nécessaire de : Préserver le capital osseux consécutif à la pose de l implant, notamment la table osseuse vestibulaire. Préserver ou recréer la morphologie des papilles et leur volume dans le temps. Préserver ou recréer un contour gingival satisfaisant et le maintenir au cours du temps. Préparer un profil d émergence optimal.

15 L architecture tissulaire doit donc répondre à certains objectifs esthétiques établis au préalable. 1.4.3 Maintenance Les patients soumis à un traitement implantaire doivent préalablement suivre une hygiène buccale exemplaire. Mettre en place un ou des implants chez un patient qui ne se brosse pas bien les dents et les gencives est voué à l échec à plus ou moins long terme. Il est désormais admis que le facteur le plus récurrent impliqué dans l inflammation du parodonte est la présence de plaque bactérienne. Ce phénomène de rétention et ses conséquences sur la santé parodontale sont imputables à plusieurs facteurs, (Flores-de-Jacoby et coll., 1989) : Rugosité ou porosité de surface des matériaux prothétiques. Rugosité de l interface implant-matériau prothétique. Profondeur des limites cervicales et leur inaccessibilité au brossage. La plaque dentaire se développe de manière similaire autour d un implant et d une dent. L utilisation de brossettes est indispensable. Il faudra donc veiller à prodiguer les conseils nécessaires dès la première consultation. Il est à noter qu à la fois le praticien comme le patient doivent faire preuve de vigilance, suivant la situation clinique, en particulier pour les types parodontaux 2, 3 et surtout 4.

16 2 Implant et soutien parodontal dans le secteur antérieur : un enjeu esthétique 2.1 Le parodonte au cœur de l esthétique L esthétique buccale est essentiellement déterminée par le contour, ou feston gingival autour des dents et des implants. L architecture osseuse sous-jacente modèle les contours gingivaux. Un contour large et plat est associé à des racines divergentes ou des diastèmes tandis qu un contour très festonné reflète plutôt des proximités radiculaires étroites. 2.1.1 Le sourire C est une position dynamique des lèvres dépendant du degré de contraction des muscles faciaux. Le sourire forcé définit la zone visible esthétique. Lors du sourire, le bord inférieur de la lèvre supérieure décrit une courbe nommée ligne du sourire. Liébart et coll. (2004) ont proposé une classification pour objectiver la visibilité du parodonte lors du sourire. Quatre classes ont été décrites (figure 6) : La classe 1 (ligne très haute) correspond à un sourire qui découvre un bandeau continu de gencive de 3 mm ou plus de hauteur (sourire gingival). La classe 2 (ligne haute) correspond à un sourire qui découvre un bandeau continu de gencive de moins de 2 mm de hauteur. La classe 3 (ligne moyenne) ne présente que les espaces interdentaires remplis ou non par les papilles. La classe 4 (ligne basse) ne découvre absolument pas de parodonte (sourire dental).

17 Figure 6 : La ligne du sourire et la visibilité du parodonte. Liébart et coll., (2004). a. Classe 1. b. Classe 2. c. Classe 3. D. Classe 4. Dans cette étude, les auteurs s aperçoivent que 11 % des patients sont en classe 4 lors de sourires forcés. De fait, il y a 89 % de patients qui rendent visible leur parodonte. L architecture des collets et des papilles a donc un impact majeur sur l esthétique. 2.1.2 La ligne des collets La ligne des collets, ou ligne gingivale, est représentée par l exposition des contours gingivaux marginaux. Elle est évaluée selon plusieurs sourires (forcé et non forcé). Elle doit elle-même suivre la forme de la lèvre supérieure. Le point le plus apical de la gencive marginale définit le zénith gingival. Sur les incisives centrales et les canines, ce zénith est déporté en position distal par rapport au grand axe de la dent. Celui des incisives latérales est dans l axe de la dent. Il faut noter que la gencive marginale des incisives est plus esthétique lorsqu elle suit la jonction amélo-cémentaire. La progression du contour gingival des incisives aux canines aura une influence prépondérante sur l esthétique. La plupart du temps, les festons gingivaux des incisives latérales ne sont pas alignés et sont souvent visibles lors du sourire. Ils ne seront corrigés que si cette asymétrie est particulièrement prononcée. La ligne des collets peut se présenter sous plusieurs formes (figure 7 et 8) : quatre types de contours gingivaux esthétiques et trois types inesthétiques ont été décrits (Caudill et Chiche, 1995).

18 Figure 7 : Les différents types de contours gingivaux considérés comme esthétiques. Caudill et Chiche, (1995). Figure 8 : Les différents types de contours gingivaux considérés comme inesthétiques. Caudill et Chiche, (1995). Les contours gingivaux des incisives centrales doivent être symétriques et au même niveau lors d un sourire détendu. En outre, ils doivent être à la même hauteur ou à 1 mm en direction apicale de ceux des incisives latérales. De même, les contours gingivaux des canines doivent être au même niveau ou disposés apicalement à ceux des incisives centrales. Enfin, les festons gingivaux des incisives latérales ne doivent pas être plus apicaux que ceux des canines.

19 2.1.3 La ligne esthétique gingivale Elle peut être définie comme la droite passant par les zéniths gingivaux des incisives centrales et des canines, formant un angle inférieur à 90 avec la ligne interincisive. Ahmad (1998) et McGuire (1998) ont décrits, en partant des valeurs normales du rapport longueur/largeur, de l anatomie de la position et de l alignement du segment dentaire antérieur, quatre classes de lignes esthétiques gingivales (figure 9) : Classe I, l angle de la ligne esthétique gingivale est compris entre 45 et 90 et le collet de l incisive latérale touche ou avoisine (de 1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale. Classe II, l angle de la ligne esthétique gingivale est compris entre 45 et 90 mais le collet de l incisive latérale est au-dessus (de 1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale et sa partie mésiale recouvre la partie distale de l incisive centrale. Classe III, l angle de la ligne esthétique gingivale est égal à 90 et les collets des incisives centrales et latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale. Classe IV, le contour gingival ne peut être classé dans les précédentes catégories. L angle de la ligne esthétique gingivale peut être aigu ou obtus. Figure 9 : Différentes classes esthétiques de lignes esthétiques gingivales décrites par Ahmad, (1998). A. Classe I. B. Classe II. C. Classe III. Les classes les plus harmonieuses sont par ordre décroissant la classe I, puis III, II et enfin IV. De plus, la symétrie entre côté gauche et droit est recherchée. Il faut également considérer l importance du biomimétisme au niveau des papilles.

