ARRANGEMENT DE LA HAYE CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES DESSINS ET MODÈLES INDUSTRIELS DEMANDE D ENREGISTREMENT INTERNATIONAL

Documents pareils
ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES DEMANDE D ENREGISTREMENT INTERNATIONAL RELEVANT

Office de l harmonisation dans le marché intérieur (OHMI) Indications requises par l OHMI: Référence du déposant/représentant :

ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES RENOUVELLEMENT DE L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL

Paiements transfrontaliers

ACCORD RELATIF AU TRANSIT DES SERVICES AÉRIENS INTERNATIONAUX SIGNÉ À CHICAGO LE 7 DÉCEMBRE 1944

bcf.courrier@bcf.asso.fr site internet : ASSURANCE FRONTIÈRE CAHIER DES CHARGES

Notes explicatives concernant le formulaire d opposition

Guide SEPA Paramétrage Experts Solutions SAGE depuis 24 ans

Tableau récapitulant au 10 octobre 2014 l'état de la Convention et des accords y relatifs

LA SOCIETE DE PARTICIPATIONS FINANCIERES «LA SOPARFI»

Je suis sous procédure Dublin qu est-ce que cela signifie?

COMMENT PAYEZ-VOUS? COMMENT VOUDRIEZ-VOUS PAYER?

A. Liste des pays tiers dont les ressortissants doivent être munis d un visa pour traverser la frontière nationale. 1.

Délégation Côte d Azur Formation Geslab 203 module dépenses 1

GUIDE POUR L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES DESSINS ET MODÈLES INDUSTRIELS EN VERTU DE L ARRANGEMENT DE LA HAYE

La recherche d assurance maladie à l étranger Procédure à l usage des CPAS

J ai demandé l asile dans l Union européenne quel pays sera responsable de l analyse de ma demande?

B o u r s e d e m o b i l i t é B E E p o u r l e s d é p a r t s e n

Focus sur les structures de l enseignement supérieur en Europe 2004/2005 Évolutions nationales dans le cadre du Processus de Bologne

Fonds internationaux d indemnisation pour les dommages dus à la pollution par les hydrocarbures

Flotte Automobile (-3,5t)

Nouvelles modalités pour contrer l utilisation abusive des cartes de débit en dehors de l'europe

Base de données sur l'économie mondiale Alix de Saint Vaulry *

Le coût du rachat de trimestres pour carrière à l étranger multiplié par 4 au plus tard le 1 er janvier 2011

Mobilem auto & moto. Roulez!

Formulaire de Candidature

SAEGIS SUR SERION DES BASES DE DONNÉES DIVERSIFIÉES. UNE COUVERTURE MONDIALE. THOMSON COMPUMARK. Registre international.

DIRECTIVES CONCERNANT LES GROUPES DE COMPÉTITEURS ET LES RAPPORTS DE TENDANCE

Qu est-ce que l OSCE?

GUIDE TARIFAIRE Pour les particuliers carte SIM prépayée AfoneMobile (cartes et recharges par internet et/ou par téléphone)

TEPZZ A_T EP A1 (19) (11) EP A1 (12) DEMANDE DE BREVET EUROPEEN. (51) Int Cl.: G07F 7/08 ( ) G06K 19/077 (2006.

Carte d'identité provisoire Kids ID eid

PROGRAMME ERASMUS+ Toute mobilité Erasmus+, financée ou non par la bourse, doit faire l objet de justification sur la base des documents suivants

ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES

Nom. les. autres États. n de l aviation. Organisation. ATConf/6-WP/49 14/2/12. Point 2 : 2.2. Examen de. des accords bilatéraux. consultées.

Opérations bancaires avec l étranger *

Les Règles Contraignantes d Entreprise francophones (RCEF) Foire aux questions (FAQ) Version pour les entreprises décembre 2014

BMW Service. BMW Service. BMW Mobile Care. La garantie de mobilité BMW valable dans toute l'europe. Assistance même en situations extrêmes.

Tarif des paiements internationaux, des opérations de change et des opérations documentaires

Le marché de l assurance de protection juridique en Europe. Octobre 2013

CONDITIONS RELATIVES À L OUVERTURE, À L UTILISATION ET À LA CLÔTURE D UN COMPTE COURANT AUPRÈS DE L OMPI

TEPZZ 6Z85Z5A T EP A2 (19) (11) EP A2 (12) DEMANDE DE BREVET EUROPEEN

S. A. BANQUE DE CREDIT A L EXPORTATION DE TURQUIE

Bénéficiaires du droit d asile dans l UE, par nationalités, Irak 5% Afghanistan

Mortalité par cause spécifique et morbidité

Conditions tarifaires des principaux services financiers et bancaires au 1 er février intermédiaire en opérations de banque de Socram Banque

(51) Int Cl.: B23P 19/00 ( ) B23P 19/04 ( ) F01L 1/053 ( )

SOUSCRIPTION DU CONTRAT : TERRITORIALITE

BOURSES SCOLAIRES. au bénéfice des enfants français résidant avec leur famille à l étranger AGENCE POUR L ENSEIGNEMENT FRANÇAIS À L ÉTRANGER

CONTRAT DE MOBILITE POUR LES MOBILITES D ETUDES DU PROGRAMME ERASMUS+ dans les pays participant au programme (mobilités européennes)

