Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan

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1 Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan A compléter en majuscules et à renvoyer signée à FORTUNEO BANK rue des Colonies Bruxelles POUR FACILITER L OUVERTURE DE VOTRE EPARGNE-PENSION: 1 Assurez-vous que votre demande soit bien complétée, datée et signée. 2 N oubliez pas de joindre à cet envoi une copie recto verso de la carte d identité ou de séjour, lisible et en cours de validité, avec une photo de bonne qualité. 3 Choisissez la méthode de paiement de la prime (en bas de la page 1 de la proposition d assurance Epargne pension Save Plan) - Annuel: si vous optez pour annuel, vous recevrez directement de l assureur Baloise Insurance un bulletin de virement pour effectuer votre premier versement - Mensuel: si vous optez pour mensuel, il est obligatoire de remplir et signer la partie «Domiciliation» en bas de la page 4 de la proposition d assurance Epargne pension Save Plan. 4 N hésitez pas à photocopier votre dossier si vous souhaitez en conserver une copie, avant de nous renvoyer l original. 5 Envoyez votre proposition d assurance Save Plan de Baloise et l ensemble des pièces justificatives. 6 Complétez votre profil d investisseur. Comment faire? 1. Connectez-vous à l espace client 2. Cliquez sur la flèche à droite du nom de votre compte d accès (voir image) 3. Cliquez sur «Mon profil d investisseur» 7 Remplissez la fiche d intermédiation pour l épargne ou l investissement par le biais d une assurance-vie et renvoyez cette fiche par courrier. Si vous avez acheté ce produit après avoir été en contact avec un de nos collaborateurs d agence vous devez remplir les parties I, II et III. Si vous avez acheté ce produit de votre propre initiative, vous ne devez que remplir les parties I et III. 8 Vous recevrez: - Le contrat définitif de l épargne pension Save Plan de Baloise Insurance - Un document de virement - si vous avez fait le choix pour une prime annuelle - que vous pouvez utiliser pour effectuer votre premier versement. Chaque année vous recevrez un nouveau formulaire de virement de Baloise Insurance. Si vous avez opté pour le paiement mensuel de la prime, celui-ci sera effectué automatiquement par la banque qui détient votre compte mentionné dans la partie «Domiciliation» de la proposition. Nous attirons votre attention sur le fait que le paiement de la prime des 3 premiers mois ne peut être effectué via domiciliation. Vous recevrez par conséquent un bulletin de virement. - Chaque année directement de Baloise Insurance une attestation fiscale à joindre à votre déclaration d impôts.

2 VISEZ PLUS HAUT FICHE D INTERMÉDIATION POUR L ÉPARGNE OU L INVESTISSEMENT PAR LE BIAIS D UNE ASSURANCE-VIE Fortuneo Belgium est inscrit comme intermédiaire en assurance dans le registre d un état membre de l EEE, autre que la Belgique, autorisée à exercer son activité par voie de succursale en Belgique ou en libre prestation de services en Belgique. Son numéro est celui attribué à la maison mère, Fortuneo SA, par l Organisme de Registre des Intermédiaires en ASsurance (ORIAS) à savoir le n L ORIAS est l organisme français auprès de qui les intermédiaires en assurance en France doivent être inscrits (1 rue Jules Lefebvre Paris CEDEX 9 Par le biais du présent document, Fortuneo Belgium agit conformément à la version consolidée de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre, de la loi 27 mars 1995 relative à l intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d assurances, à la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances qui entre en vigueur le 1 novembre 2014 et à la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers ainsi que des arrêtés d exécution y afférents RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CLIENT (= PRENEUR D ASSURANCE): NOM PRÉNOM ADRESSE N BOÎTE CODE POSTAL LOCALITÉ DATE DE NAISSANCE NUMÉRO DE REGISTRE NATIONAL Vous confirmez votre choix de recevoir les informations légales, précontractuelles et contractuelles par voie électronique ou de les