Péri-ménopause et Ménopause Docteur Hortense Baffet Gynécologue médicale Hôpital Jeanne de Flandres Journée du 30/11/2012
«Pré ménopause» : période qui débute avec l espacement des règles et les signes cliniques de dysrégulation hormonale LES DÉFINITIONS Ménopause : définition clinique d une aménorrhée d au moins un an, liée à l épuisement du capital folliculaire (la biologie n apporte que dans les situations d exception), à un age physiologique IOP: si aménorrhée d origine ovarienne avant 35 ans Péri ménopause : période qui démarre avec la pré ménopause et s arrête un an après l arrêt des règles
TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF Principe : la prise pendant 10 jours d un progestatif entraînera des règles s il persiste une sécrétion œstrogénique susceptible d induire une prolifération de l endomètre Progestatif à la posologie usuelle 10 jours par mois pendant au moins 3 mois consécutifs Apparition de règles dans la semaine d arrêt du traitement TEST POSITIF Absence de règles pendant les 3 cycles de traitement TEST NÉGATIF Péri-ménopause Ménopause installée (post-ménopause)
TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF Peri-ménopause: altération progressive et inconstante Fonction exocrine (dysovulation, cycles courts et longs) Ménopause: altération majeure du capital folliculaire Aménorrhée et anovulation Fonction endocrine: élévation FSH/17β E2 TEST P + Carence E2 et élévation des gonadotrophines TEST P -
INTERET DES DOSAGES HORMONAUX Aucun pour le diagnostic de ménopause Sauf chez: les patientes hystérectomisées et asymptomatiques Les patientes sous macroprogestatifs en traitement des symptômes de périménopause (dosage 7 jours après arrêt) Les patientes sous EP FSH > 40UI/L E2 < 12 pmol/l Aucun en périménopause Car fluctuations hormonales
PHYSIOLOGIE: AVANT LA PUBERTÉ Ovaires sont quiescents La croissance folliculaire débute chez le fœtus À la naissance # 1 M de follicules primordiaux À la puberté # 400 000 follicules primordiaux processus pubertaire : Initiation?? Précédée de l apparition des CS II Puis, ménarches = «entrée en période reproductive» 6
PHYSIOLOGIE: APRÈS LA PUBERTÉ Fonction endocrine Fonction exocrine La thèque => Androgènes Les granulosa => les estrogènes => les progestatifs Folliculogénèse F. primordiaux F. antraux F. pré ovulatoires ovulation Jusqu à la ménopause 7
PHYSIOLOGIE: LE CYCLE MENSTRUEL Depuis la puberté jusqu à la ménopause : Axe Hypothalamo hypophyso gonadique Activité pulsatile Libération de GnRH =>> gonadotrophines hypophysaires 1. Phase folliculaire : FSH élevé, puis baisse LH ** augmente : => pic de LH =>> pic de E2 =>> ovulation 2. Phase lutéale : Le corps jaune Progestérone augmente 3. Menstruation 8
PHYSIOLOGIE MATURITE DE L AXE HYPOTHALAMO HYPOPHYSO GONADIQUE: CARACTERES SEXUELS PRIMAIRES : ORGANES GENITAUX Hypothalamus GnRH + Hypophyse - FSH~LH + Ovaires Stéroides CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES : ORGANES CIBLES : Seins Pilosité Peau /séborrhée grasse/acné Morphologie gynoïde /androïde 9
PHYSIOLOGIE DE LA PERI- MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE Épuisement du capital folliculaire progressif puis total Le déclenchement reste mystérieux, mais se traduit par : Effondrement des E² < à 25 pg/ ml Perte du rétro contrôle hypothalamohypophysaire Élévation tonique de FSH Jeune Âgée
PHYSIOLOGIE DE LA PERI- MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE Avant la ménopause Les stéroides E² Progestérone Hyper androgénie +/- Insuffisance lutéale + hyper oestrogénie relative Les gonadotrophines Ménopause confirmée Les stéroides effondrement Les gonadotrophines Élévation constante Non recommandé pour le D Diagnostic sous OP Test après arrêt
PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES Période qui englobe la préménopause et qui se termine 1 an après les dernières règles. 2 périodes successives à distinguer 1. Cycles réguliers puis courts + signes d hyper-oestrogénie 2. Irrégularités menstruelles + alternance de signes d hyper-oestrogénie et d hypo-oestrogénie Grande variabilité inter-individuelle dans la durée et l importance des signes cliniques pour chacune de ces 2 périodes Elles correspondent aux différentes phases successives du vieillissement ovarien
PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES Signes de privation hormonale: Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones stéroïdes qui possèdent des récepteurs nucléaires. Le maintien du taux d'hormones ovariennes se fait par rétro-contrôle négatif, notamment par les neurones de l'hypophyse. Lors de la pré-ménopause, il existe une insuffisance partielle de fonctionnement avec une hyperactivité de l axe aboutissant à une hyper-estrogénie relative sensation de ventre gonflé et ballonné, constipation caractère instable, insomnie, asthénie, dépression, anxiété, irritabilité maux de tête tensions mammaires impression de seins constamment gonflés Troubles du cycle menstruel : cycle plus court ou plus long ou hypoménorrhée sur plusieurs jours (préménopause) jusqu'à une absence totale de celle-ci (ménopause) diminution de la libido sueurs nocturnes et matinales. métrorragie (écoulement hors période des règles supposées), ménométrorragie
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE Les objectifs Contraceptif Anti-gonadotrope Estrogénique Métaboliquement neutre
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE Les macroprogestatifs prégnanes et nor-prégnanes Prégnanes : LUTERAN, COLPRONE, ANDROCUR Nor-prégnanes : SURGESTONE, LUTENYL Administration pendant au moins 20 jours/28 (J5-J24?) : effet contraceptif car schéma antigonadotrope Efficace sur les hyperménorrhées/ménorragies Possibilité d aménorrhée Tolérance variable (poids, métrorragies ) Possibilité d apparition de signes d hypo-oestrogénie Prescription hors AMM
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE Le traitement Freinage substitution (TFS) Recette Macroprogestatif : 20jours/28 Œstrogène naturel (per os ou) percutané : 10-20 jours/28 Indications : Si alternance de signes d hyper- et d hypo-oestrogénie Si survenue de signes d hypo-oestrogénie lors de la prise de progestatifs selon un schéma antigonadotrope Bonne tolérance clinique et métabolique Hors AMM
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE Progestatif antigonadotrope* 17 ß estradiol** 1 21 11 21 Jours de traitement 1 7 14 21 *Nomegestrol acétate 5 mg, Promegestone 0,5 mg, Chlormadinone acétate 10 mg, cyprotérone acétate 50 mg **Per-cutané
CONSÉQUENCES MÉDICO-ÉCONOMIQUES Ménopause et pré ménopause ne sont pas des maladies Désordres induits Pré ménopause : désordres fonctionnels liés à l hyperoestrogénie relative et aux troubles du cycles (savoir éliminer une pathologie organique) Ménopause : pathologie liée a la carence oestrogénique Ostéoporose Augmentation des maladies cardio vasculaires Inconvénients fonctionnels qualité de vie Pathologie urologique 19
CONSEQUENCES MEDICO-ECONOMIQUE Un traitement hormonal bien adapté conduit à la disparition ou la diminution de la plupart des troubles vasomoteurs et fonctionnels dont se plaignent les femmes à la ménopause % 70 60 50 40 30 20 10 0 60,8 11 51,9 12,8 48,9 7,9 38,1 Sudation Bouffées de chaleur Troubles du sommeil 18 Asthénie 34,3 15,3 Sécheresse vaginale 32,6 12,8 32,5 Dépression 15,1 Céphalées 32,1 Avant traitement hormonal Après traitement hormonal 13,6 Irritabilité 26,6 16,1 Arthralgies 25,7 11,3 Nervosité 20,4 7,9 Palpitations 15,3 7,1 Vertiges 63,8 28,1 Total des plaintes Wiklund L et al. Maturitas 1992
NOTION DE THM ET DE THS THM: traitement associant des oestrogènes seuls ou une association ostroprogestative ayan pour but de traiter une hypoestrogénie physiologique mais symptômatique THS: traitement oestroprogestatif ayant pour but de pallier à une hypoestrogénie pathologique