Réf. : Normes : ST.10/C page : NORME ST.10/C PRÉSENTATION DES ÉLÉMENTS DE DONNÉES BIBLIOGRAPHIQUES. Note du Bureau international

Le PACK Expat CFE. Retraite. Offre individuelle

Kit Demande de Bourse Etude Erasmus

Le PACK Expat CFE. Retraite. Offre individuelle

Protocole relatif au statut des réfugiés. Texte original. (Etat le 17 décembre 2002)

Référentiel des Pièces d Identité acceptées dans les bureaux de poste pour effectuer des opérations bancaires REFERENTIEL DES PIECES D IDENTITE

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES PRODUITS ET DES SERVICES

Les relations de l Union européenne avec ses voisins

Le commerce de détail en Europe : la diversité des tissus commerciaux

NOUVELLES DISPOSITIONS RELATIVES AUX SERVICES DE PAIEMENT APPLICABLES AUX PARTICULIERS A PARTIR DU 1 ER NOVEMBRE 2009

Je tiens à vous informer que j'ai décidé d afficher le poste de Directeur du Bureau de la gestion des ressources humaines, à Paris (France).

OPÉRATIONS À DESTINATION DE L'ÉTRANGER

REGLEMENTS ET CONDITIONS GENERALES (RCG) POUR LES MAKTOOB, MEDICAL, HAJJ & UMRAH ET SILVER CARD

Prix et prestations Communication mobile

EP A2 (19) (11) EP A2 (12) DEMANDE DE BREVET EUROPEEN. (43) Date de publication: Bulletin 2009/22

Guide de préparation au virement SEPA pour les PME

DISPOSITIF D INTERVENTION REGIONALE AIDE À LA MOBILITE ETUDIANTE A L'ETRANGER Année universitaire 2015/2016

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Heureusement ce n est pas une banque! Guide utilisateur. Guide utilisateur v3.3 page nobanco. All Rights Reserved.

Tarif des paiements internationaux, des opérations de change et des garanties bancaires

de résultat opérationnel courant (3) en hausse de 20,7 % (4) Ratings AA-, perspective stable par Fitch Ratings et A2, perspective stable par Moody s

OFFICE EUROPÉEN DES BREVETS (OEB)

THESAURUS ENTREPRISES PUBLIQUES

Mobilité de l enseignement supérieur

Organisation africaine de la Propriété Intellectuelle ***************

Pension AOW pour les assurés hors des Pays-Bas

CONDITIONS CONTRACTUELLES APPLICABLES A L OPERATION «LES BONNES AFFAIRES MICROSOFT OFFRE MULTIPRODUITS»

CONTRAT DE MOBILITE POUR LES MOBILITES D ETUDES DU PROGRAMME ERASMUS+

MON COMPTE AU QUOTIDIEN EXTRAIT DES CONDITIONS TARIFAIRES APPLICABLES AUX PARTICULIERS CONVENTION

Informations techniques et questions

ANNEXE VI CONTRAT FINANCIER ERASMUS MOBILITE REGLES GENERALES D UTILISATION DES FONDS ERASMUS : EXTRAIT

EP A1 (19) (11) EP A1 (12) DEMANDE DE BREVET EUROPEEN. (43) Date de publication: Bulletin 2012/50

Conditions Générales. Entreprises. (en vigueur au 1 er mai 2015)

AOÛT-NOVEMBRE Certaines applications ne sont pas disponibles dans toutes les zones géographiques.

statut de l office du haut commissaire des nations unies pour les réfugiés

La BRI. Au service de la stabilité monétaire et financière

LES EUROPEENS ET LES LANGUES

PRÉFACE. 31 mai Le Directeur général : Kamil Idris

Le virement SEPA. Novembre 2007 LES MINI-GUIDES BANCAIRES. Le site d informations pratiques sur la banque et l argent

EP A1 (19) (11) EP A1 (12) DEMANDE DE BREVET EUROPEEN. (43) Date de publication: Bulletin 2009/25

Les enfants ayant besoin d une protection internationale

COMMENT COMMANDER? Par courrier. En ligne sur le site Par fax. Par

Janvier. Extrait des conditions tarifaires applicables aux

FORMALITES DOUANIERES

Guide des financements

Troisième partie ANNEXE STATISTIQUE

BOURSES DE RECHERCHE DOCTORALE ET DE POST-DOCTORAT «EUGEN IONESCU»

Activités et résultats 2011

BMW i MOBILE CARE. LA GARANTIE DE MOBILITÉ PANEUROPÉENNE DE BMW. BMW i Service

Transcription:

