PROPOSITION D ASSURANCE Gamme de produits pour indépendants et entreprises

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1 PROPOSITION D ASSURANCE Gamme de produits pour indépendants et entreprises Nouvelle affaire Avenant à la police n Date d effet / / Echéance annuelle / Prise d effet : début au plus tôt à 0.00H. le lendemain de la date du cachet de réception à la compagnie, ou date postérieure. MODE DE PAIEMENT: Annuel Semestriel +3 Trimestriel +5 Mensuel via domiciliation bancaire: gratuit (Prime minimale annuelle 50) Si dans les 30 jours de la réception de la proposition, l assureur n a pas notifié au candidat preneur, soit une offre d assurance, soit la subordination de l assurance à une demande d enquête, soit le refus d assurer, il s oblige à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture. Intermédiaire Dénomination Agence n Rue / Av. / Bld. N Bte. Code postal Localité Tél. Fax * N BCE Preneur d assurance Souscripteur Nom du/des gérant(s) (si personne morale) Site web WWW. Tél. Fax * Compte bancaire Adresse du siège social Autre(s) siège(s) d exploitation (nombre et adresse(s)) N BCE Date de constitution Assujetti à la TVA? Oui... Non N TVA:... * Vous autorisez la compagnie ARAG SE Branch Belgium à conserver cette donnée personnelle et à l utiliser comme moyen de communication lors de tout échange ultérieur. Renseignements obligatoires (à communiquer au besoin par document annexe) Une réponse à toutes les questions est obligatoire. Le preneur d assurance atil déjà été assuré en Protection Juridique? Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie? N de police Cette assurance atelle été résiliée? Oui Non Si oui, par qui? Pour quel motif? suite à sinistre(s) suite au nonpaiement de la prime de commun accord Le preneur d assurance atil eu des litiges au cours des 5 dernières années, même s il n a jamais été assuré en Protection Juridique? Oui Non Si oui, combien? Quelle était la nature exacte de ces litiges? Combien d entre eux ont demandé l intervention d un avocat? Une demande de couverture en Protection Juridique atelle été refusée par une autre compagnie d assurance? Oui Non Si oui, par quelle compagnie?

2 Prise d effet * Prime annuelle Protection Juridique BUSINESS (toutes les primes renseignées le sont taxes et frais de gestion inclus)!! Si plus de 10 personnes en service, remplir les "Renseignements supplémentaires obligatoires" (p.3). 1. PME Activité exercée par l entreprise Nombre de personnes en service BRONZE SILVER GOLD Siège(s) d exploitation supplémentaire(s) ( 125 / siège) Adresse(s): Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 1 à à à à La classe est définie en fonction de l'activité de l'entreprise. Veuillez consulter ARAG à ce propos. Option Véhicule du dirigeant d entreprise Mobility GOLD (+ 87) Plaque: 2. COMMERÇANT GOLD (hors grossistes) Activité exercée par l entreprise Nombre de personnes en service 1 à 3 4 et plus COMMERÇANT GOLD /pers Siège(s) d exploitation supplémentaire(s) ( 125 / siège) Adresse(s): Option Véhicule du dirigeant d entreprise Mobility GOLD (+ 87) Plaque: 3. PROFESSIONS MÉDICALES & PARAMÉDICALES GOLD Tarif de base par personne Médecin spécialisé 330 Médecin généraliste, dentiste 280 et pharmacien, autres Si occupation de personnel sous contrat: + 55/personne à partir de la 3 ième personne en service. > x 55 Option Véhicule du dirigeant d entreprise Mobility GOLD (+ 87) Plaque: 4. GARAGISTES : consulter ARAG. 5. ENTREPRISE SUR MESURE : consulter ARAG. 6. PATRIMOINE IMMOBILIER 6.1. PATRIMOINE IMMOBILIER à usage professionnel Maison de rapport «formule de base» Prime par risque: 10 de la prime nette police incendie (prime nette à majorer des impôts et frais) avec comme prime minimale 56 Situation du/des risque(s) 6.2. PATRIMOINE IMMOBILIER à usage professionnel Maison de rapport «formule étendue» Prime par risque: 16 de la prime nette police incendie (prime nette à majorer des impôts et frais) avec comme prime minimale 112 Option: Contrats généraux > 4 de la prime nette police incendie (prime nette à majorer des impôts et frais) avec comme prime minimale 28 Situation du/des risque(s) ARAG vous fera une offre après réception de ce formulaire dûment complété. 2

