LA MALADIE COELIAQUE CHEZ L'ENFANT EXPERIENCE DU SERVICE DE PEDIATRIE CHU HASSAN II FES

ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BENABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITESIDI MOHAMMED BENABDELLAH FES LA MALADIE COELIAQUE CHEZ L'ENFANT EXPERIENCE DU SERVICE DE PEDIATRIE CHU HASSAN II FES (A propos de 338 cas) MEMOIRE PRESENTE PAR : Docteur Ghizlane EL HADDOU YOUSFI née le 30 septembre 1981 àmarrakech POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE OPTION :PEDIATRIE Sous la direction de : Professeur HIDAMOUSTAPHA Juin 2011

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES La maladie coeliaque chez l enfant Expérience du service de pédiatrie CHU HASSAN II FES A propos de 338 cas MEMOIRE PRESENTE PAR Docteur Ghizlane EL HADDOU YOUSFI Née le 30 /09/1981 à Marrakech POUR L OBTENTION DU DILPMOE DE SPECIALITE EN MEDECINE Spécialité : Pédiatrie Sous le direction de : Pr. Moustapha HIDA Session : Juin 2011 1

A mon Maître Monsieur le professeur Moustapha HIDA Professeur de pédiatrie Chef de service de pédiatrie CHU Hassan II Fès J ai eu le privilège de Bénéficier de votre enseignement, de votre expérience et de vos conseils avisés tout au long de mes études de résidanat, je tiens à vous exprimer ma reconnaissance et ma très grande estime. Vos qualités humaines, votre modestie et votre grand savoir et savoir faire sont pour nous une source d inspiration. Dés notre premier jour de stage vous nous aviez tracé les objectifs à atteindre et vous aviez veillé en personne à ce qu ils soient atteints. Vous m avez fait l honneur de me confier ce travail, votre soutien efficace m a permis de l achever. 2

A mon Maître Monsieur le Professeur Abdelhak BOUHARROU Professeur de Pédiatrie Chef de service de néonatologie et de réanimation néonatale Votre rigueur exemplaire, et votre détermination à mener la réanimation néonatale de l avant nous ont énormément touchées et influencées. Nous tenons à vous exprimer notre haute estime, et profonde reconnaissance 3

A mon Maître Monsieur le professeur SAMIR ATMANI Professeur agrégé de pédiatrie Nous vous remercions Professeur votre patience avec nous et tout le savoir que vous nous avez généreusement transmis ainsi que vos qualités humaines qui nous ont beaucoup touchées. Tout mot de remerciement ne pourrait exprimer notre grande reconnaissance 4

A mon Maître Madame le Professeur CHAOUKI SANA Professeur agrégé de pédiatrie Vos qualités pédagogiques et humaines nous ont énormément touchées. Nous vous remercions vivement. Nous vous exprimons notre grand plaisir de travailler sous votre direction 5

A mon Maître A Madame IDRISSI MOUNIA Professeur assistante de pédiatrie Nous tenons à vous remercier vivement pour votre encadrement de ce travail. 6

Lexique des abréviations AEM AGA ATG AV AVT CMH CPA C/V DS ELISA ESPGHAN HLA IgA IgG IL INF LIE LT MALT MC 7 : Anticorps anti endomysim : Anticorps anti gliadine : Anticorps anti transglutaminases : Atrophie villositaire : Atrophie villositaire totale : Complexe majeur d histocompatibilité : Cellules présentatrices d antigène : Rapport Cryptes/Villosités : Déviation standard : Enzyme Linked Immunosorbent Assay : European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition : Human Leukocyte Antigen : Immunoglobuline A : Immunoglobuline G : Interleukine : Interferon : Lymphocytes Intra Epithéliaux : Lymphocytes T : Mucosa Associated Lymphoid Tissue : Maladie coeliaque

MICA NK OMS RSG TCR TG : Molécule Intra Cellulaire d Adhésion : Natural Killer : Organisation Mondiale de la Santé : Régime sans gluten : T Cell Receptor : Transglutaminases 8

Sommaire Introduction-------------------------------------------------11 I-Introduction----------------------------------------------------12 II-Aperçu historique-----------------------------------------------13 Histopathologie------------------------------------------14 Physiologie--------------------------------------------------17 I-Le gluten------------------------------------------------------18 II-La prédisposition génétique---------------------------------------18 III-Le caractère auto immun-----------------------------------------19 IV-Les facteurs favorisants------------------------------------------20 Patients et méthodes------------------------------------------21 I-Population étudiée-----------------------------------------------22 II-Fiche d exploitation----------------------------------------------22 Résultats----------------------------------------------------27 I-Donnés épidémiologiques----------------------------------------28 II-Données cliniques----------------------------------------------30 9

III-Données paracliniques-----------------------------------------39 IV-Evolution----------------------------------------------------45 Discussion--------------------------------------------------48 I-Analyse épidémiologique-----------------------------------------50 II-Données cliniques----------------------------------------------53 III-Prise en charge------------------------------------------------60 IV-Dépistage de la maladie coeliaque--------------------------------70 V-Espoirs thérapeutiques------------------------------------------72 Conclusion----------------------------------------------74 Résumé------------------------------------------------76 Références--------------------------------------------------79 10

11 Introduction

I- Introduction Décrite en 1888 par Samuel Gee, la maladie coeliaque n était pas distinguée de la mucoviscidose jusqu au milieu du XXème siècle. La toxicité du gluten a été découverte en 1941, et ce n est qu en 1957 que la première biopsie intestinale est réalisée, complétant la description de la maladie coeliaque. La maladie coeliaque est une entéropathie inflammatoire liée à une anomalie de l immunité cellulaire avec hypersensibilité au gluten. Le tableau classique est caractérisé par des manifestations digestives à type de diarrhée chronique, anorexie, vomissements avec des signes de malnutrition, survenant dans la petite enfance. Chez l enfant plus âgé, les signes cliniques peuvent être résumés en selles anormales, constipation ou inconfort digestif. Le diagnostic histologique avec biopsie intestinale reste indispensable, il retrouve une hyperplasie des cryptes, une atrophie villositaire plus ou moins sévère, une hypercellularité du chorion et une augmentation des lymphocytes T dans l épithélium, dite exocytose lymphocytaire. Ces lésions ne sont pas spécifiques de la MC, mais témoignent seulement d une hypersensibilité à un antigène alimentaire. La prise en charge thérapeutique de la maladie cœliaque repose sur un régime sans gluten à vie. C est un régime contraignant et astreignant, mais permet d améliorer le pronostic de cette pathologie, qui reste essentiellement lié au risque de dégénérescence. Notre travail vise à tracer le profil épidémiologique, clinique, sérologique et histologique de la maladie cœliaque chez 338 enfants colligés au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès sur une période de 7 ans et 8 mois, étalée du mois de mai 2002 au 31 décembre 2010, avec revue de la littérature. 12