consulter sur le site Web, sauf si celles-ci ne sont pas (encore) disponibles électroniquement. VOTRE ADRESSE PARTIE I. VOS EXIGENCES ET BESOINS POUR L ÉPARGNE OU L INVESTISSEMENT PAR LE BIAIS D UNE ASSURANCE-VIE Afin de procéder à une analyse de vos exigences et besoins, nous vous posons les questions suivantes. Il est important que vous communiquiez toutes les circonstances connues de vous qui ont une importance pour la détermination de vos exigences et besoins. QUE SOUHAITEZ-VOUS? Epargner ou investir : avec une rente viagère ; en combinaison avec un revenu récurrent. SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR, POUR VOUS OU VOS PROCHES, UNE PRESTATION COMPLÉMENTAIRE DANS L UNE DES SITUATIONS SUIVANTES? Décès Invalidité Décès consécutif à un accident Autres Pas de prestation complémentaire POUR TOUTES VOS QUESTIONS OU PROBLEMES, VOUS POUVEZ VOUS ADRESSER EN PRIORITE A OU A NOTRE SERVICE CLIENTS SUR 02/ Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/ Fax : 02/ Le registre des intermédiaires d assurances est tenu à jour par la FSMA, à 1000 Bruxelles, rue du Congrès 12-14, et peut être retrouvé sur

3 SOUHAITEZ-VOUS BÉNÉFICIER DE LA DÉDUCTIBILITÉ FISCALE? Oui Non COMMENT SOUHAITEZ-VOUS PAYER VOTRE (VOS) PRIME(S)? Prime unique Primes périodiques Primes libres QUEL MONTANT SOUHAITEZ-VOUS VERSER? (Si vous optez pour le versement d une prime libre, prière de mentionner au moins l ordre de grandeur du montant à investir)...euros QUE REPRÉSENTE CE MONTANT PAR RAPPORT À VOTRE PATRIMOINE MOBILIER? Moins de 10% Entre 10% et 25% Entre 25% et 50% Plus de 10% COMBIEN DE TEMPS L ARGENT PEUT-IL RESTER BLOQUÉ? 3 ans au maximum 8 ans au maximum 16 ans au maximum Plus de 16 ans DEVEZ-VOUS POUVOIR ENTRE-TEMPS EFFECTUER DES RETRAITS? Non Régulièrement À mon gré EXIGENCES SPÉCIFIQUES Avez-vous d autres exigences spécifiques ou y a-t-il des informations complémentaires susceptibles d être importantes pour la détermination de vos exigences et besoins? Vous confirmez avoir déclaré exactement toutes les circonstances connues de vous qui doivent raisonnablement être considérées comme des données susceptibles d influencer l analyse de vos exigences et besoins. PARTIE II. CONSEIL PARTIE II.A FORTUNEO BELGIUM FOURNIT UN CONSEIL Fortuneo Belgium vous fournit un conseil. Vous confirmez que votre profil d investisseur établi par Fortuneo Belgium est toujours d actualité, qu il peut être utilisé dans le cadre de la prestation du présent service d intermédiation en assurances et qu il n est dès lors pas nécessaire d établir un nouveau profil d investisseur. Fortuneo Belgium vous fournit un conseil. Fortuneo Belgium ne dispose pas de votre profil d investisseur mis à jour. Par conséquent, votre profil d investisseur a été établi. Vous trouvez votre profil d investisseur en annexe. Nous vous recommandons le(s) produit(s) d assurance Starfix/Secure 21/Saveplan(Biffer la mention inutile) sur la base : (1) de l analyse effectuée ci-avant de vos exigences et besoins pour une assurance d épargne ou d investissement; (2)du profil d investisseur qui a été établi sur la base de vos connaissances et de votre expérience, de votre capacité financière et de vos objectifs financiers. POUR TOUTES VOS QUESTIONS OU PROBLEMES, VOUS POUVEZ VOUS ADRESSER EN PRIORITE A OU A NOTRE SERVICE CLIENTS SUR 02/ Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/ Fax : 02/ Le registre des intermédiaires d assurances est tenu à jour par la FSMA, à 1000 Bruxelles, rue du Congrès 12-14, et peut être retrouvé sur

