proposition d assurance talensia agricole

proposition d assurance talensia agricole petites et moyennes entreprises

proposition d assurance Renseignements généraux Intermédiaire : N : Tél. : Réf. : Business Manager : N Account : N : Nom du proposant : Adresse : Code postal : Localité : N Entreprise : N Tél. : N ONSS (employeur) : N Fax : Compte bancaire : Nom et n du Secrétariat Social : Nom du dirigeant : Date de naissance : Statut : indépendant salarié Adresse du risque : Code postal : Localité : Activités : Travaux pour compte propre : Agriculture et élevage sans spécialisation Agriculture : uniquement culture de la terre sans élevage ou commerce d animaux Elevage bovin, engraissement Elevage porcin, engraissement Elevage avicole, engraissement Superfi cie de l exploitation : Ha La superfi cie déclarée doit comprendre les bâtiments, les terres, les prairies, les vergers, les bois, etc. que l assuré exploite en qualité de propriétaire, de locataire ou d occupant, y compris les parcelles dont il permet l utilisation par autrui. Travaux pour compte d autrui : Entreprise de travaux agricoles pour compte d autrui. Nombre total d et de tracteurs : Autre : Mode de paiement des primes ANNUEL SEMESTRIEL TRIMESTRIEL MENSUEL 1

la protection des personnes Patron GARANTIE 24H/24 (= Accidents du Travail et Vie Privée) Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Assuré Rémunération conventionnelle Formule 1 NOM : PRENOM : FONCTION Travaux manuels : OUI/NON Si oui, % de travaux manuels : % SPORTS PRATIQUES : 2 NOM : PRENOM : FONCTION Travaux manuels : OUI/NON Si oui, % de travaux manuels : % SPORTS PRATIQUES : base loi multiplicateurs base loi multiplicateurs Accidents du Travail, Collective Droit Commun et Accidents de la Vie Privée (personnel assujetti/non assujetti) Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Garanties Accidents du Travail : personnel assujetti à la Sécurité Sociale : OUI/NON (travailleurs saisonniers) Collective droit commun (pour les personnes non assujetties à la Sécurité Sociale et non assujetties à l assurance Accidents du Travail) : description précise et détaillée des personnes à couvrir (bénévoles, membres de la famille, autres,...) : Vie Privée (garantie optionnelle uniquement pour les travailleurs salariés) : nombre de personnes : Si vous employez exclusivement du personnel non assujetti à l ONSS, mais bien à l assurance Accidents du Travail (travailleurs saisonniers notamment), une cotisation de 24, % est d application. 2

la protection des biens Incendie Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Risque refusé par une autre compagnie, laquelle : Motif : Le corps de logis est-il communicant avec 1 ou plusieurs batiment(s) agricole(s) (hors toiture) : OUI/NON total partiel Propriétaire : Locataire : Occupant : Exploitant : OUI/NON Habitant : OUI/NON Bâtiment / partie professionnelle : Bâtiment / corps de logis : Contenu dans la partie professionnelle : dont Marchandises : Matériel : Matériel informatique : Animaux : Matériel agricole CUMA : Moissonneuses (travaux pour compte d autrui) : Contenu dans la partie privative (si corps de logis assuré aussi) : Montants assurés ABEX : 3

Scoring des bâtiments à compléter obligatoirement Implantation des bâtiments Numéroter chaque construction contiguë ou non et préciser : - les communications entre constructions - leurs distances séparatives exemple m 2 1 15 m 3 4 : numéro de la construction : Communication Toutes les communications doivent être indiquées. Les constructions couvertes par une même toiture ne sont pas à considérer comme communicantes. 5 m 4

