conduite à tenir face à une sinusite infectieuse secondaire aux affections dentaires chez le cheval Une bonne connaissance de l anatomie du sinus et de la relation avec les dents, des différentes affections du sinus ainsi que des possibilités de diagnostic sont impératives pour un succès diagnostique et thérapeutique de la sinusite d origine dentaire. Une bonne communication avec le propriétaire est en outre, souhaitée. Le diagnostic précis ainsi que le traitement des sinusites secondaires chez le cheval sont souvent un défi. Particulièrement dans les cas où une cause dentaire est suspectée, la quête de la mauvaise dent peut devenir frustrante, aussi bien pour le vétérinaire traitant que pour le propriétaire. Une bonne communication avec le client sur les possibilités diagnostiques et thérapeutiques ainsi que le pronostic est impérative lors de la prise en charge d un cheval pour une sinusite secondaire afin de pouvoir répondre aux attentes de chacun. Une bonne compréhension de l anatomie sinusale et de sa relation avec les dents aide à une meilleure identification de la cause. Le sinus équin est complexe et son anatomie précise fortement variable d un individu à l autre. L anatomie change fortement avec l âge de l individu (encadré 1). La sinusite chez le cheval trouve son origine dans différentes entités. Selon deux revues conjointes rapportant 477 cas de sinusites [7, 14], entre 22-24 p. cent des sinusites sont causées par une maladie dentaire. Seuls 27 à 44 p. cent des cas se sont révélés être des affections sinusales primaires. Ces chiffres sont probablement biaisés par la réalisation de l étude en clinique de référés. En pratique courante, le taux de sinusites primaires est probablement plus élevé. La sinusite d origine dentaire vient en premier dans le diagnostic différentiel des sinusites secondaires. La recherche et l ex- 208 209 Dent surnuméraire clusion d une affection dentaire dans l investigation des sinusites sont donc impératives. La majorité des affections sinusales dentaires trouvent leur origine dans l infection des racines dentaires, soit de façon primaire, soit de façon secondaire à d autres anomalies dentaires comme une fracture, un diastème, une dent surnuméraire (photo 1) ou des excroissances dentaires prononcées [7]. APPROCHE DIAGNOSTIQUE La classification en sinusite primaire et secondaire est importante tout au long du processus diagnostique. Les causes de sinusites secondaires sont multiples (tableau 1). La sinusite primaire 210 1 Dent surnuméraire - En général, c est une dent permanente qui apparaît après l âge de 5 ans. Elle est adjacente aux molaires maxillaires. Elle n entraîne pas nécessairement de répercussions cliniques. - Dans le cas de formations de diastèmes, il existe un risque d excroissance ou communication directe avec le sinus, sinusite secondaire (photo D. Verwilghen). La sinusite primaire est une infection sinusale bactérienne ou mycosique sans cause prédisposante et liée à une raison secondaire. Même si en pratique générale, le taux de sinusites primaires est probablement plus élevé que ce qui est rapporté dans les études disponibles [14], on ne conclut au diagnostic de sinusite primaire qu après exclusion de toute autre cause secondaire. De plus, la cause secondaire n étant pas toujours évidente, une approche systématique et une répétition des examens dans le temps est dans la plupart des cas nécessaire. Dans l étude de Tremaine et coll. [14], seul 57 p. cent des cas secondaires à une affection Denis Verwilghen 1 Tine Mangart 2 Lieven Vlaminck 3 1 Département des grands animaux Faculté de sciences médicales Université de Copenhagen, Danemark 2 Faculté de sciences médicales Université de Copenhagen, Danemark 3 Département de chirurgie des grands animaux Faculté de médecine vétérinaires Université de Gand, Belgique Objectif pédagogique Apporter une meilleure compréhension de l approche diagnostique ainsi que des éléments de traitement des chevaux atteints de sinusite secondaire d origine dentaire. Essentiel Dans tous les cas de sinusite, exclure toute cause secondaire. Répéter et approfondir les examens diagnostiques en cas de non réponse aux traitements. Approche phase par phase : préserver la dent le plus longtemps possible. Une bonne communication avec le client est souvent la clé du succès. Référer tôt pour de l imagerie avancée s avère bénéfique. CHEVAL Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article 1 er Prix éditorial 2013 35 SEPTEMBRE 2013-99
