Appel à projets culturels du Parc naturel régional du Perche 2013 Dossier de candidature Nom du projet : Nom du porteur de projet : Raison social du porteur de projet : Nom du responsable : Nom de la personne chargée du projet : Adresse postale : Téléphone : Portable : Adresse courriel : Fax : Site Internet : Page 1 sur 6
Présentation du projet (présentation succincte): Discipline(s) culturelle(s) du projet (musique, théâtre, marionnette, art de la rue, cirque, conte, danse, patrimoine, arts plastiques, lecture publique, ) : Public(s) ciblé(s) (enfants, adolescents, touristes, salariés, ) : Date de la réalisation du projet (impérativement entre le 1 er janvier 2014 et le 31 décembre 2014) : Lieu(x) où se déroulera le projet (impérativement dans une commune d Eure-et-Loir adhérente au Parc naturel régional du Perche) : Page 2 sur 6
Nom des artistes intervenants : Justificatif du caractère professionnel des artistes : Numéro de la licence 2 de la structure artistique ou le numéro GUSO. Pour les intermittents, joindre une attestation de régime de l intermittence délivrée par Pôle emploi. Sinon pour les intervenants musique travaillant dans un conservatoire, joindre un CV indiquant formation, parcours artistique, lieux de diffusion et discographie. Pendant les trois dernières années, l artiste a-t-il bénéficié du soutien financier de la Région Centre, de la Région Pays de la Loire ou de l accompagnement d un pôle régional ou d une structure associée à la Région Centre : Oui non Actions culturelles proposées (conférence, exposition, atelier, répétition ouvert au public ) : Page 3 sur 6
Partenaires associés au projet (les projets associeront au minimum une collectivité et une association locale) : Autres informations à communiquer : Budget artistique prévisionnel du projet : Charges cachet(s) / prix d achat du spectacle : frais de défraiements des artistes (déplacement, hébergement, nourriture) : droits de propriété intellectuelle : location d instrument(s) : actions de sensibilisation et d accompagnement (expositions, stages, ateliers ou pratique artistique, conférences ) : TOTAL (TTC) Produits Billetterie Tarif plein : tarif en X nbre d entrées : Tarif réduit : tarif en X nbre d entrées :. Subventions publiques : Région Centre / Parc du Perche DRAC : Département : Ville : Autres financements : Partenaires privés : TOTAL (TTC) Page 4 sur 6
Budget prévisionnel global du projet : Charges Total général du budget artistique Coût technique Location de matériel, prestation de techniciens Charges administratives Charges de personnel, assurance, frais de gestion Recettes propres Billetterie Services, activités Subventions Produits Région Centre / PNRP DRAC Département Commune Union Européenne Autres partenaires publics Communication Autres charges TOTAL TTC Partenaires privés Autres produits Cotisation Dons Autres TOTAL TTC Je soussigné(é) : représentant de certifie exactes et sincères les informations du présent dossier m'engage à mettre en place le projet ici détaillé dans le respect du cahier des charges de l'appel à projets 2013 Date, signature et cachet du demandeur Page 5 sur 6
Documents à présenter en appui à votre dossier : - Un exemplaire du présent dossier de candidature complété et signé. - Tout document justifiant du caractère professionnel des artistes - Une présentation du parcours artistique des artistes Dossier de candidature à déposer avant vendredi 7 juin 2013 au : Parc naturel régional du Perche Maison du Parc Manoir de Courboyer 61340 Nocé Seuls les dossiers complets seront pris en considération. Contact : Parc naturel régional du Perche Manoir de Courboyer - 61340 Nocé Amélie Boisnard, chargée de mission culture - amelie.boisnard(at)parc-naturel-perche.fr 02 33 85 36 36 http://www.parc-naturel-perche.fr/ Page 6 sur 6