4 Vous confirmez que vous avez été informé de votre droit de solliciter le nom et l adresse de l entreprise ou des entreprises d assurances avec laquelle (lesquelles) Fortuneo Belgium travaille ou peut travailler. Ce(s) produit(s) répond(ent) à vos exigences et besoins et est/sont, compte tenu de votre profil d investisseur, adéquat(s) pour vous. Motivation Vous confirmez que vous avez été informé du degré de risque, de la portée et des limites du/des produit(s) d assurance que vous avez choisi. PARTIE II. B. FORTUNEO BELGIUM NE FOURNIT PAS DE CONSEIL Fortuneo Belgium ne fournit pas de conseil. Vous confirmez que les réponses aux questions concernant vos connaissances et votre expérience, posées antérieurement par Fortuneo Belgium, sont toujours d actualité, et que Fortuneo Belgium peut continuer à les utiliser dans le cadre de la prestation du présent service d intermédiation en assurances et qu il n est dès lors pas nécessaire de répondre à nouveau aux questions. Fortuneo Belgium ne fournit pas de conseil. Vous avez répondu à nos questions relatives à vos connaissances et votre expérience. Vous trouvez votre profil d investisseur en annexe. Le(s) produit(s) que vous avez choisi(s) Starfix/Secure 21/Saveplan(Biffer la mention inutile) Vous avez choisi ce(s) produit(s) sur la base de l analyse effectuée ci-avant de vos exigences et besoins pour une assurance d épargne ou d investissement. A préciser par Fortuneo Belgium: Compte tenu de vos connaissances et de votre expérience, le(s) produit(s) que vous avez choisi(s) est/ sont approprié(s). Compte tenu de vos connaissances et de votre expérience, Fortuneo Belgium vous avertit que le(s) produit(s) que vous avez choisi(s) n est/ne sont pas approprié(s). Fortuneo Belgium vous avertit qu il ne dispose pas des informations nécessaires pour déterminer si le(s) produit(s) que vous avez choisi(s) est/sont approprié(s) ou non. PARTIE III. INFORMATION Fortuneo Belgium a parcouru avec vous et vous a fourni votre profil d investisseur, la fiche d information financière et les conditions du contrat d assurance choisi. Vous avez aussi reçu l information complémentaire suivante:... Vous confirmez que nous avons parcouru la fiche client avec vous. FAIT EN DEUX EXEMPLAIRES, DONT UN EST REMIS AU CLIENT. À, LE - - SIGNATURES Le traitement des données à caractère personnel susmentionnées est, conformément à l article 5c) de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-après «la loi sur la protection de la vie privée»), nécessaire afin de satisfaire à l obligation d information prévue dans la loi du 27 mars 1995 relative à l intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d assurances abrogée et remplacée à partir du 1 er novembre 2014 par la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances et à laquelle Fortuneo Belgium est soumis en tant que responsable du traitement. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous disposez d un droit d accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces données. Vous pouvez obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelles, Rue de la Presse, 35. POUR TOUTES VOS QUESTIONS OU PROBLEMES, VOUS POUVEZ VOUS ADRESSER EN PRIORITE A OU A NOTRE SERVICE CLIENTS SUR 02/ Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/ Fax : 02/ Le registre des intermédiaires d assurances est tenu à jour par la FSMA, à 1000 Bruxelles, rue du Congrès 12-14, et peut être retrouvé sur

5 Save Plan - Epargne-pension Proposition Nouvelle affaire Remplacement de police... Modification à la police n... Régime fiscal Epargne-pension Preneur d assurance = assuré Nom et prénom... Rue... N... Boîte... Code postal... Commune... Pays... Tél./GSM... Tél. bureau... Langue F N Date de naissance... /... /... Lieu de naissance... N carte d identité... Une copie (recto verso) de la carte d identité doit être ajoutée (Loi du 10/08/1998). Sexe homme Etat civil marié(e) veuf (veuve) cohabitant femme célibataire divorcé(e) cohabitant légal Profession... Nom du conjoint ou du cohabitant légal... Durée de la police et prime Prise d effet:... /... / (non rétroactif) Age final: 65 ans Prime sur une base annuelle, y compris frais:... EUR (prime minimale 600 EUR) Frais d entrée: 0 % Périodicité paiement de prime: annuel semestriel trimestriel mensuel (domiciliation obligatoire) Indexation: maximum fiscal pour l Epargne-pension pas d indexation Stratégie d investissement de la prime La prime est investie intégralement dans le Compte Branche 21. Stratégie d investissement de la participation bénéficiaire La participation bénéficiaire est investie intégralement dans le Compte Branche 21.