Les dents La presque totalité des sinus maxillaires des jeunes chevaux est remplie avec les racines dentaires des quatre dents les plus caudales (4 e prémolaire/108-208, 1 re molaire/109-209, 2 nde molaire/110-210, 3 e molaire/111-211). La portion apicale de la dent hypsodonte forme une racine sur plusieurs années après son éruption. Les dents changent dès lors progressivement de position dans le sinus. Vers l âge de 5 ans, les dents 08 et 09 ont leurs racines dans le sinus maxillaire rostral (SMR) alors que les 10 et 11 sont dans le sinus maxillaire caudal (SMC). Les couronnes de réserve deviennent plus petites avec l âge de l animal, et conjointement le sinus maxillaire s élargit. À partir de 5 à 9 ans, les racines de la 4 e prémolaire ne communiquent plus avec le SMR. Elles forment plutôt la face rostrale du sinus (encadré 2). Encadré 1 - L anatomie des sinus chez le cheval et leur évolution avec l âge Contrairement aux molaires mandibulaires, les racines des molaires maxillaires sont composées de trois branches. Deux branches sont localisées du côté jugal et une plus large du côté palatin. Cette conformation est à retenir lors de l extraction car elle permet de s assurer que l entièreté de la dent a bien été extraite. L anatomie du sinus L ensemble des sinus para-nasaux chez le cheval est réparti en sept paires (figure 1) : - 1. le sinus frontal ; - 2. le sinus conchal dorsal (SCD) ; dont l ensemble constitue le sinus concho-frontal (SCF) ; - 3. le sinus maxillaire caudal (SMC) ; - 4. le sinus maxillaire rostral (SMR) ; - 5. le sinus conchal ventral (SCV) ; - 6. le sinus sphénoïdal ; - 7. le sinus palatin (généralement décrit comme le sphénopalatin). Le sinus concho-frontal, le sinus maxillaire caudal et sphénopalatin communiquent directement. L ethmoïde se trouve dans le conchofrontral, parfois aussi décrit comme le sinus ethmoïdal. Le sinus maxillaire rostral et le sinus conchal ventral communiquent aussi entre eux directement mais pas avec les autres entités. Le sinus maxillaire rostral et sinus maxillaire caudal ont une sortie commune, nommée orifice nasomaxillaire, qui donne accès au naseau dans le méat moyen à la jonction des dents 10/11 (figure 2). Les dents 08/09/10/11 (voir aussi dessin évolution dents/sinus encadré 2) sont incluses dans les sinus maxillaires. Le septum qui divise le sinus maxillaire en une portion rostrale et une portion caudale traverse le sinus maxillaire de façon oblique au niveau de la dent 09/10, et la partie dorsale du septum forme la bulle concho-ventrale qui sépare le sinus maxillaire rostra entièrement du sinus maxillaire caudal. Le canal infra-orbitaire forme la séparation entre le sinus maxillaire rostral et le sinus conchal ventral. Tableau 1 - Les classifications des sinusites (par ordre d importance) Congénitale - Kyste sino-nasal - Sinus Hydrops - Dent surnuméraire Origine Acquise - Bactérienne - Dentaire - Kyste Sino-nasal - Hématome progressif de l Ethmoïde - Néoplasie - Traumatisme - Mycosique - Sinus Hydrops Primaire - Bactérienne - Mycosique - (Virale) Type Figure 2 - La communication entre les sinus Secondaire - Dentaire - Kyste sino-nasal - Hématome progressif de l Ethmoïde - Néoplasie - Traumatisme - Sinus Hydrops Figure 1 - Les sinus paranasaux chez le cheval dentaire ont été en effet identifiés lors du premier examen radiologique. La sinusite secondaire dentaire La sinusite secondaire dentaire (SSD) trouve son origine dans l infiltration de bactéries provenant d une ou plusieurs racines dentaires des quatre mâchelières caudales infectées, vers le sinus. La cause de l infection peut être idiopathique, hématogène, liée à une fracture dentaire, à une carie infundibulaire ou pulpaire, à un diastème, à une excroissance prononcée ou à un traumatisme. Symptomatologie (tableau 2) Un écoulement nasal unilatéral, purulent et nauséabond est caractéristique d une sinusite secondaire dentaire (SSD) (photo 2), mais néanmoins non pathognomonique. 100 - SEPTEMBRE 2013 36