3 Renseignements supplémentaires obligatoires (plus de 10 personnes en service) RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES pour une Protection Juridique BUSINESS pour plus de 10 personnes en service. Une réponse à toutes les questions est indispensable. Description détaillée de l'activité telle que décrite dans les statuts Nombre de personnes en service (y compris le(s) gérant(s), les employés mitemps, les stagiaires): Au siège social: Dans un autre siège d'exploitation: Cette entreprise faitelle appel à des soustraitants? Si oui, du chiffre d'affaires réalisé via soustraitants Nombre annuel approximatif de factures payables À l'entreprise Montant moyen de ces factures Nombre annuel approximatif de factures payables PAR l'entreprise Montant moyen de ces factures Comment se répartissent les clients? Particuliers: Artisans: Professions libérales: Détaillants: Grossistes: Industries: Dans quels pays se trouvent les principaux clients? Dans quels pays se trouvent les principaux fournisseurs? Cette entreprise faitelle appel à un secrétariat social pour la gestion de son personnel? Oui Non Estelle assurée en responsabilité civile? Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie? Nom et code postal de l'avocat habituellement choisi par l'entreprise L'entreprise disposetelle en son sein d'un service juridique ou emploietelle un juriste chargé de la gestion de ses litiges? Particularités qui peuvent influencer l'appréciation du risque Oui Non 3

4 Prise d effet * Prime annuelle Protection Juridique MOBILITY (toutes les primes renseignées le sont taxes et frais de gestion inclus) 1. MOBILITY GOLD Type(s) de véhicule(s) (A renseigner via annexes si nécessaire) N (s) de plaque(s) (A renseigner via annexes si nécessaire) ARAG vous fera une offre après réception de ce formulaire dûment complété. 2. TRAFFIC (circulation) : 46 (par conducteur) Si possible, merci de nous fournir une statistique sinistres en Protection Juridique de la flotte concernée. * Prise d effet : début au plus tôt à 0.00H. le lendemain de la date du cachet de réception à la compagnie, ou date postérieure. TOTAL PRIME ANNUELLE (taxes et frais de gestion inclus) _ Signatures La société représentée par L intermédiaire Fait à Le Est joint au présent document les «informations générales» (AssurMiFID) concernant ARAG SE Branch Belgium. Par la signature de ce document et/ou la conclusion du contrat et le paiement de la prime, le candidat assuré confirme avoir reçu et pris connaissance de ces informations générales. Si le présent document donne lieu à la conclusion d'un contrat, l'article 5 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre stipule: "Le preneur d'assurance a l'obligation de déclarer exactement, lors de la conclusion du contrat, toutes les circonstances connues de lui et qu'il doit raisonnablement considérer comme constituant pour l'assureur des éléments d'appréciation du risque? Toutefois, il ne doit pas déclarer à l'assureur les circonstances déjà connues de celuici ou que celuici devrait raisonnablement connaître." Dans les conditions prévues par les articles 6 et 7 de la même loi, le non respect de cette disposition peut entraîner la nullité du contrat, une faculté de résiliation ou une modification du contrat par l'assureur. ARAG SE Branch Belgium Votre assurance Protection Juridique Place du Champ de Mars Bruxelles Tél Fax BCE IBAN : BE BIC : KREDBEBB ARAG SE ARAG Platz Düsseldorf, Germany RC Tribunal de première instance de Düsseldorf, HRB Protection de la vie privée. En raison de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les personnes dont les données à caractère personnel sont collectées dans un ou plusieurs traitements de la compagnie ARAG sont informées des points suivants: Les personnes ne seront enregistrées dans les fichiers de la compagnie ARAG que dans la mesure ou cela s avère utile pour la gestion normale des dossiers. La compagnie peut être amenée à traiter des données à caractère judiciaire protégées par l article 8 de la loi du 8 décembre Toute personne justifiant son identité a le droit d obtenir, moyennant le paiement d une redevance de 2,48, communication des données que le fichier contient à son sujet. Elle a par ailleurs le droit d obtenir sans frais la rectification ou la suppression de ces données en cas d inexactitude. Pour exercer ce droit, la personne visée adresse une demande datée et signée au service Protection de la Vie Privée. ARAG SE Branch Belgium, Place du Champ de Mars, Bruxelles. Chacun peut, en outre, consulter le registre public des traitements automatisés de données à caractère personnel tenu auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée, rue de la Presse 35, 1000 Bruxelles. (numéro d identification : VT ) 4