DM/1 (F) ARRANGEMENT DE LA HAYE CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES DESSINS ET MODÈLES INDUSTRIELS DEMANDE D ENREGISTREMENT INTERNATIONAL Pour des instructions sur la façon de remplir le présent formulaire, prière de se reporter au Guide. IMPORTANT 1. La demande internationale peut contenir plusieurs dessins et modèles industriels (mais leur nombre ne peut dépasser 100). Toutefois, tous les dessins et modèles industriels et/ou les produits en relation avec lesquels ces dessins ou modèles sont voués à être utilisés doivent appartenir à la même classe de la classification internationale de Locarno. La liste des classes et sous-classes de la classification de Locarno, ainsi que des notes explicatives, sont disponibles sur le site Web de l OMPI à l adresse http://www.wipo.int/classifications/locarno/fr/. Se référer également à la note de bas de page 1 à la rubrique 6. 2. Lorsqu une rubrique de ce formulaire est obligatoire, elle porte la mention (obligatoire) entre parenthèses à côté de son titre. Lorsqu une rubrique est obligatoire à la suite d une désignation donnée, cela est indiqué en note de bas de page à la fin de la rubrique. 3. La demande doit être remplie au clavier ou dactylographiée. 4. Les photographies ou autres représentations graphiques des dessins ou modèles industriels doivent être collées ou imprimées directement sur un papier libre de format A4, blanc et opaque (conformément aux instructions qui figurent dans le Guide). 5. Un contrôle de sécurité est exigé en vertu de la législation de la Fédération de Russie et des États-Unis d Amérique. La législation de la Fédération de Russie dispose que les dessins et modèles industriels créés en Fédération de Russie par des personnes morales russes ou des personnes ayant la nationalité russe doivent faire l objet d une procédure de contrôle de sécurité par le Service fédéral de la propriété intellectuelle (ROSPATENT) afin de veiller à ce que ces dessins ou modèles ne renferment pas de secrets d État. S agissant des dessins et modèles industriels créés aux États-Unis d Amérique, la législation des États-Unis d Amérique stipule que le déposant doit obligatoirement obtenir une autorisation officielle de l Office des brevets et des marques des États-Unis d Amérique (USPTO) avant d effectuer un dépôt en dehors de ce pays. CALCULATEUR DE TAXE 6. Un calculateur de taxe est disponible sur le site Web de l OMPI. ANNEXES 7. L annexe I permet au déposant de présenter une Déclaration de l inventeur ou, si cela n est pas possible, une Déclaration de substitution en lieu et place de la déclaration de l inventeur, à l égard d une désignation des États-Unis d Amérique. Cette déclaration est obligatoire en cas de désignation des États-Unis d Amérique. 8. L annexe II permet au déposant de présenter des documents justificatifs à l appui d une déclaration relative à l exception au défaut de nouveauté à l égard d une désignation de la République de Corée (se référer à la rubrique 15). 9. L annexe III permet au déposant d indiquer les informations qui, à sa connaissance, sont pertinentes pour établir que le ou les dessins ou modèles concernés satisfont aux conditions de protection à l égard d une désignation des États-Unis d Amérique. 10. L annexe IV permet au déposant de présenter à l appui d une revendication de la qualité de microentité (voir la rubrique 18) une certification de microentité pour bénéficier d une réduction de la taxe de désignation individuelle à l égard d une désignation des États-Unis d Amérique. 11. L annexe V permet au déposant de présenter des documents justificatifs à l appui d une revendication de priorité à l égard d une désignation de la République de Corée (se référer à la rubrique 13). Cette page de couverture ne doit pas être envoyée au Bureau international. Organisation Mondiale de la Propriété Intellectuelle 34, chemin des Colombettes, C.P. 18, 1211 Genève 20, Suisse Tél. : +41 (0)22 338 91 11 Télécopieur : (Service d enregistrement de La Haye) : +41 (0)22 740 14 29 Internet : http://www.wipo.int

DM/1 (F) DEMANDE D ENREGISTREMENT INTERNATIONAL Votre référence : À remplir par le déposant La présente demande internationale contient le nombre suivant de feuilles supplémentaires : La présente demande internationale est accompagnée des annexes suivantes : I II III IV V À remplir par l Office par l intermédiaire duquel est déposée la demande OFFICE TRANSMETTANT LA DEMANDE INTERNATIONALE (le cas échéant) Nom de l Office : Référence de l Office : Date de réception de la demande internationale par l Office : Signature ou sceau de l Office : 1 DÉPOSANT (obligatoire) a) Nom complet : b) Adresse : Code postal : Ville : Pays : c) Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique : 2 HABILITATION POUR DÉPOSER (obligatoire) Pour chacun des critères d habilitation a) à d) ci-dessous, indiquer la partie contractante ou les parties contractantes correspondante(s). Si un point n est pas applicable, indiquer aucune. Une liste des parties contractantes liées par l Acte de 1999 et/ou par l Acte de 1960 est jointe au présent formulaire. Au point d), seule l indication d une partie contractante liée par l Acte de 1999 pourra figurer. Lorsque l habilitation découle d un rattachement à une partie contractante qui est un État membre d une organisation intergouvernementale (Union européenne ou Organisation africaine de la propriété intellectuelle (OAPI)), cet État membre ainsi que cette organisation intergouvernementale devront être indiqués (par exemple France, Union européenne ) en regard de chacun des critères correspondants; lorsque l habilitation découle d un rattachement à un État membre d une organisation intergouvernementale qui n est pas une partie contractante, seule l indication de cette organisation intergouvernementale devra figurer. a) Nationalité : b) Domicile : c) Établissement industriel ou commercial effectif et sérieux : d) Résidence habituelle : 3 PARTIE CONTRACTANTE DU DÉPOSANT (obligatoire lorsque l Acte de 1999 s applique) Indiquer la partie contractante, ou l une des parties contractantes, liée par l Acte de 1999 et inscrite à la rubrique 2, devant être considérée comme la partie contractante du déposant. Si aucune partie contractante du déposant n est indiquée et que la demande internationale est déposée par l intermédiaire de l Office d une partie contractante indiquée à la rubrique 2, cette dernière est considérée comme la partie contractante du déposant. Partie contractante du déposant : S il y a plusieurs déposants, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire, en indiquant les renseignements demandés ci-dessus (dans les rubriques 1, 2 et 3) pour chaque déposant.