2 Écoulement purulent unilatéral (photo D. Verwilghen). Seuls 87 p. cent des cas de SSD dans une revue de cas récente [8, 9], avaient un écoulement nasal, donc même sans écoulement et avec une odeur tolérable, une SSD est possible. Dû à la présence du septum nasal, l écoulement bilatéral est rare lors d une sinusite unilatérale. Cet écoulement bilatéral n est cependant pas exclu, particulièrement dans les cas où l infection s est propagée vers les poches gutturales. Même si plus commun dans d autres causes de sinusite secondaire comme les néoplasies ou les kystes, les SSD plus chroniques peuvent créer une distorsion de la face ou du septum nasal. Dans ce cas, un stertor et une réduction du flux d air peuvent être observés. De plus, dû à la déformation du septum nasal, l écoulement peut possiblement aboutir dans le naseau controlatéral à la SSD. Les examens cliniques et paracliniques La clé dans la résolution d une sinusite secondaire dentaire est d abord d en trouver la cause! Pour ce faire, une approche systématique et souvent répétée dans le temps est nécessaire. L examen général, l inspection, la percussion des sinus Un examen général, une inspection, une percussion des sinus, l évaluation du flux d air issu des cavités nasales, ainsi qu un examen complet et minutieux de la bouche sont la base minimale lors de l investigation de tout type de sinusite. La mise sous anti- Tableau 2 - Résumé de la symptomatologie de la sinusite secondaire dentaire comparée à la sinusite primaire aiguë, basé sur l étude de 200 cas de sinusites équines par Dixon et al 2011 [9] Type de sinusite Encadré 2 - L évolution anatomique du sinus équin avec l âge Les dents 08-11 se trouvent dans les sinus maxillaires. - Après l âge d environ 9 ans, la racine 08 ne communique plus avec le SMR mais en forme la face rostrale. - Les variations anatomiques sont un facteur important à prendre en compte pour un diagnostic précis, ainsi qu un traitement sécurisé des maladies sinusales dentaires (figure 3). biotique ou tout traitement, sans examen approfondi préalable, n est pas une approche justifiable. Un bilan sanguin peut être réalisé. Néanmoins, les répercussions systémiques lors de sinusite secondaires dentaire (SSD) sont peu fréquentes. Geste : La percussion sinusale est de préférence effectuée la bouche ouverte, afin d obtenir une meilleure résonance, elle est comparée avec le côté sain. Lors de présence de matériel occupant le sinus, la percussion est plus sourde. L examen oral systématique Un examen oral systématique sur cheval tranquillisé doit être réalisé. L inspection de la cavité orale se focalise en premier lieu sur la présence de diastème et de périodontie. La surface occlusale est inspectée minutieusement afin de détecter la présence de fissures Primaire subaiguë Origine dentaire / fistule oromaxillaire Nombre de cas 52 48 Tuméfaction faciale 23% 33% Fistule cutanée 0% 4% Epiphora 13% 23% Écoulement nasal 100% 100% Écoulement nasal unilatéral 94% 98% Écoulement nasal bilatéral 6% 2% Écoulement nauséabond 27% 35% Écoulement purulent ou muco-purulent 98% 100% Écoulement mucoïde 0% 0% Écoulement mucoïde avec traces de sang 2% 2% Épistaxis 0% 0% Obstruction du flux d air 4% 4% Stertor 4% 2% Adénopathie (ou lymphadénite) mandibulaire 80% 66% Figure 3 - Les variations anatomiques des dents avec l âge 37 SEPTEMBRE 2013-101