II- Aperçu historique Connue depuis des siècles, individualisée depuis quelques décennies, la maladie coeliaque est en train de vivre, actuellement une révolution susceptible de changer nos pratiques, grâce à la mise en évidence des formes pauci- ou asymptomatiques. En effet, elle est décrite en 1888 par Samuel Gee, elle n a été distinguée de la mucoviscidose qu en milieu du XXème siècle. La toxicité du gluten a été mise en cause en 1941. La présence d anticorps circulants a été objectivée en 1980. Neuf ans plus tard, en 1989, L.Sollid a identifié les molécules HLA DQ2 et HLA DQ8 comme principaux facteurs de risque génétique de la maladie coeliaque. Quant à l identification décisive des anticorps dirigés contre la transglutaminase, elle remonte à 13 ans, et a permis de faire des progrès pour comprendre la physiopathologie de la maladie et en poser le diagnostic. Les séquences toxiques du gluten ont été démembrées depuis une dizaine d années (plus de 100 peptides différents) [1]. 13

Histopathologie de la maladie coeliaque 14

Le diagnostic de la maladie coeliaque repose sur des critères histologiques, ce qui rend la réalisation de la biopsie jéjunale indispensable. Les lésions intestinales prédominent logiquement dans la partie proximale du grêle, où les protéines non digérée du gluten restent en contact avec la muqueuse et stimule la réponse immune [2]. L atrophie villositaire est la lésion caractéristique de la maladie coeliaque. Elle est secondaire à l activation des lymphocytes du chorion de la muqueuse intestinale par les peptides toxiques de la gliadine présentés par les molécules HLA. En effet, les peptides de la gliadine sont très riches en proline et en glutamine, il est formé de 33 acides aminés de l α2 gliadine échappant à l hydrolyse intraluminale et entérocytaire. D autre part, la perméabilité excessive de la muqueuse intestinale retrouvée chez les patients en rémission pourrait rendre compte d un passage accru des peptides entre les entérocytes [3] Initialement, Marsh a proposé une classification histologique en 4 stades. Cette classification est basée sur la hauteur des villosités (Cryptes/Villosités), et le nombre des cellules à calices. Elle a été modifiée par Oberhüber pour aboutir à la classification internationale, qui prend en considération le nombre de lymphocytes intra épithéliaux, la présence d une hyperplasie des cryptes et le degré d atrophie villositaire [4, 5] : Type 0 : lésions pré-infiltratives où la muqueuse est normale avec moins de 40 lymphocytes par 100 cellules épithéliales. Type I : lésions hyperplasiques, où la seule anomalie est l existence d une lymphocytose intra épithéliale plus importante que la normale. Les cryptes sont histologiquement normales. 15

Type II : lésions hyperplasiques où il s agit d un stade 1 associé à une hyperplasie majeure des cryptes et à un infiltrat inflammatoire polymorphe dans le chorion (plasmocytes, lymphocytes, polynucléaires éosinophiles et neutrophiles). Il n ya pas d atrophie villositaire. Elle peut être rencontrée dans le cas des dermatites herpétiformes ou au début de la maladie coeliaque. Les lésions de type I et II ne peuvent être rattachées à l intolérance au gluten que si elles sont observées dans la parenté de malades cœliaques ou au cours de la dermatite herpétiforme, et/ou en cas de positivité des anticorps. Type III : lésions destructives. Il est caractérisé par l association des trois anomalies histologiques majeures de la maladie coeliaque : infiltrat lympho-épithélial, hyperplasie des cryptes et atrophie villositaire. Ce stade a été subdivisé en trois grades en fonction de l atrophie villositaire : -IIIa : atrophie villositaire partielle - IIIb : atrophie villositaire sub-totale - IIIc : atrophie villositaire totale Type IV : lésions hypoplasiques. Ce stade peut être considéré comme la phase finale des lésions dans un très petit groupe de patients ne répondant pas au régime sans gluten ou développant une complication maligne. Il est caractérisé par une muqueuse plate avec une taille des cryptes et un nombre de LIE normaux. L atrophie villositaire est totale. 16

Physiopathologie de la maladie coeliaque 17

I- Le gluten Les protéines toxiques pour les patients sont les protéines de stockage du blé, orge et seigle, inhabituellement riches en résidus glutamine et proline, d où leur nom de prolamine [2]. En effet, les grains de céréales sont constitués d un sucre : l amidon, et d un mélange complexe de protéines : le gluten. Ce dernier est formé de deux fractions : - Les gluténines : solubles dans les solutés basiques, et ne sont pas toxiques pour les malades cœliaques - Les prolamines : présentent la fraction toxique du gluten pour les malades cœliaques. Elles sont solubles dans l alcool. Sous l effet toxique du gluten, les entérocytes de surface desquament dans la lumière intestinale. En compensation, la prolifération cellulaire augmente, les cryptes s hypertrophient et la migration cellulaire s accélère pour remplacer les cellules épithéliales lésées et desquamées. II-La prédisposition génétique La maladie cœliaque survient chez des individus génétiquement prédisposés comme l'indiquent les études familiales. En effet, sa fréquence est d'environ 10 % chez les apparentés au premier degré d'un patient, soit 100 fois plus que dans la population générale, et le taux de concordance pour la maladie atteint 70 % chez les jumeaux monozygotes. Cependant, le nombre de gènes en cause n'est pas clairement défini [6, 7]. 18