4 ADRESSE POUR LA CORRESPONDANCE Lorsqu il y a plusieurs déposants avec des adresses différentes et qu aucun mandataire n est constitué, indiquer une adresse pour la correspondance. Si aucune adresse pour la correspondance n est indiquée, l adresse de la première personne indiquée à la rubrique 1 sera considérée comme l adresse pour la correspondance. S il y a un seul déposant et qu aucun mandataire n est constitué, cette rubrique ne doit être complétée que si l adresse pour la correspondance diffère de l adresse indiquée à la rubrique 1.b). Adresse pour la correspondance : Page 2 Code postal : Ville : Pays : 5 CONSTITUTION D UN MANDATAIRE (le cas échéant) a) Nom complet : b) Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique : c) Aux fins de la constitution d un mandataire, la présente demande internationale doit être soit signée par le déposant soit accompagnée d une procuration (cocher la case appropriée) : la rubrique 19 de la demande internationale est signée par le déposant une procuration est jointe au présent formulaire 1 NOMBRE DE DESSINS OU MODÈLES INDUSTRIELS, DE REPRODUCTIONS ET/OU DE SPÉCIMENS (obligatoire) a) Nombre total de dessins ou modèles industriels (maximum 100) 1 : b) Nombre total de reproductions : Noir et blanc : Couleur : c) Nombre total de pages A4 comprenant des reproductions : d) Nombre total de spécimens (le cas échéant) : Si la demande comprend plus d un dessin ou modèle industriel et désigne l Estonie, les États-Unis d Amérique, la Fédération de Russie, le Japon, le Kirghizistan, la République arabe syrienne, la Roumanie ou le Tadjikistan, il est fortement recommandé de se référer à la rubrique 6 de la section Demande internationale du Guide à l intention des utilisateurs du système de La Haye, disponible à l adresse : http://www.wipo.int/hague/fr/guide/ia.html. 7 PARTIES CONTRACTANTES DÉSIGNÉES (obligatoire aucune partie contractante ne pourra être ajoutée par la suite) Indiquer, en cochant les cases appropriées, chaque partie contractante pour laquelle la protection est demandée. Chaque partie contractante désignée doit être liée par un Acte l Acte de 1999 et/ou l Acte de 1960 auquel l une des parties contractantes indiquées sous la rubrique 2 est également liée (une liste des parties contractantes est jointe au présent formulaire) : 2 3 4 AL Albanie AM Arménie AZ Azerbaïdjan BA Bosnie- Herzégovine BG Bulgarie BJ Bénin BN Brunéi Darussalam BW Botswana BX Benelux BZ Belize CH Suisse CI Côte d Ivoire DE Allemagne DK Danemark EE Estonie EG Égypte EM Union européenne ES Espagne FI Finlande 2 FR France GA Gabon GE Géorgie GH Ghana 2 GR Grèce HR Croatie HU Hongrie 2 IS Islande 2 IT JP Italie Japon KG Kirghizistan KH Cambodge KP République populaire démocratique de Corée KR République de Corée 3 LI Liechtenstein LT Lituanie LV Lettonie MA Maroc MC Monaco MD République de Moldova ME Monténégro MK Ex-Rép. yougoslave de Macédoine ML Mali MN Mongolie NA Namibie NE Niger NO Norvège OA Organisation africaine de la propriété intellectuelle OM Oman PL Pologne RO Roumanie RS Serbie RU Fédération de Russie RW Rwanda SG Singapour SI Slovénie SN Sénégal SR Suriname ST Sao Tomé-et-Principe SY République arabe syrienne TJ Tadjikistan TM Turkménistan TN Tunisie TR Turquie UA Ukraine US États-Unis d Amérique 4 Si la Finlande, le Ghana, la Hongrie et/ou l Islande est/sont désigné(s), il est obligatoire d indiquer, à la rubrique 11, l identité du créateur. Ce dernier déclare être le créateur du dessin ou modèle industriel. Lorsque le créateur est une personne différente du déposant, il est déclaré que la présente demande internationale a été cédée par le créateur au déposant. Les produits appartenant à la classe 32 (de la classification de Locarno) ne peuvent bénéficier de la protection au titre de la législation de la République de Corée. En conséquence, toute désignation de la République de Corée dans un enregistrement international de dessins et modèles industriels dans la classe 32 ferait l objet d un refus de la part de l Office coréen de la propriété intellectuelle (KIPO). Si les États-Unis d Amérique sont désignés, il est obligatoire d indiquer, à la rubrique 11, l identité du créateur et de soumettre un serment ou une déclaration du créateur au moyen de l annexe I.