20 2.1.4 La papille interdentaire La forme de la papille interdentaire est déterminée par les zones de contacts interdentaires, la largeur des dents proximales et la morphologie de la zone amélo-cémentaire des dents adjacentes. Dans les secteurs antérieurs, la papille interdentaire est pyramidale tandis que dans les zones molaires, les papilles sont plus aplaties dans le sens vestibulo-lingual, selon Lindhe et coll., (2003). La papille est une structure tissulaire de petite taille, fragile et faiblement irriguée par une vascularisation terminale (Blatz et coll., 1999). La région du col est recouverte d un épithélium fin non kératinisé (Lindhe et coll., 2003), plus vulnérable à l inflammation. Il est à noter que la rétention de plaque se fait préférentiellement au niveau papillaire. Une classification du niveau vertical des papilles dans le secteur antéro-maxillaire a été émise par Palacci et Ericsson (2001). Ces auteurs décrivent 4 classes : Classe I, papille intacte ou légèrement réduite. Classe II, diminution modérée de la papille. Classe III, diminution importante de la papille. Classe IV, absence de papille. Donc, dans le secteur antéro-supérieur (voire jusqu aux deuxièmes prémolaires), la présence ou l absence de papille dans la zone interproximale est d un intérêt majeur. Lorsque les papilles perdent de leur volume, les embrasures gingivales deviennent visibles, formant ainsi des «triangles noirs». La perte de la papille entraîne des défauts esthétiques, des problèmes phonétiques et des tassements alimentaires. La présence sous-jacente de la crête osseuse septale est une condition indispensable pour avoir une papille répondant aux objectifs esthétiques et fonctionnels. Ainsi, la synthèse des critères esthétiques précédemment cités permet de prévisualiser les difficultés thérapeutiques en fonction des paramètres cliniques.

21 2.1.5 La prévisualisation esthétique Dans le secteur antérieur, et en présence d une zone édentée, une analyse détaillée doit être réalisée, d après Martinez et coll., (2008), selon : Le type d édentement, L état des dents voisines, La qualité de la gencive, Le biotype parodontal, La morphologie alvéolaire, Le contour gingival, La présence de papilles, L état parodontal des dents résiduelles. De ces paramètres va dépendre le degré de difficulté d obtention d un résultat esthétique optimal (tableau 1).

22 Tableau 1: Degré de complexité du résultat esthétique selon différents paramètres cliniques. Martinez et coll., (2008).

23 2.2 Implant et parodonte : la résorption osseuse La mise en place d un implant va avoir un impact sur les tissus durs environnants, c est le phénomène de cratérisation. 2.2.1 Relation entre résorption osseuse, espace biologique et esthétique Une diminution circonférentielle de la hauteur osseuse autour du col implantaire est observée, essentiellement lors de la première année. Durant les premiers mois de la mise en fonction, une lyse verticale atteignant la première spire est observée sur la plupart des implants. Elle s étend sur 1 à 1,5 mm, avec une composante verticale et horizontale, selon Adell et coll., (1981). Elle peut induire une récession du niveau des tissus mous qui rend ainsi délicate la gestion de l esthétique. Les implants, tout comme les dents, sont soumis au principe de la conservation d un espace biologique. L application du principe de conservation de l espace biologique signifie que face à une agression, l os sous-jacent doit être protégé par une structure tissulaire déterminée. Ainsi, si une effraction, d origine bactérienne ou mécanique, réduit l attache tissulaire à moins de 3 mm, l espace biologique se réorganise et reprend ses dimensions d origine mais plus apicalement (Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2008). Le niveau de résorption osseuse dépend de la localisation de l interface implant-pilier, d après Hermann et coll., (2000). C est ainsi que l application de ce principe peut conduire à une lyse osseuse apicale circulaire autour de l implant sous la forme d une cratérisation.

24 Si la lyse osseuse horizontale s étend en direction vestibulaire, elle porte atteinte à la table vestibulaire, sapant alors le soutien osseux nécessaire au maintien d un contour gingival esthétique. Si la lyse osseuse s étend en direction mésio-distale, elle atteint la crête osseuse entre dent et implant ou entre implants diminuant ainsi le soutien osseux destiné à la papille. La lyse osseuse est alors suivie d une disparition de la papille. De ces principes, un certain nombre de règles de placement ont été élaborées : La distance à respecter entre deux implants est supérieure à 3 mm (2x1,5 mm). De la sorte, la lyse osseuse «s épuise» et le septum osseux interimplantaire peut être préservé, la papille recevant le support osseux dont elle a besoin. La distance à respecter entre une dent et un implant est supérieure à 1,5 mm. La distance à respecter entre le bord externe de l implant et le rebord de la table vestibulaire est supérieure à 2 mm. Ainsi, la lyse osseuse circonférentielle n atteint pas la corticale vestibulaire, car sa limite coronaire n est pas affectée. L os assure son rôle de soutien à la gencive marginale et l esthétique est préservée. Martinez et coll., (2008), ont établi dans un tableau récapitulatif (tableau 2) les différents facteurs et leurs conséquences sur le pronostic papillaire :

25 Tableau 2 : Facteurs locaux et pronostic papillaire. Martinez et coll., (2008). 2.2.2 Les facteurs de la résorption osseuse Les phénomènes à l origine de cette lyse osseuse sont encore actuellement débattus. Elle provient probablement des agressions déclenchées au niveau du joint implant-pilier. Un certain nombre de paramètres ont été cités pour tenter d expliquer les conséquences délétères de la mise en place d un implant au niveau du parodonte avoisinant : La présence d un hiatus entre implant et pilier (Hermann, 2001), Les manipulations récurrentes de déconnexion/reconnexion du pilier (Abrahamsson et coll., 1997), Les micromouvements du pilier par rapport à l implant (King, 2002), La présence de micro-organismes pathogènes au niveau de l épithélium de jonction et du sulcus (Ericsson et coll., 1996 ; Broggini et coll., 2003), Les charges occlusales et la distribution du stress au niveau de l implant et du pilier (Miyata et coll., 2002).

