Cancer de l'endomètre : Modalités de surveillance Recours au traitement hormonal Sexualité Pascale This
1. Surveillance
Surveillance après cancer de l'endomètre Impact de la surveillance sur l'histoire naturelle de la maladie? (aspects oncologiques) Coût-efficacité (aspects médico économiques) Pour le cancer de l'endomètre : Pas d'étude randomisée disponible Frottis vaginaux inutiles Échographie pelvienne/ IRM pelvienne/ Scanner/ PET scanner peu ou mal étudiés CA 125 : pas de preuve d'un intérêt.
Surveillance après cancer de l'endomètre Nombreuses recommandations disponibles : SFOG INCA 2010 National Comprehensive Cancer Network NCCN Society of Gynecologic Oncologists SGO Examen clinique +++ Éducation de la patiente (consulter si métrorragies) Rythme adapté au risque de récidive Imagerie si suspicion de récidive
Surveillance après traitement d'un cancer de l'endomètre INCA 2010
Surveillance après traitement d'un cancer de l'endomètre INCA 2010
2. Recours au traitement hormonal de substitution
Recours au Traitement Hormonal Substitutif après cancer gynécologique Traitement d un cancer gynécologique Souvent ménopause chirurgicale si ablation des ovaires Deux situations bien distinctes : 1. Femme jeune : infertilité définitive/ ménopause prématurée Traitement hormonal de substitution THS 2.Après l âge de la ménopause naturelle (environ 51 ans en France) Traitement hormonal de la ménopause THM
Ménopause prématurée : enjeux à courts, moyens, longs terme Court terme : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, baisse de la libido Moyen/long terme : ostéoporose / risque cardio vasculaire Etude de Rocca (Lancet Oncol 2006) : 1097 femmes ayant subi une annexectomie pour raison non cancérologique comparées à 2390 femmes témoins Femmes opérées avant l âge de 45 ans et n ayant pas reçu d estrogènes : augmentation S du risque de décès RR 1.67
Rappels sur les effets cardio-vasculaires des THM chez les femmes indemnes de cancer En 2002 : Etude WHI : rapport bénéfices risques défavorable d un THM (ECE + MPA) en raison de l augmentation du risque coronarien Puis ré analyse : Réduction du risque cardio vasculaire chez les femmes de 50 à 59 ans (Rossouw 2007) Effet favorable également retrouvé chez les femmes hystérectomisées sous estrogènes seuls (Lacroix 2011) Et dans un essai randomisé Danois (Schierbeck 2012) Concept de «Fenêtre d intervention thérapeutique»
THM et risques de cancers gynécologiques Cancer de l endomètre : Hormonodépendance bien établie Dès les années 1970 Les estrogènes seuls sont associées à une augmentation du risque de cancer de l endomètre L association à un progestatif réduit ce risque sans l annuler complètement Etude EPIC (Allen 2010) : augmentation significative Estrogènes seuls HR 2,52 Tibolone HR 2.96 Estro-progestatifs HR 1,41 Dérivés de la progestérone ou de la testostérone : pas d augmentation Augmentation avec la progestérone micronisée : HR 2.42 Avec les régimes séquentiels, pas avec les régimes combinés.
Recommandations de prescription d un THM chez les femmes indemnes de cancer 2006 : AFSSAPS : OK pour le THM si -Pas de contre indications carcinologiques ou vasculaires -Si symptômes gênants du climatère -Estrogènes +/- progestérone naturels -Dose la plus faible possible -Rediscuter régulièrement de la poursuite ou de l arrêt Actualisation récente International Menopause Society (2013) -Importance de la fenêtre d intervention -Substitution si possible en cas d insuffisance ovarienne prématurée si possible jusqu à l âge de la ménopause naturelle (THS)
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Cancer de l endomètre : Quelques études non randomisées THM/THS après K de l endomètre Femmes ayant des cancers peu avancés (stade I) Pas d augmentation du risque de récidive mais nombreux biais Risque de récidive faible dans les deux groupes, mais impossible de conclure
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Dans l idéal : études randomisées contre placebo En pratique : séries rétrospectives de patientes avec ou sans THM préciser nb de patientes, répartition des facteurs de pronostic dans les groupes avec ou sans THM (stade, grade histo, statut gg) (biais +++) âge au diagnostic du cancer intervalle libre entre le diagnostic du cancer et le THM (biais +++) durée du THM, nature, recul nombre d événements dans les groupes avec ou sans THM analyse de la survie globale et sans récidives après ajustement sur les autres facteurs de pronostic
Recours au THM/THS après cancer gynécologique + THM Rec (%) Contrôle Rec (%) Creasman 1986 47 1 ( 2.1%) 174 26 (14.9%) Lee 1990 44 0 (0% ) 99 8(8%) Chapman 1996 62 2 (3.2%) 61 6(9.8%) Suriano 2001 75 2 (2.7%) 75 11(14.7%) Stade I ou II, THM oral ou vaginal, Eg +/- Pg
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Survie dans le groupe THM meilleure pour Creasman identique pour Lee et Chapman Allongement de la survie sans récidive chez les femmes traitées pour Soriano Ces études concluent à l absence d effets délétères du THM mais biais de sélection possibles : - intervalle libre - facteurs de pronostic :dans les groupes sous THM : femmes plus jeunes, meilleur état général, THM antérieur au diagnostic, K moins étendus, (N-, bien diff, grade 1, sans envahissement du myomètre)
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Essai randomisé contre placebo (Barakat JCO 2006) Patientes traitées chirurgicalement pour un cancer de l endomètre stade I/II 618 femmes sous estrogènes comparées à 618 femmes sous placebo Arrêt prématuré en 2002 (importante proportion de cancer de bon pronostic/ puissance insuffisante) À 35,7 mois : récidives chez 1.9 % (placebo) vs 2.3 % (Eg) décès par cancer de l endomètre 0.6 % vs 0.8 % Risque de récidive faible dans les deux groupes, mais impossible de conclure
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Cancer de l endomètre : Recommandations pour la pratique clinique (INCA 2010) «Il n y a pas de contre-indication à un THS uniquement estrogénique chez les femmes de moins de 50 ans». «Après 50 ans, les indications et les contre-indications sont les mêmes que dans la population générale».