Mode d utilisation: - par numéro, cocher un critère dans la zone à blanc - par bâtiment, compléter la partie B - ensemble des murs extérieurs comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non, biffer la mention incorrecte - bâtiment ouvert : oui/non, filets pare-vent : oui/non et si oui : > 2,50 m en hauteur : oui/non, biffer la mention incorrecte Nr A. Critères généraux valant pour l ensemble de l exploitation 1 QUALITE TENUE ASSURES (nb : la qualité des bâtiments non assurés n influence pas la cote) Etat d entretien parfait. Bâtiment comme neuf, matériaux de qualité Bon état général d entretien. Ordre. Organisation évidente Etat général d entretien satisfaisant. Plus ou moins ordonné. Accès dégagés. Etat général d entretien satisfaisant mais quelques bâtiments laissent à désirer. Peu ordonné. Accès encombrés. Etat général d entretien faible. La plupart des bâtiments laissent à désirer. Pas ordonné. Accès encombrés. 2 DISPERSION DES BATIMENTS sous l angle du SMP (sinistre maximum possible) la plus importante ligne de bâtiments d un seul tenant < 35% du capital bâtiment Nb : Pour les fermes en carré cour fermée, chaque côté est considéré comme une ligne la plus importante ligne de bâtiments d un seul tenant > 35% et < % du capital bâtiment la plus importante ligne de bâtiments d un seul tenant > % et < 5% du capital bâtiment ensemble de constructions attenantes ou d un seul tenant 3 DISPERSION DES BATIMENTS sous l angle de la distance entre bâtiments Les différentes lignes de bâtiments ou ensembles de bâtiments d un seul tenant sont tous distants de plus de 1 mètres les uns des autres. Les différentes lignes de bâtiments ou ensembles de bâtiments d un seul tenant sont tous distants de plus de 12 mètres les uns des autres. Les différentes lignes de bâtiments ou ensembles de bâtiments d un seul tenant sont tous distants de plus de mètres les uns des autres. 4 PRESENCE MOYENS 1ERE INTERVENTION Présence d hydrants publics (connexion à une bouche incendie) à proximité (max 0 mètres) Présence de dévidoirs (robinet d incendie armé) ou des extincteurs portatifs dans les ateliers ou une réserve d eau de 20m3 exploitable par les pompiers 5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment 1 : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non 5

5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment 2 : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non 5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment 3 : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non

5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment 4 : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non 5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment 5 : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non

5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non 5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non

5 B. Critères spécifi ques applicables bâtiment par bâtiment / remplir par bâtiment. Description usage de bâtiment : Ensemble des murs extérieurs, y compris ceux des annexes communicantes, comportant plus de 25 % de matériaux combustibles : oui/non PRESENCE CITERNE MAZOUT Absence de citerne ou de réservoir maximum 3000 litres > 3000 litres (si conforme à la réglementation) INSTALLATION ELECTRIQUE Bâtiment neuf (<5 ans à la souscription) Installation électrique en bon état, avec fusibles automatiques, différentiel, mise à la terre, coffret divisionnaire, le tout en bon état d entretien et de propreté jusque max 20 m2 au-delà de 20 m2 CHAUFFAGE AGRICOLES Absence de chauffage accepté par l expert de la Cie (hors canons à chaleur), avec périmètre de sécurité de 2 mètres sur à la sortie de la chaleur (hors canons à chaleur), sans périmètre de sécurité STOCKAGE D ALIMENTS POUR BETAIL ET/OU DE RECOLTES SECHES Bâtiment sans paille ni foin ou sans stockage de récoltes sèches Bâtiment avec bétail mais sans stockage de paille/foin (que ration quotidienne) ni de récoltes sèches et sans Bâtiment avec bétail et récoltes sèches mais sans Bâtiment avec bétail, récoltes sèches et engin(s) automoteur(s) OSSATURE (colonnes et poutres) (incendie et tempête) QUALITE DE LA COUVERTURE (tempête uniquement) Les colonnes ET les poutres sont en béton Charpente en chêne ou en lamellé collé de section suffi sante Charpente métallique (éventuellement sur colonnes de béton) Charpente en autre matériau (sapin, ) entretien (tuiles, ardoises et profi lés métalliques double épaisseur) entretien (autres matériaux) Bâtiment ouvert oui/non Filets pare-vent oui/non Si oui : > 2,50 m en hauteur oui/non Le preneur d assurance certifi e que les déclarations qui précèdent sont sincères, véritables et complètes dans tous les détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main. Elles refl ètent la situation actuelle du risque. Le preneur d assurance déclare savoir qu une omission ou déclaration inexacte peuvent être sanctionnées, dans les limites défi nies par la loi sur le contrat d assurance terrestre du 25 juin 12. Toute circonstance nouvelle ou toute modifi cation d une des caractéristiques décrites qui est de nature à entraîner une aggravation sensible et durable du risque de survenance de l événement assuré est considérée comme une aggravation du risque au sens de l article 2 de la loi sur le contrat d assurance terrestre. Fait à le / / 20 Signature preneur d assurance