Elle est caractérisée par la configuration particulière du système HLA (DQ2 dans 90% des cas, et DQ8 dans 5 à 10% des cas) qui sont exprimées à la surface des cellules présentatrices d antigènes. La valeur prédictive négative de l absence de cette prédisposition est de près de 100%. Le risque de développer une maladie symptomatique et de sa précocité varierait selon le statut homozygote ou hétérozygote [1]. III- Le caractère auto-immun La digestion incomplète des protéines du gluten par les enzymes digestives libère des peptides immunogènes qui peuvent pénétrer dans la muqueuse. Les peptides du gluten entrant dans la muqueuse se fixent électivement aux molécules HLA-DQ2/8 exprimées à la surface des cellules dendritiques, induisant l activation des lymphocytes T (LT) CD4 intestinaux. Cette étape est amplifiée par la transglutaminase tissulaire II (Ttgase) qui, déamidant les peptides du gluten, facilite leur fixation à HLA-DQ2/8. Les LT CD4+ activés par le gluten favorisent la production d IgA contre le gluten et contre la Ttgase. Ces IgA sont transportées dans la lumière intestinale où elles peuvent complexer les peptides du gluten. L expression anormale du récepteur de la transferrine (CD71) à l apex des entérocytes chez les patients actifs et/ou présentant une carence en fer permet la translocation anormale de la lumière vers le chorion de peptides intacts probablement sous forme de complexes immuns qui pourraient favoriser une réponse inflammatoire. La production excessive d interleukine-15 (IL-15) semble jouer un rôle déterminant dans l activation et l accumulation massive des lymphocytes intra épithéliaux (LIE) [2]. 19

IV-Les facteurs favorisants Il semble que des facteurs environnementaux interviennent pour promouvoir ou prévenir la maladie. - L allaitement maternel favorise la tolérance immunitaire par des facteurs immunomodulateurs ou la présence de faibles quantités de gliadine issues de l alimentation maternelle. Une épidémie de la maladie coeliaque a été observée en Suède chez des enfants de moins de 2 ans entre 1985 et 1987, suivie d un déclin rapide entre 1995 et 1997, coincidant avec la prolongation de l allaitement maternel [8]. - Les infections intestinales sont, depuis longtemps, incriminées dans la survenue de la maladie coeliaque. Certains virus, notamment l adénovirus et le rotavirus augmentent l expression de l HLA DQ et la concentration de la transglutaminase tissulaire d une part, d autre part, par l altération de la barrière intestinale au cours des infections, favorisant le passage des protéines immunogènes [9]. - L âge d introduction du gluten, et la dose ingérée : une introduction avant l âge de 3 mois et après l âge de 6 mois en est un facteur favorisant. 20

PATIENTS ET METHODES 21

I- La population étudiée Notre étude est rétrospective et prospective, portant sur 338 patients atteints de maladie coeliaque, qui ont été colligés au sein du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, émanant des consultations de ville ou des centres régionaux, sur une période de 7 ans et 8 mois, étalée du 16 Mai 2002 au 31 Décembre 2010 Nous avons inclus dans notre étude les patients ayant : - Des manifestations cliniques évoquant la maladie coeliaque avec une confirmation histologique typique. - Tableau clinique, biologique et immunologique avec des manifestations histologiques minimes Nous étions limités dans notre étude par : - L impossibilité de réaliser certains bilans (bilan de malabsorption, bilan phosphocalcique, bilan radiologique ), le plus souvent par manque de moyens. - L absence d un suivi régulier de certains patients qui sont perdus de vue Les données cliniques et biologiques sont recueillies à partir des fiches d exploitation et des registres des comptes rendus de l endoscopie digestive du service de pédiatrie du CHU Hassan II II-Fiche d exploitation : Les renseignements recueillis sur la fiche d exploitation concernent l âge de l enfant, l âge de survenue des premiers symptômes d orientation vers la maladie coeliaque, le mode d allaitement et l âge de la diversification, le type du trouble de transit. Ceci est complété par l étude de la courbe de croissance, et l évaluation du développement staturo-pondéral. Le bilan comporte le bilan de retentissement et le bilan de confirmation. 22

FICHE D EXPLOITATION MALADIE COELIAQUE Nom & Prénom : Age :.. Sexe : Adresse : Tél : Période d hospitalisation :. SIGNES D APPEL - Trouble de transit o - Vomissement o - Stagnation pondérale o - Pâleur CM o - Retard staturo-pondéral o - Ralentissement de la croissance SP o - Cassure courbe pondérale o ATCD Personnels - Diarrhée chronique o - Allaitement maternel o - SD hémorragique o - Age d introduction de farine o - Retard psychomoteur o - Age de dentition o - Parasitose intestinal o - Fracture o - Aptose buccal o Familiaux - Consanguinité o - Cas similaire dans la fratrie o 23

H.D.M - Age de début - Signes cliniques o Trouble de transit Diarrhée o Alternance diarrhée Constipation Constipation Selles pâteuses o o o o Ballonnement abdominal o Douleurs abdominales o o o Vomissement o Asthénie o o Perte de poids o Trouble de l humeur o o Œdème o Apathie o o Pâleur CM o Prurit o o Anorexie o Dermatite herpétiforme o EXAMEN CLINIQUE - Poids : - Taille : OMI o - Distension abdominale o Trouble neurologique o - Dénutrition o Signes de déshydratation o - Troubles phanèriens o Ex cutané o 24

- Signes articulaires o Etat bucco-dentaire o EXAMENS COMPLIMANTAIRES - NFS : Hb VGM CCMH GB PLQ - VS : - Protidémie : - Lipidémie : - Ferritinemie : - Ionogramme : Calcémie : Phosphorémie : Urée : Créât : - TP : TCK : - Ac antiglyadine IgA : IgG : - AC antiréticuline IgA : IgG : - Ac anti transglutaminase - L âge osseux : - Biopsie jéjunale faite le : - Histologie - Rx thorax o Echo abdominale o - Coproculture o - Test régime sans gluten o - Test régime réintroduction de gluten o 25

TRAITEMENT - Régime sans gluten depuis : - Transfusion o - Fer o EVOLUTION - Normalisation du transit o - Amélioration de comportement o - Rattrapage staturo-pondéral o - Réparation histologique o - Rechute o 26

27 RESULTATS

I- Données épidémiologiques 1- Répartition annuelle Notre étude concerne 338 patients chez qui le diagnostic de la maladie coeliaque a été établi dans le service de pédiatrie du CHU Hassan II. Ces enfants sont colligés au service sur une période de 7 ans et 8 mois (du mai 2002 à décembre 2010). Nous représentons la répartition annuelle des cas de maladie coeliaque diagnostiqués dans notre formation sur la figure suivante : 80 70 60 50 40 30 Série2 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Diagramme 1 : Répartition annuelle des enfants atteints de maladie coeliaque Nous remarquons une ascension de la courbe initialement, en 2005, nous avons une baisse de l activité concomitante avec la transition du service de l hôpital Ibn Al Khatib à l hôpital El Ghassani. Par la suite, nous objectivons une ré ascension exponentielle au fil des années. 28