5 Information générale quant à l application par ARAG SE Branch Belgium des règles MiFID A. POURQUOI CE DOCUMENT? Certains des principes de la directive «MiFID» («Markets in Financial Instruments Directive») initialement destinés à protéger les investisseurs sont dorénavant également applicables au secteur des assurances, en vue d apporter une protection identique aux consommateurs d assurances. Ce document vise à fournir au public des informations générales sur la manière dont ARAG SE Branch Belgium intègre ces règles et exigences dans ses relations avec ses clients. B. QUI EST ARAG SE Branch Belgium? ARAG SE Branch Belgium, sise Place du Champ de Mars 5 à 1050 Bruxelles (BCE ) est une succursale belge d ARAG SE (Société Européenne) dont le siège social se situe ARAG Platz 1 à Düsseldorf (Allemagne) HRB Elle dépend de l autorité de contrôle allemande, la BaFin (Graurheidorfer Strasse 108, Bonn, Allemagne, Cette Société Européenne fait ellemême partie du Groupe ARAG, qui est spécialisé en assurances Protection Juridique, et qui compte 14 sièges en Europe et un aux USA. Cette structure internationale permet d offrir un service dans de nombreux pays. ARAG SE Branch Belgium ne commercialise que des assurances Protection Juridique (branche 17), destinées tant aux particuliers qu aux entreprises et aux indépendants. Elle est totalement indépendante et n a aucun lien avec d autres compagnies d assurance. ARAG SE Branch Belgium met un point d honneur à ce que ses services soient spécialisés et expérimentés. En ce sens elle s efforce notamment d être innovante en élaborant des produits et services qui correspondent au mieux aux besoins de ses clients. C. REGLES DE CONDUITE MiFID ARAG SE Branch Belgium s engage à agir toujours de manière honnête, équitable, impartiale et professionnelle aux fins de servir au mieux les intérêts de ses clients. Ce principe, appelé «devoir général de diligence», constitue la base des règles de conduite et exigences organisationnelles. ARAG SE Branch Belgium distribue ses produits par le biais de courtiers indépendants ou d agents non liés. Ceuxci, de même que le personnel d ARAG SE Branch Belgium, sont particulièrement sensibilisés et formés à l application de ces principes. Concrètement, cela implique, pour le client final : le respect de ses besoins et exigences par une analyse préalable rigoureuse de ceuxci; la transmission d informations correctes, claires et complètes y compris dans les communications publicitaires ; une proposition de produits appropriés documentés d informations claires et compréhensibles ; l envoi de rapports adéquats sur les contrats d assurance conclus ainsi que sur les services d intermédiation en assurance fournis.

6 D. COMMUNICATION Langue Les clients de ARAG SE Branch Belgium peuvent communiquer avec elle et disposer d informations ou de documentation en français et néerlandais et éventuellement en allemand. Modes de communication Les moyens de communication utilisés par ARAG SE Branch Belgium sont les suivants : par la poste : ARAG SE Branch Belgium, Place du Champ de Mars 5 à 1050 Bruxelles ; par voie électronique : info@arag.be (ou via l adresse mail de la personne ou du service concerné) ; par téléphone : (ou via le numéro de la personne ou du service concerné) ; par fax : (ou via le numéro de la personne ou du service concerné). Dans le but de fournir un service le plus efficace possible, il est demandé, lors de toutes communications avec ARAG SE Branch Belgium, de veiller à reprendre le numéro de contrat et/ou de dossier et les coordonnées complètes du correspondant. E. SUGGESTIONS OU PLAINTES Nos clients et les courtiers sont importants pour nous, et nous nous appliquons à leur fournir un service de qualité. N hésitez pas à nous faire parvenir vos suggestions à ce propos. Vous n'êtes pas tout à fait satisfait de nos services? Contactez d abord la personne qui traite votre dossier ou son responsable. Vous pouvez ensuite faire appel à notre service 'Contrôle de qualité' : par courrier : ARAG service 'Contrôle de qualité, Place du Champ de Mars 5, 1050 Bruxelles ; par courriel : qualitycontrol@arag.be. Si vous estimez n avoir toujours pas eu satisfaction, vous pouvez vous adresser à l'ombudsman de notre secteur d'activités : Ombudsman des Assurances, Square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles, info@ombudsman.as, F. POLITIQUE DE GESTION DES CONFLITS D'INTERETS Dans le cadre des principes évoqués ciavant, ARAG SE Branch Belgium entend prévenir et traiter adéquatement les éventuels conflits d intérêts susceptibles de nuire aux intérêts d un ou plusieurs de ses clients. Il peut s agir d un conflits d intérêts survenant entre un client : et ARAG SE Branch Belgium (ou, notamment, un de ses collaborateurs) ; et un intermédiaire d assurance ou encore d autres clients d ARAG SE Branch Belgium. Afin de protéger les intérêts de ses clients, ARAG SE Branch Belgium a mis en place une politique de gestion des conflits d intérêts.