Recours au THM/ THS après cancer gynécologique Cancer de l endomètre : Age moyen des patientes au diagnostic : 68 ans Mais 25 % diagnostiqués avant la ménopause (ex : Syndrome HNPCC) Risque théorique : augmentation du risque de récidive : -Tumeurs de type 1 (90%), endométrioides de bas grade, contexte d hyperestrogénie, bon pronostic - Tumeurs de type 2 (10 %) endométrioides de haut grade, carcinomes séreux, ou à cellules claires, + atrophie endométriale, mauvais pronostic
Recours au THM/ THS après cancer gynécologique Cancer de l endomètre : Risque de récidive : stade FIGO, type histologique, grade survie à 5 ans IA bas grade 95 % IC haut grade 42 % le plus souvent dans les 3 ans qui suivent le diagnostic
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Cancer de l endomètre : Tenir compte du stade, du grade 2000 : ACOG : réserver plutôt THS aux femmes si stade IA ou IB, bien différencié grade 1 ou 2 prudence si tumeur étendue, haut risque de récidive Tenir compte du recul? 70 à 95 % des récidives surviennent dans les 3 ans selon les séries Présentation du dossier en Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire «Processus décisionnel Informé» Estrogènes seuls Arrêt vers 50 ans (RPC 2010) progressif
Un cas particulier : les sarcomes utérins
Recours au THM/THS après cancer gynécologique Sarcomes utérins : 5% des tumeurs utérines -Leimyosarcomes : non hormono-dépendants, pas de CI au THS -Sarcome du Stroma Endométrial SSE rare : 0,2 pour 100 00 femmes 1 cas sur 2 : femmes non ménopausées étude rétrospective (Chu 2003) : plus de récidive si conservation ovarienne ou THS dans les stades localement avancés ou métastatiques : efficacité des agonistes de la LH-RH/inhibiteurs de l aromatase/ arrêt THM/THS SSE : contre-indication «classique» à la mise en route d un THM/THS
Alternatives au THS La prise en charge sans THS est délicate, mais possible : Médicaments non hormonaux des bouffées de chaleur (béta alanine, traitements homéopathiques ne contenant pas d estrogènes) Agents lubrifiants et hydratants pour la sécheresse vaginale Prise en charge de l ostéoporose (Vitamine D, bisphosphonates) Prévention du risque cardio vasculaire
3. Sexualité après cancer de l'endomètre
Sexualité après cancer de l'endomètre La sexualité peut être perturbée : -conséquences psychologiques -ménopause précoce -perte de la fertilité chez les femmes en âge de procréer -conséquences physiques des traitements -fibrose/ adhérences -conséquences de l'irradiation -parfois réduction de la taille du vagin
Sexualité après cancer de l'endomètre Troubles les plus fréquemment retrouvés : -dyspareunies -sécheresse vaginale Les conséquences de la chirurgie s'atténuent avec le temps Celles de l'irradiation s'accentuent
Sexualité après cancer de l'endomètre Solutions -Accompagnement psychologique -Traitement hormonal de substitution quand l'indication est possible -Traitements trophiques locaux -Dilatateurs vaginaux si besoin (après irradiation +++)
Conclusion Après un cancer de l'endomètre le recours à un THM/THS dépend du type de cancer, et parfois, du stade du cancer et du recul. Un THM/THS peut être proposé : -après un cancer de l endomètre de bon pronostic (stade précoce, bien différencié) Classiquement contre-indiqué -après un sarcome du stroma endométrioide (SSE)
Conclusion Préciser la demande de la patiente, Expliquer les enjeux, Valider la prescription en RCP, et rediscuter régulièrement de la poursuite ou de l arrêt du traitement.