Page 3 8 PRODUITS CONSTITUANT LE DESSIN OU MODÈLE INDUSTRIEL OU EN RELATION AVEC LESQUELS IL DOIT ÊTRE UTILISÉ (obligatoire) (voir la note 1 sur la page de couverture) Classe à laquelle appartiennent le ou les dessins ou modèles industriels (facultatif) : N o du dessin ou modèle (par ordre numérique) Nombre total de reproductions Produit(s) Sous-classe (facultatif) Si l espace prévu est insuffisant, cocher la case et utiliser une feuille supplémentaire. 9 5, 6, 7 DESCRIPTION Ne peuvent être décrits que le ou les élément(s) caractéristique(s) du ou des dessin(s) ou modèle(s) industriel(s) qui apparaissent sur la ou les reproduction(s). En outre, les éléments figurant dans une reproduction mais qui ne font pas l objet d une demande de protection peuvent être indiqués dans la description (et/ou au moyen de lignes en pointillés ou discontinues, ou de couleur dans la reproduction). La description peut également indiquer le mode de fonctionnement ou les utilisations possibles du dessin ou modèle industriel, pour autant qu elle ne revête pas un caractère technique. En outre, l omission d une vue particulière peut être indiquée. Si la description dépasse 100 mots, une taxe additionnelle de 2 francs suisses par mot supplémentaire est exigible. 5 6 7 Si l espace prévu est insuffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. Si la République arabe syrienne est désignée, une brève description de la reproduction ou des éléments caractéristiques du dessin ou modèle industriel est requise. Si la Roumanie est désignée, une brève description des éléments caractéristiques du dessin ou modèle est requise. Si la Fédération de Russie est désignée, ROSPATENT recommande d inclure une brève description des éléments caractéristiques du dessin ou modèle industriel. 10 DESCRIPTION DES REPRODUCTIONS (LÉGENDES) 8 Associer le numéro en marge de la reproduction au code correspondant (ex. : 1.1, 1.2, etc.) : 1 En perspective; 2 De face; 3 Derrière; 4 Dessus; 5 Dessous; 6 Gauche; 7 Droite; 9 Dépliée; 10 Éclatée; 11 De coupe; 12 Agrandie; 00 Autre (limite de 40 caractères) N o Code Légende (max. 40 caractères, lorsque le code 00 a été indiqué) N o Code Légende (max. 40 caractères, lorsque le code 00 a été indiqué) N o Code Légende (max. 40 caractères, lorsque le code 00 a été indiqué) Si l espace prévu est insuffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. 8 Recommandé pour une désignation du Japon ou des États-Unis d Amérique.

Page 4 11 IDENTITÉ DU CRÉATEUR 9 Si aucun numéro de dessin ou modèle industriel n est indiqué, il sera entendu que l identité du créateur concerne l ensemble des dessins ou modèles industriels inclus dans la présente demande. N o du dessin ou modèle (par ordre numérique) Nom complet du créateur Adresse Code postal Ville Pays Si l espace prévu est insuffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. 9 Si la Bulgarie, les États-Unis d Amérique, la Finlande, la Fédération de Russie, le Ghana, la Hongrie, l Islande, le Japon, la Norvège, la République de Corée, la Roumanie, la Serbie, le Tadjikistan ou la Turquie sont désignés à la rubrique 7, ces informations sont nécessaires (prière de se reporter au chapitre intitulé Identité du créateur du Guide). 12 REVENDICATION (uniquement en cas de désignation des États-Unis d Amérique) 10 Indiquer un article dans l espace prévu à cette fin. Un seul article doit être indiqué, quel que soit le nombre de dessins ou modèles contenus dans cette demande internationale. REVENDICATION : le dessin ou modèle ornemental 10 Si les États-Unis d Amérique sont désignés à la rubrique 7, ces informations sont exigées., tel que montré et décrit 13 REVENDICATION DE PRIORITÉ article 4 de la Convention de Paris Le déposant revendique la priorité du dépôt antérieur mentionné ci-dessous. Indiquer le numéro de chaque dessin ou modèle industriel pour lequel la priorité est revendiquée. Si aucun numéro de dessin ou modèle industriel n est indiqué, il sera entendu que la revendication de priorité concerne l ensemble des dessins ou modèles industriels inclus dans la présente demande. Office auprès duquel le dépôt antérieur a été effectué N o du dépôt antérieur (si disponible) Date du dépôt antérieur (jj/mm/aaaa) N o du dessin ou modèle (par ordre numérique) Code d accès 11 (si disponible) Annexe V fournie 12 11 12 Si l espace prévu est insuffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. Le Service d accès numérique (DAS) de l OMPI est un système électronique permettant aux Offices de propriété intellectuelle participants d échanger des documents de priorité par des voies de communication sécurisées. Si l Office auprès duquel le dépôt antérieur a été effectué participe au DAS en tant qu Office déposant pour les documents de priorité relatifs à des demandes d enregistrement de dessins ou modèles industriels, un code d accès peut être obtenu auprès de cet Office. Si l Office d une partie contractante désignée participe aussi au DAS en tant qu Office ayant accès pour les documents de priorité relatifs à des demandes d enregistrement de dessins ou modèles industriels, le déposant peut fournir le code d accès dans cette rubrique afin que cet Office puisse accéder au document de priorité par l intermédiaire du DAS. Pour plus d informations sur le DAS et les Offices participants, prière de consulter le site Web de l OMPI à l adresse http://www.wipo.int/das/fr/. Cocher cette case si le document de priorité est fourni au moyen de l annexe V aux fins de la désignation de la République de Corée. Les documents de priorité ne sont pas acceptés aux fins de la désignation d une autre partie contractante et seront détruits. Si la Fédération de Russie, le Japon, la République de Corée et/ou les États-Unis d Amérique sont désignés, il est fortement recommandé de se référer à la rubrique 13 de la section Demande internationale du Guide à l intention des utilisateurs du système de La Haye, disponible à l adresse : www.wipo.int/hague/fr/guide/ia.html#r13.