26 Pour certains auteurs, la lyse osseuse verticale jusqu à la première spire est due à l aménagement tissulaire de l espace biologique après la chirurgie (Wallace, 1994 ; Hermann et coll., 1997). D autres attribuent les lyses osseuses horizontales et verticales observées sur les implants à joint implant-pilier classique à la présence d une inflammation chronique (Quirynen et van Steenberghe, 1993 ; Persson et coll., 1996). Cette inflammation chronique et limitée au tissu conjonctif a été mise en évidence sur un modèle animal expérimental (Ericsson et coll., 1996). Les germes qui en sont à l origine proviendraient de l intérieur de l implant après migration le long des interstices délimités par les puits de vissage ou le long des piliers. Ils s y multiplieraient et migreraient à travers l interface, non hermétique, implant-pilier. La diffusion de cette inflammation occuperait le champ d une demi-sphère, sur un rayon de 1 à 1,5 mm (Davarpanah et Szmukler- Moncler, 2008). Elle se traduirait verticalement par une migration osseuse équivalente en direction apicale, jusqu au niveau de la première spire. Horizontalement, le parcours de l inflammation intéresserait l os adjacent à l implant et se traduirait par une lyse osseuse équivalente. La figure 10 synthétise les différentes étiologies rencontrées. Les parties en contact avec les tissus mous et durs sont distinctes, d un côté de l implant (en gris), de l autre le pilier(en jaune). La présence d un joint est une source de perturbation tissulaire, chronique ou limitée dans le temps.

27 Figure 10 : Implant en deux parties avec les sources de perturbations tissulaires au niveau du joint implant-pilier. Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008). Cinq sources de perturbations ont été identifiées : a : la présence d un micro-hiatus. b : le dévissage et revissage du pilier. c : les micromouvements du pilier. d : l infiltration bactérienne. e : les contraintes exercées sur le complexe implant-pilier lors de la mastication.

28 2.2.3 Localisation du point de contact et résorption osseuse La littérature clinique rapporte l existence d une distance maximale entre le niveau de la crête osseuse et le point de contact entre deux couronnes adjacentes, puis entre une dent et un implant, et enfin entre deux implants (Tarnow et coll., 1992 ; Choquet et coll., 2001). Quand une distance inférieure ou égale à 5 mm est observée entre le sommet de la papille et de la crête osseuse, la papille est présente dans 100% des cas. Au fur et à mesure que cette distance augmente, les chances de maintenir une papille s amoindrissent. Les distances sont similaires pour les papilles entre une dent et un implant. Cependant, elles sont beaucoup plus faibles pour les papilles entre deux implants. Lorsque la distance entre le sommet de la papille et de la crête osseuse interimplantaire est supérieure à 5 mm, la papille est presque systématiquement absente. Elle n est présente que quand cette distance est de 2 à 4 mm. De l ensemble de ces constats, le platform-switching a été proposé afin de limiter la résorption circonférentielle de l os autour de l implant et de guider de manière optimale la cicatrisation parodontale.

29 3 Évaluation du concept de platform-switching 3.1 Définition Le concept de platform-switching, dans l optique de maintenir le niveau d'os périimplantaire, a gagné en popularité parmi les fabricants d'implants au cours des dernières années. Il peut être défini comme l utilisation d un pilier implantaire de diamètre inférieur à celui de l implant sous-jacent (figure 11). Le comportement tissulaire serait amélioré au niveau des tissus péri-implantaires (figure 12). Figure 11 : Représentation schématique du complexe implant-pilier et de la couronne (Anthogyr ). Os ap : Os apical. Os c : Os crestal. AE ap: Attache épithélioconjonctive apicale. sp : Sommet papillaire. Figure 12 : Représentation schématique du comportement tissulaire avec le platformswitching (à gauche) et selon un concept conventionnel (ou linéaire, à droite). Martinez et coll., (2008).

30 La plateforme implantaire et le pilier doivent être compatibles pour l utilisation de ce concept. En effet, l intérêt d intégrer le concept dans la macrogéométrie de l implant plutôt que d utiliser simplement un pilier sous-dimensionné de manière standard, permet d une part, d appliquer le platform-switching à des implants de petit diamètre (3,25 à 4 mm), et d autre part d éviter des confusions ou des erreurs de code couleur avec le laboratoire de prothèse. Les implants peuvent avoir le col droit ou évasé, en fonction de ce que le praticien recherche en termes de stabilité primaire ou d assise prothétique. Concernant la couronne, il faut noter que le profil d émergence est géré de la même manière que pour les restaurations implanto-prothétiques conventionnelles (figure 13). Figure 13 : L implant Prevail (3i). Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008). Actuellement, de nombreux fabricants (AstraTech, Biomet3i, Dentsply Friadent, NobelBiocare, Straumann, TBR, Tekka, etc.) ont mis sur le marché tous les composants prothétiques nécessaires à l utilisation du platform-switching (piliers, vis de cicatrisation, etc.). Il est à noter que la plupart de ces fabricants ont développé des systèmes implantaires ayants subis des traitements de surface au niveau du col. Les conceptions et réalisations des couronnes sont multiples et dépendent du type de pilier employé (figure 14). Figure 14 : L implant Prevail (3i) et ses composants prothétiques du même code couleur. Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008). Depuis quelques années, les études deviennent plus significatives et permettent petit à petit de tirer les apports et les limites de cette morphologie prothétique.