même dent dans l arcade opposée. La sensibilité et la spécificité de la radiographie numérique pour le diagnostic des affections péri-apicales est meilleure que celle de la radiographie conventionnelle [13]. Une sensibilité et une spécificité* de respectiveconduite à tenir face à une sinusite infectieuse secondaire aux affections dentaires 3 Diastème et périodontie dans les espaces interdentaires 108/109-109/110 et 110/111. - Particulièrement, le diastème en 110/111 peut être sous-diagnostiqué en l absence d une inspection profonde, à l aide d un miroir ou d endoscope. 4 Fracture dentaire au niveau 211, suite à une carie infundibulaire avancée (photos D. Verwilghen). 5 Cliché radiographique latérolatéral des sinus d un cheval adulte. - Noter l opacité dans le sinus maxillaire rostral et caudal et la ligne horizontale qui délimite le niveau de fluide (photo D. Zani). NOTE - Sensibilité = probabilité d obtenir un résultat positif chez un individu atteint. - Spécificité = probabilité d obtenir un résultat négatif chez un individu non atteint. ou de caries infundibulaires ou pulpaires. Sans palpation et inspection systématique et sans l aide d un miroir dentaire ou d une endoscopie buccale, des signes pathologiques subtils mais significatifs risquent de rester non identifiés (photo 3). Les pulpes ouvertes et les fistules gingivales sont d autres anomalies extrêmement difficiles à visualiser à l inspection traditionnelle [12]. Les fractures sagittales et parasagittales sont le plus souvent localisées au niveau des 109/209 et peuvent se propager jusqu à la racine dentaire (photo 4). L examen buccal est crucial dans ces cas, car ce genre de fissure ou de fracture est difficile à repérer à la radiographie traditionnelle. L examen radiographique À cause de la présence d air dans les sinus et de la faible densité osseuse des os de la tête, des radiographies des sinus de bonne qualité peuvent facilement être obtenues avec un équipement radiologique portable. Les clichés latéro-latéraux permettent l identification de ligne de liquide (photo 5) et la confirmation de la sinusite, sans pour autant indiquer l étiologie de la maladie (figure 4). Néanmoins, à cause de la présence de fluides, les racines dentaires ne sont généralement pas interprétables de façon fiable. Geste : Répéter les clichés une fois le sinus vidé de son liquide permet une interprétation des sinus et des dents plus fiable. Les clichés latéro 30 dorsolatéraux-ventraux obliques permettent de diminuer la superposition des deux arcades maxillaires, ainsi que des sinus gauche et droit (photo 6). Les signes radiographiques recherchés lors d affection apicale dans les cas de sinusite secondaire dentaire sont entre autres : l élargissement de l espace périodontal, la perte de visualisation de la lamina dura et l arrondissement des racines. Dans les cas plus chroniques, des halos radiotransparents périapicaux entourés de zones sclérosées peuvent être identifiés. Attention néanmoins à ne pas confondre certains de ces signes avec les kystes d éruption (racines arrondies avec un espace périodontal large (photo 7) retrouvés autour d une jeune dent en développement normal. En considérant l éruption des machelières à intervalle différent, il est normal de trouver des dents adjacentes chez le jeune cheval avec des apparences différentes. La pertinence des signes radiologiques doit donc toujours être contrôlée vis-à-vis de la Figure 4 - Schéma pour la prise d un cliché radiologique latéro 30 dorso-latéroventral oblique des sinus et latéro 15 ventro-latérodorsal oblique 6 Cliché latéro 30 dorso-latéroventral oblique des sinus et racines dentaires. - Noter la clarté d identification des racines dentaires. 7 Radiographie latéro-latérale de l arcade maxillaire d un cheval immature sans pathologies dentaires. - Noter les racines dentaires comme peu formées (photos D. Zani). 102 - SEPTEMBRE 2013 38
ment 76 et 90 p. cent est rapportée avec la formation de halo et le degré d arrondissement des racines comme facteurs les plus sensibles à la détection d infection [13]. Des clichés bouche ouverte latéro 15 ventro-latérodorsal oblique permettent d identifier la partie occlusale des dents. Cette technique est intéressante pour les chevaux plus âgés chez lesquels les risques d infection d infection apicale est moindre, mais où les diastèmes et fractures de la couronne fonctionnelle sont plus fréquemment impliqués dans les sinusites secondaires dentaires (photos 6, 8). L endoscopie nasale L endoscopie nasale peut s avérer fort utile dans le diagnostic des sinusites secondaires dentaires (SSD). Cet examen permet d évaluer le septum nasal et les trois méats (ventral, moyen et dorsal), ainsi que les cornets naseaux. Dans le cas de SSD, des traînées de pus peuvent