6 2 Fortuneo Bank Save Plan - Epargne-pension Attribution bénéficiaire En cas de vie Le preneur d assurance (obligatoire) En cas de deces (Le bénéficiaire en 1er rang doit être soit le conjoint soit le cohabitant légal, soit un parent jusqu au 2e degré. S il n est pas opté pour les bénéficiaires standard, veuillez mentionner le nom, la date de naissance et la parenté.) Standard: Le conjoint ou le cohabitant légal du preneur d assurance, à défaut les enfants du preneur d assurance par parts égales, et, par représentation en cas de prédécès, leurs descendants en ligne directe, à défaut, la succession du preneur d assurance. Autres... (Le preneur d assurance déclare que le bénéficiaire au 1er rang est en vie.) Renseignements complémentaires Le but de cette assurance est-il la couverture ou la reconstitution d un crédit? oui non S il est répondu oui aux questions mentionnées ci-après, veuillez indiquer le nom de la compagnie et la raison. Auprès d une autre compagnie, des assurances sur la vie ont-elles été: souscrites? oui non refusées, renvoyées ou acceptées à des conditions spéciales? oui non Avez-vous l intention d annuler, de racheter, de réduire, de remplacer ou de reprendre ces polices? oui non Personnes politiquement exposées Etes-vous une personne politiquement exposée résidant à l étranger ou est-ce qu une ou plusieurs des personnes suivantes le sont? Votre conjoint ou cohabitant légal, vos (beaux-)parents, vos enfants ou vos proches associés (relations d affaires étroites, entités ou constructions juridiques dont vous êtes le bénéficiaire): oui non * Nous entendons par personnes politiquement exposées : les chefs d Etat, les chefs de gouvernement, les ministres (délégués), les secrétaires d Etat, les parlementaires, les membres des hautes juridictions, les membres des cours des comptes et des directions de banques centrales, les ambassadeurs, les officiers supérieurs des forces armées, les membres des organes d administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques, y compris les personnes qui ont exercé une de ces fonctions il y a moins d un an. Déclarations Quant à l acceptation des présentes stipulations, le preneur d assurance se porte fort pour le(s) bénéficiaire(s). Cette proposition n oblige ni le preneur d assurance ni Baloise Insurance à conclure la police. Dans les 30 jours après la réception de cette proposition, nous ferons une offre d assurance, nous demanderons des examens supplémentaires ou nous refuserons d assurer. A défaut, nous nous engageons à conclure la police sous peine d indemnisation. La signature de la présente proposition n entraîne pas de couverture. Le preneur d assurance déclare qu il nous a communiqué précisément toutes les données qu il peut considérer comme étant nécessaires ou utiles lors de notre appréciation du risque. Le preneur d assurance s engage à nous communiquer immédiatement toute modification à ces données. Baloise Insurance traite les coordonnées dans le cadre de l appréciation du risque, de la gestion de polices et de sinistres et à des fins commerciales. Les données du preneur d assurance et celles du bénéficiaire peuvent également être utilisées au sein des entreprises du Baloise Group. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, le preneur d assurance et le(s) bénéficiaire(s) peuvent toujours consulter ces données et les faire corriger auprès du Secrétariat général (privacy@baloise.be). Si le preneur d assurance et le(s) bénéficiaire(s) ne souhaitent pas recevoir des informations commerciales, ils doivent le signaler. Le preneur d assurance nous donne son consentement explicite pour faire traiter ses données relatives à la santé ainsi que ses données judiciaires dans le cadre de la gestion de polices et de sinistres. Nous pouvons également utiliser toutes les coordonnées acquises dans le cadre de la lutte contre la fraude. Le preneur d assurance et le(s) bénéficiaire(s) consentent à ce que les coordonnées, uniquement dans le cadre de notre gestion de polices et de sinistres, puissent être transmises à notre réassureur ou à des tiers auxquels nous sommes liés par contrat. Le preneur d assurance s engage à demander à son médecin toutes les déclarations médicales nécessaires pour conclure ou exécuter la police. En outre, il charge expressément le médecin qui constatera son décès de fournir à notre médecin-conseil une déclaration sur la cause de son décès. Si le preneur d assurance, après examen médical favorable de l assuré, refuse de souscrire la police ou résilie la police dans les 30 jours après son entrée en vigueur, nous réclamerons les frais des examens médicaux. Avertissement Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers Baloise Insurance entraîne non seulement la résiliation de la police, mais aussi des poursuites pénales sur base de l article 496 du Code pénal.