31 3.2 Intérêts de l utilisation du concept 3.2.1 Influence au niveau de la résorption osseuse selon des protocoles standards (enfoui et non enfoui) C est essentiellement au niveau osseux que s est portée la recherche de la communauté scientifique (Adell et coll., 1981). La résorption osseuse péri-implantaire, observée lors de la mise en fonction, est parfois inesthétique dans les reconstitutions implanto-portées des secteurs antérieurs. De fait, une perte même peu importante, du volume et de l architecture tissulaire péri-implantaire a des conséquences esthétiques majeures. De nombreuses études (Baumgarten et coll., 2005 ; Hermann et coll., 2007 ; Cappiello et coll., 2008 ; Prosper et coll., 2009 ; Trammel et coll., 2009 ; Vigolo et Givani, 2009 ; Atieh et coll., 2010 ; Buser et coll., 2010 ; Donovan et coll., 2010 ; Fickl et coll., 2010 ; Wagenberg et Froum, 2010), notamment une métanalyse (Atieh et coll., 2010), ont montré une diminution significative de la résorption osseuse péri-implantaire avec l utilisation du concept de platform-switching. La plupart de ces études récentes ont été effectuées sur des durées variant de 6 mois à 2 ans. Certains auteurs ont étudié la résorption osseuse sur des durées plus importantes : 3 ans pour Buser et coll., (2010) ; 5 ans pour Vigolo et Givani, (2009) ; 11 à 14 ans (sur 94 implants) pour Wagenberg et Froum, (2010). Tous s accordent sur la moindre perte osseuse grâce à la mise en œuvre du platformswitching.

32 Nous détaillons la métanalyse dirigée par Atieh et coll., 2010 : Objectifs : Les objectifs de la présente étude étaient d'examiner systématiquement à la radiographie, les modifications de l'os crestal, et la survie des implants intégrant le platform-switching par rapport aux implants standards. Méthode: Une recherche documentaire de bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Oral Health Group Trials Register, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, le United Kingdom National Research Register, l Australian New Zealand Clinical Trials Registry, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, and Conference Proceedings Citation Index) a été réalisée jusqu'au 15 Mars 2010. L'examen et la métaanalyse ont été effectués conformément aux lignes directrices de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses statement. Les données ont été analysées au moyen de deux progiciels statistiques de méta-analyse. Les différences moyennes (MD) ont été calculées pour l'analyse des données en continu, et les ratios de risque (RR) ont été utilisés pour les données catégorielles avec des intervalles de confiance à 95% (IC). Résultats: Dix études avec 1 239 implants ont été incluses. La perte osseuse autour des implants «platform-switching» a été significativement inférieure à celle observée autour des implants conventionnels (MD: -0,37, IC 95%: -0,55 à -0,20, p <0,0001). Aucune différence statistiquement significative a été détectée pour ces échecs entre les deux groupes (RR: 0,93, IC 95%: 0,34 à 2,95, p = 0,89). Les analyses en sous groupe ont montré qu une différence de diamètre entre implant et pilier supérieure ou égale à 0,4 mm était associée à une réponse osseuse plus favorable.

33 Conclusions: L'examen de la méta-analyse montre que le concept de platform-switching peut préserver la hauteur de l'os interimplantaire et donc les niveaux des tissus mous. Le degré de résorption de l'os crestal est inversement proportionnel à l'ampleur de l'inadéquation entre les diamètres des implants et des piliers. A plus long terme, des études contrôlées randomisées seraient nécessaires pour confirmer la validité de ce concept. Par ailleurs, il faut ajouter qu il se produit une horizontalisation plutôt qu une verticalisation de l espace biologique : La surface implantaire périphérique horizontale sur laquelle les tissus mous peuvent s accrocher permet d éviter une résorption verticale (cratérisation), L éloignement de la jonction implant/pilier par rapport aux tissus osseux : l infiltrat inflammatoire est moins proche du tissu osseux, Géométriquement, l infiltrat inflammatoire est confiné : l exposition des tissus environnant dans le concept de platform-switching est < à 90 (angle fermé) alors que dans les protocoles standard il est ouvert (<180 ). Les études de Tarnow et coll., (2000) et Luongo et coll. (2008), soulignent que le confinement de la zone de tissu conjonctif inflammatoire à la jonction implant-pilier diminue l effet délétère sur l os alvéolaire. Sur un complexe implant-pilier standard, la diffusion se ferait selon un diamètre de 1 à 1,5 mm, et entrainerait une lyse verticale et horizontale sous la forme d une cratérisation. Sur un complexe implant-pilier intégrant le «platform-switching», la trajectoire de diffusion serait modifiée par le rebord saillant du col de l implant. La lyse verticale serait donc empêchée et la lyse horizontale serait limitée (figure 15).

34 Figure 15 : Principe du platform-switching. Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008). a : Joint implant-pilier classique en bout à bout. b : Réaction possible de diffusion de l inflammation chronique au joint implant-pilier. c : Décalage en retrait du joint implant-pilier ou application du platform-switching. d : Réaction possible de diffusion de l inflammation chronique lors de l application du platform-switching. Enfin, Canullo et coll., (2010b) suggèrent que la différence de résorption observable entre des implants intégrants le concept de platform-switching et les implants ne l intégrant pas, n implique pas une différence significative entre les micro-organismes colonisant la zone de jonction implant-pilier.