être identifiées au niveau du méat moyen venant de l orifice maxillonasal. De plus, dans environ 15 p. cent des cas de SSD, une fistule sinuso-nasale peut être identifiée lors de cet examen [7]. La sinoscopie La sinoscopie est une méthode diagnostique facile à utiliser et peu invasive. Elle peut être effectuée sur le cheval debout et tranquillisé. Réalisée au travers d un abord frontal avec fenestration de la bulle conchale ventrale, elle permet de visualiser presque intégralement des sinus concho-frontal, sinus maxillaire rostral et sinus maxillaire caudal ainsi que du sinus conchal ventra [11]. La tomodensitométrie Néanmoins, les possibilités diagnostiques sont bien moindres que celles offertes par l imagerie en coupe. L imagerie en coupe étant maintenant disponible sur cheval debout et s étant révélée être la plus sensible à la détection des affections dentaires, cette méthode d imagerie est maintenant considérée comme la méthode de choix dans le diagnostic des sinusites secondaires dentaires. Cette technique n est pas forcément indispensable pour confirmer le diagnostic. Néanmoins, considérant que seule dans une moitié des cas le diagnostic peut être confirmé par le premier examen radiologique uniquement, des examens radiologiques répétés ou finalement un examen par imagerie Figure 5 - Direction d implantation des dents pour l extraction en coupe peuvent s avérer nécessaires avec le propriétaire. Une bonne communication avec le propriétaire sur la difficulté diagnostique et la nécessité d une approche en phases est donc cruciale dès le départ. LES TRAITEMENTS L extraction dentaire est souvent le traitement de choix. Mais les complications à court et à long terme sont fréquentes. Une approche initiale plus conservatrice peut donc être tentée, surtout si une dent précise n a pas été identifiée et après exclusion d autres causes. Le drainage des sinus, si nécessaire, et un traitement antibiotique sont alors une approche justifiable. Une partie des cas, particulièrement les jeunes chevaux avec des abcédassions apicales aiguës des dents les plus caudales peuvent répondre favorablement à cette approche [6]. Selon les possibilités légales, la combinaison de sulfamides potentialisés et de métronidazol ou alternativement de doxycycline (meilleure pénétration osseuse) sur de plus longues périodes est indiquée. En cas de non réponse 4-6 semaines après ou de récidive après le traitement conservateur (incluant le retrait de pus induré dans le sinus si présent), la répétition et l approfondissement des examens diagnostiques (examen oral, radiologie, tomodensitométrie) est nécessaire afin de confirmer l implication d une dent et afin d établir la conduite à suivre. La dent, l intégralité de la dent et rien que la dent! Une fois le diagnostic de sinusite secondaire dentaire (SSD) et l identification de la dent concernée assurée, l extraction dentaire est actuellement la méthode préconisée. Une seule règle est à appliquer lors de l extraction : La dent, l intégralité de la dent et rien que la dent. 8 Cliché bouche ouverte 15 ventro latérale-latérale oblique (photos D. Verwilghen). 9 Extraction dentaire par voie orale sur cheval debout. - C est la méthode préférée pour l extraction, comporte nettement moins de complications que les techniques d expulsion. 10 Répulsion minimale invasive en utilisant une broche de Steinmann (3 mm diamètre) sur un cheval debout, sous guidance radiologique, afin de retirer un fragment dentaire resté dans l alvéole après extraction orale. 39 SEPTEMBRE 2013-102