7 3 Fortuneo Bank Save Plan - Epargne-pension Le preneur d assurance déclare que lui-même et le(s) bénéficiaire(s) éventuellement désigné(s) nominativement de la police, ne sont pas un citoyen ou un habitant des Etats-Unis d Amérique (dénommés ci-après les USA ), ni ne possèdent de double nationalité dont l américaine (USA), ni sont détenteur d une US Green Card et qu ils ne séjournent pas plus de 31 jours aux USA pendant l année en cours et n ont pas séjourné plus de 183 jours aux USA au cours des 3 dernières années. En plus, le preneur d assurance déclare qu il n est pas redevable d impôts aux USA. Si pendant la durée de la police, le preneur d assurance transfère son domicile (lieu d implantation) aux USA, il doit communiquer une adresse de contact hors des USA à Baloise Insurance. Baloise Insurance ne liquide des polices que sur des comptes d organismes financiers établis à l extérieur des USA. Baloise Insurance peut transmettre les données (de police) du preneur d assurance aux services fiscaux belges à leur demande, en conformité avec la législation belge. Le preneur d assurance déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales de la police et les accepter. Ces conditions peuvent également être consultées sur Vérification de vos besoins en matière d épargne et de placements La Loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre et la Loi du 27 mars 1995 relative à l intermédiation en assurances et réassurances et à la distribution d assurances nous imposent de vérifier si le produit proposé n est pas contraire aux exigences et besoins que vous avez en matière d épargne et de placements. C est la raison pour laquelle nous vous demandons de confirmer que vous êtes bien au courant des caractéristiques mentionnées ci-après de l assurance Save Plan et que cette assurance répond à vos désirs et besoins en matière d épargne et de placements. Je confirme être un investisseur particulier et savoir que: Save Plan est une assurance-épargne avec paiement flexible de la prime. Je la souscris afin de déduire fiscalement les primes dans le régime de l épargne-pension. la durée minimale de cette assurance est 10 ans. ma réserve est constituée par la capitalisation de chaque prime nette versée au taux d intérêt qui est d application au moment de son versement. Si le taux d intérêt technique change, la constitution de réserve pour les primes, versées après cette date de changement, sera faite au nouveau taux d intérêt. pendant la durée de ma police, je peux prélever ma réserve d épargne constituée par le biais d un rachat dont les dispositions figurent dans les Conditions Générales. à mon décès, la réserve d épargne constituée est versée aux bénéficiaires désignés en cas de décès. Je déclare avoir lu la Fiche info financière et les Conditions Générales de Save Plan et que cette assurance répond à mes désirs et besoins en matière d épargne et de placements. Fait à..., le... Signature du (des) candidat(s) preneur(s) d assurance, précédée de la mention Lu et approuvé Le preneur d assurance Les assureurs mettent toute leur vigilance à dépister les tentatives de fraude en revanche, vous qui êtes de bonne foi, vous pouvez compter sur nous. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Votre sécurité nous tient à cœur. Baloise Belgium SA Entreprise d assurances agréée sous le n de code 0096 avec n FSMA A Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique Tél.: Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique Tél.: info@baloise.be RPM Antwerpen TVA BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA. B3217.LEV.01.13

8 Fortuneo Bank Save Plan - Epargne-pension Ordre de domiciliation Si vous souhaitez effectuer le paiement de votre police par domiciliation, veuillez mettre votre numéro de compte ainsi que votre signature sur l avis de domiciliation ci-après. Nous nous occupons de la réalisation de la domiciliation. Nous attirons votre attention sur le fait que la prime ne peut être encaissée moyennant domiciliation durant les 3 premiers mois. Avis de domiciliation Je soussigné(e) (nom et adresse de la personne qui paie):... donne par la présente l autorisation à Baloise Insurance (n de référence:...) d encaisser dès maintenant et jusqu à la révocation explicite la prime auprès de mon institution financière (veuillez remplir les données de l agence, pas celles du siège principal):... moyennant prélèvement de mon compte financier: BIC IBAN Signature: Date: Réservé à l institution de domiciliation Numéro de domiciliation: Numéro d identification de Baloise Insurance: Signature: Date: Les assureurs mettent toute leur vigilance à dépister les tentatives de fraude en revanche, vous qui êtes de bonne foi, vous pouvez compter sur nous. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Votre sécurité nous tient à cœur. Baloise Belgium SA Entreprise d assurances agréée sous le n de code 0096 avec n FSMA A Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique Tél.: Siège: Rue du Champ de Mars 23, 1050 Bruxelles, Belgique Tél.: info@baloise.be RPM Antwerpen TVA BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA. B3217.LEV.01.13