Garanties de base Bâtiment(s) agricole(s) Incendie et périls assimilés, Attentats et confl its du travail, Action de l électricité, Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace (hors bâtiments ouverts), Catastrophes Naturelles Extension au corps de logis Incendie et périls assimilés, Attentats et confl its du travail, Action de l électricité, Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace, Dégâts d eau et d huile minérale, Bris de vitrages, RC Immeuble, Catastrophes Naturelles. Garanties optionnelles Pertes indirectes % Véhicule privé au repos RC Immeuble pour le bâtiment agricole si propriétaire non exploitant Réduction pour franchise volontaire sur toutes les garanties (hors RC Immeuble et dommages par foudre aux animaux) % si 2 x la franchise, soit 430,34 à l indice 20, (indice de janvier 200 - base 0 en 11) 20 % si 5 x la franchise, soit 1.05,5 à l indice 20, (indice de janvier 200 - base 0 en 11) 30 % si x la franchise, soit 2.151,0 à l indice 20, (indice de janvier 200 - base 0 en 11) Abandon de recours 1. Etant bailleur, abandonnez-vous votre recours contre votre locataire ou occupant pour les dommages au bâtiment? OUI / NON 2. Etant locataire ou occupant, abandonnez-vous votre recours contre votre bailleur pour les dommages à votre contenu? OUI / NON 3. Avez-vous abandonné votre recours contre une autre personne ou société tierce? OUI / NON Si oui, laquelle : Pourquoi :

la protection des biens Vol et vandalisme (Uniquement pour le corps de logis) Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Montants assurés : voir poste «contenu dans la partie privative» de l assurance Incendie : Valeur partielle 50 % Valeur partielle : % Formule : Standard Plus Contiguïté : contigu isolé Protections mécaniques Toutes les portes extérieures sont munies d au moins deux points de fermeture dont une serrure à double tour comportant un mécanisme à cylindre ou à pompe (les portes intérieures donnant sur des parties communes sont à considérer comme des portes extérieures). Les portes basculantes sont munies de : - un système de blocage des roues dans leur rail ou - une serrure (horizontale ou verticale) à deux points d ancrage ou - deux verrous de sécurité ou une commande électrique. Les portes coulissantes sont munies de : - un verrou de sécurité en plus du système de fermeture - ou une commande électrique. Les autres portes (caves, greniers) sont munies de : - une serrure à double tour comportant un mécanisme à cylindre ou à pompe. Les soupiraux sont protégés par un grillage ou une plaque métallique solidement retenus par des chaînes tendues, bien fi xées de l intérieur. Protections électroniques Système d alarme sans liaison à une centrale de télésurveillance Les locaux assurés sont protégés par un système d alarme sastifaisant aux prescriptions INCERT ou à des prescriptions équivalentes suivant la certifi cation de tout autre organisme accrédité par un autre Etat membre de l Union Européenne, avec contrat d entretien et certifi cat de conformité. La certifi cation INCERT ou équivalente concerne : - l installateur lui-même - le matériel installé - l installation Système d alarme avec liaison à une centrale de télésurveillance Les locaux assurés sont protégés par un système d alarme sastifaisant aux prescriptions INCERT ou à des prescriptions équivalentes suivant la certifi cation de tout autre organisme accrédité par un autre Etat membre de l Union Européenne, avec contrat d entretien, certifi cat de conformité et liaison à une centrale télésurveillance. La certifi cation INCERT ou équivalente concerne, en plus des 3 points ci-dessus : - la centrale de télésurveillance 11