2- L âge Au moment du diagnostic, les âges de nos patients varient entre 5 mois comme âge minimale, et 18 ans comme âge maximal, avec un âge moyen de 73 mois, et un pic de fréquence entre 2 et 10 ans. Nous illustrons cette répartition par le graphique suivant : Diagramme 2 : Répartition des patients par tranche d âge 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Total > 120 mois > 24, 120 mois 24 mois Total 3- Le sexe Une légère prédominance féminine est notée dans notre série. Les filles représentent 197, soit 58%, alors que les garçons représentent 141 cas, soit 42%, avec un sexe-ratio F/M de 1,38 29

Total 42% 58% F M Diagramme 3 : Répartition selon le sexe II- Données cliniques 1- Antécédents 1.1-L allaitement maternel Dans notre série, l allaitement maternel n est précisé que dans 119 cas, dont 116 en ont bénéficié, et dont la durée varie entre 1 et 24 mois. 1.2-L âge d introduction des farines La moyenne d âge d introduction des farines est de 6 mois et demi, avec un âge minimal de 4 mois, et maximal de 12 mois 30

1.3-L âge de début de la symptomatologie Le début de la symptomatologie clinique varie entre 1 mois et 192 mois, avec un âge moyen de 35 mois. L âge de diagnostic est en moyenne de 73 mois. L intervalle entre l introduction du gluten et le début d apparition des symptômes est très variable, allant de quelques jours à plusieurs mois. 1.4- Les formes familiales Nous avons soulevé 23 cas familiaux : - Deux garçons et leurs cousins - Trois frères - Un frère et sa sœur - Deux mères et leurs fils - Une tante et son neveu - Quatre jumeaux : 2 filles, 2 filles, 2 garçons, 2 garçons 2- Symptômes cliniques 2.1-Les signes digestifs -Troubles de transit La majorité de nos patients, 244, présentent des troubles de transit, soit 72%, dont 193 présentent une diarrhée chronique isolée, soit 79% des troubles de transit, et 57% de l ensemble des malades. 51patients présentent une alternance diarrhée et constipation, soit 21% des troubles de transit, et 42% de l ensemble des malades. [Diagramme 4 et 5] 31

Total 72% 28% NON OUI Diagramme 4 : répartition des patients ayant des troubles de transit Total 1% 57% 42% NON OUI (vide) Diagramme 5: répartition des patients ayant une diarrhée chronique isolée 32

-Ballonnement abdominal Ce signe est retrouvé chez 102 patients, soit 30% Total 6% 30% 64% NON OUI (vide) Diagramme 6 : ballonnement abdominal -Vomissements Ce symptôme est présent chez 63 patients, soit 19 % 33

Total 8% 19% 73% NON OUI (vide) Diagramme 7 : vomissements -Douleurs abdominales Elles sont rapportées dans 43 cas soit 13 % Total 13% 7% 80% NON OUI (vide) Diagramme 8 : Douleurs abdominales 2.2-Anomalies de la courbe staturo pondérale Elles sont représentées par le retard staturo pondéral, la cassure de la courbe pondérale et par la stagnation pondérale. 34

La limite dans notre étude est la non disponibilité des carnets de santé, et donc, l impossibilité d objectiver la vitesse de croissance. Nous avons pu objectiver la stagnation pondérale dans 9% des cas, et la cassure de la courbe pondérale dans 8% des cas. Toutefois, le retard staturo-pondéral est l élément le plus fiable ; objectivé au moment de la consultation. Il est retrouvé chez 206 patients, soit 61%. 4% Total 61% 35% NON OUI (vide) Diagramme 9 : retard staturo pondéral 2.3-Signes généraux -Pâleur cutanéo muqueuse : retrouvée chez 120 patients, soit 35% -Anorexie : rapportée par 29 de nos patients, soit dans 9% des cas. 3-Données de l examen physique 35

-Dénutrition : les signes de dénutrition sont retrouvés chez 25 de nos patients, soit 7,5% -Déshydratation : uniquement 12 patients de notre série présentent des signes de déshydratation -Syndrome hémorragique : retrouvé chez 9 de nos patients (3%) -Signes ostéo-articulaires : des signes sans spécificité sont présents chez 4 patients. Un enfant présente un RAA, et un autre présente un rachitisme. Pour les fractures, un seul cas rapporté, d une petite fille de 2 ans ayant une fracture du fémur droit post traumatique. 36

4- Les formes cliniques Plusieurs signes cliniques peuvent orienter, de près ou de loin, vers le diagnostic de la maladie coeliaque. Ces signes peuvent être soit typiques de la maladie (diarrhée chronique, distension abdominale), ou atypique (vomissements, anémie, constipation, douleurs abdominale). Notre étude a soulevé une fréquence encore plus importante des formes typiques : Tableau 1 : formes cliniques de la maladie coeliaque Formes 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total cliniques Formes typiques Formes atypiques 5 17 19 7 27 30 44 55 61 265 (78%) 3 3 11 4 10 10 7 14 11 73 (21,8%) Total 8 20 30 11 37 40 51 69 72 338 (100%) 37

5- Pathologies associées à la maladie coeliaque Dans plusieurs cas, (10,5 % dans notre série), la maladie coeliaque est associée à une autre pathologie. Nous illustrons cette association par le tableau suivant : Tableau 2 : Pathologies associées à la maladie coeliaque Pathologies associées Nombre de cas Pourcentage Diabète insulino dépendant 9 cas 2,6 % Dermatite herpétiforme 1 cas 0,3 % Dermatite atopique 1 cas 0,3 % Epilepsie 5 cas 1.6 % Déficit en IgA + IIA multiples 2 cas 0.5 % Mal rotation intestinale 1 cas 0.3 % Syndrome de Turner 1 cas 0.3 % Trisomie 21 1 cas 0,3 % Stéatose hépatique 1 cas 0,3 % Cytolyse hépatique 1 cas 0,3 % Syndrome de Budd Chiari 1 cas 0,3 % Hépatopathie chronique 1 cas 0,3 % Rachitisme 1 cas 0,3 % RAA 1 cas 0,3 % Trombophlébite 1 cas 0.3 % Anémie hémolytique 2 cas 0.5 % Intolérance aux protéines de lait de vache 2 cas 0.3 % Hypoparathyroïdie 2 cas 0.5 % Déficit en B12 1 cas 0,3 % Total 35 10,5 % 38