35 Le soutien de la papille serait donc amélioré. En conséquence, l obtention d un gain esthétique majeur sans avoir recours aux chirurgies plastiques parodontales serait envisageable. Le niveau de preuve est important, et c est davantage sur le long terme que devra se porter l attention des auteurs pour confirmer l avantage du platform-switching. Les conséquences du concept sur la résorption osseuse permettraient alors de réactualiser les règles de positionnement des implants. 3.2.2 Règles de placement des implants A. La distance interimplantaire Le concept de platform-switching devrait permettre de diminuer l espace nécessaire entre dent/implant et entre implant/implant, notamment dans des situations esthétiques où, idéalement, il serait préférable de remplacer une dent par un implant. Novaes et coll., (2006) ont étudié chez le chien les effets de la distance interimplantaire sur la résorption crestale. Cette étude a été réalisée sur 7 chiens pendant 5 mois, chaque chien ayant reçu 8 implants enfouis ou non enfouis. Ces auteurs n ont pas décelé de différence significative entre les distances interimplantaire de 1, 2 ou 3 mm. Les résultats de cette étude s accordent avec ceux d Elian et coll., (2011) chez le porc. Ces auteurs, en partant du principe qu il y a une perte moins importante du niveau d os crestal en utilisant des implants ayant comme connectique un pilier de diamètre plus faible que celui de l implant (platform-switching), ont étudié le niveau osseux entre deux implants utilisant la technologie platform-switching avec respectivement une distance interimplantaire de 3 mm et 2 mm en proximal. Les résultats ont montré que l os interproximal perdu, mesuré de la limite de la plateforme de l implant au niveau crestal de l os, n était pas différent pour les distances de 2 mm et 3 mm. La composante horizontale de la perte de la crête osseuse était de 0,57mm ± 0,51mm

36 pour les distances inter-implantaires de 3mm, et de 0,31mm ± 0,3 mm pour les distances inter-implantaires de 2mm. Cette étude suggère que les niveaux de l'os interimplantaire peuvent être maintenus à des hauteurs similaires pour les groupes de 3 et 2 mm. La jonction implant/pilier déplacé horizontalement favorise une position plus coronaire du premier point de contact entre l'os et l'implant (figure 16). L'étude a révélé une plus petite composante horizontale de la résorption de la crête osseuse que celle signalée pour les implants n intégrant pas la fonction de platform-switching. Chez l homme, Tarnow et coll. (2000) ont étudié 36 patients ayant 2 implants adjacents. Ils soulignent que, l utilisation du platform-switching diminuant la composante latérale de la résorption osseuse, la distance interimplantaire doit être considérée à partir de la jonction implant-pilier.

37 Figure 16 : Simplifications éventuelles apportées par le platform-switching dans les règles de positionnement des implants. Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008). a : Distance interimplantaire inférieure à 3 mm sans application du platform-switching, suite post-opératoire. Le niveau osseux est situé au niveau du col implantaire. b : Distance interimplantaire inférieure à 3mm sans application du platform-switching, situation après mise en fonction. La résorption osseuse a lysé la crête interimplantaire (petites flèches rouges) car la distance interimplantaire est inférieure à 3 mm. La papille n est plus soutenue, une récession prend place à ce niveau (grandes flèches rouges). c : Distance interimplantaire inférieure à 3 mm avec application du platform-switching, situation post-opératoire. Le niveau osseux est situé au niveau du col implantaire. d : Distance interimplantaire inférieure à 3 mm avec application du platform-switching, après mise en fonction. La résorption osseuse est limitée. En dépit d une distance implantaire inférieure à 3 mm, la crête interimplantaire n a pas été lysée. Elle peut alors apporter son soutien (petites flèches bleues) à la papille et éviter une récession gingivale à ce niveau (grandes flèches bleues).

38 En conclusion, même si ces études ne constituent pas stricto sensu des preuves directement extrapolables, les résultats sont prometteurs et engagent à réaliser d autres travaux afin d infirmer ou de confirmer ces résultats sur du long terme. B. Différence de diamètre entre implant et pilier Tarnow et coll., (2000), mettent en exergue la corrélation entre la distance interimplantaire et la distance entre les jonctions implant-pilier, ce qui nous amène à nous interroger sur «l amplitude» du platform-switching. Le platform-switching reposant sur une dysmorphologie de l implant avec son pilier, des études ont été faites pour mesurer cette distance afin d objectiver son impact sur l os crestal. Parmi celles-ci, (Hürzeler et coll., 2007 ; Atieh et coll., 2010 ;Canullo et coll., 2010a ; Coccheto et coll., 2010), il ressort que la diminution de perte osseuse alvéolaire serait corrélée avec l amplitude de la différence de diamètre entre implant et pilier. Ce résultat serait associé à l éloignement du sulcus de l interface implant/os. En effet, Canullo et coll. (2010a) ont évalués dans un essai randomisé sur 80 implants, les altérations de l os marginal, en fonction de la différence de diamètre entre l implant et le pilier. Méthode : Les implants ont été répartis en fonction du diamètre de la plate-forme en quatre groupes: 3,8 mm (témoin), 4,3 mm (groupe test (1)), 4,8 mm (groupe test (2)) et 5,5 mm (groupe test (3)) et placés au hasard dans le maxillaire postérieur de 31 patients. Après 3 mois, les implants ont été connectés à un pilier de 3,8 mm de diamètre et les restaurations finales ont été effectuées. La hauteur de l'os a été mesurée sur les radiographies par deux examinateurs indépendants au moment de la pose de l'implant, et après 9, 15, 21 et 33 mois. Résultats : Après 21 mois, les 80 implants sont ostéo-intégrés cliniquement chez les 31 patients traités. Un total de 69 implants ont été analysés, tandis que 11 implants ont dû être exclus