la protection des biens.com Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Garanties Valeur du matériel fi xe : Valeur du matériel portable : Couverture géographique du matériel portable : Belgique et pays limitrophes Europe Monde entier TOTAL : FRAIS SUPPLEMENTAIRES DONNEES ET PROGRAMMES Montant assuré (min 2.500, max. 25.000 ; par tranche de 2.500 ) : Bris de Machine Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : Matériel à assurer : Matériel d exploitation : Description détaillée du type de matériel pour lequel une couverture est souhaitée : Equipement technique du bâtiment : Garanties optionnelles : Extension pertes indirectes % : Dégâts aux chaudières : Pertes marchandises en frigo : TOTAL : 12

la protection des résultats RC Exploitation et Après Livraison Situation actuelle Nouveau risque : date de prise d effet souhaitée : Remplacement police : N : Reprise police : Compagnie : N : Date d expiration : Si résiliation par cette compagnie, motif : 13

Inventaire des garanties souscrites Assurances concernées Date d effet Remarques Patron Accidents du Travail / CDC / Accidents Vie Privée Incendie Vol-vandalisme (corps de logis).com Bris de Machine R.C. Agricole Antécedents (3 dernières années minimum) Assurance concernée Date sinistre Montant sinistre Circonstances Pour la garantie Accidents du travail : statistique offi cielle des 3 dernières années à joindre en annexe. Votre signature apposée au bas du présent document n a d autre but que d attester l exactitude et la réalité des données que vous y mentionnez et NE comporte en soi AUCUN ENGAGEMENT de souscrire le plan qui serait établi sur ces bases. NOUS NE SOMMES PAS DAVANTAGE ENGAGES A CONCLURE LE PLAN, sauf si dans les trente jours de la réception de votre proposition, nous ne vous avons pas notifi é notre refus d assurer ou notre décision de subordonner notre acceptation aux résultats favorables d une enquête ou d une expertise préalable. Par conséquent, vous ne bénéfi ciez pas encore d une couverture d assurance. En cas de conclusion du plan, la présente proposition en fera partie intégrante (loi du 25.0.12 sur le contrat d assurance terrestre). Les données communiquées peuvent être traitées par AXA Belgium en vue du service à la clientèle, de l acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du règlement des prestations. En vue d offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises du groupe AXA ou aux entreprises en relation avec celles-ci. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données relatives à leur santé lorsqu elles sont nécessaires à l acceptation, la gestion et l exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi du décembre 12 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion. Les personnes concernées peuvent connaître ces données, les faire rectifi er et s opposer gratuitement à leur utilisation à des fi ns de direct marketing au moyen d une demande datée et signée accompagnée d une photocopie recto verso de la carte d identité, adressée au service clientèle de la compagnie. Il y a lieu de cocher cette case si les personnes concernées ne veulent pas être informées des actions de marketing de la compagnie. De plus amples renseignements peuvent être obtenus auprès du service clientèle de la compagnie. Avertissement Les assureurs mettent toute leur vigilance à dépister les tentatives de fraude En revanche, vous qui êtes de bonne foi, vous pouvez compter sur nous. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la compagnie d assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur la base de l article 4 du Code pénal. La compagnie d assurances pourra, le cas échéant, communiquer au GIE Datassur des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. L assuré donne par la présente son consentement à la communication des données à Datassur. Toute personne justifi ant de son identité a le droit d obtenir communication et, le cas échéant, rectifi cation des données la concernant auprès de Datassur. Pour exercer ce droit, la personne concernée adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l adresse suivante: Datassur, 2 square de Meeüs à 00 Bruxelles. Fait à le Date et signature du proposant Qualité du signataire : (dans le cas d une société) 14

talensia (02) 1 11 www.axa.be 41555-0.2012 AXA Belgium, SA d assurances agréée sous le n 003 pour pratiquer les branches vie et non-vie (A.R.04-0-1, M.B.14-0-1) Siège social : boulevard du Souverain 25, B-110 Bruxelles (Belgique) Internet : www.axa.be Tél. : 02 1 11 Fax : 02 3 40 RPM Bruxelles/TVA BE 404 43 3