III-Données para acliniques 1-Le bilan de retentissement 1.1-Hémogramme Il est réalisé chez 130 de nos patients. Il a objectivé une anémie par carence martiale dans 105 cas, et une anémie hémolytique dans 2 cas. 1.2- La calcémie Le dosage de la calcémie a été réalisé chez 45 patients. Une hypocalcémie a été objectivé chez 15 enfants. 1.3- La protidémie Le dosage de la protidémie a été réalisé chez 50 de nos patients, dont 36 ont une hypoprotidémie 1.4-Bilan d hémostase Reposant sur le TP et le TCK, dont la réalisation est systématique avant la biopsie jéjunale. Tous nos enfants en ont bénéficié. Le TP est bas chez 28 patients. Ils ont été mis sous cure de vitamine K jusqu à l amélioration du TP pour pouvoir réaliser la biopsie jéjunale. 2-Le bilan étiologique 2.1-Tests sérologiques a- Ac Anti gliadine : Le dosage des anticorps anti gliadines IgA a été demandé chez 64 patients, avec un résultat positif chez 52 malades. b- Ac Anti endomysium : 39

Le dosage des anticorps anti endomysium IgA a été demandé chez 101 patients. Il est revenu positif chez 85, soit 84%. Le dosage des IgG anti endomysium a été demandé chez 64 patients dont 48 ont eu un résultat positif. c- Ac Anti transglutaminases : Elles ont été demandées chez uniquement 33 enfants, et sont revenues positifs chez 31 2.2-FOGD avec biopsie jéjunale Tous nos patients ont bénéficié d une FOGD. L aspect endoscopique est normal chez la majorité des enfants, soit chez 289 enfants, soit 86%. L aspect d une muqueuse aplatie est retrouvé chez 10 patients, soit 3%. Trente quatre patients ont un aspect endoscopique d une gastrite ou d une duodénite, soit 10% des cas. 1% 9% 1% 3% 86% duodenite Gastrite HH muqueuse aplatie normale Diagramme 10 : Aspect endoscopique 40

1- Etude histologique de la biopsie Dans notre série, la place prépondérante est représentée par les formes sévères : la classe III (chez 86 patients), la classe IV (chez 77 patients), et la classe V (chez 68 patients). Les formes mineures I et II ne sont représentées que chez 4 et 13 patients respectivement. 18 patients sont en cours de réparation histologique. Le diagramme qui suit illustre cette répartition. Total 20% 5% 13% 1% 4% AV I II III 4% 5% 25% IV Normal Reparation 23% V (vide) Diagramme 11 : Formes histologiques de la maladie coeliaque Tableau 3 : Fréquence des sous types de la classe III Sous type III IIIa IIIb IIIc Nombre de cas 11 11 22 42 41

normale. Figure 1 : HES x 50: muqueuse jéjunale comportant des villosités de hauteur Figure 2 : HES x 100: muqueuse jéjunale comportant des villosités de hauteur normale sans exocytose lymphocytaire. 42

Figure 3: HES x 5: atrophie villositaire modérée, stade 3b de Marsh Figure 4: HES x 20: atrophie villositaire sévère avec exocytose 43 lymphocytaire, stade 3c de marsh

Figure 5: HES x 20: exocytose lymphocytaire (flèche) Figure 6: HES x 10: atrophie villositaire sévère avec exocytose lymphocytaire et atrophie cryptique, stade 4 de marsh Images du service d anatomopathologie. CHU HASSAN II 44

Une gastrite à HP était de découverte fortuite chez 21 de nos patients, soit dans 6% des cas. Normal 5% Reparation 2% Formes+Inflam mation 51% Formes Isolées 42% Diagramme 12 : formes histologiques associées à la maladie coeliaque Chez trois de nos patients, nous avons eu recours à l étude immunoistochimique pour la confirmation de la pathologie IV-Evolution La surveillance des enfants atteints de maladie coeliaque repose sur l évaluation du rattrapage staturo-pondéral, la normalisation du transit, le respect du régime sans gluten, et les signes histologiques de l amélioration muqueuse si une biopsie jéjunale est refaite. Dans notre étude, nous étions limités par les patients perdus de vue, ou les patients qui retournent chez leurs médecins traitants. De nos 338, 183 sont suivis dans notre formation. 45

Une fois le diagnostic de la maladie coeliaque est établi, l enfant est mis sous régime sans gluten, expliqué au maximum, avec un support écrit qui précise les bases du régime sans gluten. Nous proposons la première consultation, à un mois du début du RSG, pour estimer l adhérence de l enfant et de la famille au régime, pour guetter les erreurs, et objectiver les signes évolutifs. La deuxième consultation est proposée après trois mois, puis chaque 6 mois. Si l enfant ou la famille ont des difficultés à suivre le RSG, le délai de consultation est plus rapproché. 1- Normalisation du transit Le RSG a un effet spectaculaire sur l amélioration des troubles de transit. En effet, 177 patients ont normalisé leur transit (soit 96% des malades ayant eu des troubles de transit). 2- Rattrapage staturo-pondéral Constaté chez 134 enfants, soit 73% 3- Réparation histologique Le contrôle histologique n est pas toujours de mise ; ses indications sont limitées, notamment devant des formes qui ne s améliorent pas, même sous RSG bien conduit. L amélioration histologique correspond soit à la normalisation de la muqueuse, soit au passage d un stade histologique au stade antérieur (passage du stade IV au stade III ou II). Nous avons été amenés à réaliser une biopsie jéjunale de contrôle chez 19 patients. Les résultats sont favorables chez 16 d entre eux. 4- Suivi du régime : 46

A travers notre étude, nous avons constaté une corrélation importante entre le suivi rigoureux du régime, et l évolution favorable des patients. Les erreurs du régime viennent au premier plan des causes des mauvaises réponses et des rechutes. A coté du RSG, les enfants présentant une carence sont supplémentés (en fer, en calcium, en vitamine B12) selon les besoin, ou sont mis sous régime particulier, notamment d exclusion des protéines de lait de vache pour les enfants ayant une APLV associée. 5- Cas particuliers Les enfants ayant une maladie coeliaque associée à une autre pathologie posent le plus de problèmes pour assurer une bonne qualité de vie. En effet, le suivi de ces enfants est assuré par le médecin gastro-pédiatre, en collaboration avec l endocrino-pédiatre (pour les enfants ayant un DID ou une hypoparathyroïdie associée), avec le neuro-pédiatre (pour les enfants épileptiques), avec le chirurgien pédiatre (pour les IIA associées). Nous avons noté que tous ces enfants ont évolué favorablement. 47