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Plusieurs méthodes permettent l extraction de la dent (extraction orale, répulsion, buccotomie latérale). L extraction par voie orale (photo 9) sur cheval debout tranquillisé est la méthode de choix (figure 5) (photo 9). Elle doit toujours être tentée avant une méthode plus invasive. Les complications suivant l extraction orale sont bien moindres que lors de répulsions. Jusqu à 68 p. cent de cas de répulsion dentaire ont besoin de traitements chirurgicaux additionnels comparés à environ 20-30 p. cent de cas lors d extraction orale [2, 5]. De plus, les complications engendrées sont moins sévères et n incluent pas celles de l anesthésie générale. Même dans les cas d extraction orale non réussie, l expulsion minimale invasive sur cheval debout, d un fragment ou de l entièreté de la dent peut être réalisée (photo 10). Dans les cas où la couronne fonctionnelle de la dent est inaccessible oralement, une buccotomie ou une répulsion peuvent être réalisées. Lors de répulsion, il convient de se rappeler la direction d implantation des dents et de s aider de la radiographie peropératoire afin de mieux localiser la dent à repousser. L extraction par voie orale permet le retrait de la dent sans endommager l alvéole et sans obtenir de communication directe avec le sinus si ce n est pas déjà le cas. - Suivant l extraction ou l expulsion, l alvéole est palpée, rincée et un contrôle radiologique est réalisé afin de s assurer de l absence de tout fragment dentaire ou osseux pouvant être la cause de complications futures. - Une pâte dentaire est placée dans l alvéole afin de permettre à celle-ci de se fermer et d occlure l accès vers le sinus. N.B. : Chez les chevaux âgés avec peu de profondeur alvéolaire, cet acte peut s avérer difficile car la pâte dentaire n accroche pas. Le risque de fistule oro-sinusale est donc augmenté dans ce cas. - L utilisation de polyméthylacrylate attaché aux deux dents adjacentes est alors conseillée afin de diminuer les risques de perte du bouchon de pâte dentaire. Dans tous les cas, ne pas mettre le bouchon dentaire plus profond que 2-3 cm dans l alvéole car ceci augmente aussi le risque de formation de fistule oro-sinusale permanente. Une sinusotomie Même si les sinusites secondaires dentaires ne requièrent pas de sinusotomie afin de retirer la dent incriminée, une sinusotomie est néanmoins souvent indispensable afin de résoudre la sinusite en elle-même. Entre 40 et 56 p. cent des cas rapportés dans deux articles [8, 15], une sinusotomie a été nécessaire après l extraction dentaire, afin de retirer des séquestres osseux, fragments dentaires, pus induré ou afin d augmenter le drainage nasomaxillaire et d assurer une résolution complète de la sinusite. L induration de pus dans le sinus conchal ventral est une complication particulièrement commune dans les cas plus chroniques, mais elle est facile à résoudre par une approche frontomaxillaire, soit par un volet osseux ou par une trépanation large de 45 mm et ce sur cheval debout tranquillisé. Les sinusotomies sont bien plus faciles à réaliser, et avec moins de complications, sur animal debout que sous anesthésié générale. Les autres techniques de traitement Les techniques de traitements endodontiques sont en plein développement. Dans les mains de certains cliniciens, elles semblent donner de bons résultats [10]. Néanmoins, la technicité ainsi que le manque de composites adéquats rendent cette pratique encore peu accessible à des cas de routine. Le curetage apical réalisé dans le cas d infection des prémolaires et molaires mandibulaires est difficilement réalisable, il ne comporte pas un bon pronostic. Il n est donc pas recommandé. PRONOSTIC ET CONCLUSION Un diagnostic précis est la clé du succès thérapeutique dans les cas de sinusite secondaire dentaire (SSD). Les avancées diagnostiques récentes (imagerie en coupe réalisée debout) ont permis d améliorer le pronostic dans le traitement de cas de SSD. Selon la revue de cas la plus récente, 82 p. cent des chevaux ont répondu totalement favorablement au traitement et 9 p. cent partiellement avec un résultat esthétique acceptable obtenu dans 91 p. cent des cas [8]. Les complications à l issue d un traitement agressif, sans diagnostic précis sont nombreuses. Les cas de SSD ne sont pas des urgences qui nécessitent un traitement drastique immédiat. Rechercher l aide de spécialistes en imagerie et en chirurgie équines afin d aboutir à un succès thérapeutique dans les cas de sinusite secondaires dentaires n est pas un luxe. De plus, cette démarche permet de contribuer aux avancées faites dans la dernière décennie en ce qui concerne le pronostic des affections sinusales. 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