39 de l'étude en raison de l'exposition précoce involontaire de la vis de couverture. L'évaluation radiographique a montré une perte moyenne de 0,99 mm d'os (SD = 0,42 mm) pour le groupe test (1), 0,82 mm (SD = 0,36 mm) pour le groupe test (2) et de 0,56 mm (SD = 0,31 mm) pour le groupe test (3). Ces valeurs étaient significativement plus faibles (P <0,005) comparativement aux témoins (1,49 mm, SD = 0,54 mm). Après 33 mois, cinq patients (ayants reçus au total 9 implants) ont été perdus au suivi. L évaluation des 60 autres implants n'a montré aucune différence par rapport aux données précédentes(21 mois), sauf pour le groupe test (2) (0,87 mm) et le groupe d'essai (3) (0,64 mm). Plus la différence de diamètre entre implant et pilier est importante, plus la perte osseuse est faible. Conclusions: Cette étude suggère que des modifications marginales niveau de l'os pourraient être liées à la différence de diamètre entre l implant et le pilier. Le niveau de l'os marginal s'est mieux maintenu au niveau des implants restaurés selon le concept de platform-switching. Ce résultat est peut être lié à la distance entre les tissus mous et l interface implant/pilier. Indépendamment de l hygiène et de la maintenance qui sont des facteurs de pérennité du soutien parodontal, le risque de récession parodontale serait faible. Ces résultats sont en adéquation avec ceux de Coccheto et coll., (2010). De même pour Hürzeler et coll., (2007), un retrait de 0,45 mm entre la jonction implantpilier et l épaulement de l implant suffirait pour éviter la perte d os péri-implantaire. Selon Atieh et coll., (2010), une différence de diamètre supérieure ou égale à 0,4 mm suffirait à provoquer une réponse osseuse favorable. Donc, en intervenant sur la distance entre la jonction implant-pilier et l épaulement de l implant, les effets néfastes de résorption seraient diminués. L application de ce concept permettrait, en cas d espace restreint, d envisager des solutions proches de l idéal. Ces données doivent être mises en relation avec les reconstitutions prothétiques, étant donné que les piliers soutiennent les prothèses.

40 3.2.3 Considérations morphologiques de la reconstitution prothétique Les dents ont des anatomies variables (les incisives sont volontiers triangulaires, les prémolaires oblongues alors que les molaires sont plus rectangulaires), tandis que les implants ont une émergence circulaire (tableaux 3 et 4). En fonction de l espace mésio-distal et du contexte alvéolaire, il faudra rechercher un diamètre de l implant proche du diamètre de la dent à remplacer. Diamètre mésio-distal Diamètre vestibulo-palatin Incisive centrale 9 7 Incisive latérale 6,5 6 Canine 7,6 8 Prémolaire 7 9 1 ère molaire 10 11 2 ème molaire 9 10 Tableau 3 : Dimensions cervicales des dents maxillaires (en mm). Marseillier (2004). Diamètre mésio-distal Diamètre vestibulo-lingual Incisive centrale 5,4 6 Incisive latérale 5,9 6,5 Canine 6,9 7,9 Prémolaire 6,9 7,5 1 ère molaire 10 9 2 ème molaire 9 9 Tableau 4 : Dimensions cervicales des dents mandibulaires (en mm). Marseillier (2004).

41 La mise en place d un pilier de diamètre inférieur à celui de l implant pourrait être perçue comme une difficulté supplémentaire, car le pilier implantaire est nécessairement sousdimensionné comparativement aux dimensions cervicales d une dent naturelle. Ce serait alors la dimension apico-coronaire qui contrebalancerai le résultat esthétique. Il est nécessaire de prendre en compte d autres paramètres de gestion de la prothèse. En effet, ces difficultés morphologiques seraient à remettre en question étant donné que : La présence et l architecture des tissus péri-implantaires (peu diminués du fait du platform-switching) faciliterait la gestion du profil d émergence ; L utilisation du platform-switching, pour les dents de faibles dimensions, autoriserait la mise en place d implants plus proches de l anatomie initiale des dents à remplacer, ce qui compenserait le retrait du pilier dans le plan horizontal et constituerait plutôt un avantage. Les données recueillies en faveur de l utilisation du platform-switching sont prometteuses cependant certains aspects de ce concept sont controversés. 3.3 Les limites de l utilisation du concept La pratique clinique de l art dentaire prend son sens en utilisant des données éprouvées scientifiquement et reconnues par la communauté internationale. Nous resterons donc prudents quant à l utilisation de ce concept dans des cas particuliers non explicités ou peu documentés dans la littérature. En effet, différentes recherches ont été menées dans le but d étudier certains aspects ou certaines situations particulières du concept, et les résultats ne font pas l unanimité au sein de la communauté scientifique.

42 3.3.1 Aspects biomécaniques Les aspects biomécaniques de la thérapeutique implantaire ont un impact sur la pérennité des reconstitutions implanto-portées. Il faut souligner que les résultats esthétiques demeurent indissociables des objectifs fonctionnels. La communauté scientifique s est donc attelée à décrypter les effets du platform-switching sur ces deux plans. Chang et coll., (2010), suggèrent que sous l effet d une charge oblique, le stress serait diminué au niveau de l os compact mais augmenté au niveau de l os spongieux. De nombreuses études (Maeda et coll., 2007 ;Cimen et Yengin, 2010 ; Tabata et coll., 2010), mettent l accent sur le fait que le stress serait diminué au niveau de l interface osimplant mais serait accentué au niveau du pilier et de sa vis. Ces auteurs considèrent malgré tout que le platform-switching est un avantage sur le plan mécanique. En revanche, d autres auteurs (Pellizer et coll., 2010 ; Pessoa et coll., 2010), n observent pas de différence significative de l impact du stress sur l environnement péri-implantaire, ne constituant ni un avantage, ni un inconvénient. Enfin nous soulignerons la faible puissance statistique de toutes ces études, soulignant le besoin de poursuivre la recherche sur ce thème. Il faut noter, toutefois, qu aucune étude n a suggéré que le platform-switching était un inconvénient pour la distribution du stress, les données actuelles n étant pas contradictoires, mais plutôt non convergentes. Dans l attente de résultats plus significatifs, des réserves sont à prendre sur l hypothétique avantage biomécanique du platform-switching.