48 DISCUSSION

La maladie coeliaque est une entéropathie auto-immune, survenant chez un enfant génétiquement prédisposé. Elle est induite par le gluten. C est une pathologie très fréquente, surtout au pourtour méditerranéen. Sa pathogénie reste encore mal élucidée, bien que plusieurs théories soient avancées pour l expliquer. Notre travail concerne 338 patients atteints de la maladie coeliaque colligés au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, sur une période de 7 ans et 8 mois, allant du 16 mai 2002 au 31 décembre 2010. Notre étude a pour but de décrire le profil épidémiologique de la maladie coeliaque, les circonstances de découverte, le diagnostic de certitude et la prise en charge, en se référant aux données de la littérature. 49

I- Analyse épidémiologique La maladie cœliaque a été sous estimée pendant longtemps vue la fréquence élevée des formes latentes, asymptomatiques ou pauci-symptomatiques qui sont actuellement majoritaires, réalisant l ice berg de la maladie coelaique [2]. Sa fréquence est très inégale d une région géographique à l autre et son expression semble varier dans le temps. La fréquence de la maladie coeliaque est mal connue au Maroc par l absence d enquêtes épidémiologiques d une part, et par la fréquence des formes pauci ou asymptomatiques, réalisant l Ice-birg de la maladie coeliaque. Pour étayer cet Icebirg, plusieurs études de dépistage se sont lancées pour objectiver une fréquence plus élevée, et c est en Afrique que l on retrouve la prévalence la plus élevée dans une ethnie de l ouest du Sahara, avec 5.6% de la population atteinte [10]. La prévalence mondiale est comprise entre 0.5 et 1%. En France, la prévalence de la maladie coeliaque dans sa forme symptomatique est de 1/1000 à 1/1500, avec une incidence annuelle de 1,3/100000, alors qu elle est beaucoup plus élevée si elle considérait les formes asymptomatiques [11]. D autres études séro-épidémiologiques récentes font état d une prévalence d environ 1/200 à 1/100 en Europe et aux Etats-Unis [12, 13]. La MC affecte essentiellement les sujets de type caucasien, et reste exceptionnelle chez les Noirs africains, les Chinois et les Japonais [2]. En revanche, la prévalence de la MC en Afrique du Nord est proche de celle observée en Europe [10]. 50

Les 2 pics de fréquence sont à 6 mois et 24 mois. Environ les 2/3 des maladies cœliaques sont découverts dans l enfance [11]. Dans notre série, la prévalence de la maladie coeliaque augmente annuellement, allant de 8 cas en 2002, à 72 cas en 2010. 1- Le sexe Le sexe-ratio F/M dans notre série est de 1,38. Dans d autres séries, nous remarquons aussi une prédominance féminine : Tableau 4: comparaison du sexe ratio sur plusieurs études % féminin Sexe ratio Notre série 58 1,38 Tunisie [14] 58 1,38 France [15] 61, 3 1,58 Pays Bas [16] 66,5 1,7 Amérique du Nord [17] 61 1,56 Canada [18] 58 1,38 Turquie [19] 62,1 1,63 2- L âge Le diagnostic de la maladie coeliaque peut se faire à n importe quelle tranche d âge. Dans notre série, l âge de diagnostic en moyenne est de 73 mois. Mais l âge moyen d apparition des premiers symptômes est de 30 mois. Certains cas peuvent se déclarer après 60 ans (20% des formes adultes) [11]. 51

Tableau 4 : Age moyen de début, et âge moyen de diagnostic de la maladie coeliaque selon des séries internationales Nombres de cas et années d étude Age moyen de début (mois) Age moyen de diagnostic (mois) Notre série 338 (2002 2010) 35 73 Tunisie [14] 114 (1999 2004) 29 74,4 France [15] 124 (1996) 8,5 14 Pays Bas [16] 1017 (1993 2000) ---- 25,2 Amérique du 266 (2000 2006) ---- 24 Nord [17] Canada [18] 168 (2002) ---- 36 Turquie [19] 87 (2000 2007) ---- 98,4 3- Les formes familiales Les études familiales ont démontré que 5 à 10% des parents de 1 er degré de patients cœliaques sont atteints d une forme silencieuse de la maladie [11]. Dans notre série, nous étions limités par ce paramètre (la consanguinité), qui est imprécisé dans plusieurs cas. Par ailleurs, nous avons soulevé 23 cas familiaux, dont 4 couples de jumeaux ; ceci confirme le substratum génétique de la maladie coeliaque. La fréquence des cas familiaux est importante, estimée entre 10 à 20% des cas [20]. Les apparentés de 2 ème degré ont également un risque majoré par rapport à la population générale, d où l intérêt du dépistage sérologique ciblé. 52

II- Données cliniques 1. Antécédents : A coté de la prédisposition génétique, la survenue de la maladie coeliaque est fortement liée aux modalités d allaitement, et l âge d introduction du gluten. Ainsi, l âge d apparition le plus fréquent correspond à l âge d introduction des farines. Des études ont montré que l introduction du gluten avant 3 mois et après 6 mois est associée à une prévalence plus grande d intolérance au gluten [1 ; 21]. L allaitement maternel est considéré comme un facteur protecteur de la survenue de la maladie coeliaque, par la présence de facteurs immunomodulateurs, et par la présence de faibles quantités de gliadine issues de l alimentation maternelle [1]. Il paraît alors très conseillé d introduire le gluten, à faibles quantités, entre 4 et 6 mois, sous allaitement maternel [1]. 2. Diagnostic positif : 2.1-Les manifestations cliniques Le spectre des manifestations de la maladie coeliaque est très large, allant des formes asymptomatiques aux formes menaçant le pronostic vital [11]. Le tableau classique concerne la première enfance, marqué par la constitution d un tableau clinique fait d une diarrhée chronique, décrite en bouse de vache, des signes de malnutrition avec une distension abdominale. Par ailleurs, l anorexie est également un signe très fréquemment retrouvé. L examen clinique trouve généralement un enfant pale, apathique, grognon, présentant un retard staturo-pondéral, avec un abdomen en batracien contrastant avec des membres grêles. 53