Page 5 14 EXPOSITION INTERNATIONALE article 11 de la Convention de Paris Le déposant déclare qu un ou plusieurs dessins ou modèles industriels ont été présentés lors d une exposition internationale officielle ou officiellement reconnue. Indiquer le numéro de chaque dessin ou modèle industriel présenté lors de l exposition concernée. Si aucun dessin ou modèle industriel n est indiqué, il sera entendu que tous les dessins ou modèles industriels ont été présentés lors de cette exposition. Lieu de l exposition Nom de l exposition Date à laquelle le ou les produits ont été présentés pour la première fois (jj/mm/aaaa) N o du dessin ou modèle (par ordre numérique) Si l espace prévu n est pas suffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. 15 EXCEPTION AU DÉFAUT DE NOUVEAUTÉ (élément facultatif, uniquement en cas de désignation du Japon et/ou de la République de Corée) Pour plus d informations, se référer au Guide pour l enregistrement international des dessins et modèles industriels, demande internationale, rubrique 15, à l adresse www.wipo.int/hague/fr/guide/ia.html#r15. Partie contractante concernée : Japon et/ou République de Corée Le déposant réclame le bénéfice de l exception prévue par la législation en matière de dessins et modèles de la ou des parties contractantes concernées, pour la divulgation de tous les dessins et modèles industriels, ou des dessins et modèles indiqués ci-dessous, inclus dans la présente demande. Les documents justificatifs peuvent être présentés au moyen de l annexe II (seulement pour la désignation de la République de Corée). Annexe II fournie 16 LIEN AVEC UN DESSIN OU MODÈLE PRINCIPAL (élément facultatif, uniquement en cas de désignation du Japon et/ou de la République de Corée) Selon les législations nationales du Japon et de la République de Corée, le déposant peut demander qu un ou plusieurs dessins ou modèles soient enregistrés en tant que dessins ou modèles connexes en lien avec le dessin ou modèle principal (pour plus d informations, se référer au Guide pour l enregistrement international des dessins et modèles industriels, demande internationale, rubrique 16, à l adresse www.wipo.int/hague/fr/guide/ia.html#r16). a) Cocher la case qui convient : Partie contractante concernée : Japon et/ou République de Corée Le déposant demande que tous les dessins et modèles industriels contenus dans la présente demande internationale soient enregistrés en tant que dessins ou modèles connexes, ou Le déposant demande que les dessins et modèles industriels ci-dessous, contenus dans la présente demande internationale, soient enregistrés en tant que dessins ou modèles connexes : Indiquer le numéro du ou des dessins et modèles industriels concernés.

b) Informations concernant le dessin ou modèle principal auquel le ou les dessins ou modèles indiqués sous la rubrique a) sont liés Cocher la case qui convient, puis fournir les informations demandées. i) Le dessin ou modèle principal fait l objet : de la présente demande internationale Page 6 d une demande internationale antérieure désignant la partie contractante concernée (Japon et/ou République de Corée) Référence OMPI 13 : d un enregistrement international antérieur désignant la partie contractante concernée (Japon et/ou République de Corée) N o de l enregistrement international : d une demande nationale antérieure déposée auprès de l Office de la partie contractante concernée (Japon et/ou République de Corée) N o de la demande/référence du déposant : d un enregistrement national antérieur auprès de l Office de la partie contractante concernée (Japon et/ou République de Corée) N o de l enregistrement national : ii) Si la demande ou l enregistrement national ou international contient plusieurs dessins ou modèles industriels, indiquer le numéro du dessin ou modèle industriel qui doit être considéré comme le dessin ou modèle principal. Numéro du dessin ou modèle principal : Si l espace prévu est insuffisant, cocher cette case et utiliser une feuille supplémentaire. 13 La référence OMPI figure dans l accusé de réception de la demande internationale envoyé par le Bureau international ( WIPOxxxxx (5 chiffres) ou xxxxxxxxx (9 chiffres) ). 17 PUBLICATION DE L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL Date de la publication (la publication sera effectuée, sous réserve du cycle de publication hebdomadaire, six mois après la date de l enregistrement international, sauf si le déposant se prévaut de l une des possibilités ci-après) : i) Le déposant demande la publication immédiate de l enregistrement international ii) Le déposant demande un ajournement de la publication Période d ajournement demandée (en mois, à compter de la date de priorité la plus ancienne si la priorité est revendiquée) : Important : La période d ajournement de la publication ne peut excéder 30 mois à compter de la date de la demande internationale ou, si une priorité est revendiquée, à compter de la date de priorité. Toutefois : si les États-Unis d Amérique, la Fédération de Russie, l Islande ou la Pologne sont désignés, ou si la Hongrie, Monaco ou l Ukraine est désigné en vertu de l Acte de 1999, le déposant NE peut PAS demander l ajournement de la publication; si le Danemark, la Finlande ou la Norvège est désigné, la période d ajournement ne peut excéder 6 mois; si Singapour est désignée, la période d ajournement ne peut excéder 18 mois à compter de la date de dépôt; si une partie contractante est désignée en vertu de l Acte de 1960, ou si le Brunéi Darussalam, le Cambodge, la Croatie, l Estonie, l OAPI, la République arabe syrienne ou la Slovénie est désignée, la période d ajournement ne peut excéder 12 mois. 18 RÉDUCTION DE LA TAXE DE DÉSIGNATION INDIVIDUELLE DES ÉTATS-UNIS D AMÉRIQUE (uniquement en cas de désignation des États-Unis d Amérique) Cocher la case qui convient : Le déposant se prévaut de la qualité de petite entité au sens de l article 41.h) du titre 35 du code des États-Unis d Amérique (USC) et de l article 3 de la loi sur les petites entreprises (Small Business Act), et des dispositions réglementaires applicables de l Office des brevets et des marques des États-Unis d Amérique. Important : pour déterminer de son droit à jouir de petite entité, veuillez consulter la page http://www.uspto.gov/sites/default/files/aia_implementation/ac54_small_entity_compliance_guide_final.pdf Le déposant certifie de la qualité de microentité au sens de l article 123 du titre 35 du code des États-Unis d Amérique (USC) et des dispositions réglementaires de l Office des brevets et des marques des États-Unis d Amérique. Le déposant doit présenter le formulaire de certification de microentité PTO/SB/15A ou PTO/SB/15B au moyen de l annexe IV.