43 3.3.2 Situation particulière du parodonte fin Dans le cas de parodonte fin, il existe très peu de publications. Linkevicius et coll. (2010), dans leur étude s intéressent à l influence du parodonte fin autour d implants intégrants le concept de platform-switching. Méthode : Douze implants en 2 pièces, composés de 6 implants avec une correspondance horizontale au niveau de la connexion implant-pilier (de contrôle) et 6 implants avec platform switching (test), ont été placés chez 4 patients. L'âge moyen des patients était de 43 ans (extrêmes: 37 à 56 ans). L'épaisseur des tissus mous des sites d'implantation est évaluée à 2 mm ou moins. Les radiographies intra-orales ont été analysées et les variations de la crête osseuse ont été mesurées à la pose des implants et après un an de suivi. Le niveau de signification statistique a été fixé à moins de 0,05 P. Résultats: La perte osseuse autour des implants d'essai était de 1,81 ± 0,39 mm sur le site mésial et 1,70 ± 0,35 mm sur le site distal. Les implants de contrôle ont subi une résorption osseuse marginale égale à 1,60 ± 0,46 mm sur le site mésial et de 1,76 ± 0,45 mm sur le site distal. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les implants de contrôle et d'essai. Conclusion: Dans les limites de cette étude pilote, ces auteurs concluent que les implants avec platformswitching ne préservent pas mieux la crête osseuse en comparaison avec les implants avec connexion implant-pilier traditionnel, si, au moment de la pose de l'implant, les muqueuses fines étaient présentes. En l absence d éléments supplémentaires pour étayer l effet du platform-switching dans le cas de phénotype parodontal fin, nous ne pouvons pas tirer de conclusion.

44 3.3.3 Situation particulière de l extraction-implantation immédiate Dans ce protocole, l implantation a lieu lors de la même séance que l extraction. La réponse biologique, largement documentée pour les implants standards, est dans le cas du platform-switching, un peu plus controversée. Toutefois, l approche de ce protocole à travers l utilisation du platform-switching a été ébauchée. Certains auteurs rapportent un gain significatif sur le niveau d os crestal (Calvo Guirado et coll., 2007 ; Degidi et coll., 2008 ;Calvo Guirado et coll., 2009 ;Chung et coll., 2011). Ces études totalisent 82 implants et les durées d études sont de 1 à 12 mois. En revanche, Crespi et coll., (2009), n obtiennent pas de différence significative concernant la résorption osseuse au terme de 24 mois d étude sur 64 implants. Pour conclure sur ce point, il semble donc nécessaire de mener d autres études à plus long terme sur des échantillons plus importants pour obtenir des éléments significatifs au sujet de la mise en pratique du platform-switching dans les protocoles d extraction-implantation immédiate.

45 3.4 Alternatives thérapeutiques et gestion de l architecture tissulaire 3.4.1 Alternatives thérapeutiques Les alternatives thérapeutiques à ce concept doivent avoir les mêmes objectifs. Elles ont pour but d avoir un soutien péri-implantaire correspondant aux critères esthétiques. Notre attention sera portée essentiellement sur les alternatives implantoportées. A. Les implants 1) L implant à plateforme festonnée Une série d implants à plateforme festonnée a été présentée, imitant le contour de la jonction amélo-cémentaire. Cette solution nécessiterait qu il existe autant d implants que de formes de jonction amélocémentaire, ce qui semble irréaliste. De plus, cela poserait un problème de positionnement du feston causé par la progression apicale de l implant lors du vissage. Ce type d implant a été abandonné. 2) L implant à pilier festonné Ce complexe implant-pilier respecterait le feston osseux et gingival. En revanche, à la jonction implant-pilier, il se produit néanmoins une résorption osseuse, ce qui entraine une inadéquation entre l espace biologique et les limites de la couronne. Ainsi, la situation est la même que pour un complexe implant-pilier standard.

46 Il est à noter que l utilisation conjointe des piliers festonnés et du concept de platformswitching est envisageable. B. L orthodontie Bien souvent la contrepartie indispensable à un manque de place, essentiellement dans le sens mésio-distal est le recours à l orthodontie afin de ménager l espace nécessaire. Il peut parfois s avérer nécessaire d avoir recours à un traitement orthodontique, pour mettre en place un ou plusieurs implants standard dans un environnement anatomique favorable. Ce concept représenterait, selon le plan de traitement, un gain de temps pour le patient, et diminuerait la pénibilité du traitement pour mieux répondre aux exigences toujours plus esthétiques des patients. C. Les reconstitutions prothétiques conventionnelles Là aussi nous sommes dans une situation de compromis mais cette fois-ci directement sur la thérapeutique. La réalisation de bridge impose des restaurations préjudiciables pour les autres dents de l arcade et la gestion de l esthétique est plus difficile. De plus, pour les prothèses amovibles, les résultats esthétiques et fonctionnels sont moins proches de l idéal. Nous ne détaillerons pas la comparaison entre restauration implanto-portée et prothèse conventionnelle.

47 3.4.2 La gestion de l architecture tissulaire L aménagement des tissus mous peut parfois s avérer nécessaire pour répondre aux objectifs esthétiques : présence de papilles, la base des triangles devant être alignée. alignement harmonieux des collets. contour convexe de la gencive vestibulaire. hauteur et largeur de couronne correspondant à une norme esthétique. Pour Miller et Allen (1996), les thérapeutiques n ont obtenu que des succès limités pour traiter ces problèmes. Les greffes de tissus mous ne les corrigent que partiellement et ont un faible impact sur l esthétique. Pour l aménagement des tissus durs, l objectif est d avoir un soutien circonférentiel régulier autour de l implant. Cependant, aucun résultat scientifique ne montre encore la fiabilité de techniques régénératrices spécifiques. Pour Blatz et coll. (1999), la prévisibilité de la reconstruction de la papille interimplantaire reste encore un souhait.