Chez le grand enfant, l anorexie est au 1 er plan, avec un retentissement staturo-pondéral. En 2 nd plan, on décrit des troubles de transit [22]. Dans notre série, notre constat est comme suit : - Les troubles de transit occupent la 1 ère place, avec un pourcentage de 72%, dont 79% ont une diarrhée chronique isolée, soit 57% de l ensemble des patients. - Les anomalies de la courbe staturo-pondérale dans 78% : retard staturo-pondéral dans 61%, cassure de la courbe staturo-pondérale dans 8% des cas et stagnation pondérale dans 9% des cas. - Un syndrome anémique dans 35%. - Un ballonnement abdominal dans 30% des cas. - Des vomissements dans 19% des cas. Dans plusieurs séries, la diarrhée chronique et le retard staturo-pondéral occupent les places prépondérantes chez les patients cœliaques. Tableau 5 : Fréquence des différentes manifestations cliniques de la maladie coeliaque selon des études internationales Notre série Tunisie France Canada Troubles de transit 73% 87% 59% 65% (diarrhée chronique) Ballonnement abdominal 30% 80% 57% ---- Douleur abdominale 13% 14% RARE 90% Vomissements 19% 50% RARE 53% Anomalies de la courbe staturo-pondéral 78% 62,7% CCP=80% CCT=43% CCP=71% CCT=70% Pâleur cutanéo-muqueuse 35% 87% RARE 40% 54

Dans certaines formes, les manifestations cliniques font défaut, seulement quelques perturbations biologiques peuvent exister (anémie hyposidérémique, macrocytose, hypertransaminasémie isolée). D autres situations peuvent être complètement silencieuses, sans aucune anomalie clinico-biologique ; elle peut être découverte à l occasion d une biopsie jéjunale systématique, ou lors d un sérodiagnostic de dépistage des groupes à risque : maladie coeliaque dans la fratrie, diabète de type I [11]. 2.2-Les associations morbides Les affections décrites en association avec la maladie coeliaque sont nombreuses, auto immunes ou inflammatoires. Dans notre série, 9 enfants sont diabétiques, 5 sont épileptiques, un cas ayant une dermatite herpétiforme et un autre ayant une dermatite atopique4 enfants sont porteurs d une hépatopathie (1 cas de cytolyse hépatique, 1 cas de stéatose hépatique, 1 cas du syndrome de Budd Chiari, un cas d hépatopathie cronique), 2 enfants ont une anémie hémolytique, 2 cas d hypoparathyroïdie, 1 enfant ayant un syndrome de Turner, une trisomie 21, deux enfants présentant une association d IIA et de déficit en IgA, un cas de déficit en B12. Un enfant a un RAA associé et un autre à un rachitisme associé. Les associations à la maladie coeliaque ayant été significativement démontrés, reliées aux mécanismes auto-immuns, et que nous avons rapporté dans notre étude également sont : la dermatite herpétiforme, le DID, le déficit sélectif en IgA, les thyroïdites avec dysthyroïdies, l anémie hémolytique, l hypoparathyroïdie et la cirrhose biliaire primitive [23] 55

2.3-Diagnostic sérologique Depuis les années 1980, des méthodes de détection précises ont permis d utiliser les AC anti gliadines (AAG) comme tests de dépistage. Chez le jeune enfant, à la phase active de la maladie, les anticorps antigliadine (AAG) de type IgG sont retrouvés dans 90 à 100 % des cas, alors que la sensibilité des AAG de type IgA serait à peine inférieure (60 100 %), sauf chez les malades ayant un déficit en IgA. Au contraire, les AAG IgA sont plus spécifiques (86 100 %) que les anticorps de type IgG (60 95 %). L utilisation simultanée des deux dosages permet donc un dépistage fiable à cet âge. Il n en va pas de même ultérieurement et la fiabilité du dosage des AAG est d autant moins bonne que l enfant est plus âgé ; leur sensibilité diminue progressivement de 80 à 50 % chez l adolescent. [22]. Les années 1990 ont connu l avènement de tests plus fiables, les AC anti endomysium, et les AC anti transglutaminases tissulaires. Ces tests ont permis le diagnostic de plusieurs formes paucisymptomatiques : infections à répétition, hyposidérémie rebelle, lésions de l émail dentaire, hypertransaminasémie isolée par exemple. D autre part, elles ont été indiquées pour le dépistage, avant le recours à la biopsie jéjunale [22]. Tableau 6 : Spécificité et sensibilité des tests sérologiques chez l enfant (IgA) en pourcentage Ac anti endomysium Ac anti translutaminase tissulaire Ac anti gliadine Sensibilité 90% 93% 83% Spécificité 99% 95% 82% Reproductibilité 93% 83% 62% 56

Dans notre travail, les AC anti endomysium ont été demandés chez 102 patients, dont 85% sont positifs. Les AC anti transglutaminases tissulaires n ont été demandés que chez 32 patients, avec un résultat positif chez 28 d entre eux. Vu la fréquence non négligeable du déficit en IgA (1/600 à 1/700), il est recommandé de demander en parallèle le dosage pondéral des IgA, sinon, de demander les mêmes AC mais d isotype IgG [22]. 2.4-Diagnostic histologique C est la plaque tournante du diagnostic. C est un élément d une importance capitale puisqu il permet d affirmer ou d infirmer une pathologie à vie. La fibroscopie est un examen désagréable pour l enfant mais indispensable pour la confirmation du diagnostic. Cet examen doit être pratiqué par un endoscopiste-pédiatre entraîné, avec un matériel performant adapté à l âge de l enfant. Actuellement, d autres mesures sont prises pour assurer un certain confort pour le praticien et pour l enfant. Le risque infectieux est minime si les règles de nettoyage et de désinfection du matériel sont rigoureusement respectées. Les accidents dus à la biopsie (hémorragies, hématome intra mural duodénal) sont exceptionnels sauf en cas de troubles sévères de l'hémostase ou de malnutrition sévère. 2 à 3 fragments sont prélevés grâce à une pince à cupule longue (Olympus K21), introduite par le canal opérateur du fibroscope (2 à 2,8 mm de diamètre). Il est préférable d'effectuer les prélèvements toujours au même endroit (par exemple à 57

l'angle de D2-D3) pour permettre une étude comparative des différentes biopsies chez le même enfant. Il est important de décrire les lésions endoscopiques observées dans la zone de la biopsie: œdème, ulcération, aspect en mosaïque et de préciser l'endroit exact du prélèvement. Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié d une FOGD avec biopsie jéjunale. Dans 80% des cas, l aspect endoscopique de la muqueuse est normal, alors qu on note des signes de duodénite ou de gastrite dans 11% des cas. La muqueuse intestinale s'autolyse rapidement, les prélèvements doivent être manipulés avec précaution et fixés immédiatement dans le liquide de Bouin ou le formol à 10 %. L étude histologique des fragments biopsiés doit rechercher certaines modifications caractéristiques de la muqueuse, permettant le diagnostic et la classification de la malade : [22] - L atrophie villositaire avec l hyperplasie des cryptes avec un rapport C/V supérieur à 2 - Une hypercellularité franche du chorion - Une augmentation nette, très spécifique, du nombre de lymphocytes T dans l épithélium (>30 LIE pour 100 entérocytes) Dans notre travail, presque la moitié de nos patients ont une forme sévère de la maladie ; 23% du grade IV et 20% du grade V. 25% sont du grade III. Uniquement 5% sont des grades I et II. 58