7 Cette politique de gestion des conflits d intérêts a pour but de permettre à ARAG SE Branch Belgium, dans le cadre de ses offres, conclusions ou gestion de contrats d assurance, de toujours agir d une manière honnête, équitable, impartiale et professionnelle qui serve au mieux les intérêts de ses clients, dans la droite ligne des principes fondamentaux des règles de conduite MiFID. Cette politique se place dans le prolongement de la politique d intégrité également en place au sein de l entreprise. Cette politique de gestion des conflits d intérêts prévoit: l identification des conflits d intérêts potentiels ; des mesures de gestion de ces conflits d intérêts ; l information des clients en cas de conflit d intérêts non solutionné ; la formation des collaborateurs ; la tenue d un registre des conflits d intérêts. Le texte complet de cette politique de gestion des conflits d intérêts est disponible sur la page d accueil du site internet dans la rubrique «Informations pour le consommateur» sous le terme «conflits d intérêts» ou peut être communiqué sur simple demande auprès d ARAG SE Branch Belgium. G. SEGMENTATION La segmentation permet à l assureur une saine gestion de ses finances et de son portefeuille, ce qui est dans l intérêt de ses clients. Par ailleurs, à condition qu elle soit objectivement justifiée par un but légitime et que les moyens de réaliser celuici soient appropriés et nécessaires, la segmentation présente un avantage certain pour l assuré : pour un même type de produit, sa prime sera calculée en fonction du risque qu il présente réellement et objectivement et non de manière arbitraire. La loi prévoit désormais la publication par les assureurs sur leur site des critères de segmentation qu ils utilisent en matière d acceptation ou non du risque, de tarification et d étendue de la garantie pour ce qui concerne les clients consommateurs ainsi que la raison pour laquelle ces critères sont utilisés. Ces critères et leur raison d existence sont présentés dans ce document, disponible sur la page d accueil du site internet dans la rubrique «Informations pour le consommateur» sous le terme «segmentation» ou peut être communiqué sur simple demande auprès d ARAG SE Branch Belgium. H. REMUNERATIONS (INDUCEMENTS) Des courtiers et des agents non liés interviennent, dans les termes et limites de la réglementation en matière d intermédiation et de distribution d assurances, en vue de la conclusion et/ou de la gestion de contrats d assurance proposés par ARAG SE Branch Belgium. ARAG SE Branch Belgium les rémunère pour ce faire. Cette rémunération correspond à une commission rétrocédée par ARAG SE Branch Belgium sur la prime payée par le client. Cette commission de base varie, selon le type de produit vendu, entre 15 et 25 de la prime nette c est à dire la prime hors taxes et frais. Une rémunération complémentaire, via un pourcentage supplémentaire ou une somme forfaitaire, peut en outre être accordée en fonction des services spécifiques que le courtier peut offrir au client, sa spécialisation et/ou sa connaissance des produits proposés par ARAG et ce, dans l optique d améliorer encore la qualité du service fourni au client final, l assuré, et dans le respect de l intérêt de celuici. Votre courtier pourra vous donner des informations complémentaires à ce propos. Edition du 12 juin 2015 ARAG SE Branch Belgium Place du Champ de Mars Bruxelles Tél Fax BCE ARAG SE ARAG Platz Düsseldorf, Germany RC Tribunal de première instance de Düsseldorf, HRB 66846