Page 7 19 SIGNATURE DU DÉPOSANT OU DE SON MANDATAIRE (obligatoire) Déposant Mandataire Nom : Nom : Signature ou sceau : Signature ou sceau : Date de la signature (jj/mm/aaaa) : Date de la signature (jj/mm/aaaa) : Nom de la personne à contacter, si nécessaire : Téléphone : Adresse électronique :

Page 8 PAIEMENT DES TAXES Le déposant a demandé un ajournement de la publication (rubrique 17.ii)) et souhaite par conséquent payer les taxes de publication à une date ultérieure mais au plus tard trois semaines avant l expiration de la période d ajournement. 1. INSTRUCTION À L EFFET DE PRÉLEVER SUR UN COMPTE COURANT AUPRÈS DE L OMPI (si cette rubrique est remplie, il n est pas nécessaire de remplir la rubrique 2 ci-dessous) Par la présente, il est donné instruction au Bureau international de prélever le montant requis des émoluments et taxes sur le compte courant auprès de l OMPI indiqué ci-après : Titulaire du compte : Numéro du compte : Identité de l auteur de l instruction : 2. MODE DE PAIEMENT Identité de l auteur du paiement : Versement sur le compte bancaire de l OMPI n o IBAN CH51 0483 5048 7080 8100 0 auprès du Crédit Suisse, CH-1211 Genève 70 Swift/BIC : CRESCHZZ80A Versement sur le compte de chèques postaux de l OMPI n o IBAN CH03 0900 0000 1200 5000 8 Swift/BIC : POFICHBE Références du paiement Références du paiement jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa Versement auprès de l Office par l intermédiaire duquel est déposée la demande (Office des brevets et des marques des États-Unis d Amérique) TOTAL EN FRANCS SUISSES (voir la note 6 sur la page de couverture ou utiliser la feuille de calcul ci-jointe)

FEUILLE DE CALCUL DES TAXES Cette feuille est mise à la disposition des utilisateurs pour faciliter leur tâche. Il n est pas obligatoire de la remplir si le calculateur de taxe a été utilisé. Page 9 3. MONTANT DES TAXES (voir calculateur de taxes : www.wipo.int/hague/fr/fees/calculator.jsp) a) Taxes de base 14 pour un dessin ou modèle pour chaque dessin ou modèle supplémentaire 19 francs suisses x dessins ou modèles en sus du premier b) Taxes de publication 14 i) Taxe par reproduction 17 francs suisses x reproductions ii) Taxe pour chaque page sur laquelle sont présentées des reproductions 150 francs suisses x page(s) en sus de la première c) Taxe supplémentaire lorsque la description excède 100 mots 14 2 francs suisses x mots au-delà du 100 e d) Taxes de désignation i) Taxes de désignation standard 14 (uniquement pour les parties contractantes pour lesquelles une taxe de désignation individuelle n est pas exigible) Il existe trois niveaux de taxes de désignation standard. La liste qui suit la présente feuille de calcul indique le niveau qui s applique à chaque partie contractante. Niveau un : pour le premier dessin ou modèle 42 francs suisses x parties contractantes pour chaque dessin ou modèle supplémentaire + 2 francs suisses x dessins ou modèles en sus du 1 er x parties contractantes Niveau deux : pour le premier dessin ou modèle 60 francs suisses x parties contractantes pour chaque dessin ou modèle supplémentaire + 20 francs suisses x dessins ou modèles en sus du 1 er x parties contractantes Niveau 3 15 : pour le premier dessin ou modèle 90 francs suisses x parties contractantes pour chaque dessin ou modèle supplémentaire + 50 francs suisses x dessins ou modèles en sus du 1 er x parties contractantes ii) Taxes de désignation individuelles (payables uniquement pour les parties contractantes ci-après) États-Unis d Amérique : 908 francs suisses (ou lorsque la rubrique 18 s applique, 454 francs suisses pour une petite entité ou 227 francs suisses pour une microentité) pour la première partie de la taxe 16 Fédération de Russie : 206 francs suisses pour le 1 er dessin ou modèle + 43 francs suisses dessins ou modèles en sus du 1 er Hongrie : 70 francs suisses pour le 1 er dessin ou modèle + 17 francs suisses dessins ou modèles en sus du 1 er Japon : 665 francs suisses x dessins ou modèles Kirghizistan : 129 francs suisses pour le 1 er dessin ou modèle + 64 francs suisses dessins ou modèles en sus du 1 er OAPI : 83 francs suisses pour un seul dessin ou modèle/124 francs suisses pour un dépôt multiple (plus d un dessin ou modèle) Déposants de pays les moins avancés : 8 francs suisses pour un seul dessin ou modèle/12 francs suisses pour un dépôt multiple (plus d un dessin ou modèle) République de Corée 15 : 210 francs suisses x dessins ou modèles République de Moldova : 73 francs suisses pour le 1 er dessin ou modèle + 7 francs suisses dessins ou modèles en sus du 1 er Union européenne : 67 francs suisses pour le 1 er dessin ou modèle + 67 francs suisses dessins ou modèles en sus du 1 er TOTAL (EN FRANCS SUISSES) 397.-- 14 15 16 En ce qui concerne les demandes internationales provenant de déposants dont l unique habilitation est un rattachement à un pays de la catégorie des pays les moins avancés (PMA), conformément à la liste établie par les Nations Unies (https://www.un.org/development/desa/dpad/wpcontent/uploads/sites/45/publication/ldc_list.pdf), ces montants sont ramenés à 10% des montants fixés. Prière de se reporter au calculateur de taxes ou de consulter le site www.wipo.int/hague/fr/fees/calculator.jsp pour connaître les montants exacts appliqués. En ce qui concerne les demandes internationales relatives à des dessins et modèles appartenant à une classe de la Classification de Locarno autre que les classes 2, 5 ou 19, la taxe de désignation individuelle s applique à l égard d une désignation de la République de Corée. En ce qui concerne les dessins et modèles appartenant aux classes 2, 5 ou 19, le niveau 3 de la taxe de désignation standard s applique. La taxe de désignation individuelle pour les États-Unis d Amérique comprend deux parties : la première doit être payée au moment du dépôt de la demande internationale et la seconde sur invitation de l Office des brevets et des marques des États-Unis d Amérique.