48 3.5 Indication du concept La phase de diagnostic représente la clé permettant de poser l indication de l utilisation de ce concept. Au vu du nombre d études et en l état actuel des travaux réalisés, nous pouvons admettre l apport de ce concept, dans les conditions générales de tous les implants : Lorsque l état de santé du patient le permet et que localement, son parodonte est sain ; Lorsque la quantité et la qualité des tissus durs péri-implantaires sont satisfaisantes ; Lorsque les tissus mous relèvent d un phénotype épais ou normal : en effet, les études concernant platform-switching pour les phénotypes fins ne montrent pas, pour l instant, un bénéfice relatif à la résorption osseuse; Lorsque l esthétique est une composante clé du succès thérapeutique, notamment dans les secteurs antérieurs ; Lorsque le volume osseux disponible pour le soutien des tissus mous est limité dans les trois plans de l espace ; Lorsque les espaces mésio-distaux disponibles pour l implantation sont faibles (incisives latérales maxillaires, incisives mandibulaires, etc.) ; Lorsque la restauration implanto-portée nécessite une assise prothétique de faible dimension (incisives latérales maxillaires, incisives mandibulaires, etc.) ; Lorsque le protocole d implantation (enfoui ou non enfoui) n est pas consécutif à une extraction à cours terme : à ce jour, le protocole d extraction-implantation immédiate suivi d une mise en charge intégrant le platform-switching ne bénéficie pas d une documentation suffisamment significative pour valider l apport de ce concept.

49 Dans ces cas de figure, il sera obtenu de manière prévisible : Une résorption crestale circonférentielle diminuée voire absente. Une distance interimplantaire diminuée du fait de la réactualisation de celle-ci basée sur la distance entre les jonctions implant-pilier. Une gestion de l esthétique parodontale améliorée. La figure 17 illustre l indication de ce concept. a b Figure 17 : Mise en œuvre clinique du concept de platform-switching. Martinez et coll., (2008). a. Radiographie de contrôle après la mise en place d une couronne sur un implant en 14, permettant de réaliser le concept de platform-switching (implant Prevail, système Biomet-3i ). b. Vue latérale du sourire de la patiente. Le sourire gingival expose l ensemble du contexte tissulaire implanto-prothétique et dento-prothétique (Laboratoire : A. Costecalde).

50 4 Conclusion Le rendu esthétique des prothèses implanto-portées n est pas simplement le résultat d un unique concept, mais de la gestion de multiples paramètres anatomiques, histologiques, chirurgicaux, et prothétiques. Le choix du design de l implant et de ses composants influence directement le résultat. Ainsi dans un certain nombre de publications (Cappiello et coll., 2008 ; Prosper et coll., 2009 ; Trammel et coll., 2009 ; Atieh et coll., 2010 ; Donovan et coll., 2010 ; Fickl et coll., 2010), nous retrouvons un maintien significatif de l os crestal dans les années suivant la mise en fonction, comparativement à un concept standard. Cliniquement, il s agit davantage d une diminution de la perte osseuse initiale, ce qui représente véritablement une avancée. L intégration de ce concept dans la macrogéométrie de l implant permettrait d assurer une meilleure gestion des tissus mous grâce à la préservation des tissus durs. Ainsi, le platformswitching permettrait de s affranchir de chirurgies plastiques parodontales le cas échéant. Le concept du platform-switching peut être utile pour anticiper le soutien de la gencive marginale par une quantité d os suffisante, notamment lorsque les espaces sont restreints. Dès lors qu il est envisagé de réaliser des restaurations implanto-portées sur plusieurs implants contigus, ce concept permettrait de diminuer les distances minimales interimplantaires, ce qui ouvre des perspectives thérapeutiques toujours plus proches de l idéal. Nous pouvons synthétiser dans le tableau 5 les avantages de ce concept au travers des différentes publications précitées.

51 Avantages du concept de platformswitching Diminution de la résorption osseuse Validité scientifique Validé. Le niveau de preuve est important Diminution de la distance interimplantaire (évaluation de la distance à partir des jonctions implantpilier) Avantage biomécanique Avantage en présence d un contexte clinique spécifique (typologie parodontale, protocole d extraction/implantation immédiate,etc) Validé. Le niveau de preuve est important Non validé. Des publications ultérieures sont nécessaires. Non validé. Des publications ultérieures sont nécessaires. Tableau 5 : Synthèse des avantages de l utilisation du concept de platform-switching en fonction de leur validité scientifique. Tableau personnel. La multiplicité des cas cliniques et la diversité de champs d explorations à ce jour non détaillés témoignent du manque de recul clinique à certains égards, quant aux choix des protocoles. Il semble nécessaire que des études ayant une puissance statistique supérieure et couvrant une plus grande diversité de cas soient menées.

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N 2012 LYO 1D 002 Nicolas Le platform-switching en 2011, qu en est-il? (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2012.002) N 2012 LYO 1D 002 L implantologie, aujourd hui, a pour objectif de respecter les tissus péri-implantaires et de répondre aux impératifs esthétiques et fonctionnels des patients. Le rendu esthétique devient alors prioritaire pour les patients et les praticiens qui hissent leur niveau d exigence toujours plus haut. L enjeu est de maîtriser la perte osseuse crestale, via la réévaluation du design des implants et des piliers, afin d aboutir à une architecture gingivale la plus proche possible de celle des dents naturelles. Le concept du platform-switching repose sur la mise en place d un pilier sous-dimensionné par rapport au diamètre de l implant. Son objectif est de préserver au maximum l intégrité du soutien parodontal et d optimiser le résultat esthétique des prothèses. L évaluation de ce concept a montré un gain significatif au sur le plan osseux, favorisant d une part le maintien des tissus mous péri-implantaires, et diminuant d autre part la distance minimale interimplantaire. Cependant, ce concept ne bénéficie pas d une documentation suffisamment significative dans des contextes cliniques spécifiques. Il semble nécessaire que des études ayant une puissance statistique supérieure et couvrant une plus grande diversité de cas soient menées. Rubrique de classement : Implantologie Mots clés : -Implant -Platform-switching -Esthétique Mots clés en anglais : -Implant -Platform-switching -Aesthetic Jury : Président : Assesseurs : Monsieur le Professeur Jean-Loup COUDERT Madame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Monsieur le Docteur Renaud NOHARET Monsieur le Docteur Philippe RODIER Adresse de l auteur :, Nicolas 15, Avenue de Gadagne 69230 SAINT GENIS-LAVAL