Figure 7 : L iceberg de la maladie coeliaque : seulement une minorité de patients (la partie émergée) sont symptomatiques, une grande partie ont aucun ou peu de symptômes (et le diagnostic dépend de la motivation du médecin) et le reste correspond aux formes latentes. Le grade histologique (selon Marsh) est proportionné à l expression clinique de la maladie [11]. 59

III- Prise en charge : 1- Bilan de retentissement La prise en charge passe par la réalisation d un bilan de retentissement, à la recherche de troubles pouvant nécessiter un traitement médicamenteux (anémie, malabsorption ). Dans notre série, nous avons noté l anémie ferriprive dans 77%, qui ont été mis sous traitement martial, et une malabsorption dans 57% des cas. D autre part, au moment du diagnostic, l enfant présente parfois un état de malnutrition relative imposant un apport énergétique adapté ainsi que des suppléments de fer, de vitamine B12, d acide folique et des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Les enfants présentant des hypocalcémies ont bénéficié d une correction parentérale puis d une supplémentation par voie orale. De même qu il peut présenter un déficit en lactase associé et par conséquent une intolérance secondaire en lactose. Le lait et les dérivés lactés sont remplacés transitoirement par des substituts sans lactose adaptés aux besoins de l enfant. 2- Régime sans gluten Le gluten est présent d une façon évidente dans certains aliments : pain, biscuits, pâtes, semoules, pâtisseries,. Comme il entre dans l industrie agroalimentaire ; il peut être ajouté à certains produits pour des raisons de textures ou de stabilité : sauces, conserves, bonbons, chocolats, chwin-gum,. Une liste exhaustive doit être donnée aux parents : 60

2-1- Les aliments à exclure Groupe des céréales et dérivés : le blé, le seigle, l orge, l avoine et leurs dérivés dont : Le pain et ses dérivés, les biscottes, les pâtisseries, les gâteaux (sucrés et salés), les pâtes alimentaires pain d épices, le flocon d avoine, le couscous, la chapelure, les céréales instantanées. Groupe des viandes et poissons : conserves. Viandes et poissons panés, pâtés, merguez et viandes surgelées ou en Groupe de lait et de ses dérivés : Dessert lacté, fromage à moisissures, crème glacée du commerce. Groupe de légumes et fruits Légumes cuisinés du traiteur, surgelés ou en conserve potage et soupe en boite et en sachets, purée instantanées figues sèches. Groupes de produits sucrés : Bonbons, nougats dragées, nombreux produits de chocolaterie Divers : mélange d épices, boissons maltées. 61

2-2- Les aliments autorisés Groupe de céréales et dérivés : le riz, le maïs, le millet, le manioc, le sorgho, la farine et leurs dérivés. Le pain sans gluten, les pâtes alimentaires sans gluten pâtisseries réalisées avec des céréales autorisées. Groupe de viandes, poissons et œuf : Viande fraîche, poissons frais, mollusques et crustacés frais, viandes surgelées au naturel ou en conserve naturelle, œuf entier. Groupe de lait et de ses dérivés : Lait, yaourt aromatisé et aux fruits, petits suisses, fromage blanc nature Fromage : pâtes molles, pâte cuites, fermentés. Groupe de légumes frais : Tous les légumes et fruits frais, pomme de terre. Groupe des produits sucrés Sucre de betteraves, de canne caramel, miel, bonbons et sucette non fourré, sucre glace, fructose, sucre vanille, cacao pur. Groupe de matières grasses : beurre, margarine végétale, huile. 62

2-3- Seuil quantitatif : Une étude menée par Akobeng et al. [24], et rapportée par Cosnes [25], qui vise à déterminer la dose maximale tolérable en gluten chez les malades cœliaques. Ceci a 2 rôles importants : d une part pour définir les produits dits «sans gluten» pour l industrie agro-alimentaire, d autre part, pour déterminer le patient mauvais répondeur apparent au RSG. Cette étude a conclu que le régime sans gluten n existe pas, il s agit plutôt d un régime pauvre en gluten, puisqu il est impossible de le supprimer définitivement. La nouvelle norme du Codex définit 2 types d aliments «exempts de gluten», ceux contenant moins de 20 ppm de gluten, équivalent à 20 mg/kg de farine. Ces produits sont étiquetés «sans gluten». D autres produits contenant 21 à 100 ppm, sont souvent issus de céréales traitées spécialement pour réduire au maximum leur teneur en gluten. Ces produits ne sont pas facilement disponibles sur le marché marocain, et leur prix n est pas à la portée de tous nos patients. 2-4- Indications : La mise d un enfant sous régime sans gluten, à vie, et une décision devant être bien réfléchie. Elle nécessite une preuve diagnostique, sinon, le risque est de négativer les AC et de normaliser la biopsie [11]. - Il est de mise indiscutable dans les formes symptomatiques avec marqueurs sérologiques positifs et une confirmation histologique [22] 63

- Dans les formes silencieuses, qui s avèrent ne pas l être tout à fait, ou qui s accompagnent de marqueurs nutritionnels anormaux, notamment un défaut de minéralisation osseuse implique un régime sans gluten [22] - Si la maladie est vraiment silencieuse, sans aucun signe clinique ou biologique, la mise sous régime sans gluten pourrait être discutée au profit d une surveillance stricte, clinique et biologique [22 ; 26] - Une maladie latente aux marqueurs nutritionnels parfaits peut être uniquement surveillée [2 ; 22 ; 27] - Un cas particulier : la découverte d un apparenté de 1 er degré asymptomatique ou chez un patient à risque d une atrophie villositaire. Le moindre signe clinique ou nutritionnel impose la mise sous régime sans gluten [28]. Dans notre étude, tous les malades sont symptomatiques, à côté des tests sérologiques et des résultats de la biopsie jéjunale confirmant la maladie. Ils ont été mis sous régime sans gluten, et nous avons constaté un rattrapage staturo-pondéral chez 174 patients, soit 87% des patients suivis, la normalisation du transit chez 181 patients, soit chez 91% ; Kallel a rapporté, dans sa série, une évolution favorable pour 90% des patients avec tarissement des signes cliniques, et une hypoplasie de l émail dans 2 cas [14]. 64