Page 2 PARTIES CONTRACTANTES DE L ARRANGEMENT DE LA HAYE (pour chaque partie contractante, le tableau ci-dessous indique l Acte ou les Actes par lequel/lesquels est liée cette partie contractante et indique également le type de taxe de désignation due, le cas échéant, pour la désignation de cette partie contractante 1 ) Parties contractantes de l Arrangement de La Haye Actes de l Arrangement de La Haye Acte de 1999 Acte de 1960 (AL) Albanie 1 1 (AM) Arménie 1 (AZ) Azerbaïdjan 1 (BA) Bosnie-Herzégovine 1 (BG) Bulgarie 2 2 (BJ) Bénin 1 (BN) Brunéi Darussalam 3 (BW) Botswana 1 (BX) Benelux 1 (BZ) Belize 1 (CH) Suisse 2 2 (CI) Côte d Ivoire 1 (DE) Allemagne 2 2 (DK) Danemark 2 (EE) Estonie 2 (EG) Égypte 1 (EM) Union européenne IF (ES) Espagne 1 (FI) Finlande 3 (FR) France 1 1 (GA) Gabon 1 (GE) Géorgie 3 3 (GH) Ghana 3 (GR) Grèce 1 (HR) Croatie 2 2 (HU) Hongrie IF IF (IS) Islande 3 (IT) Italie 1 (JP) Japon IF (KG) Kirghizistan IF IF (KH) Cambodge 2 (KP) République populaire démocratique de Corée 3 3 (KR) République de Corée IF/3 2 (LI) Liechtenstein 1 1 (LT) Lituanie 3 (LV) Lettonie 2 (MA) Maroc 2 (MC) Monaco 1 1 (MD) République de Moldova IF IF (ME) Monténégro 1 1 (MK) Ex-République yougoslave de Macédoine 1 1 (ML) Mali 1 (MN) Mongolie 1 1 (NA) Namibie 1 1 2 À cet effet, un chiffre (1, 2 ou 3) indique le niveau de taxe de désignation standard applicable et les lettres TI indiquent que des taxes de désignation individuelle s appliquent (les montants de toutes ces taxes figurent dans la feuille de calcul des taxes). L absence de toute indication (chiffre ou lettres) signifie que la partie contractante n est pas liée par l Acte en question. En ce qui concerne les demandes internationales relatives à des dessins et modèles appartenant à une classe de la classification de Locarno autre que les classes 2, 5 ou 19, la taxe de désignation individuelle s applique à l égard d une désignation de la République de Corée. En ce qui concerne les dessins et modèles appartenant aux classes 2, 5 ou 19, le niveau 3 de la taxe de désignation standard s applique.

Page 3 Parties contractantes de l Arrangement de La Haye Actes de l Arrangement de La Haye Acte de 1999 Acte de 1960 (NE) Niger 1 (NO) Norvège 2 (OA) Organisation africaine de la propriété intellectuelle (OAPI) IF (OM) Oman 1 (PL) Pologne 2 (RO) Roumanie 3 3 (RU) Fédération de Russie IF (RS) Serbie 3 3 (RW) Rwanda 1 (SG) Singapour 1 (SI) Slovénie 1 1 (SN) Sénégal 1 (SR) Suriname 1 (ST) Sao Tomé-et-Principe 1 (SY) République arabe syrienne 3 (TJ) Tadjikistan 3 (TM) Turkménistan 1 (TN) Tunisie 2 (TR) Turquie 1 (UA) Ukraine 2 2 (US) États-Unis d Amérique IF